Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Исторические сведения о зобной болезни 11
1.1.1. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в современном мире 13
1.1.2. Зобная эндемия в России 15
1.1.3. История изучения зобной болезни на Дальнем Востоке России 18
1.2. Метаболизм йода в организме в норме и в условиях йодной недостаточности. Механизмы адаптации к дефициту йода 24
1.3. Другие факторы, влияющие на возникновение и развитие зоба 28
1.4. Клиническая характеристика йоддефицитных заболеваний 33
1.4.1. Йодная недостаточность у плода 34
1.4.2. Йодная недостаточность у новорожденных 39
1.4.3. Дефицит йода у детей и подростков 41
1.4.4. Дефицит йода у взрослых 42
1.5. Современные методы диагностики и оценка степени тяжести йоддефицитных заболеваний 48
1.5.1. Клинические индикаторы 49
1.5.2. Биохимические индикаторы 53
1.5.3. Критерии оцненки степени тяжести ИДЗ 56
1.6. Лечение и профилактика йоддефицитных заболеваний 57
1.6.1. Лечение эндемического зоба 57
1.6.2. Профилактика ЙДЗ 61
Глава 2. Материалы и методы исследования 67
2.1. Характеристика изучаемого региона 67
2.2. Изучение эпидемиологии ИДЗ в регионах края 68
2.3. Оценка тиреоидного статуса и некоторых показателей тиреоидного аутоиммунитета 75
2.4. Цитологическое исследование узловых образований щитовидной железы с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии 76
Глава 3. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в Хабаровском крае 80
3.1. Йодообеспеченность населения Хабаровского края 80
3.2. Распрстраненность зобной болезни среди детей и подростков 85
3.3. Сравнительная частота зобной болезни среди детей и подростков коренного и пришлого населения Среднего и Нижнего Приамурья 95
3.4. Сравнительный анализ частоты зоба в изучаемых регионах при использовании УЗ-нормативов тиреоидного объема по F. Delange (1997) и МККЙДЗ (2001) 98
Глава 4. Характеристика изменений структуры, функционального состояния щитовидной железы и некоторых показателей тиреоидного ауто иммунитета 102
4.1. Оценка структурных изменений щитовидной железы у детей и подростков по данным УЗИ 102
4.2. Тиреоидный статус и некоторые показатели тиреоидного аутоиммунитета у детей и подростков ... 113
4.3. Взаимосвязь структурных и функциональных изменений щитовидной железы 116
Глава 5. Сравнительный анализ распространенности и клинико морфологической структуры тиреоидной патологии среди взрослого населения йодобеспеченного и йод-Д ефицитного регионов 122
Глава 6. Эпидемиология и морфологическая структура узлового зоба у взрослых по данным тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) 134
6.1. Частотный анализ узловых образований щитовидной железы 136
6.2. Анализ результатов цитологического исследования узловых образований щитовидной железы 138
Глава 7. Обсуиедение результатов 145
Выводы 166
Практические рекомендации 169
Литература
- Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в современном мире
- Оценка тиреоидного статуса и некоторых показателей тиреоидного аутоиммунитета
- Сравнительная частота зобной болезни среди детей и подростков коренного и пришлого населения Среднего и Нижнего Приамурья
- Тиреоидный статус и некоторые показатели тиреоидного аутоиммунитета у детей и подростков
Введение к работе
Актуальность проблемы. В течение последних десятилетий проблеме
йодной недостаточности уделяется большое внимание во всем мире.
Благодаря усилиям международных организаций, таких как ВОЗ, ЮНИСЕФ,
Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями
проблема йодной недостаточности признана глобальной и значимой для
человечества [295, 351 ]. По данным ВОЗ около 2 миллиардов жителей Земли
испытывают хронический дефицит йода [145]. По оценкам
Эндокринологического научного центра ( ЭНЦ РАМН ) недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью 100 миллионам россиян [54].
