Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные возможности и проблемы контроля фибрилляции предсердий (обзор ли тературы) 12
1.1. Эпидемиология и патогенез фибрилляции предсердий. Эффективность медикаментозного лечения фибрилляции предсердий 12
1.2. Терапевтическое обучение пациентов как технология повышения приверженности больных медикаментозному лечению 23
1.3. Качество жизни больных - показатель эффективности лечения 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Контингент пациентов и дизайн исследования 37
2.2. Общеклинические методы исследования 38
2.3. Специальные методы исследования 44
2.4. Методы статистической обработки результатов 50
Глава 3. Эффективность лечения фибрилляции пред сердий, особенности приверженности лечению пациентов с фибрилляцией предсердий . 52
3.1. Клиническая характеристика пациентов с фибрилляцией предсердий, эффективность контроля фибрилляции предсердий до включения в исследование 52
3.2. Приверженность пациентов с фибрилляцией предсердий постоянному медикаментозному лечению и факторы, влияющие на нее, информированность пациентов о заболевании 61
Глава 4. Методика терапевтического обучения пациентов с фибрилляцией предсердий 66
4.1. Методика организации обучения в «Школе для пациентов с фибрилляцией» 66
4.2. Программа обучения «Школа для пациентов с фибрилляцией предсердий» 67
Глава 5. Клиническаяи и медико-социальная эффективность терапевтического обучения пациентов с фибрилляцией предсердий 76
5.1. Влияние терапевтического обучения на информированность пациентов о заболевании, их приверженность медикаментозному и немедикаментозному лечению 76
5.2. Клиническая эффективность терапевтического обучения пациентов с фибрилляцией предсердий 83
5.3. Медико-социальная эффективность терапевтического обучения пациентов с ФП 89
Глава 6. Влияние терапевтического обучения пациентов С фибрилляцией предсердий на качество жизни 94
Глава 7. Разработка критериев эффективнсти терапевтического обучения пациентовс фибрилляцией предсердий (обсуждение результатов)... 105
Выводы 116.
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
Приложения 147
- Терапевтическое обучение пациентов как технология повышения приверженности больных медикаментозному лечению
- Методы статистической обработки результатов
- Приверженность пациентов с фибрилляцией предсердий постоянному медикаментозному лечению и факторы, влияющие на нее, информированность пациентов о заболевании
- Программа обучения «Школа для пациентов с фибрилляцией предсердий»
Введение к работе
Актуалыгость научного исследования
Фибрилляция предсердий (ФП) - распространенное в клинической практике нарушение ритма сердца (Кушаковский М. С, 2000; Недоступ А. В., 2006), частота которого в популяции составляет 0,4% (Диагностика и лечение фибрилляции предсердий : Российские рекомендации ВНОК, 2005) и удваивается с каждым десятилетием (Podrid F. J., 2001).
Несмотря на достижения в лечении ФП, уровень контроля заболеваемости остается недостаточным. Эффективность лечения ФП определяется характером и тяжестью основного заболевания, клиническими особенностями аритмии, феноменом «ускользания» эффекта от приема антиаритмических препаратов, лекарственной резистентностью, особенностями метаболизма лекарственных средств (Арда шев А. В., 2005; Сулимов В. А., 2002), а также низкой приверженностью больных терапии. Роль последнего фактора при ФП изучена недостаточно.
Имеется некоторый опыт обучения пациентов с ФП с целью повышения их приверженности лечению. Это школы для больных с ФП, получающих антикоагулянтную терапию (Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, 2007), информационные бюллетени (Сулимов В. А., 2006), ознакомительные компьютерные программы и Интернет-сайты. Однако до сих пор отсутствует единая типовая образовательная программа для пациентов с ФП. Остается открытым вопрос об эффективности и целесообразности терапевтического обучения этого контингента больных.
