Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор CLASS литературы .10
Глава 2. Материалы и методы 36
Глава 3. Результаты собственных исследований 44
3.1. Оценка эффективности периодических медицинских осмотров работников как механизма профилактики профессиональных заболеваний..44
3.2. Разработка методики формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний при проведении обязательных медицинских осмотров работников с перечнем профилактических мероприятий 58
3.2.1. Оценка доступности информации, необходимой для определения профессиональных рисков при проведении обязательных медицинских осмотров 58
3.2.2. Анализ принципов проведения экспертизы связи заболевания с профессией .61
3.2.3. Разработка методического подхода к формированию групп риска развития хронических профессиональных заболеваний при проведении обязательных медицинских осмотров с перечнем профилактических мероприятий 66
3.3. Апробация методики формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний .78
Заключение .94
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы .104
- Разработка методики формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний при проведении обязательных медицинских осмотров работников с перечнем профилактических мероприятий
- Оценка доступности информации, необходимой для определения профессиональных рисков при проведении обязательных медицинских осмотров
- Разработка методического подхода к формированию групп риска развития хронических профессиональных заболеваний при проведении обязательных медицинских осмотров с перечнем профилактических мероприятий
- Апробация методики формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний
Разработка методики формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний при проведении обязательных медицинских осмотров работников с перечнем профилактических мероприятий
Для оценки эффективности периодических медицинских осмотров работников относительно выявляемости профессиональных заболеваний использовались заключительные акты, составленные врачебной комиссией с участием специалистов Центра профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, и отчеты региональных центров профессиональной патологии субъектов Российской Федерации. Формы заключительных актов и отчетов были разработаны исполнителем диссертационной работы в соответствии с действующей нормативной базой [15].
При выполнении исследования проанализировано 19 заключительных актов, оформленных по результатам периодических медицинских осмотров, проведенных с участием специалистов Центра профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России в период с 2010 по 2014 год. Общее количество осмотренных составило 5270 работников в возрасте от 18 до 60 лет, что соответствует 5270 случаям экспертизы профессиональной пригодности.
Распределение работников, прошедших периодический медицинский осмотр, в зависимости от пола представлены на рисунке 1. Вредные производственные факторы, в отношении которых проводились периодические медицинские осмотры, представлены на
Рисунок 2 - Структура обследованного контингента в зависимости от условий труда (количество работников) Экспертиза профессиональной пригодности проводилась на основании выявленных в ходе медицинского осмотра заболеваний и состояний в соответствии с утвержденными перечнями медицинских противопоказаний.
Результаты анализа практики проведения периодических медицинских осмотров и экспертизы профессиональной пригодности в отношении вышеописанной группы работников использовались для оценки доступности информации, необходимой для определения профессиональных рисков при проведении обязательных медицинских осмотров.
При выполнении исследования проанализированы отчеты о результатах периодических медицинских осмотров «региональных» центров профессиональной патологии 64 субъектов Российской Федерации за 2012 год. Медицинские осмотры проводились медицинскими организациями, имеющими лицензии на проведение предварительных (периодических) медицинских осмотров и экспертизы профессиональной пригодности.
Общее количество прошедших периодических медицинских осмотров в указанных субъектах составило 5038341 работников в возрасте от 18 до 60 лет, что соответствует 5038341 случаям экспертизы профессиональной пригодности. Охват периодическим медицинским осмотром направленных работников изученных предприятий представлен на рисунке 3.
Для исследования принципов проведения экспертизы связи заболевания с профессией был проведен анализ 50 протоколов экспертизы связи заболевания с профессией проведенных врачебной комиссией Центра профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России в течение 2008 – 2010 гг.
Половозрастная характеристика данной группы пациентов представлена на рисунках 4 и 5. Рисунок 3 - Доля работников, прошедших периодический медицинский осмотр Рисунок 4 - Половая принадлежность пациентов, прошедших экспертизу связи заболевания с профессией Рисунок 5 - Возрастная характеристика пациентов, прошедших экспертизу связи заболевания с профессией
Средний возраст пациентов составил 60 ±10,1 лет и варьировал от 32 лет до 78 лет.
