Введение к работе
Актуальность темы исследования. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является частым и грозным осложнением сердечно-сосудистых заболеваний, способствует низкому качеству жизни (КЖ) и неблагоприятному прогнозу. Её распространенность в зависимости от возраста и смертность в течение 30 дней после первой госпитализации составляют 2-15% (Беленков Ю.,2006; Dickstein K. et al.,2008). По данным российских эпидемиологических исследований, годичная смертность больных с клинически выраженной ХСН составляет 26-29%, что определяет актуальность данной проблемы.
В медикаментозной терапии ХСН в последние годы большое внимание уделяется модулированию гемодинамических и нейрогуморальных реакций сердца ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), -адреноблокаторами (БАБ) и антагонистами альдостерона (Маколкин В.И., 2008; Оганов Р.Г. и др., 2009; Мареев В.Ю. и др., 2010).
В настоящее время существуют убедительные клинические данные о взаи-мосвязи высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое с сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью. Пациенты с уровнем ЧСС более 70 уд/мин имеют на 34% выше риск сердечно-сосудистой смерти, на 46% – риск развития острого инфаркта миокарда и на 38% – потребности в коронарной реваскуляризации. Увеличение продолжительности диастолы желудочков приводит к улучшению коронарной перфузии. (Palatini P.,2004).
-адреноблокаторы (БАБ) являются препаратами первого выбора для лечения пациентов с ИБС, перенесших Q-инфаркт миокарда (Q-ИМ). Положительные свойства БАБ в лечении пациентов с ХСН обусловлены способностью этих препаратов снижать ЧСС (Терещенко С.Н., 2005; Марцевич С.Ю., 2008; Карпов Ю.А., 2008). В то же время они имеют множество противопоказаний и побочных эффектов: бронхоспазм, гипотония, атрио-вентрикулярные блокады (а-в. блокады).
В 2006 г. в России зарегистрировано новое лекарственное средство для лечения больных ИБС с синусовой тахикардией – ивабрадин, который, блокируя If-каналы синусового узла, избирательно уменьшает ЧСС. В современных рекомендациях международных экспертов по лечению ИБС целевой является ЧСС от 55 до 60. Ивабрадин обладает высоким антиишемическим и антиангинальным эффектом, не уступающим атенололу. Он не снижает сократительную способность миокарда, артериальное давление и не вызывает а-в. блокады (Di Francesco D., Camm J.А.,2004).
Следовательно, актуальным на сегодняшний день является сравнение эф-фективности блокатора If-каналов синусового узла ивабрадина и селективного БАБ бисопролола в сочетании с традиционной терапией в улучшении клинического состояния и изменении электрической стабильности сердца у пациентов с ХСН в постинфарктном периоде.
Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ СР РФ, номер госрегистрации темы диссертации 01201002304.
Цель исследования – изучить сравнительную эффективность ивабрадина и бисопролола в сочетании со стандартной терапией в устранении электрической нестабильности сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде.
Задачи исследования:
-
Сравнить клиническую эффективность ивабрадина и бисопролола у пациентов с ХСН в постинфарктном периоде.
-
Изучить возможность устранения эпизодов болевых и безболевых ишемий
миокарда исследуемыми препаратами.
-
Определить сравнительное влияние ивабрадина и бисопролола на показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) у пациентов с ХСН в постинфарктном периоде.
-
Исследовать изменение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) в сравниваемых группах с использованием ивабрадина и бисопролола на фоне стандартной терапии.
-
Определить влияние ивабрадина и бисопролола на эхокардиографические (ЭхоКГ) показатели у пациентов с ХСН в постинфарктном периоде.
Научная новизна исследования
На основе анализа результатов исследования получены новые сведения о влиянии ЧСС на клиническое состояние и электрическую стабильность сердца. Выявлено, что увеличение ЧСС ухудшает показатели ремоделирования сердца, электрокардиограммы высокого разрешения (ЭКГ ВР), ВРС и суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ). Определена сравнительная эффективность и безопасность применения ивабрадина и бисопролола с незначительным преимуществом последнего в профилактике ишемии миокарда, улучшении показателей внутрисердечной гемодинамики, предупреждении прогрессирования ХСН и нарушений ритма сердца у пациентов, перенесших Q-ИМ. Показано, что ивабрадин эквивалентен бисопрололу в улучшении КЖ, показателей ЭКГ ВР и ВРС. Эти сведения имеют значение при наличии противопоказаний для лечения пациентов с ХСН БАБ и принятии решения об их замене ивабрадином.
Практическая значимость результатов исследования
Рекомендовано использование ивабрадина для уменьшения ЧСС и повышения электрической стабильности сердца у пациентов с ХСН в постинфарктном периоде как альтернатива для БАБ, особенно – при сочетании ИБС с хронической обструктивной болезнью лёгких и бронхиальной астмой. Обоснована целесообразность исследования параметров ЭКГ ВР, ВРС и СМЭКГ для контроля эффективности проводимого лечения в снижении электрической нестабильности сердца.
Личное участие автора в получении результатов исследования
Автором самостоятельно проведён анализ динамики клинического состояния, теста 6-минутной ходьбы, КЖ, показателей ЭКГ, ЭхоКГ, параметров ЭКГ ВР и ВРС, СМЭКГ по Холтеру у 118 пациентов, перенесших Q-ИМ и выписанных из кардиологического отделения Хасавюртовской городской больницы с 2005 по 2009 гг. Ведение документации, регистрация и обследование больных, формулировка выводов, практических рекомендаций, анализ полученных результатов и их статистическая обработка проведены лично автором. Диссертантом проанализировано 120 записей СМЭКГ, 205 ЭКГ в 12 отведениях, 86 ЭКГ ВР.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ивабрадин, назначенный пациентам с ХСН в постинфарктном периоде, после
достижения ЧСС менее 60 в 1 мин уменьшает количество приступов стенокардии, степень ФК ХСН по классификации NYHA, незначительно уступая в этом по эффективности бисопрололу.
-
Ивабрадин уменьшает число эпизодов и продолжительность суммарной
ишемии миокарда, улучшает показатели ЭКГ ВР и ВРС эквивалентно бисопрололу.
-
Высокая ЧСС способствует дезадаптивному ремоделированию миокарда у пациентов с ХСН в постинфарктном периоде, что приводит к ухудшению показателей ЭКГ ВР и ВРС.
-
Ивабрадин и бисопролол одинаково эффективно улучшают КЖ пациентов в постинфарктном периоде.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс
Результаты исследования применяются в повседневной практике кардиологов и терапевтов Хасавюртовской городской больницы и Республиканской больницы (РБ) №2; в педагогическом процессе в Дагестанской государственной медицинской академии (ДГМА) МЗ СР РФ с курсантами циклов тематического усовершенствования и специализации, клиническими ординаторами и интернами, врачами лечебно-профилактических учреждений Республики Дагестан, о чем имеются акты внедрения.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на: межрайонной научно-практической конференции врачей лечебно-профилактических учреждений Республики Дагестан (г. Хасавюрт, 2009), заседании Дагестанского регионального отделения ВНОК (г. Махачкала, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009).
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики и кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ «ДГМА» МЗ СР РФ, заведующих и врачей-ординаторов кардиологического и терапевтического отделений РБ №2 30 июня 2011 г., протокол №2.
Публикации
Автором по теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 5 статей - в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах, содержит введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 65 отечественных и 90 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 17 рисунками.