Основным проявлением йодной недостаточности является зобная болезнь, но это не единственная проблема — спектр заболеваний, обусловленных недостаточным поступлением в организм йода, очень широк и включает нарушение соматического, психического и репродуктивного здоровья человека [40,74,76]. Дефицит йода приводит к нарушению нормальной гормонообразующей функции щитовидной железы, что является основным механизмом развития йоддефицитных заболеваний ( ИДЗ ). Гормоны щитовидной железы, обладая анаболическим эффектом, контролируют рост и развитие организма, закладку и дифференцировку тканей, созревание и их функциональную активность ( особенно мозга). Выраженный дефицит йода вызывает необратимые нарушения мозга у плода и новорожденного, приводящие к умственной отсталости и кретинизму [158]. Помимо крайних степеней возможны и пограничные нарушения умственного развития, распространенность которых трудно оценить.
Недостаток йода ( и тиреоидных гормонов ) приводит к задержке физического и полового развития, увеличению общей заболеваемости детей -риск развития любого хронического заболевания повышается на 24-45%
[158]. Таким образом, наиболее неблагоприятные последствия дефицита йода возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного периода и завершая возрастом полового созревания.
На фоне зобной болезни, как правило, прогрессируют морфологические изменения в щитовидной железе, формируя в более позднем возрасте такие серьезные заболевания, как узловой ( многоузловой ) зоб, йод-индуцированный тиреотоксикоз, тиреоидиты, рак щитовидной железы [23, 101,162,346].
В 1950- 70-х годах в нашей стране успешно действовала комплексная программа противозобных мероприятий, в основу которой было положено обязательное проведение профилактического йодирования [106,107]. Но в конце 80-х годов наметилась тенденция к росту заболеваемости эндемическим зобом в различных районах страны в результате прекращения мероприятий по профилактике йодного дефицита [50]. Кроме того, за последние годы существенно изменились методы эпидемиологического анализа ИДЗ, что делало необходимым проведение широкомасштабных исследований для выявления реальной распространенности ИДЗ.
Эпидемиологические исследования, проведенные в западных и центральных районах России, показали, что почти вся ее территория является эндемичной по зобной болезни [127]. В этой связи большой практический и научный интерес представляет изучение ИДЗ в отдаленных восточных районах нашей страны. Традиционно на Дальнем Востоке очагом зобной эндемии считали Амурскую область ( Ш.И. Ратнер, 1932 г., М.Н. Ахутин, 1937 г., Н.Н. Черноярова, 1948, 1960 г.г.). Но огромная территория Хабаровского края с различными климато-географическими и экологическими характеристиками его регионов остается до настоящего времени неизученной. Отдельные эпидемиологические исследования, которые проводились в разные годы, имели ограниченный, локальный характер, а результаты были неоднозначны. Между тем, клиническая практика показывает, что патология щитовидной железы чрезвычайно
7 распространена в нашем крае среди всех возрастных групп. Таким образом, настоящая ситуация диктует необходимость проведения эпидемиологических исследований с целью определения йодообеспечения населения и распространенности зобной болезни в Хабаровском крае, используя современные методы и критерии, рекомендованные ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным комитетом по контролю за ЙДЗ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести эпидемиологический анализ йоддефицитных заболеваний в различных климато-географических районах Хабаровского края, определить клинико-морфологическую структуру тиреоидной патологии среди различных возрастных групп для разработки адекватной и эффективной программы профилактики ЙДЗ.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выявить распространенность и степень выраженности йодной недостаточности в различных регионах Хабаровского края. Составить карту йодной обеспеченности населения края.
Определить напряженность зобной эндемии в различных климато-географических регионах края.
Сравнить распространенность ЙДЗ среди коренного и пришлого населения Среднего и Нижнего Приамурья
Исследовать функциональное состояние щитовидной железы, некоторые показатели тиреоидного аутоиммунитета и клинико-морфологическую структуру тиреоидной патологии у детей и подростков.
