Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является лидирующей причиной смертности во всем мире (Оганов Р.Г., 2006, Марцевич С.Ю., 2008). Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в этом списке стоит на 4 месте (GOLD, 2006). По прогнозам, к 2020 году первое место среди причин смертности по-прежнему будет оставаться за ИБС, а ХОБЛ переместится на 3 место (Чучалин А.Г., 2007, Провоторов В.М., 2006). Крупные популяционные исследования свидетельствуют, что у пациентов с ХОБЛ в 2—3 раза выше риск сердечно-сосудистой смертности, чем в общей популяции. Заметно увеличивается количество больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС в старших возрастных группах и составляет 60% (Шмелев Е.И., 2007).
Различные нарушения ритма осложняют течение ИБС в 34% всех случаев (Чазов Е.И., 2005, Провоторов В.М., 2006). Наличие сочетания ИБС и ХОБЛ повышает риск возникновения какой либо аритмии на 32%. Среди всех аритмий - по распространенности - на первом месте стоит экстрасистолия, так данные холтеровского мониторирования ЭКГ показали диагностически значимые проявления желудочковой эктопической активности в 89,2% случаев.
Фибрилляция предсердий также является очень частым нарушением сердечного ритма. По мнению М.С.Кушаковского (2004), Провоторова В.М. (2006), по распространенности фибрилляция предсердий уступает только экстрасистолии. Мерцательная аритмия (или фибрилляция предсердий) встречается у 0,4 % взрослой популяции людей, причём её распространенность четко зависит от возраста. Характерно, что мерцательная аритмия у мужчин встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Распространенность трепетания предсердий несколько меньше и составляет, по разным литературным данным, от 0,1 до 0,18 %. Применяемые для восстановления синусового ритма (медикаментозной кардиоверсии) препараты, а именно: амиодарон, пропафенон, соталол и хинидин - ретард - оказываются эффективными только в 50 – 70% случаев. Причем предлагаемые схемы с участием данных препаратов для проведения кардиоверсии при пароксизмах ФП и ТП мало дифференцированы применительно к возрасту больных, а также мало учитывают наличие различных сопутствующих заболеваний, полиморбидности современных пациентов. В доступной отечественной и зарубежной литературе почти не рассматриваются вопросы возрастных особенностей возникновения пароксизмальных и персистирующих наджелудочковых аритмий у больных ИБС и ХОБЛ. Недостаточная изученность тактики ведения аритмий, сопутствующих различным заболеваниям, затрудняет подбор препарата для восстановления синусового ритма, назначение правильного лечения. Методика использования ЧПЭС для купирования наджелудочковых аритмий (в том числе при трепетании предсердий) известна уже с 1973 г. Для прекращения трепетания предсердий чаще используется сверхчастая стимуляция, однако, данная процедура довольно тяжело переносится больными.
Всё это позволяет говорить о полиморбидности современного пожилого пациента как об одной из особенностей современной клиники внутренних болезней и необходимости продолжения усовершенствования применяемых схем лечения.
Тема диссертационной работы обусловливается важностью и недостаточной изученностью вопросов, связанных с особенностями медикаментозной терапии фибрилляции (ФП) и трепетания предсердий (ТП) у больных с сочетанной легочно – сердечной патологией, а также отсутствием схем восстановления синусового ритма в различных возрастных группах. Несмотря на успехи современной медицины в терапии аритмий, в клинической практике и в литературе не наблюдается снижения частоты встречаемости аритмий и практически отсутствуют различия в тактике проведения кардиоверсии при ФП и ТП в зависимости от возраста больных ИБС и ХОБЛ.
Развитие новых методов диагностики и лечения в клинике внутренних болезней, включая достижения в сфере высоких технологий и интервенционных методик, постепенно модифицирует наши представления об этих болезнях и делает актуальным неоднократное возвращение к изучению вопросов патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики. Эти факторы оправдывают интерес к поиску новых способов терапии, который возрос в последнее время с развитием лекарственных и интервенционных методов и их последующим анализом с точки зрения организации лечения и его стоимости. Последние годы как одно из направлений в этой области всё больший интерес вызывает изучение свойств эндогенного биологически активного вещества – аденозина.
Аденозин являясь уникальным модулятором многих клеточных реакций, путем воздействия на пуринергические рецепторы, способен вызывать следующие изменения в сердце и организме в целом:
-
влиять на эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов предсердий посредством ионных токов IK и INa;
-
повышать степень анизотропии миокарда;
-
оказывать отрицательный хроно – и дромотропный эффект;
-
снижать периферическое сосудистое сопротивление, облегчая тем самым работу сердца;
-
уменьшать потребность миокарда в кислороде;
-
усиливать кровоток за счет расширения коронарных артерий;
-
путем блокады пуриновых рецепторов на поверхности ряда клеток (нейтрофилов, тучных клеток) оказывать противовоспалительный эффект;
-
путем блокады пуриновых рецепторов тромбоцитов оказывать ингибирующее действие на их агрегацию.
