Введение к работе
Актуальность проблемы
Приобретенные ревматические пороки сердца (РПС) занимают 3-е место в этиологической структуре хронической сердечной недостаточности (ХСН) в нашей стране, составляя, по данным разных авторов, от 7,4% до 18,4% [Беленков Ю.Н. и соавт., 2002; Недошивин А.О. и соавт., 2002; Александровский А.А. и соавт., 2006]. Ведущим фактором развития и прогрессирования правожелудочковой сердечной недостаточности, которая в дальнейшем определяет прогноз пациента с РПС [Rubin L.J. et al., 2004; Braunwald E., 2001], является легочная гипертензия (ЛГ). ЛГ выявляется практически у всех пациентов с клинически манифестирующим ревматическим митральным поражением и до 65% больных с аортальным стенозом в стадии декомпенсации порока [Galie N. et al., 2009]. Число работ по изучению ЛГ при РПС, особенно при сочетанных и комбинированных вариантах, немногочисленно. Недостаточно освещенными остаются вопросы комплексной диагностики ЛГ при РПС с учётом современных классификаций. Немногочисленны данные о результатах теста 6-минутной ходьбы (ТШХ), позволяющего объективно оценить переносимость физических нагрузок у пациентов с РПС, осложненными ЛГ.
Центральным звеном патогенеза ЛГ считается эндотелиальная дисфункция [Budhiraja R. et al., 2004; Pietra G.G. et al., 2005; Ergn K. et al., 2005]. Одним из показателей, отражающим нарушения как эндотелиальной функции, так и гемостаза, является фактор Виллебранда (ФВБ). Изучение ФВБ при РПС проведено в единичных исследованиях, в которых отмечена ассоциация повышения уровня ФВБ с ЛГ и фибрилляцией предсердий (ФП) у больных с митральными пороками [. et al., 1991; Yetkin E. еt al., 2003].
Циркуляторные нарушения в малом круге кровообращения, обусловленные длительно существующей ЛГ у больных РПС, могут приводить к нарушению функции внешнего дыхания (ФВД), однако число работ, посвященных изучению ФВД у больных с РПС, в современной научной литературе невелико, а результаты их противоречивы [Strzyzakowska M. et al., 1995; Плечев В.В. и соавт., 2008].
Характерным осложнением РПС, особенно митрального поражения, является ФП, наличие которой значительно повышает риск развития у больного тромбоэмболических осложнений. Проведенные исследования у пациентов с митральным стенозом (МС) и ФП демонстрируют состояние гиперкоагуляции [Asakura H. et al., 1992], данные по больным с сохраненным синусовым ритмом (СР) более противоречивы [Hayashi I., 1991; Kataoka H. et al., 1993]. У больных с ревматическими митральными пороками, осложненными ФП, имеет место значительное повышение вязкости крови в сравнении с больными с сохраненным СР [. et al., 1995]. Данные по больным с комбинированными митрально-аортальными пороками в литературе не освещены.
Наиболее распространенным методом изучения показателей ремоделирования и функциональных особенностей правого желудочка (ПЖ) у больных РПС является эхокардиография (ЭхоКГ), однако зачастую исследование является затруднительным в силу анатомических особенностей ПЖ [Терещенко С.Н. и соавт., 2000]. В связи с этим большой интерес представляет методика тканевой допплеровской визуализации (ТДВ), позволяющая количественно оценить движение различных сегментов миокарда в разные фазы сердечного цикла. Показано, что ТДВ позволяет выявить как систолическую, так и диастолическую дисфункцию обоих желудочков сердца при РПС [Tayyareci Y. et al., 2008; Galie N. et al., 2009]. Число зарубежных работ, посвященных использованию ТДВ при РПС, немногочисленно, в отечественной же литературе направление представлено единичными работами, ни в одной из которых не проводился анализ сегментарных показателей сократимости миокарда.
Таким образом, комплексная оценка ревматических пороков сердца, осложненных легочной гипертензией и фибрилляцией предсердий, остается актуальной проблемой в клинике внутренних болезней, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: комплексное обследование больных с сочетанными митральными и комбинированными митрально-аортальными ревматическими пороками сердца, осложненными легочной гипертензией и фибрилляцией предсердий.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-инструментальные признаки легочной гипертензии при ревматических митральных и митрально-аортальных пороках сердца в сравнительном аспекте.
-
Провести оценку толерантности к физической нагрузке у пациентов с ревматическими пороками сердца, осложненными легочной гипертензией, с использованием теста 6-минутной ходьбы.
-
Оценить состояние функции внешнего дыхания у больных с ревматической болезнью сердца, осложненной легочной гипертензией.
-
Уточнить особенности ремоделирования правых отделов сердца у больных с ревматическими митральными и митрально-аортальными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией.
-
Оценить результаты клинико-эхокардиографического проспективного наблюдения группы пациентов с ревматической болезнью сердца в зависимости от наличия/отсутствия легочной гипертензии.
-
Выявить функциональные особенности правых отделов сердца при ревматических митральных и митрально-аортальных пороках сердца с помощью метода тканевой допплеровской визуализации.
-
Изучить показатели реологии крови, АЧТВ, Д-димера и фактора Виллебранда у больных ревматическими пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий.