Провести сравнительный анализ частоты и нозологической структуры тиреоидной патологии у взрослых, проживающих в йоддефицитном и йодобеспеченном регионах.
8 6. Провести анализ результатов цитологического исследования узловых образований щитовидной железы у взрослых по данным тонкоигольной пункционной биопсии
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на территории Хабаровского края проведены масштабные эпидемиологические исследования ИДЗ с использованием методов, рекомендованных ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным комитетом по контролю за ЙДЗ.
Установлена степень йодной недостаточности в различных климато-географических регионах по результатам определения концентрации йода в моче и частотного распределения показателей йодурии.
Изучена распространенность зобной болезни в регионах среди детей и подростков на основании данных ультразвукового исследования щитовидной железы с определением объема и в сопоставлении с площадью поверхности тела.
Представлена сравнительная характеристика распространенности ЙДЗ среди детей и подростков коренного и пришлого населения Среднего и Нижнего Амура на основании современного эпидемиологического анализа.
Проведена оценка функционального состояния щитовидной железы в сопоставлении с данными ультразвукового исследования ( эхоструктуры щитовидной железы) у детей и подростков.
Проведен сравнительный анализ частоты и нозологической структуры тиреоидной патологии у взрослых, проживающих в йодобеспеченном и йоддефицитном регионах края.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате проведенных исследований получена достаточно полная информация о состоянии ЙДЗ в Хабаровском крае, позволяющая разработать адекватную программу профилактических мероприятий.
Доказано и обосновано в соответствии с международными критериями наличие природного йодного дефицита и зобной эндемии практически на всей территории Хабаровского края.
Получены базовые данные, необходимые для последующего мониторинга за состоянием зобной эндемии и уровнем йодообеспеченности населения края в процессе коррекции йодной недостаточности.
Получены доказательства негативного влияния структурных изменений ткани щитовидной железы на тиреоидный статус у детей и подростков.
Представлены наиболее типичные ультрасонографические изменения структуры ткани щитовидной железы, их частота у детей и подростков, проживающих в условиях йодного дефицита легкой и средней степени тяжести.
Проведена сравнительная оценка частоты и нозологической структуры тиреоидной патологии среди взрослого населения йодобеспеченного и йоддефицитного регионов. Установлены возрастные и половые особенности распространенности патологии щитовидной железы.
На основании полученных данных подготовлено методическое пособие для специалистов здравоохранения по диагностике, лечению и профилактике йоддефицитных заболеваний в Хабаровском крае.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Хабаровский край является гетерогенной территорией по эпидемиологическим показателям ИДЗ:
* степень йодной обеспеченности варьирует от нормы до умеренной степени йодного дефицита в зависимости от климато-географических особенностей регионов;
10 * напряженность зобной эндемии зависит, главным образом, от географического положения региона ( степени йоддефицита ). На морском побережье зобная эндемия отсутствует и имеет место в континентальной зоне - регионы Среднего и Нижнего Приамурья -где соответствует легкой и умеренной степени.
Среди детей и подростков коренного населения Среднего и Нижнего Приамурья частота зобной болезни выше, чем среди пришлого населения.
Наряду с зобной трансформацией щитовидной железы, среди детей и особенно подростков йоддефицитных регионов наблюдается высокая частота структурных изменений ткани щитовидной железы, что имеет более неблагоприятный прогноз в плане нарушения тиреоидного статуса.
Функциональное состояние щитовидной железы у детей и подростков йоддефицитных регионов характеризуется тенденцией к развитию гипотиреоза, особенно при наличии структурных изменений щитовидной железы.
Распространенность различных форм тиреоидной патологии среди взрослого населения йоддефицитного региона ( Хабаровск ) выше, чем среди населения йодобеспеченного региона ( Николаевск-на-Амуре ).
Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в современном мире
Эндемический характер распространения йоддефицитного зоба отмечен в ПО странах мира [345]. По итогам эпидемиологических исследований, проведенных ЮНИСЕФ, свыше 1,5 млрд. человек подвержены риску заболеваний, связанных с дефицитом йода, т.е. почти 1/3 населения планеты. Наибольшая частота зоба в современных условиях отмечается в развивающихся странах. Так, распространенность зобной болезни в странах Южной Америки чрезвычайно высока: в некоторых ареалах Гватемалы до 74%, в Боливии - до 71%, в Эквадоре - 80%), в Перу - 36% [308 ]. Серьезной проблемой остается эндемический зоб в Африке: в Эфиопии, Уганде, Танзании, Мозамбике, Сенегале выраженные формы зоба регистрируются более чем у 60% населения, а эндемический кретинизм - примерно у 10% населения [264,275]. Также высока напряженность зобной эндемии в ряде азиатских стран. В некторых регионах Индии, Непала частота зоба в популяции достигает 60-80%, эндемического кретинизма 2-13% [267]. В Монголии к 1989 году пораженность зобом детей школьного возраста достигала 36% [304]. В Китае число пораженных зобом людей составляло до 1978 года 304 миллиона, но в результате проведения йодной профилактики снизилось до 8 миллионов человек [281].
Зобная эндемия сохраняется и в ряде государств Европы. По материалам Европейской Тиреодологической Ассоциации ( 1985 г.) и более поздним данным ( R. Gutekunst, F. Delange,1994 г.) только Англия, Исландия, Норвегия, Швеция и Финляндия свободны от ИДЗ [199,245]. Уровень потребления йода в этих странах довольно высок, ренальная экскреция йода составляет от 200 до 500 мкг/л. В остальных европейских странах ЙДЗ имеют место. Так, по состоянию на 1992 год частота зоба в Болгарии варьирует от 16 до 61%, в Польше - от 25 до 51%, в Хорватии - от 26 до 32%, в Греции -18% [ 198, 248 ]. Благодаря введению программы йодирования соли частота ИДЗ существенно снизилась в Болгарии, Чехии, Венгрии Дании, Испании [197, 357]. Нормальное йодообеспечение отмечено в Голландии, Словакии, Франции, Швейцарии. Низкая йодообеспеченность сохраняется в Италии, Бельгии, Румынии, Польше [182,199,200,294,303 ].
ИДЗ являются общей проблемой и в странах СНГ, где также проводятся эпидемиологические исследования и разрабатываются программы профилактики и контроля. Согласно обобщенным данным профессора Г.А. Герасимова напряженность зобной эндемии в Белоруссии и республиках Средней Азии и Закавказья остается высокой [104,146,234,236]. Так, более 80 регионов являются эндемичными по зобной болезни, частота которой варьирует от 32 до 92% и наблюдаются спорадические случаи кретинизма [64,67 ].
В Узбекистане по данным исследований, проведенным в 1993-95г.г. частота зоба среди детей достигала 30-60%, уровень йодурии не превышал 50 мкг/л. В Киргизии по результатам отдельных исследований ( 1994 г.) распространенность зоба составила 38-49%, частота неонатального гипотиреоза — 60%, экскреция йода с мочой - 30 мкг/л. В Туркменистане частота зоба варьировала от 20 до 64%, экскреция йода с мочой определялась в диапазоне 37-73 мкг/л. Наиболее тяжелая ситуация сложилась в Таджикистане, где частота зоба в обследуемых районах достигала 80-100%
Республики Закавказья также являются эндемичными по зобу. В Грузии практически на всей ее территории выявлены очаги зобной эндемии. Частота зоба варьирует от 12 до 30%, а в Сванетии - очаг тяжелой эндемии -от 36 до 93%. Уровень йодурии свидетельствует о выраженной йодной недостаточности - от 13 до 74 мкг/л. В Азербайджане распространенность эндемического зоба на Северо-Западе страны достигала 35% ( по данным 1988 г.). Наиболее тяжелая ситуация по ИДЗ имеет место в Армении. По данным обследования на 1995 год частота зоба у детей составила 40%, у беременных — 50%, было выявлено 30 случаев кретинизма.
