Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Кардиоваскулярная патология и факторы риска ее развития у пациентов с системной склеродермией (обзор литературы) 13
1.1. Кардиоваскулярная заболеваемость и смертность у больных системной склеродермией. Факторы кардиоваскулярного риска у пациентов с системной склеродермией 13
1.2. Поражение почек у больных системной склеродермией .17
1.3. Значение различных факторов кардиоваскулярного риска и эндотели-альной дисфункции в формировании атеросклероза 20
1.4. Функциональное состояние почек и кардиоваскулярный риск у больных системной склеродермией 22
1.5. Заключение 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Клиническая характеристика обследованных пациентов с системной склеродермией и лиц группы сравнения 35
2.2 Методы исследования
2.2.1 Общеклиническое обследование больных ССД и лиц группы сравнения 37
2.2.2 Методы оценки активности, клинических проявлений и функционального статуса пациентов с системной склеродермией 39
2.2.3 Характеристика проводимой терапии у больных системной склеродермией 44
2.2.4 Изучение функции почек у пациентов с системной склеродермией 2.2.4.1 Определение скорости клубочковой фильтрации 46
2.2.4.2 Исследование цистатина С .48
2.2.4.3 Методы изучения канальцевой функции почек .49
2.2.4.4 Методы изучения состояния тубулоинтерстициальной ткани почек, цитокинового профиля сыворотки крови и мочи з
2.2.5 Методы изучения кардиоваскулярного риска у больных системной склеродермией 52
2.2.6 Изучение артериальной ригидности и вазорегулирующей функции эндотелия у больных системной склеродермией 53
2.2.7 Определение толщины интимы-медиа сонных артерий .56
2.2.8 Методы статистической обработки материала 56
2.2.9 Объем выполненных исследований 57
Глава 3. Встречаемость факторов кардиоваскулярного риска у больных системной склеродермией 58
3.1. Традиционные факторы кардиоваскулярного риска у больных системной склеродермией 58
3.2. Жесткость сосудистой стенки у больных системной склеродермией 60
3.3. Оценка вазорегулирующей функции эндотелия у больных системной склеродермией 69
3.4. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий у больных системной склеродермией и взаимосвязь с факторами кардиоваскулярного риска 70
3.5. Заключение 76
Глава 4. Скорость клубочковой фильтрации у больных системной склеродермией 78
4.1. Снижение скорости клубочковой фильтрации у больных системной склеродермией и взаимосвязь с факторами кардиоваскулярного рис 78
4.2. Скорость клубочковой фильтрации у больных системной склеродермией в зависимости от длительности анамнеза, клинической формы, степени активности и клинических проявлений заболевания 87
4.3. Заключение
Глава 5. Особенности функционального состояния тубулярного аппарата почек у больных системной склеродермией 98
5.1. Факторы кардиоваскулярного риска и тубулярная дисфункция у больных системной склеродермией 98
5.2. Особенности тубулярной дисфункции у больных системной склеродермией в зависимости от длительности заболевания, клинической формы, степени активности и клинических проявлений заболевания 107
5.3. Заключение 117
Глава 6. Особенности цитокинового профиля и фактора роста эндотелия сосудов у больных системной склеродермией .119
6.1. Факторы кардиоваскулярного риска и показатели цитокинового профиля, фактора роста эндотелия сосудов у больных системной склеродермией .119
6.2. Взаимосвязи цитокинов, фактора роста эндотелия сосудов и активностью, клинической формой, висцеральными проявлениями системной склеродермии 126
6.3. Заключение 133
Заключение 136
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список сокращений 146
Список литературы
- Значение различных факторов кардиоваскулярного риска и эндотели-альной дисфункции в формировании атеросклероза
- Методы оценки активности, клинических проявлений и функционального статуса пациентов с системной склеродермией
- Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий у больных системной склеродермией и взаимосвязь с факторами кардиоваскулярного риска
- Скорость клубочковой фильтрации у больных системной склеродермией в зависимости от длительности анамнеза, клинической формы, степени активности и клинических проявлений заболевания