Вредные производственные факторы, в отношении которых проводилась экспертиза связи заболевания с профессией представлены на рисунке 6. В подавляющем большинстве случаев действующими факторами были шум и вибрация, а так же ионизирующее излучение (10 пациентов – 20%). Рисунок 6 - Распределение работников в зависимости от действующих вредных производственных факторов (%)
Экспертиза связи заболевания с профессией проводилась на основании медицинской документации, в том числе выписок из медицинских карт, характеризовавших имеющиеся у пациента заболевания и их клиническую картину, санитарно-гигиенических характеристик условий труда, отражающих воздействие вредных производственных факторов, и в соответствии с перечнем профессиональных заболеваний [73].
Апробация разработанной методики проводилась в отношении персонала нефтегазодобывающего предприятия - 1821 работник в возрасте от 18 до 60 лет.
Распределение работников в зависимости от пола представлено на рисунке 7. Рисунок 7 - Половая характеристика персонала нефтегазодобывающего предприятия
Наиболее часто встречающимися производственными факторами в анализируемой группе работников были: физические перегрузки (100%), производственный шум (91,2%), общая вибрация (64,2%), инфразвук (36,9%), охлаждающий микроклимат (34,9%). Количество работников, подвергавшихся воздействию вредных производственных факторов, представлено на рисунке 8. Рисунок 8 - Распределение работников, подвергавшихся воздействию вредных производственных факторов (%) Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0. Оценивались средние арифметические коэффициента выявляемости профессиональных заболеваний и их среднеквадратические отклонения. Для оценки эффективности выявляемости профессиональных заболеваний при проведении периодических медицинских осмотров использовались значения коэффициента профессиональной заболеваемости и доверительного интервала коэффициента выявляемости профессиональных заболеваний [88]. Критический уровень значимости составлял p 0,05. Оценка эффективности периодических медицинских осмотров работников как механизма профилактики профессиональных заболеваний
Оценка эффективности периодических медицинских осмотров относительно выявляемости профессиональных заболеваний проводилась по 19 заключительным актам и отчетам центров профессиональной патологии 64 субъектов Российской Федерации.
Проанализировано 19 заключительных актов, оформленных по результатам периодических медицинских осмотров, проведенных Центром профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России в период с 2010 по 2014 год (таблица 1). Общее количество осмотренных составило 5270 работников в возрасте от 18 до 60 лет (из них женщин 1603 – 30,4%), что соответствует 5270 случаям экспертизы профессиональной пригодности.
Оценка доступности информации, необходимой для определения профессиональных рисков при проведении обязательных медицинских осмотров
Таким образом, в результате 2-х этапной оценки риска развития профессионального заболевания были окончательно сформированы 5 групп риска развития профессионального заболевания:
1. Группа, характеризующаяся отсутствием риска развития профессиональных заболеваний, в связи с отсутствием воздействия на работника вредных производственных факторов класса условий труда 3 или 4 вне зависимости от стажа работы и состояния здоровья работника.
2. Группа низкого риска развития профессионального заболевания, которая характеризуется наличием воздействия на работника вредного производственного фактора класса условий труда 3 или 4, с недостаточным стажем работы в контакте с вредным производственным фактором и отсутствием клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний.
3. Группа среднего риска развития профессионального заболевания, которая характеризуется наличием воздействия на работника вредного производственного фактора класса условий труда 3 или 4, с достаточным стажем работы в контакте с вредным производственным фактором и отсутствием клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний.
4. Группа высокого риска развития профессионального заболевания, которая характеризуется наличием воздействия на работника вредного производственного фактора класса условий труда 3 или 4, с наличием клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний, с недостаточным стажем работы в контакте с вредным производственным фактором.
5. Группа очень высокого риска развития профессионального заболевания, которая характеризуется наличием воздействия на работника вредного производственного фактора класса условий труда 3 или 4, с наличием клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний, с достаточным стажем работы в контакте с вредным производственным фактором.
Принадлежность работника к одной из групп риска развития профессионального заболевания определяется в индивидуальном порядке.
При рассмотрении вопросов формирования групп риска развития профессионального заболевания следует особое внимание уделить ответственности работодателя за возникший случай профессионального заболевания. Результаты анализа порядка расследования и учета случаев профессиональных заболеваний свидетельствуют о том, что ответственность за случай возникновения профессионального заболевания работника несет последний работодатель, на рабочем месте которого пострадавший работал с соответствующим вредным производственным фактором вне зависимости от длительности трудовых отношений с данным работодателем.
Таким образом, в группах низкого, среднего, высокого и очень высокого риска развития профессионального заболевания работодатель несет ответственность за возникновение соответствующих случаев профессиональных заболеваний вне зависимости от длительности трудовых отношений с данным работником.