Научная новизна
С помощью комплекса современных методов обследования впервые проведено изучение ЛГ у больных с ревматическими митральными и митрально-аортальными пороками сердца в сравнительном аспекте. Использование ТШХ для оценки толерантности к физической нагрузке продемонстрировало достоверную ассоциацию результатов с функциональным классом (ФК) ЛГ, наиболее наглядную при расчете индивидуальных нормативов должной дистанции.
Показана достоверная ассоциация рестриктивных изменений ФВД по данным спирографии у больных РПС с наличием ЛГ.
Изучение функции ПЖ при РПС с помощью ЭхоКГ дало возможность выявить показатели ремоделирования ПЖ: повышение конечных диастолических объёма (КДО) и размера (КДР) в сочетании с повышением конечных систолических объёма (КСО) и размера (КСР), - являющиеся косвенными признаками дисфункции ПЖ и отчетливо коррелирующие с такими осложнениями заболевания, как ХСН и ЛГ.
Использование метода ТДВ позволило диагностировать у 88,5% больных РПС диастолическую дисфункцию ПЖ, достоверно коррелирующую с наличием ЛГ (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о высокой информативности метода ТДВ в диагностике ранних функциональных нарушений правых отделов сердца у больных с РПС, что определяет его преимущество перед стандартной ЭхоКГ.
Выявлена достоверная ассоциация повышения вязкости крови и плазмы (85,7%) (p<0,05) и активности ФВБ (76%) (p<0,001) с наличием ФП при РПС, что свидетельствует о значительных расстройствах микроциркуляции и функции эндотелия у данной категории больных.
Практическая значимость
При обследовании больных РПС, осложненными ЛГ, рекомендуется применять комплексный подход с использованием классификации как по степени тяжести ЛГ, оцениваемой эхокардиографически, так и по ФК, для более точного определения которого целесообразно проведение ТШХ с расчетом индивидуальных нормативов.
Выявленная достоверная взаимосвязь рестриктивных изменений ФВД с наличием ЛГ (p<0,05) позволяет рекомендовать использование метода в рамках дополнительного обследования больных РПС.
Применение методики ТДВ у больных РПС способствует раннему выявлению скрытых форм правожелудочковой недостаточности (ПЖН), проявляющихся диастолической дисфункцией ПЖ, что позволяет рекомендовать методику к применению у пациентов с РПС в качестве дополнительного углубленного обследования.
Продемонстрированная ассоциация нарушения реологических свойств крови и эндотелиальной функции у больных РПС с наличием ФП (p<0,05) и ЛГ (p<0,05) дает возможность рекомендовать определение показателей вязкости крови и плазмы и активности ФВБ в качестве скрининговых лабораторных исследований при данной патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Признаки ЛГ диагностированы у 66,7% больных с РПС. Сравнительный анализ клинических симптомов ЛГ у больных митральными и митрально-аортальными пороками сердца не выявил значимых различий.
-
Продемонстрирована целесообразность использования ТШХ с расчетом индивидуальных нормативов для оценки ФК ЛГ у больных сочетанными и комбинированными РПС.
-
Признаки легочной рестрикции по данным спирографии достоверно (p<0,05) ассоциировались с наличием ЛГ у обследованных больных РПС.
-
Изучение признаков ремоделирования ПЖ у больных РПС с помощью ЭхоКГ позволило выявить в 20% случаев повышение его конечных диастолических и систолических объёмов и размеров, что ассоциировалось с наличием ЛГ (p<0,05) и ХСН выше I стадии (p<0,05). При динамическом наблюдении группы пациентов с РПС показано, что нарастание признаков ремоделирования ПЖ может происходить независимо от показателя систолического давления в легочной артерии (СДЛА).
-
Применение методики ТДВ дало возможность диагностировать у 88,5% обследованных пациентов диастолическую дисфункцию ПЖ, ассоциирующуюся с наличием ЛГ (p<0,05). При этом у 47,8% из них отсутствовали клинические признаки ЛГ и ПЖН, что указывает на высокую значимость методики ТДВ в диагностике ранних функциональных нарушений ПЖ.
-
У пациентов с РПС, осложненными ФП, выявлены повышение вязкости крови и плазмы (85,7%) (р<0,05), активности фактора Виллебранда (76%) (р<0,0001), что подтверждает значимость нарушений реологических свойств крови и эндотелиальной функции у данной категории больных.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику клиники факультетской терапии РНИМУ, терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова, Московского городского ревматологического центра.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010), Юбилейной конференции, посвященной 100летию кафедры факультетской терапии им. А.И.Нестерова, отражены в материалах XVIII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство» (Москва, 2011). Апробация диссертации состоялась на научно – практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России совместно с Московским городским ревматологическим центром, ревматологическим отделениями ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, терапевтическими отделениями ГКБ №55 (Москва, июнь 2011).
Публикации и внедрение результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Результаты диссертационного исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, Московского городского ревматологического центра, а также включены в материалы лекционных курсов на кафедре факультетской терапии им. А.И Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 54 таблицы, 13 рисунков и 3 клинических примера. Библиографический указатель включает 58 отечественных и 139 зарубежных источников.