Цель научного исследования - разработать программу терапевтического обучения пациентов с фибрилляцией предсердий с учетом факторов, влияющих на приверженность лечению данной категории больных, и определить ее эффективность для улучшения результатов терапии фибрилляции предсердий.
Задачи научного исследования
1. Дать характеристику приверженности лечению пациентов с фибрилляцией предсердий и выявить влияющие на нее факторы.
Разработать программу терапевтического обучения больных с фибрилляцией предсердий.
Установить влияние терапевтического обучения пациентов с фибрилляцией предсердий на клинические проявления данной аритмии, а также на информированность больных о заболевании.
Выявить динамику качества жизни больных с фибрилляцией предсердий, прошедших обучение в «Школе для пациентов с фибрилляцией предсердий».
Разработать клинические и медико-социальные критерии эффективности терапевтического обучения в «Школе для пациентов с фибрилляцией предсердий».
Научная новизна исследования
Установлено, что основной причиной низкой приверженности медикаментозному лечению пациентов с фибрилляцией предсердий является недостаточная информированность их о заболевании и способах лечения. Выявлена высокая мотивация больных с фибрилляцией предсердий к терапевтическому обучению.
Доказано, что обучение в «Школе для пациентов с фибрилляцией предсердий» вследствие увеличения информированности пациентов о заболевании приводит к росту приверженности больных медикаментозной терапии и выполнению рекомендаций врача по контролю заболевания.
Установлено, что в результате терапевтического обучения пациентов с фибрилляцией предсердий достоверно уменьшается число пароксизмов аритмии, улучшается контроль за частотой сердечных сокращений при постоянной форме аритмии, повышается качество жизни больных по показателям как физического, так и психического состояния, уменьшается потребность во всех видах медицинской помощи.
Определены клинические и медико-социальные критерии, по которым можно оценивать эффективность терапевтического обучения больных фибрилляцией предсердий.
Практическая значимость результатов исследования
Разработана программа терапевтического обучения пациентов с фибрилляцией предсердий «Школа для пациентов с фибрилляцией предсердий».
Предложено проведение терапевтического обучения больных фибрилляцией предсердий по разработанной программе для повышения эффективности их лечения.
Разработана анкета для оценки информированности пациентов с фибрилляцией предсердий о заболевании и способах его контроля.
Разработаны критерии эффективности терапевтического обучения больных в «Школе для пациентов с фибрилляцией предсердий».
Положения, выносимые на защиту
Пациенты с фибрилляцией предсердий имеют недостаточную информированность о заболевании, а вследствие этого низкую приверженность медикаментозному лечению.
Обучение в «Школе для пациентов с фибрилляцией предсердий» приводит к росту информированности и приверженности больных фибрилляцией предсердий медикаментозному и немедикаментозному лечению, улучшению качества жизни, уменьшению клинических проявлений заболевания при всех формах аритмии, снижению потребности в медицинской помощи.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на областных фестивалях «Молодая наука - развитию Ивановской области» (Иваново, 2008, 2009), Всероссийском конгрессе кардиологов (Москва, 2009).
Внедрение результатов исследования
Программа терапевтического обучения больных «Школа для пациентов с фибрилляцией предсердий», анкеты для изучения информированности пациентов о заболевании, критерии эффективности обучения пациентов с фибрилляцией предсердий внедрены в практику работы отделений ГУЗ «Кардиологический диспансер» г. Иванова, используются в учебном процессе на кафедре терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при обучении терапевтов, кардиологов, интернов-терапевтов и клинических ординаторов.
По теме диссертационной работы опубликовано 5 работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ. По результатам работы изданы методические рекомендации «Школа для пациентов с фибрилляцией предсердий: программа занятий».
Терапевтическое обучение пациентов как технология повышения приверженности больных медикаментозному лечению
Одним из современных подходов к улучшению результатов лечения хронических заболеваний является терапевтическое обучение больных. Анализ проведенных исследований, посвященных терапевтическому обучению больных с хроническим заболеваниями, показал значимую клиническую, экономическую и социально-медицинскую эффективность и обосновал право терапевтического обучения быть признанным способом немедикаментозного лечения заболеваний.