Значение различных факторов кардиоваскулярного риска и эндотели-альной дисфункции в формировании атеросклероза
В настоящее время основной причиной смерти во всем мире являются сердечнососудистые заболевания (ССЗ) [16]. По оценкам ВОЗ в 2008 году от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире [16]. Из этого числа 7,3 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца (ИБС) и 6,2 миллиона человек в результате инсульта [123]. Кардиоваскулярная патология и связанные с ней осложнения (инфаркт, инсульт, внезапная сердечная смерть) являются одной из самых частых причин смерти при ревматических заболеваниях [127]. Многочисленные исследования убедительно указывают на повышенный риск смерти от ССЗ у пациентов с ревматоидным артритом, серонегативными артропатиями (псориатический артрит, анкилозирующий спондилит) и системной красной волчанкой по сравнению с популяционной [78,136,219,226]. В период с 1972 по 2001 гг. в Университете Питтсбурга, штат Пенсильвания (США), проведено исследование с целью определения причин летальных исходов при ССД. Выживаемость больных определяли в 5-летние периоды времени. В начале исследования установлено, что ведущей причиной смертности являлось поражение почек (склеродермический почечный криз, СПК), в последующем смертность от СПК существенно снизилась, а смертность от поражения легких (легочного фиброза, легочной гипертензии) значительно возросла. Смертность от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) оставалась неизменно высокой в течение трех десятилетий и составляла от 10 до 15% всех летальных исходов при ССД (3-е место среди всех летальных исходов) [223]. Результаты метаанализа (7 центров в Европе, США и Японии), выполненного рабочей группой J.P. Ioannidis в 2005 году, показали, что для больных ССД характерен высокий риск летальности от сосудистых катастроф на фоне прогрессирования атеросклероза [149]. Выявлено, что поражения внутренних органов (сердца, легких, почек) и наличие антител к топоизомеразе-I являются важными факторами, определяющими летальный исход пациентов с ССД [149]. В исследовании Faccini A. и соавторы (2014) показали, что поражение сердца развивается чаще и раньше у больных при наличии диффузной формы ССД [77].
Когортное исследование 1012 итальянских пациентов с ССД выявило, что 35% больных имели кардиальные симптомы или аритмию, 70% летальных исходов связаны с сочетанным поражением сердца и легких, 36% летальных исходов – с изолированным поражением сердца [228]. Исследование, проводимое группой ученых EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) в 2010 году (5860 больных) показало, что смертность больных ССД от ССО составила 55%: 26% летальных исходов от ССО при самом заболевании и 29% - при ССД-не связанных причинах: опухолях, инфекциях. Однако, ведущей причиной летальных исходов при ССД остается поражение легких – 61% (35% - фиброзирующий альвеолит, 26% - легочная гипертензия) [82]. Последние данные проводимых когортных исследований показывают возрастание смертности от кардиоваскулярных осложнений при ССД в 3,5 раза [174]. Кроме того, последние исследования показывают, что у пациентов с ССД выше госпитальная летальность от ССО, связанных с атеросклерозом, по сравнению с больными системной красной волчанкой и ревматоидным артритом [95].
Учитывая «воспалительную» теорию атерогенеза и атеротромбоза, иммуновос-палительные факторы при атеросклерозе и ССД имеют общие патогенетические механизмы [20,26,159]. Работ, посвященных атеросклерозу и факторам кардиовас-кулярного риска у больных системной склеродермией, небольшое количество. Ша-бановой С.Ш. с соавторами (2007) выполнено исследование по оценке традиционных факторов кардиоваскулярного риска, клинических и субклинических проявлений атеросклероза у пациентов с ССД. Выявлена более высокая распространенность клинических и субклинических проявлений атеросклероза у больных ССД по сравнению с лицами группы контроля. У пациентов с ССД выявлена высокая встречаемость ИБС, гипертриглицеридемии, увеличения ТИМ сонных артерий, у 10% больных выявлялись атеросклеротические бляшки в сонных артериях [38].