Однако многие из этих выводов не подтверждены в клинике, и особенно актуально изучение этого препарата, в виду многообразия его эффектов, у пациентов с сочетанной патологией. Последние электрофизиологические исследования показывают благоприятное влияние аденозина на сократительную функцию сердца, нарушения ритма и проводимости, изменения ФВД. Однако подавляющее большинство опубликованных работ носит экспериментальный характер. Практически отсутствуют данные клинических наблюдений о применении аденозина при ФП и ТП. Проведение дальнейших исследований необходимо, чтобы уточнить возможность использования аденозина с целью изменения и модуляции электрофизиологических свойств клеток миокарда, а также насколько данное направление эффективно для прекращения и предупреждения возникновения аритмий, особенно при ишемии, также следует рассмотреть возможность использования аденозина как средства антиаритмической терапии, в том числе в комбинации с выполнением ЧПЭС сердца, с учетом его положительных влияний на миокард (антиаритмического, антиадренергического, антигипоксического) и показатели системной гемодинамики и ФВД, с учетом его относительно небольшого числа побочных эффектов, противопоказаний к применению, особенно у пожилых пациентов с сочетанной патологией.
Цель диссертационной работы - повышение эффективности антиаритмической терапии пациентов ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью лёгких с применением аденозина.
Задачи исследования:
-
Изучить антиаритмический эффект аденозина при пароксизмальных и персистирующих формах ФП и ТП у больных ИБС и ХОБЛ.
-
Оценить возможность совместного применения аденозина и ЧПЭС сердца с целью кардиоверсии при пароксизмальных и персистирующих формах ФП и ТП у больных ИБС и ХОБЛ.
-
Изучить возможность потенцирования эффектов аденозина при совместном приеме с дипиридамолом.
-
Изучить влияние аденозина на электрофизиологические параметры сердца, функцию внешнего дыхания и показатели свертывающей системы крови.
-
Оценить переносимость терапии аденозином пациентами с ИБС и ХОБЛ.
Научная новизна
-
Проведена оценка и доказана антиаритмическая эффективность аденозина при пароксизмальных и персистирующих формах ФП и ТП при ИБС и ХОБЛ.
-
Подтверждена эффективность кардиоверсии путем совместного применения аденозина и выполнения ЧПЭС сердца при пароксизмальных и персистирующих формах ФП и ТП у больных ИБС и ХОБЛ.
-
Установлена возможность потенцирования эффектов аденозина путем использования блокатора его мембранного транспорта – дипиридамола.
-
Подтверждена положительная динамика показателей системной гемодинамики, показателей функции внешнего дыхания, агрегационной способноститромбоцитов у пациентов с ИБС и ХОБЛ, получавших аденозин.
Практическая значимость
Использование в практическом здравоохранении научно-обоснованных методик применения аденозина при ИБС и ХОБЛ позволит улучшить результаты лечения, снизить показатели летальности, сократить сроки лечения и реабилитации, а также уменьшить стоимость лечения данного контингента больных.
Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах процесса исследования: им лично обследовано 178 пациентов с использованием клинического наблюдения, метода электрокардиографии с целью определения формы аритмии; разработаны схемы восстановления синусового ритма при пароксизмальных и персистирующих формах ФП и ТП с включением аденозина, изучены особенности переносимости и безопасности проведенной терапии, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на IX съезде кардиологов юга России (г. Ростов-на-Дону, 2010), ХХ национальном конгрессе по болезням органов дыхания, (г. Москва, 2010), собрании областного общества кардиологов.
Внедрение работы. Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности кардиологического и терапевтического отделений МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБСМП №1» и учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 191 источник, из них 96 отечественных и 95 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Инфузия аденозина при совместном использовании с ЧПЭС сердца способна купировать пароксизмальные и персистирующие формы ФП и ТП у больных ИБС и ХОБЛ, что, возможно, объясняется способностью аденозина изменять, модулировать электрофизиологические свойства кардиомиоцитов, усиливать «анизотропию миокарда».
-
Совместное применение аденозина и блокатора его мембранного транспорта - дипиридамола способно потенцировать эффекты аденозина.
-
Применение аденозина как антиаритмического препарата не уступает по эффективности использованию классического антиаритмического препарата - кордарона.
-
Использование аденозина для лечения пациентов ИБС и ХОБЛ способствует положительной динамике основных клинических проявлений заболевания, хорошо переносится пациентами и повышает клиническую эффективность лечения.