Существует целый ряд социально значимых хронических заболеваний, для повышения эффективности лечения которых требуется проведение специального обучения. Накоплен достаточный опыт обучения больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, АГ, ИБС, ХСН, ревматических и других заболеваний [13, 22, 26, 36, 37, 123].
В последнее время все более широкое распространение приобретают Школы здоровья для пациентов, цель которых не только улучшить информированность больных о своем заболевании, но и способствовать повышению приверженности к лечению, сформировать у них мотивацию к сохранению своего здоровья и повысить ответственность за здоровье как свою личную собственность. Использование таких обучающих структурированных программ для пациентов стали эффективным дополнением к традиционной терапии [31, 37, 38, 78, 155, 166, 217, 227, 226, 180, 281].
В зарубежной практике обучение пациентов с хроническими заболеваниями стало одним из основных методов нефармакологического лечения [143, 217]. Разработаны и апробированы различные образовательные программы, доказавшие свою эффективность у пациентов с различными заболеваниями [8, 13, 23, 26, 47, 71, 76, 169, 173, 195]. В одном из последних метаанализов обучающих программ, включающего 92 исследования, было показано, что обучение пациентов безусловно повышает приверженность к лечению и способствует улучшению контроля заболевания [200]. Необходимость обучения пациентов с хронической патологией признается в настоящее время практически всеми специалистами здравоохранения [1, 81, 126, 111].
В 1998 г. был опубликован отчет рабочей группы ВОЗ, посвященный терапевтическому обучению пациентов [271]. Согласно этому документу, основная цель обучения - помощь пациенту в формировании адекватного заболеванию медицинского поведения.
Отчет содержит перечень заболеваний, при которых обучение должно составлять существенную часть терапевтического процесса. Там же изложены основные принципы обучения, которые сводятся к следующему. Терапевтическое обучение пациентов должно: предоставлять пациенту возможность овладеть умениями, позволяющими оптимально управлять своей жизнью с заболеванием; - представлять собой непрерывный процесс, который должен быть интегрирован в систему медицинской помощи; быть центрировано на пациенте; включать информацию, обучение «самопомощи» и психологическую поддержку, относящиеся к заболеванию и предписанному лечению; предусматривать помощь пациентам и их семьям во взаимодействии с медицинскими работниками, а также улучшать качество жизни.
Выделен ряд факторов, которые могут влиять на эффективность обучения: 1) методология обучения (активное участие пациента, специальная квалификация медицинских работников, включение дополнительных разделов информации по факторам риска, последующее длительное наблюдение больных, повторные обучающие циклы); 2) клинические особенности хронического заболевания (длительность, тяжесть, наличие осложнений); 3) социальные факторы (поддержка семьи, конфликт в семье и т.д.); 4) личностные (психологические) особенности пациентов [13, 29, 123,202,212,216,228].
В настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию методологии проведения терапевтического обучения больных.
Обучение пациентов может проводиться во время пребывания больного в стационаре [182], в поликлинике [212] и на дому [273]. Кроме того, занятия с пациентами могут проводиться в специализированных центрах [91], в школах, летних лагерях [270].