Хрипунова А.А. (2012) изучила частоту макрососудистых осложнений и прогностическое значение в их развитии традиционных кардиоваскулярных факторов риска и иммуновоспалительных механизмов при ССД. Установлено, что пациенты с ССД характеризуются ускоренным развитием атеросклеротического процесса, а высокий кардиоваскулярный риск при ССД ассоциируется с традиционными факторами риска (АГ, дислипидемией, гипертриглицеридемией, ТИМ, дисфункцией эндотелия) и факторами, обусловленными активностью самого заболевания [36].
В исследовании Chu S.Y. и соавторами (2013) показано, что ССД независимо ас социируется с повышенным риском развития острого инфаркта миокарда, а прием иммуносупрессивной терапии (системных глюкокортикостероидов, Д пеницилламина, циклофосфамида, метотрексата, азатиоприна, циклоспорина) не снижал риск развития инфаркта миокарда [142].
В исследовании, проведенном Nordin А. и соавторами (2013) в Стокгольме (Швеция) выявлено, что пациенты с ССД имеют высокий риск развития ИБС и атеросклероза периферических артерий. Наиболее высокий риск развития ССО и признаки субклинического атеросклероза отмечены в группе больных ССД с положительными антителами к центромере [148]. В Австралии Ngian G.S. и соавторы (2012) выявили, что у пациентов с ССД достоверно чаще встречалось развитие ИБС, ассоциированное с легочной гипертензией, а частота встречаемости таких факторов сердечно-сосудистого риска, как ожирение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет не отличалась от лиц группы контроля [188].
Данные литературы об утолщении интима-медиа сонных артерий у больных ССД и субклиническом атеросклерозе противоречивы. Hettema M.E. и соавторы (2008) в своем исследовании показали, что у больных с ССД не выявлено утолщения интима-медиа сонных артерий по сравнению с лицами контрольной группы, т.е. пациенты не имели признаков субклинического атеросклероза [130]. Macedo R. и соавторами (2012) выявили утолщение интима-медиа сонных артерий у больных ССД, однако, связи между ТИМ сонных артерий и тяжестью заболевания не получено [166].
Данные последних исследований свидетельствуют о наличии у больных ССД субклинического атеросклероза. Так, результаты метаанализа, проведенного Au K. и соавторами (2011) подтверждают, что пациенты с ССД имеют повышенный риск развития атеросклероза [65]. В исследовании Frerix M. и соавторы (2014) выявили наличие атеросклеротических бляшек при отсутствии утолщения интима-медиа сонных артерий у пациентов с системной склеродермией и системной красной волчанкой по данным УЗИ сонных артерий, что свидетельствует о развитии субклинического атеросклероза [64]. Schiopu E. и соавторы в своем исследовании (2014) показали высокую встречаемость атеросклеротических бляшек в сонных артериях у пациентов с ССД по сравнению с контрольной группой. Больные ССД с наличием атеросклеротических бляшек имеют повышение уровня сывороточных белков воспаления (ИЛ-2, ИЛ-6, С-РБ, ингибитор активации плазминогена-1, эндоглина и др.), которые участвуют в патогенезе васкулопатии и фиброза [218].
Таким образом, больные системной склеродермией характеризуются высокой смертностью от ССО, высокой частотой встречаемости факторов кардиоваскулярно-го риска (особенно ИБС, гипертриглицеридемии), наличием субклинического атеросклероза, связи атеросклеротического процесса с факторами, обусловленными активностью заболевания (повышением уровня С-РБ, наличием антител к топоизоме-разе-I, антител к центромере, ИЛ-2, ИЛ-6). Однако данные о частоте встречаемости факторов риска, их особенностях у больных ССД, о наличие и выраженности субклинического атеросклероза остаются достаточно неоднозначными, а порой и противоречивыми.