Сопоставление вредных производственных факторов, выявленных в ходе оценки риска развития профессиональных заболеваний, с перечнем профессиональных заболеваний позволяет определить для каждого работника индивидуальный список возможных профессиональных заболеваний, в отношении которых следует проявлять настороженность [73].
Финальным этапом реализации методики оценки риска развития профессионального заболевания является формирование рекомендаций для работодателя по снижению риска развития профессионального заболевания и управлению данным риском. Указанные рекомендации разрабатывались персонифицировано для каждой группы риска и, соответственно, носят для работника индивидуальный характер:
Для первой группы в связи с отсутствием риска развития профессионального заболевания, то есть отсутствием специфического воздействия вредного производственного фактора, рекомендованы неспецифические профилактические мероприятия по сохранению уровня здоровья и общей трудоспособности, в том числе прохождение диспансеризации в порядке, установленном приказом Минздрава России от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» [91].
Разработка методического подхода к формированию групп риска развития хронических профессиональных заболеваний при проведении обязательных медицинских осмотров с перечнем профилактических мероприятий
В ходе анализа представленных материалов выявлено 327 типов рабочих мест характеризующихся вредными воздействием производственных факторов, предусмотренных перечнем профессиональных заболеваний. Данные условия труда для 1265 работников (69,5%) обеспечивают потенциальную возможность развития профессионального заболевания. Указанные рабочие места требуют организации обязательных (предварительных и периодических) медицинских осмотров работников.
327 типов рабочих мест с учетом принципа схожести (аналогичности) условий труда формируют 10 профессиональных групп, характеризующихся общими подходами к улучшению условий труда.
Большая часть исследованных групп работников подвергалась воздействию следующих вредных производственных факторов: физические перегрузки (100%), производственный шум (91,2%), общая вибрация (64,2%), инфразвук (36,9%), охлаждающий микроклимат (34,9%).
Наибольшее распространение среди исследованных групп работников получил риск развития профессиональных заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата (100%) и нейросенсорной тугоухости (91,2%). типов рабочих мест характеризуются вредным воздействием производственного шума. 1154 работника (63%) трудятся в данных условиях, из них 690 работников (38%) с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания. типа рабочих мест характеризуются вредным воздействием инфразвука. 468 работников (25,7%) трудятся в данных условиях, из них 296 (16,2%) работников с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания. типов рабочих мест характеризуются вредным воздействием общей вибрации. 812 (45%) работников трудятся в данных условиях, из них 522 работника (29%) с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания. 23 типа рабочих мест характеризуются вредным воздействием локальной вибрации. 44 работника (2,4%) трудятся в данных условиях, из них 28 работников (1,5%) с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания. 104 типа рабочих мест характеризуются вредным воздействием охлаждающего микроклимата. 441 работник (24%) трудится в данных условиях, из них 119 работников (7%) с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания. - 328 типов рабочих мест характеризуются вредным воздействием физических перегрузок. 1265 работников (70%) трудятся в данных условиях, из них 734 работника (40%) с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания. - 29 типов рабочих мест характеризуются вредным воздействием УФ излучения. 78 работников трудятся в данных условиях, из них 38 работников с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания. - 62 типа рабочих мест характеризуются вредным воздействием химического фактора. 145 работников трудятся в данных условиях. Для более подробного анализа требуется предоставление информации о воздействующих химических веществах 7. В отношении 1265 работников работодатель потенциально несет ответственность за возможные случаи возникновения профессиональных заболеваний от соответствующего производственного фактора вне зависимости от стажа работы сотрудника.
Рекомендации по снижению риска развития профессионального заболевания: - в отношении работников с отсутствием риска развития профессионального заболевания с целью сохранения общего здоровья работников следует проводить неспецифические профилактические мероприятия; - в отношении работников с низким риском развития профессионального заболевания с целью предотвращения развития профессионального заболевания следует проводить мероприятия по снижению класса условий труда, обязательные медицинских осмотры, неспецифические и специфические профилактические мероприятия; - в отношении работников со средним риском развития профессионального заболевания, с целью предотвращения развития профессионального заболевания следует проводить мероприятия по снижению класса условий труда, проведение обязательных медицинских осмотров, неспецифические и специфические профилактические мероприятия, рассмотрение вопроса о прекращении контакта с производственным фактором;
Результаты оценки риска развития профессиональных заболеваний результаты оформлены в виде электронной базы данных, содержащей информацию о степени риска по каждому работнику и каждому фактору.
