Введение к работе
Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) одно из наиболее
распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов [И.А.Шамов. 1986; Arnett, 1990; Chandrasekaran и Radhakrishna, 1995]. Час-'іота диагностированного РА составляет примерно 1% от популяции [П.Е.Липски, 1996]. Не случайно, ревматические заболевания, среди которых РА занимает одно из ведущих мест, рассматриваются как общенациональная медико-экономическая проблема России [В.А.Насонова и соавт.. 1993; В.А.Насонова, 1994; Т.Г.Данилова, 1996]. Все лечебные мероприятия при РА требуют длительного применения, токсичны, могут вызвать различные осложнения [Б.Х.Баракат и Р.М.Балабанова, 1990; Г.Н.Жуковская, 1988, 1990; А.Дж.Вуд и Дж.А.Оутс, 1993; Е.В.Журавлева, 1994, Merrin и Williams, 1991]. Однако выбор подходящего лекарственного средства для конкретного больного неопределенен, т.к. не удалось выявить каких-либо особенностей больных, которые могли бы помочь предсказать ответную реакцию данного субъекта на применение того или иного базисного медикамента [Р.М.Балабанова и Б.Х.Баракат, 1990; П.Е.Липски. 1996J. В серии работ, выполненных в Ярославской медицинской академии [К.И.Панченко и со-авг.. 1995; Б.Н.Фріпсн, 1995; Б.Н.Фризен и соавт., 1995], показано, что РА по данным биопсии прямой кишки и результативности базисной терапии является гетерогенным заболеванием.
Цель работы - улучшить прогнозирование базисної! терапии РА ме-тотрексатом (МТ) и сульфопрепаратами (СП) посредством исследования ректороманобиоп гатов.
Задачи исследования:
1. Оценить клиническую эффективность длительного применения МТ
или СП для лечения больных РА и на з і ой основе сформировать группы для
клинико-морфологического анализа.
2, Провести гистологическое изучение рсктороманобиоптатов, взятых
до и после года лечения с определением количества внутриэпителиальпых
лимфоцитов, гигантских макрофагов собственной пластинки, развитости
лимфоидной ткани (количество и размеры первичных и вторичных лимфо-идных фолликулов).
3. Исследовать в биоптатах митотический режим эпителия
(митотический индекс, соотношение фаз митоза, долю различных патологи
ческих митозов).
-
Определить количество клеток, содержащих IgA, IgG и IgM, в слизистой оболочке прямой кишки.
-
Проанализировать корреляционные связи между выраженностью изученных морфологических изменений в прямой кишке и результативностью базисной терапии МТ и СП у больных РА.
Научная новизна. В работе впервые проведен ретроспективный кли-нико-анатомический анализ отношений между состояниями лимфоидной ткани прямой кишки, митотическим режимом колоноцитов и результатами базисной терапии МТ и СП. Впервые установлены связи между теми или иными морфологическим ми особенностями слизистой прямой кишки (митотический режим, развитость лимфоидной ткани, наличие гигантских макрофагов, количество клеток, содержащих различные иммуноглобулины) и результативностью базисной терапии МТ и СП.
Практическая значимость. Полученные сведения позволяют посредством ректороманобиопсийного исследования больного определять его принадлежность к одной из 4 форм РА, имеющих разный прогноз лечения базисными препаратами, а именно: с хорошей перспективой терапии МТ, с хорошей перспективой терапии СП (возможно и МТ), с плохой перспективой терапии МТ (возможно хорошей - СП), с плохой перспективой терапии СП (возможно и МТ).
Основные научные положения, выносимые на защиту.
1. Состояние слизистой прямой кишки при РА отражает гетерогенность его как заболевания с разным источником сенсибилизации организма, а именно: у большей части больных РА обнаруживаются признаки сенсиби-
лизации организма через пищеварительный тракт, а у меньшей они отсутствуют.
-
Состояние слизистой прямой кишки при РА отражает гетерогенность его как заболевания неодинаково чувствительного к базисной терапии МТиСП.
-
Высокая мнтотическая активность эпителия, его лимфоцптарная инфильтрация, наличие крупных макрофагов и большое число клеток с IgA и lgM между железами являются вторичными изменениями, возникающими в ответ на развитие заболевания и имеющими защитное значение, т.к. при улучшении состояния больно! о степень выраженности их уменьшается, а сильное угнетение защитной реакции до лечения, характерно для групп больных с неэффективной базисной терапией.
-
Большое число патологических митозов колоноцитов, особенно на фоне их низкой митотической активности, и клеток с IgG в собственной пластинке слизистой прямой кишки, особенно на фоне относительного уменьшения числа клеток с другими Ig, при РА связано с неблагоприятным чеченцем заболевания.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Ярославского научного іерапевтического общества (1994), Ярославского общества патологоанатомов (1995), на 32-ой конференции межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов "Перспективные проблемы в гасірозніероло-гии" (Москва, 1994), на научно-практической конференции "Современные проблемы ревматологии" (Ярославль, 1994). !-ом съезде Международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 1995).
Внедрение результатов работы. Материалы диссертации используются в преподавании на факулыеге специализации и усовершенствования врачей Ярославской государственной медицинской академии на циклах "Клиническая ревматология", "Современные вопросы терапии". "Избранные вопросы терапии для руководителей интернов".
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссератции.
Диссертация общим объемом 88 стр. машинописи состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы, включающего 183 источника в юм числе 105 иностранных. Количественные данные обобщены в 20 таблицах. Работа иллюстрирована 14 рисунками, составлеными из 48 микрофотографий.