Методы оценки активности, клинических проявлений и функционального статуса пациентов с системной склеродермией
Интерлейкин-10 может рассматриваться как антагонист ряда цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО, но в то же время может стимулировать секрецию иммуноглобулинов В-клетками. Несколько исследований, изучающих прогностическое значение ИЛ-10 у больных с острым коронарным синдромом, предоставили противоречивые результаты [214]. Результаты последнего метаанализа (2014) свидетельствуют о существовании взаимосвязей между высоким уровнем ИЛ-10 сыворотки крови и неблагоприятными исходами у пациентов с острым коронарным синдромом [214]. Интерлейкин-10 играет важную роль в нормальной физиологии почек, а так же при острой почечной недостаточности и прогрессировании хронической почечной недостаточности. Мезангиальные клетки являются основными продуцентами ИЛ-10 в нормальной почке [170]. При повреждении мезангиальных клеток начинается выработка вазоактивных гормонов, факторов роста, цитокинов, белков внеклеточного матрикса. Введение ИЛ-10 здоровым крысам приводило к увеличению числа внутриклубочковых клеток и снижению клиренса креатинина [144]. Несколько исследований показали ассоциацию между регуляцией выработки ИЛ-10 и патофизиологией различных заболеваний почек, таких как мезангиопролиферативный гломерулонефрит, IgA- нефропатия, острая фаза микроскопического полиангиита, для которых характерна пролиферация мезангиальных клеток [134,140,186]. ИЛ-10 может способствовать отложению в клетках мезангия иммунных комплексов, способствуя прогрессированию поражения почек [54]. Увеличение концентрации ИЛ-10 в сыворотке крови является предиктором альбуминурии и коррелирует с тяжестью диабетической нефропатии [131]. Однако данные последних исследований показывают, что ИЛ-10 является противовоспалительным цитокином, который может подавлять фиброз в различных тканях, в том числе и в почках. Jin Y. и соавторы (2013) изучили влияние ИЛ-10 на подавление развития тубулоинтерстициального фиброза при создании односторонней обструкции мочеточника у мышей. Результаты исследования показали, что дефицит ИЛ-10 приводит к фиброзообразованию, тяжелому тубулоинтерстициальному повреждению и повышению активности про-воспалительных цитокинов (МСР-1, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8) в паренхиме почек [145]. Введение ИЛ-10 мышам с гломерулонефритом ослабляет тяжесть повреждения клубочков. Niemir Z.I. и соавторы (1998) изучили экспрессию ИЛ-10 и ФНО- в 111 нефробиоптатах пациентов с пролиферативными и непролиферативными формами гломерулонефритов. У пациентов с протеинурией нефротического уровня выявлено значительное увеличение экспрессии тубулоинтерстициального ИЛ-10, тогда как увеличение экспрессии ФНО- отражает степень интерстициального фиброза [140].
Моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 экспрессируется макрофагами в ответ на широкий спектр цитокинов (ИЛ-6, ФНО-, ИЛ-1), а при стимуляции может продуцироваться фибробластами, эндотелиальными или опухолевыми клетками. МСР-1 играет важную роль в патогенезе атеросклероза [164]. Отмечено увеличение мочевой экскреции МСР-1 у больных сахарным диабетом 1 типа, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом [41,237].