В настоящее время активно обсуждается вопрос, когда следует начинать обучение пациентов. С одной стороны, занятия надо начинать как можно раньше, то есть в период госпитализации [182]. Именно в стационаре у больного больше свободного времени для занятий, и таким образом их посещение может быть более регулярным. Больной чаще контактирует с врачом. С другой стороны, известно, что обучение, проводимое в период стационарного лечения, малоэффективно для изменения поведенческих привычек [242]. Непродолжительный период госпитализации, тяжелое физическое и психологическое состояние больных с недавно установленным диагнозом, а также госпитализация по поводу декомпенсации хронического заболевания препятствуют эффективному обучению [151]. Обучение на амбулаторном этапе (в поликлинике) обходится лечебному учреждению дешевле, чем стационарное, а таюке позволяет создавать гибкий график работы для удобства больных [210, 259]. Кроме того амбулаторное обучение не исключает больного из привычной обстановки, дает ему возможность сразу применить полученные знания и навыки на практике. Но с другой стороны такие школы рассчитаны на пациентов с легким течением хронического заболевания, пациентам с тяжелым течением затруднительно посещать эти занятия. К тому же у таких пациентов тяжелее производить контроль их состояния [29].
Методы статистической обработки результатов
Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи программы «Statistica, version 6» (StatSoft. Inc., USA, 1999). Количественные значения представлены в виде М±о в случае параметрического распределения признака и Ме (интерквартильный размах) при непараметрическом распределении. Качественные переменные описаны абсолютными и относительными частотами (процентами). Сравнение групп по количественным признакам проводили при помощи t-критерия Стьюдента (при параметрическом распределении признака) и U-критерия Манна-Уитни (при непараметрическом распределении признака) [102]. Для оценки межгрупповых различий по качественным и бинарным признакам применяли методы непараметрической статистики (хи-квадрат - вариант максимального правдоподобия). Наличие и сила связи между изучаемыми количественными и качественными признаками выявлялись с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Принималась (условно) следующая классификация силы корреляции в зависимости от значения коэффициента корреляции г: г 0,25 - слабая корреляция; 0,25 г 0,75 - умеренная корреляция; г 0,75 - сильная корреляция [102]. Достоверными считали различия показателей при р 0,05 [102].
Среди включенных в исследование 116 пациентов было 61 (52,6%) женщин и 55 (47,4%) мужчин. Средний возраст обследованных составил 60,6±8,4 лет. Структура группы по возрасту представлена в таблице 4.
Диагноз ФП устанавливался в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению фибрилляции предсердий. Постоянная форма ФП диагностирована у 30, пароксизмальная - у 69, персистирующая — у 17 больных. У 81 пациента (69,8%) длительность ФП составила более 6 месяцев, у — 35 пациентов (30,2%) менее 6 месяцев (в т.ч. 19 человек (12,9%) имели впервые выявленную ФП).
Среди этиологических факторов, способствующих возникновению ФП, чаще всего встречалась гипертоническая болезнь (50,5%), реже ИБС (5,9%), а также сочетание гипертонической болезни и ИБС (15,8% больных). 25,7% составили пациенты с миокардиодистрофией (из них у 10,9% пациентов миокардиодистрофия развилась на фоне заболевания щитовидной железы (к моменту включения в исследования все пациенты были в состоянии эутиреоза), у 5,9% - на фоне постоянного приема алкоголя). У 2 % пациентов установлена идиопатическая форма фибрилляции предсердий. У 11,2% пациентов выявлено в анамнезе заболевание органов дыхания. Этиологические факторы ФП у пациентов с различными формами представлены в таблице 5.
ГБ II стадии была диагностирована у 49,3%) пациентов, ГБ III стадии - у 50,7%) больных. Средняя продолжительность ГБ - 11,7 лет. В целом по группе на момент включения в исследование среднее систолическое артериальное давление (САД) составило 131,0 ± 26,8 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) - 77,5 ±13,9 мм рт. ст., среди больных с ГБ -159,9±10,5 мм рт.ст. и 99,7±6,1 мм рт.ст. соответственно. Целевой уровень АД до обучения имели 35,8% пациентов с ГБ.
Для лечения ГБ у больных с ФП применялись бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-И, диуретики, антагонисты кальция. Чаще использовалась комбинированная гипотензивная терапия (табл.6). В дополнение к лечению основного заболевания пациенты при необходимости получали профилактическую антиаритмическую терапию или препараты для контроля ЧСС.
