Введение к работе
Актуальность исследования. Ревматоидный артрит (РА) - наиболее распространенное аутоиммунное воспалительное ревматическое заболевание. В популяциях развитых стран оно встречается с частотой от 0,5 до 1,0% (Uhlig Т., Kvien Т.К., 2005). Среди взрослого населения Российской Федерации в настоящее время имеется около 300 тыс. больных ревматоидным артритом (Фоломеева О.М., 2010).
На сегодняшний день РА является общетерапевтической проблемой. В реальной практике Российского здравоохранения основная нагрузка в лечении таких больных лежит на терапевтах и врачах общей практики (Голикова Т.А., 2010; Барышникова И.А., 2011).
Разнообразие метаболических нарушений, развивающихся в организме вследствие агрессивного воздействия РА может существенно снижать эффективность лечения, а нередко, при отсутствии соответствующей коррекции, полностью нивелировать эффект традиционной терапии (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007). Нередко причиной подобных ситуаций является нутритивная недостаточность. Под нутритивным статусом (НС) понимают совокупность показателей, обусловленных конституцией, возрастом, морбидным состоянием, которые отражают течение метаболических процессов в организме конкретного человека (Allison S.P., 1996).
У больных РА длительный аутоиммунный процесс, а также обязательная по современным стандартам базисная терапия, основанная на иммунносупрессии, которая в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и глгококортикосте-роидами (ГКС) значительно нарушают состояние желудочно-кишечного тракта и могут изменять метаболизм нутриентов (Кос-тюченко Л.В., 1998; Княжев В.А. и соавт., 1999). Поэтому для таких больных особо важным является изучение их нутритивного статуса.
На сегодняшний день недостаточно исследований, оценивающих состояние нутритивного статуса у больных ревматоидный артритом и особенности влияния различных схем терапии на его параметры.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных ревматоидным артритом посредством выбора наиболее рациональных схем медикаментозной терапии с учетом их влияния на нутритивный статус.
Задачи исследования:
I. Изучить нутритивный статус больных ревматоидным артритом в зависимости от тяжести и варианта течения заболевания.
-
Оценить влияние базисной терапии (БТ) (цитостатики, генно-инженерные препараты) и симптоматической медикаментозной терапии на нутритивный статус пациентов с ревматоидным артритом.
-
Определить особенности взаимовлияния и взаимообусловленности показателей нутритивного статуса и клинического течения ревматоидного артрита.
-
Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору базисной терапии больных ревматоидным артритом с учетом нутритивного статуса.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное обследование основных параметров НС (лабораторных, клинических, соматометрических и функциональных). Установлено, что у больных РА состояние НС зависит от тяжести, длительности заболевания, а так же адекватности применяемой терапии.
Впервые выявлены варианты нарушений НС больных РА на фоне различных схем современной, традиционной медикаментозной терапии: сульфасалазином, метотрексатом, лефлуномидом, инфликсима-бом, ритуксимабом.
Определены особенности нарушения НС у больных РА в зависимости от вариантов клинического течения.
Впервые предложен алгоритм дифференцированного подхода к назначению БТ с учетом варианта нарушения НС у больных РА.
Установлено, что комплексная терапия РА с включением генно-инженерных препаратов (ритуксимаб, инфликсимаб), а также цитоста-тического препарата лефлуномида уменьшает степень нарушений НС, в связи с чем, они могут использоваться у пациентов с выраженными его нарушениями.
Показано, что длительное симптоматическое лечение НПВС и ГКС сопровождается изменением состава тела с увеличением жирового и уменьшением мышечного компонентов.
Практическая значимость работы. Разработан алгоритм дифференцированного подхода к назначению БТ у больных РА с учетом варианта нарушения НС, использование которого на практике позволяет снизить частоту осложнений и обострений, связанных с нарушением НС таких больных, увеличить длительность ремиссии заболевания, а также улучшить прогноз и качество жизни больных с различными клиническими вариантами и исходным НС. Определено, что на фоне применения генно-инженерных препаратов (ритуксимаб, инфликсимаб), а также цитостатического препарата лефлуномида в комплексной терапии РА нарушения основных параметров НС менее выражены. Выделены три основных варианта адекватности лечения базисными
противовоспалительными препаратами, в результате чего установлено, что у больных РА состояние НС зависит от тяжести, длительности заболевания и адекватности применяемой терапии.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России. Они используются в лечебном процессе: ревматологического отделения ГБУЗ «Краснодарская краевая клиническая больница имени профессора СВ. Очаповского» и терапевтических отделениях МБУЗ «Центральная районная больница» г. Усть-Лабинска и БУЗМО «Центральная районная больница» Динского района (Краснодарский край).
Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Материалы диссертации доложены на пятом национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), 111 международной конференции «Экология и география материковой линии Европа-Азия на юге России» (Краснодар, 2010), научно-практической конференции ревматологов (Ставрополь, 2011), XVII Российской международной научно-практической конференции «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр поликлинической терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, терапии №1 факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов, терапии №2 факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.
Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно проанализировала современную литературу по проблеме исследования, участвовала в проведении лабораторных и инструментальных исследований, определяла физикальные и антропометрические показатели нутритивного статуса, оценивала результаты лечения больных, фиксируя их в авторских картах больных и компьютерной базе данных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста, содержит 27 таблиц, 18 рисунков, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 256 источников литературы, из которых 135 наименования на русском языке и 121 на иностранном. Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Мин-
здравсоцразвитня России в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200903372.