Фактор роста эндотелия сосудов (ФРЭС) является одним из наиболее значимых индукторов ангиогенеза. ФРЭС запускает сигнальный каскад процессов, стимулирующих рост и пролиферацию клеток эндотелия, запускает ангиогенез – образование новых кровеносных сосудов от существующей сосудистой сети [116–118]. Может рассматриваться в качестве медиатора эндотелиальной дисфункции, играет роль в прогрессировании коронарного атеросклероза [245–247]. Фактору роста эндотелия сосудов принадлежит роль и в развитии повреждения почек. Под действием провос-палительных цитокинов и продукции клетками канальцев и интерстиция хемокинов (МСР-1) происходит развитие воспалительной реакции в интерстиции, повреждение стенок сосудов, ишемии паренхимы почек и стимуляции выработки факторов роста, прежде всего – ФРЭС. В конечном итоге, данные изменения приводят к фиброзооб-разованию почки [55,207]. Особое значение имеет изучение подоцитарного повреждения в развитии проте-инурии и прогрессирования нефропатий [40]. Среди специфических белков подоци-тов большое значение имеет нефрин, который является одним из основных специфических белков подоцитов и образует фильтрационные щели. В норме экскреция нефрина с мочой отсутствует. Отщепление нефрина от клеточного цитосклелета подоцитов с последующим попаданием в мочу ассоциируется с протеинурией и прогрессированием диабетической нефропатии, гипертонического нефроангиоскле-роза, хронического гломерулонефрита [83,180]. Нефрин оказывает на подоциты апоптотический эффект, а сам механизм апоптотического действия нефрита тесно связан с ФРЭС. Предполагают, что не только потеря нефрина с мочой, но и дефицит ФРЭС приводит к подоцитарной дисфункции и протеинурии [244]. Hara A. и соавторы (2006) показали, что блокирование гена ФРЭС у здоровых крыс приводило к развитию артериальной гипертензии и появлению протеинурии, а у крыс с экспериментальным гломерулонефритом способствовало более тяжелому течению болезни с массивной протеинурией, анасаркой и развитием гломерулосклероза [68]. В клинических условиях развитие подоцитарной дисфункции при дефиците ФРЭС проде-мострировано у женщин с преэклампсией [125].
Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий у больных системной склеродермией и взаимосвязь с факторами кардиоваскулярного риска
Для оценки канальцевой функции почек у больных ССД проведено исследование: 1. уровня экскреции альбумина с мочой иммунотурбодиметрическим методом с использованием реактивов фирмы «APTEC Diagnostics» (Бельгия) на автоматиче ском анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария). Рассчитывали соот ношение альбумин/креатинин (Ал/Кр) утренней порции мочи с расчетом на 1 г креатинина (Кр) мочи. Уровень креатинина мочи определяли кинетическим методом Яффе с использованием реагентов фирмы «Диакон-ДС» (Россия) на автоматическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer. При расчете соотношения Ал/Кр мочи нормальными значениями альбуминурии у мужчин считали менее 17мг/г, у женщин менее 25мг/г, повышенную экскрецию альбумина в моче считали у мужчин при уровне альбуминурии 17-250мг/г, у женщин - 25-355мг/г [35].
В настоящее время выделяют два механизма формирования альбуминурии - клу-бочковую и канальцевую. При экскреции альбумина с мочой альбуминурия является следствием несоответствия количества альбумина поступающего из плазмы крови и фильтрацией подоцитами в первичную мочу и альбумином, который эпителий проксимальных канальцев реабсорбирует из первичной мочи. Ряд ученых считают, что основная роль в развитии альбуминурии принадлежит именно тубулярной дисфункции [31].
исследование уровня 1-микроглобулина в моче. а1-микроглобулин является низкомолекулярным белком, который фильтруется клубочками и полностью реабсорбируется в проксимальном отделе канальцев, является маркером канальцевой дисфункции. Количественная оценка экскреции уровня а1-микроглобулина в моче проводилась иммунотурбодиметрическим методом с использованием реактивов фирмы «APTEC Diagnostics» (Бельгия) на автоматическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария).
Рассчитывали соотношение а1-микроглобулин/креатинин (1-Мкг/Кр) ис следование ферментурии (ЛДГ, ГГТ) с расчетом на 1 г креатинина (Кр) мочи.