Диагноз ИБС верифицировался путем проведения нагрузочных проб (ВЭМ, ЧПЭКС-нагрузочный тест по ступенчатой методике), либо клинически (пациенты с постоянной формой ФП, с постинфарктным кардиосклерозом, при наличии противопоказаний к проведению нагрузочных тестов). У 54,5% пациентов (12 человек) была диагностирована стенокардия напряжения II функционального класса, у 36,4% (8 пациентов) - І ф.кл.; у 9,1% (2) - III ф.кл. Средняя продолжительность ИБС - 10,6 лет. 12 пациентов имели в анамнезе инфаркт миокарда (средняя давность - 6,6 ± 1,6 лет). Контроль ИБС осуществлялся путем включения в схему лечения пациентов бета-блокаторов, аспирина, статинов, блокаторов кальциевых каналов, при необходимости - нитратов и триметазидина.
Признаки хронической сердечной недостаточности имели 83,1% больных, в том числе ПА стадии - 49,5%).
Приверженность пациентов с фибрилляцией предсердий постоянному медикаментозному лечению и факторы, влияющие на нее, информированность пациентов о заболевании
Из 116 человек до включение в исследование лечение было назначено 97 пациентам (87,1%) При оценке приверженности постоянному медикаментозному лечению было выявлено, что 47,5% пациентов имели низкую приверженность терапии, 30,7% - среднюю, 21,8% - высокую.
Основные причины отказа от лечения пациентов с низкой и средней приверженностью приведены в таблице 10.
Основной причиной отказа от лечения больных с низкой приверженностью являлось отсутствие знаний о лекарствах, которые необходимо принимать при ФП (72,9%), реже отсутствие информации о необходимости регулярного (постоянного) приема лекарств, назначенных в связи с ФП, не зависимо от самочувствия (8,2%). Другие причины встречались редко. У пациентов со средней приверженностью основной причиной нерегулярного приема лекарственных препаратов служило отсутствие пароксизмов и удовлетворительное самочувствие (58,1%), в связи, с чем они принимали назначенные лекарства только в экстренных ситуациях.
При проведении корреляционного анализа было выявлено, что исходно приверженность медикаментозному лечению не зависит от пола, возраста, статуса пациента и формы ФП. Однако, имеется слабая положительная корреляционная связь между уровнем приверженности и образованием пациента — пациенты с высшим образованием имеют лучшую приверженность медикаментозному лечению по сравнению с больными со средним образованием и без образования (г=0,24; р=0,03).
Таким образом, основной причиной снижения приверженности медикаментозной терапии пациентов с ФП является отсутствие знаний о лекарствах, применяемых при лечении данной аритмии, о правилах их приема, о необходимости постоянного (регулярного) их приема независимо от самочувствия (81%). Экономические трудности и причины иного характера играют второстепенную роль в снижении приверженности при данном заболевании (19%).
Учитывая данный факт, был проведен анализ информированности данной категории пациентов о заболевании. Уровень информированности исходно в целом по группе соответствовал низкому уровню и составил 4,4±2,3 балла. При этом высокий уровень информированности отмечен лишь у 4 (3,4%) опрошенных, средний - у 33 (28,5%), низкий - у 79 (68,1%) человек.
Исходно большая часть пациентов (61,2%) была правильно ориентирована в определении ФП (в том, что такое ФП), в правилах измерения пульса, но при этом часто путали клинические проявления ФП с клиническими проявлениями других заболеваний (например, гипертонической болезни). На вопросы о лечении, тактике действий при ухудшении состоянии и пароксизмах правильно отвечали только 9,5% пациентов. Больные с ФП хуже всего информированы о причинах и возможных осложнениях своего заболевания (4,3%).