В Молдове эндемический зоб распространен в основном в северных регионах, где частота его достигает 36% ( 1996 г.).
Оценка тиреоидного статуса и некоторых показателей тиреоидного аутоиммунитета
Тиреотропный гормон, определяемый современными технологиями, признается основным критерием лабораторной оценки функции щитовидной железы. Именно этому показателю отдается предпочтение в сравнении с определением в периферическом кровотоке самих тиреоидных гормонов. Повышение уровня ТТГ соответствует снижению продукции свободного тироксина по экспоненциальному типу: при снижении тироксина вдвое секреция ТТГ возрастает в 100 раз. Поэтому определение ТТГ является наиболее чувствительным методом выявления минимальной тиреоидной недостаточности, а синдром повышения уровня ТТГ на фоне нормального содержания тиреоидных гормонов расценивается как субклинический гипотиреоз [152]. Исследования тиреоидного статуса проведены у школьников, проживающих в городах: Хабаровске, Комсомольске, Амурске и Охотске. Всего обследовано 386 человек — 184 детей и 202 подростка. Исследовали содержание в сыворотке крови тиреоидных гормонов (общие Т-3 и Т-4 ) и базальный уровень ТТГ методом ИФА с использованием стандартных наборов фирмы « АлькорБио ». Нормальными величинами содержания гормонов в крови служили контрольные данные, прилагаемые к тест-системам. Границы нормы для базального уровня ТТГ от 0,2 до 3,2 мЕд/л, для общего Т-4 от 54 до 156 нмоль/л, для общего Т-3 от 1,0 до 2,8 нмоль/л.
Для верификации аутоиммунных тиреопатий в настоящее время рекомендуют исследование только антител к антигену микросомальной фракции ( антитела к тиреоидной пероксидазе - анти-ТПО ) [299]. Изучение гуморального звена антитиреоидного аутоиммунитета проводилось на основании определения в сыворотке крови циркулирующих антител к тиреоидной пероксидазе методом неконкурентного твердофазного иммуноферментного анализа (качественного) с использованием стандартных наборов фирмы АмерКард АНТИMSA К. Наличие антител к ТЛО в исследуемой сыворотке считалось доказанным, если оптическое поглощение в лунках с образцами превышало оптическое поглощение отрицательного контроля более, чем на 0,22. Всего обследовано 386 человек (184 — дети и 202 подростки ). Гормональные и иммунологические исследования проводились в лаборатории гормонального анализа ( ЦНИЛ ДВГМУ, руководитель - д.м.н., профессор С.С. Тимошин ).
Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием пунктата широко используется в клинической практике как наиболее точный и относительно простой метод дифференциальной диагностики при узловом зобе [165,179,232,246 ]. ТАБ в настоящее время является единственным методом дооперационного морфологического исследования щитовидной железы, позволяющим проводить дифференциальную диагностику тиреоидных новообразований. ТАБ позволяет установить точный морфологический диагноз в 70-85 % случаев узлового зоба [185 ]. Этот метод позволяет решить вопрос о целесообразности оперативного лечения. Таким образом, при узловом зобе постановка клинического диагноза преимущественно базируется на данных ТАБ. Поскольку в настоящее время в клинической практике почти во всех случаях впервые диагностированного узлового зоба (если размер узла более 1 см в диаметре) используют метод ТАБ, представляется возможным провести анализ распределения узловых образований в зависимости от возраста и пола.
Узловой зоб представляет собой гетерогенную патологию щитовидной железы как в плане морфологии, так и в плане клинического течения: это солитарные или множественные узлы, опухолевые и неопухолевые образования.
Морфологическое исследование щитовидной железы проводидось методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с последующим цитологическим изучением пунктатов. Показанием для проведения ТАБ являлись узлы или узловые образования , превышающие в диаметре 1,5 см. В случае пальпаторно не определяемого узла ТАБ выполнялась под контролем УЗИ ( УЗИ-ТАБ ). Проведение ТАБ под контролем УЗИ позволяет увеличить клеточный состав пунктата, снижает вероятность аспирации крови и кистозной жидкости, повышая таким образом диагностическую информативность исследования [190,265 ].