Определение ферментурии позволяет выявить не только наличие тубулярной дисфункции, но и определить глубину поражения канальцевого эпителия. Так, повышение уровня ГГТ в моче, выявляется на ранних стадиях патологии почек, особенно при поражении проксимальных отделов канальцев [32]. Повышение уровня ЛДГ в моче свидетельствует о глубоком повреждении канальцевого эпителия, фермент выделяется при повреждении цитозоля клеток.
Определение уровня ЛДГ, ГГТ проводилось в утренней порции мочи на биохимическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария) с использованием реагентов фирмы «Диакон-ДС» (Россия).
Цитокины представляют собой медиаторы межклеточного взаимодействия, которые формируют сеть коммуникационных сигналов между клетками иммунной системы и клетками других органов и тканей. К ним относятся различные типы интерлейкинов (ИЛ).
Данные последних исследований указывают на тесную связь уровня провоспа-лительных цитокинов в крови и моче с выраженностью изменений в почках у пациентов с сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом. Определение уровня провоспалительных цитокинов может быть использовано для оценки тубулоинтер-стициальных изменений на уровне почечной паренхимы, которые являются основными факторами развития почечной недостаточности [37].
У больных ССД проводили определение следующих показателей: 1. исследование уровня цитокинов – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, моноцитарно го хемоаттрактантного белка-1 (МСР-1), фактора некроза опухолей- (ФНО-) в сыворотке крови и моче. ИЛ-1 относится к ключевым провоспалительным цитоки нам, представляет собой полипептид с молекулярной массой 15кДа. Продуцируется макрофагами и фагоцитами, лимфоцитами и эпителиальными клетками. Запускает реакции воспалительно-регуляторного каскада, стимулирует синтез коллагена. ИЛ-6 является гликопротеином с молекулярной массой 21-28кДа. основной функцией данного цитокина является регуляция процессов созревания антителопро-дуцирующих клеток из В-лимфоцитов и продукции иммуноглобулинов. Индуцирует синтез острофазных белков.
ИЛ-8 относится к хемокинам и является мощным хемотаксическим и активирующим фактором для нейтрофилов. Самый ранний провоспалительный цитокин. ИЛ-10 обладает мощным противовоспалительным, иммуномодулирующим, имунносу-прессивным эффектом. Главная роль ИЛ-10 – это угнетение избыточного синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-, ИЛ-12). ФНО- относится к провоспалительным цитокинам, имеет молекулярную массу 17кДа.
MCP-1 – наиболее известный из хемокинов. Является мощным хемотаксическим и активирующим фактором моноцитов/макрофагов. Принимает участие в инфильтрации интерстициального пространства макрофагами и моноцитами. Является мощным проатерогенным фактором. исследование уровня фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС) в сыворотке крови и моче. ФРЭС представляет собой группу димеризованных гликопротеидов молекулярной массы 34- 42 кДа. Выделяют следующие семейства ФРЭС: ФРЭС-А, ФРЭС-В, ФРЭС-С, ФРЭС-D. ФРЭС-А является преобладающей формой для боль шинства тканей. В исследовании мы определяли уровни представителей семейства ФРЭС-А (ФРЭС-121, ФРЭС-165). Фактор роста эндотелия сосудов способствует пролиферации эндотелиальных клеток, стимулирует трофические функции, является главным регулятором физиологического ангиогенеза, участвует в процессах неовас куляризации в патологических ситуациях [10]. Для количественного анализа цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, МСР-1, ФНО-) и ФРЭС взятие крови у пациентов и лиц группы сравнения проводили натощак, в утренние часы из кубитальной вены с использованием систем для забора крови "Vacuette" с активатором свертывания крови и разделительным гелем. Первую порцию утренней мочи, в объеме не менее 100 мл, собирали в специальные стаканы с крышками. Предварительно в емкость для забора мочи вносили 20 мкл раствора "ProClin 300" ("SUPELCO", США). Аликвоты сыворотки крови и мочи разливали в пробирки с крышками типа "Eppendorf" объемом 2 мл и хранили до проведения исследования при температуре -25 0С. Концентрацию интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10), ФРЭС, ФНО-, МСР-1 в сыворотке крови и моче обследуемых пациентов и лиц группы сравнения определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), используя соответствующие наборы реагентов ЗАО "Вектор-Бест" (Новосибирск, Россия).