Электронная база данных о риске позволяет формировать группы в зависимости от степени риска и действующего фактора для организации и проведения групповых и индивидуальных мероприятий по профилактике профессиональных заболеваний среди работников.
Апробация методики формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний
Направление подписывается уполномоченным представителем работодателя с указанием его должности, фамилии, инициалов и заверяется печатью работодателя. Направление выдается лицу, поступающему на работу (работнику) под роспись. Работодатель (его представитель) обязан организовать учет выданных направлений. 6. Для проведения экспертизы профессиональной пригодности работник представляет в медицинскую организацию: - Направление - паспорт гражданина (или иной документ, заменяющий паспорт гражданина, предусмотренный пунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»); - паспорт здоровья работника (при наличии); - решение врачебной комиссии, проводившей обязательное психиатрическое освидетельствование (в случаях, предусмотренных статьей 213 «Трудового кодекса Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ)
Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра.
На основании результатов предварительного (периодического) медицинского осмотра врачебная комиссия выносит решение о пригодности (отсутствие медицинских противопоказаний) или непригодности (наличие медицинских противопоказаний) к выполнению отдельных видов работ, в том числе с вредными и (или) опасными условиями труда, в соответствии с перечнем медицинских противопоказаний. Решение врачебной комиссии оформляется в виде протокола.
В случае, если на основании результатов предварительного (периодического) медицинского осмотра вынести окончательное решение о пригодности (отсутствие медицинских противопоказаний) или непригодности (наличие медицинских противопоказаний) работника (лица, поступающего на работу) не представляется возможным, врачебная комиссия выносит решение о необходимости предоставления дополнительных материалов (результаты медицинских исследований, выписки из медицинской документации и др.) и прекращении проведения экспертизы профессиональной пригодности. После получения указных дополнительных материалов экспертиза профессиональной пригодности проводится повторно.
В течение 1 дня после вынесения решения врачебной комиссией оформляется Медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ (далее – Медицинское заключение) в 2-х экземплярах.
Первый экземпляр Медицинского заключения вручается работнику под роспись для передачи работодателю или передается работодателю любым доступным видом связи. Второй экземпляр Медицинского заключения хранится в медицинской организации в течение 50 лет.
В отношении работников, признанных профессионально непригодными (имеющие медицинских противопоказания) или нуждающихся в предоставлении дополнительных материалов, Медицинское заключение в течение 3 суток передается работнику и работодателю любым доступным видом связи.
При выявлении медицинских противопоказаний в Медицинском заключении отмечается их характер: временные (заболевание или состояние, которое может быть излечено) или постоянные (заболевание или состояние, которое не может быть излечено).
В случае вынесения врачебной комиссией решения о необходимости предоставления дополнительных материалов в строку Медицинского заключения «Заключение врачебной комиссии о пригодности или непригодности работника к выполнению работ с вредными и (или) опасными условиями труда, отдельных видов работ» вносится запись – «заключение не дано (нуждается в дополнительном обследовании)».
В случае несогласия работника с результатами экспертизы профессиональной пригодности работник имеет право обратиться в центр профессиональной патологии для проведения экспертизы профессиональной пригодности. Экспертиза профессиональной пригодности проводится центром профессиональной патологии в порядке, предусмотренном пунктами 2 – 7 настоящего Порядка.
По результатам анализа представленных материалов врачебная комиссия центра профессиональной патологии выносит решение о пригодности (отсутствие медицинских противопоказаний) или непригодности (наличие медицинских противопоказаний) к выполнению отдельных видов работ, в том числе с вредными и (или) опасными условиями труда, в соответствии с перечнем медицинских противопоказаний. Решение врачебной комиссии центра профессиональной патологии оформляется в виде протокола.
В случае, если на основании анализа представленных материалов вынести окончательное решение о пригодности (отсутствие медицинских противопоказаний) или непригодности (наличие медицинских противопоказаний) работника (лица, поступающего на работу) не представляется возможным, врачебная комиссия центра профессиональной патологии выносит решение о необходимости предоставления дополнительных материалов (результаты медицинских исследований, выписки из медицинской документации и др.) и прекращении проведения экспертизы профессиональной пригодности. После получения указных дополнительных материалов экспертиза профессиональной пригодности проводится повторно.