Биопсия проводилась тонкой иглой (21-25G) при горизонтальном положении пациента с несколько запрокинутой назад головой. При больших узлах с гетерогенной структурой взятие материала осуществлялось из 2-3 различных участков узла. При ТАБ узла с кистой вначале удалялось кистозное содержимое, а затем выполнялась пункция оставшейся плотной части узла. Полученный аспират наносили на предметные стекла ( от 3 до 6 стекол ) и готовили мазки, которые окрашивали после высушивания. Использовали методику окраски по Романовскому. Около трети всех узловых образований имеют кистозный компонент вследствие регрессивных изменений, приводящих к кистозной дегенерации узла. При пункции кистозных узлов производили активное отсасывание шприцем кистозной жидкости, затем пунктат центрифугировали и осадок переносили на предметное стекло.
Сравнительная частота зобной болезни среди детей и подростков коренного и пришлого населения Среднего и Нижнего Приамурья
Нанайский и Ульчский районы, расположенные, соответственно, в Среднем и Нижнем течении реки Амур, являются местом компактного проживания коренных народностей Дальнего Востока - нанайцев и ульчей. Традиционной отраслью их хозяйственной деятельности является рыболовство. Тенденция к интенсивному промышленному освоению этих регионов и включение коренного населения в непривычную общехозяйственную систему края отрицательно повлияла на их здоровье и демографические процессы. В этой связи представляет интерес сравнение распространенности зоба среди детей школьного возраста коренного и пришлого населения.
В связи с малой численностью населения в этих районах возрастные параметры обследуемых групп были расширены: дети допубертатного возраста -8-12 лет и подростки - 13-15 лет.
Обследовано 311 детей и подростков (8-15 лет ), проживающих в Нанайском районе ( с.Троицкое и с. Найхин ). Из них : 108 человек - лица коренной национальности и 203 - пришлое население. В Ульчском районе ( с. Богородское и с. Булава ) обследовано 491 человек (школьники такого же возраста), из них 132 - ульчи и 359 - пришлое население.
Как было отмечено ранее, в Нанайском районе выявлена легкая степень йодного дефицита ( медиана йодурии - 57,0 мкг/л ), а в Ульчском районе -умеренная степень ( медиана йодурии - 42,4 мкг/л ).
Сравнительная частота зобной болезни среди детей школьного возраста коренного и пришлого населения представлена в таблице 3.6.
Результаты исследования показали, что среди детей и подростков коренной национальности в обоих регионах частота зоба достоверно выше, чем среди детей и подростков пришлого населения: 22,2 и 10,8 % в Нанайском районе (х2 = 5,2, р 0,02); 27,3 и 16,7 % в Ульчском районе (%2 = 4,4, р 0,05).
Если частота зобной болезни среди детей коренной национальности достоверно превышала таковой показатель среди детей пришлого населения, то средний объем щитовидной железы в сравниваемых группах практически не отличался. Поскольку оценка индивидуальных объемов щитовидной железы у детей проводится в сопоставлении с площадью поверхности тела, представлялось целесообразным сравнить показатели физического развития школьников коренного и пришлого населения. Известно, что рост ребенка в большей степени, чем масса тела, коррелирует с площадью поверхности тела, поэтому мы использовали показатель среднего роста в двух возрастных группах (9-10 лет и 14-15 лет), сопоставимых по возрастному и половому составу. Полученные результаты представлены в таблице 3.8.
Как следует из представленной таблицы, средние значения роста в обеих возрастных группах некоренного населения достоверно превышают аналогичный показатель в группах амурских «аборигенов», р 0,01. Данные различия объясняют более высокую частоту зоба ( при равном среднем объеме щитовидной железы ) у представителей коренных народностей, поскольку оценка тиреоидного объема проводится в сопоставлении с площадью поверхности тела ( росто-весовой коэффициент ).