Скорость клубочковой фильтрации у больных системной склеродермией в зависимости от длительности анамнеза, клинической формы, степени активности и клинических проявлений заболевания
В настоящее время ведущей причиной смертности больных ССД являются кар-диоваскулярные осложнения. Известно, что в общей популяции хроническая болезнь почек (ХБП) ассоциируется с кардиоваскулярными осложнениями и атеросклерозом [19]. Для изучения СКФ у пациентов с ССД использованы расчетные методы определения СКФ по формулам Кокрофта-Гаулта (СКФК-Г), MDRD (СКФMDRD), CKD-EPI (СКФEPI), уравнения клиники Mayo (СКФMayo).
В настоящее время, у пациентов с ССД взаимосвязи между ЦисС и клиническими проявлениями, активностью заболевания мало изучены. В нашей работе выполнено определение ЦисС в сыворотке крови и расчет СКФ по ЦисС (СКФЦисС), используя формулу Hoek, исследованы факторы, связанные со снижением СКФЦисС у больных ССД. Значения СКФ у больных ССД и лиц группы сравнения представлены в таблице 21.
Пациенты с ССД сопоставимы с лицами группы сравнения по полу, возрасту, ИМТ, величине АД, липидному спектру крови. У больных ССД определяется достоверное снижение СКФ по всем расчетным методам по сравнению со СКФ у лиц группы сравнения. При использовании формулы MDRD выявлено, что только 11% больных ССД имеют СКФ более 89мл/мин/1,73м2, а у 89% пациентов имеется снижение СКФ от 89 до 60мл/мин/1,73м2.
Сравнительный анализ СКФ у больных ССД и лиц группы сравнения в зависимости от пола не проводился из-за малого числа мужчин среди больных (n=4) и лиц группы сравнения (n=5).
Проведена оценка СКФ у пациентов с ССД и лиц группы сравнения в зависимости от возраста. Первую группу составили больные ССД в возрасте до 50 лет, вторую группу – больные старше 50 лет. Для каждой группы больных выделили лиц группы сравнения соответствующего возраста. Больные были сопоставимы с лицами группы сравнения по полу, возрасту, ИМТ, величине АД, липидному спектру (табл. 22).
Примечание: достоверность различий между СКФ больных ССД и лиц группы сравнения, различия между группами больных достоверны # - p 0,05, ## - p 0,001; достоверность различий между СКФ больных ССД, различия между группами больных достоверны - p 0,01, - p 0,001; достоверность различий между СКФ лиц группы сравнения, различия между группами больных достоверны - p 0,05, – p 0,001. У пациентов с ССД моложе 50 лет выявлено достоверное снижение СКФ по формуле CKD-EPI и СКФЦисС по сравнению с данными лиц группы сравнения. Больные ССД в возрасте старше 50 лет отличались от лиц группы сравнения только по СКФЦисС. При сравнении СКФ у больных ССД различного возраста выявлены отличия для СКФ по формуле CKD-EPI (p=0,005) и уравнению клиники Mayo (p 0,001).
Снижение СКФ у пациентов в возрасте старше 50 лет взаимосвязано с увеличением факторов кардиоваскулярного риска у данной категории больных. У больных ССД в возрасте до 50 лет частота встречаемости факторов кардиоваскулярного риска (повышенный ИМТ, артериальная гипертензия, дислипидемия) составила 37%, а у пациентов с ССД в возрасте старше 50 лет – 63% (2 с поправкой Йет-са=2,45, точный критерий Фишера p=0,06).