Оценка уровня информированности о ФП с помощью анкеты во многом совпали с самооценкой респондентов своих знаний: большая часть опрошенных отмечали, что имеют низкие знания о ФП (41,4%), либо вообще ничего не знают о заболевании (45,7%), только 12,9% респондентов оценили уровень своей информированности о заболевании как средний.
При проведении корреляционного анализа выявлено, что исходный уровень информированности не зависит от пола пациента, возраста, образования, формы ФП, количества пароксизмов (в группе пароксизмальной и персистирующей ФП). Однако, имеется слабая положительная корреляционная связь между исходным уровнем знаний и статусом пациента - работающие пациенты имеют лучшую информированность по сравнению с пенсионерами и инвалидами (г=0,22; р=0,03), а также наблюдается слабая положительная корреляционная связь между исходным уровнем знаний и давностью заболевания (г=0,23; р=0,012). До обучения пациенты с анамнезом ФП более 6 месяцев имеют достоверно более высокие знания о ФП (4,67±2,33), чем пациенты с анамнезом заболевания менее 6 месяцев (3,71±2,14(р 0,05)).
Программа обучения «Школа для пациентов с фибрилляцией предсердий»
Знакомство. Представление участников. 2). Описание целей обучения Цели всего курса обучения в «Школе для пациентов с ФП»: - повышение информированности пациентов с ФП о заболевании; - повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья; - формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности лечению и выполнению рекомендаций врача; - выработка у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений; - формирование у пациентов практических навыков по анализу причин, факторов, влияющих на здоровье и обучение пациентов составлению плана индивидуального оздоровления. Цели занятия 1: - осуществить введение в данную программу с тем, чтобы ее участники чувствовали себя комфортно в своей группе и знали, что ожидать от программы; - предоставить пациентам основную информацию о ФП и о ее симптомах; - обучить пациентов технике измерения пульса; - обучить правилам ведения дневника самоконтроля. Врач демонстрирует, как правильно измерять пульс. Все слушатели должны сами попробовать определить у себя пульс. Затем врач засекает время и дает команду, по которой все пациенты начинают подсчитывать частоту пульса под контролем врача. В дальнейшем все слушатели озвучивают получившиеся у них данные, которые они должны охарактеризовать (норма или нет). Если сам пациент не сможет охарактеризовать показатели, врач должен помочь. Врач должен обратить внимание пациентов на ошибки, допущенные при измерении пульса, объяснить, как их можно избежать или исправить. Обязательно подбодрить тех, пациентов у которых не получилось измерить пульс, разобраться в причинах неудачи. В заключение еще раз можно обсудить вопрос о необходимости измерения пульса, определения его характеристик, уточнить место пальпации пульса, преимущества и недостатки той или иной точки фиксирования пульсовых волн, обратить внимание на нормальные показатели пульса в покое, при физической нагрузке и при воздействии лекарственных препаратов. 2). Заполнение дневника самоконтроля. Пациентам раздаются дневники самоконтроля и предлагается его заполнить данными, полученными на занятии (записывается число, время измерения, частота пульса, его ритмичность). Разбираются случаи заполнения дневника при приступах ФП или при ухудшении состояния. Слушателям дается задание по заполнению дневника в последующие дни пребывания в стационаре с последующей обязательной проверкой на последнем занятии в «Школе». Оснащение: схемы, рисунки с изображением сердца, макеты сердца, обязательно наличие часов с секундной стрелкой, образцов дневников самоконтроля (пустых и заполненных). 4. Заключительная часть - 10 минут 1).Ответы на вопросы 2). Подведение итогов первого занятия Занятие 2. Причины и осложнения фибрилляции предсердий. 1. Вводная часть —10 минут Описание целей и структуры занятия Цели занятия 2: - ознакомить пациента с основными причинами ФП; - повысить мотивацию к самоанализу собственных причин развития ФП; - познакомить пациента с возможными осложнениями ФП и способами их предотвращения; - повысить мотивацию пациентов к лечению основного (причинного) заболевания и ФП.