Следует отметить также и относительно высокую частоту узловых форм зоба в Нанайском районе. Из 311 обследованных школьников выявлено 3 случая узлового зоба, что составило 0,96 % от числа всех обследованных, или 1,95 % от числа обследованных методом УЗИ . Причем, в 2 случаях из 3 узловой зоб был обнаружен у представителей коренного населения (нанайцы).
Таким образом, коренные народности Приамурья в большей степени подвержены воздействию йодного дефицита, чем пришлое население. Это проявляется большей частотой не только диффузного , но и узлового зоба. стандартов нормы в определении тиреоидного объема имеет исключительное значение как в клинической практике ( постановка диагноза ), так и в эпидемиологических исследованиях (оценка степени тяжести зобной эндемии). В начале 90-х годов XX века получили распространение количественные стандарты тиреоидного объема для детей, разработанные Р. Гутекунстом и соавт. [244]. Эти нормативы не предусматривали дифференцировки показателей в зависимости от пола и физических данных и, как оказалось впоследствии, завышали показатели частоты зоба. В последние годы в отечественной практике стали применяться нормативы, разработанные группой F.Delange и рекомендованные ВОЗ [202]. Но при использовании этих нормативов многие исследователи отметили, что они завышены и не отражают реальную норму [153,221,358,359]. На основании этого опыта инициативной группой ВОЗ и представителями Международного комитета по контролю за ИДЗ (МККИДЗ) было предложено пересмотреть референтные ультразвуковые критерии тиреоидного объема для детей. Модифицированные значения нормы тиреоидного объема были получены путем умножения величины 97 перцентили ( нормативы F.Delange, 1997г.) на поправку 0,71. Таким образом, была предложена новая версия нормативов, которая рекомендована как стандарт при оценке УЗ-объема щитовидной железы у детей. При этом оказалось, что новые критерии почти совпадают с еще более старыми нормами Р. Гутекунста [154].
Сопоставление результатов оценки частоты зоба по разным нормативам выявило их принципиальные отличия и по отношению к другим индикаторам, характеризующим напряженность эндемического процесса (медиана йодурии). Можно заключить, что стандарты F. Delange занижают частоту зобной болезни и указывают на более легкую степень зобной эндемии - констатируют отсутствие зобной эндемии в регионах, где имеется легкая степень йодной недостаточности ( в каждом 4 случае из выборки ) [154]. Однако, аналогичные сопоставления результатов, полученных на основании новой версии (2001 г.), указывают на обратную картину - почти в половине случаев степень тяжести зобной эндемии оказывается выше, чем по другим параметрам, т.е. наличие зобной эндемии следует признать даже в йодобеспеченных регионах [154].
Тиреоидный статус и некоторые показатели тиреоидного аутоиммунитета у детей и подростков
Исследование функционального состояния щитовидной железы и некоторых показателей гуморального звена тиреоидного аутоиммунитета было выполнено у школьников, проживающих в регионах с разным йодообеспечением: г.г. Хабаровск, Комсомольск, Амурск, Охотск, Нанайский район (медиана йодурии от 93 до 50 мкг/л). Всего обследовано 386 человек, из них: 184 — дети (9-10 лет) и 202 - подростки (14-15 лет). Определяли уровни базального тиреотропного гормона (ТТГ), общего тироксина (Т4) и общего трийодтиронина (Тз), а также антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО). Следует отметить, что при осмотре школьников явных клинических симптомов нарушения функции щитовидной железы мы не наблюдали. Результаты исследования показателей тиреоидного статуса и содержания антител к ТПО в относительных показателях представлены в таблице 4.3.
Оценивая тиреоидный статус в целом по всей группе обследованных детей, следует отметить тенденцию к развитию гипофункции щитовидной железы - повышению уровня ТТГ и Тз и снижению Т4 - у значительного числа обследованных. Причем, гормональные сдвиги были нерезко выражены, клиническая симптоматика гипотиреоза отсутствовала. Таким образом, изменения тиреоидного статуса у школьников характеризовались состоянием субклинического гипотиреоза: частота повышенного базального уровня ТТГ колебалась от 2,1 % (г. Комсомольск ) до 20, 0 % (г. Амурск).