Лица группы сравнения различного возраста отличались по ИМТ, величине АД, ОХ, СКФ по формуле CKD-EPI и СКФЦисС. После приравнивания лиц группы сравнения по данным параметрам значимые отличия сохранялись для СКФ по формуле CKD-EPI (p=0,03) и СКФЦисС (p=0,01). У лиц группы сравнения в возрасте до 50 лет частота факторов кардиоваскулярного риска составила 21%, а у лиц старше 50 лет – 60% (2 с поправкой Йетса=11,33, точный критерий Фишера p=0,0004). Таким образом, снижение СКФ с возрастом ассоциируется с увеличением традиционных факторов кардиоваскулярного риска.
Проведен анализ значений СКФ у больных ССД и лиц группы сравнения в зависимости от индекса массы тела. Первую группу составили больные ССД с ИМТ до 24,9 кг/м2, вторую – с ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, третью – с ИМТ более 30 кг/м2. Больные ССД и лица группы сравнения сопоставимы по возрасту, ИМТ, уровню АД, липидному спектру крови (табл. 23).
У пациентов с ССД и лиц группы сравнения с ИМТ 25 кг/м2 выявлены различия только для СКФ, рассчитанной по ЦисС, а у больных ССД и лиц группы сравнения, имеющих ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, выявлены отличия для СКФ по формуле уравнения клиники Mayo. Больные ССД и лица группы сравнения, имеющие ИМТ 30 кг/м2, не отличались между собой по значениям СКФ. При сравнении больных ССД в зависимости от ИМТ выявлены достоверные отличия для СКФ по формуле MDRD (n=30, h=5,85, p=0,02), СКФ по формуле CKD-EPI (n=30, h=8,82, p=0,003), СКФ по формуле уравнения Mayo (n=30, h=6,5, p=0,01). Таким образом, наибольшее снижение СКФ выявлено у больных ССД при наличии ИМТ 30 кг/м2. У лиц группы сравнения, с различным ИМТ, достоверных отличий СКФ не выявлено.
Для оценки СКФ у больных ССД в зависимости от артериальной гипертензии выделены две группы больных. Первую группу составили больные ССД без АГ, вторую – пациенты с АГ. Каждой группе больных выделили лиц группы сравнения, сопоставимых по полу, возрасту, ИМТ, АД и липидному спектру крови (табл. 24).
Примечание: достоверность различий между СКФ больных ССД и лиц группы сравнения, различия между группами больных достоверны # - p 0,05, ## - p 0,001; достоверность различий между СКФ больных ССД, различия между группами больных достоверны - p 0,05; достоверность различий между СКФ лиц группы сравнения, различия между группами больных достоверны - p 0,05.
У больных ССД без АГ и лиц группы сравнения выявлены отличия по СКФ по формуле Кокрофта-Гаулта и СКФ, рассчитанной по ЦисС. Больные и лица группы сравнения с АГ отличались между собой только по СКФ, рассчитанной по ЦисС. У больных ССД с АГ выявлено достоверное снижение СКФ по формуле MDRD (p=0,004), CKD-EPI (p=0,02), уравнения Mayo (p=0,002) по сравнению с больными без АГ. Отмечено, что у больных ССД с АГ СКФ по ЦисС выше, чем у больных без АГ. Лица группы сравнения с АГ имели значимое снижение СКФ по формуле CKD-EPI (p=0,02) и формуле Hoek для ЦисС (p=0,004) по сравнению с лицами без АГ.
Проведено определение СКФ у больных ССД и лиц группы сравнения в зависимости от наличия и отсутствия дислипидемии. У пациентов с ССД дислипидемия встречалась у 37 (53%) больных, а у лиц группы сравнения – у 29 (57%) человек. Больные и лица группы сравнения сопоставимы по возрасту, ИМТ, величине АД, липидному спектру крови (табл. 25).