Повышение уровня Тз отмечалось несколько чаще, чем ТТГ ( от 10,0 до 25,3 % по регионам ), что является характерным для йоддефицитных территорий, поскольку отражает усиление процессов периферической конверсии Т4 в Тз, а также увеличение образования Тз в щитовидной железе. Повышение уровня Т3 имеет адаптационный характер в условиях йодной недостаточности. Если в йоддефицитных регионах ( Хабаровск, Комсомольск, Амурск ) повышение уровня Тз отмечалось с частотой 23,6 — 25,3 - 10,0 %, соответственно, то в пос. Охотск, где йодобеспеченность близка к физиологической (медиана йодурии — 93,0 мкг/л ), у всех обследованных детей уровень Тз был в пределах нормы.
Тенденция к снижению содержания уровня Т4 в крови также отмечена у школьников, проживающих в йоддефицитных индустриальных центрах (14,6 - 22,1 - 21,7 % ), причем, снижение уровня тироксина нередко наблюдалось при нормальном базальном уровне ТТГ и при отсутствии явных клинических признаков гипотиреоза. Такое состояние можно оценить как эутиреоидную гипотироксинемию.
Сравнительная характеристика тиреоидного статуса школьников в обследуемых регионах показала, что наибольшая частота субклинического гипотиреоза отмечена в г. Амурске ( 20,0 % ) в сравнении с г. Хабаровском (8,9 % ) и г. Комсомольском (2,1 % ). Сочетание повышенного 111 и сниженного тироксина - лабораторные критерии явного гипотиреоза -отмечены в единичных случаях — 1 человек в г. Хабаровске и 3 человека — в г. Амурске.
Антитела к тиреоидной пероксидазе выявлены у 8 школьников г. Хабаровска (5,1 % ), исключительно у девочек, преимущественно старшего возраста: 2 человека —9-10 лет и 6 человек — 14-15 лет. В других регионах наблюдались единичные случаи обнаружения антител к ТПО ( Комсомольск -2,1 %, Амурск-1,7 % ).
Как показали исследования, частота выявленных структурных изменений щитовидной железы у детей школьного возраста достаточно велика и увеличивается с возрастом. В этой связи представлялось целесообразным оценить клиническую значимость этих изменений, сопоставляя структурные и функциональные характеристики щитовидной железы.
Поскольку основным гормоном, характеризующим функциональное состояние щитовидной железы, является 111, решено было сравнить средние значения ТТГ при нормальной и измененной щитовидной железе (зоб, структурные изменения). Были выделены 4 группы в зависимости от данных УЗИ: 1 - нормальная щитовидная железа ( объем в пределах нормативных значений согласно полу и площади поверхности тела, нормальная эхоструктура ) 2 - зоб с неизмененной структурой ткани щитовидной железы 3 - структурные изменения при нормальном объеме ЩЖ 4 - зоб с измененной структурой ткани ЩЖ Результаты анализа представлены в таблице 4.4.
Как следует из таблицы, средние значения ТТГ при нормальной щитовидной железе и зобно-измененной, но без нарушения структуры существенно не отличаются- 1,6 и 1,7 мЕд/л, соответственно ( 1 и 2 группы). Напротив, структурные изменения ткани ЩЖ ( с зобом или без него ) значительно снижают функцию щитовидной железы, что находит отражение в более высоком уровне ТТГ в этих группах (3 и 4 группы): 2,9 и 3,0 мЕд/л, соответственно. Различия между средними значениями ТТГ в группах с нормальной и измененной структурой статистически достоверны: между группой 1 и группой 3: t = 3,72 (р 0,01); между группой 2 и группой 4: t = 4,96 (р 0,001).
