Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .
1.1. Неконтролируемая артериальная гипертензия распространенность, определение, диагностика, лечение
1.2. Факторы риска и электрическое (электрофизиологическое) ремоделирование сердца
1.3. Генетические аспекты артериальной гипертензии и гипертонического ремоделирования сердца
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .
ГЛАВА 3. Электрофизиологические нарушения сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
3.1 Сравнительная оценка электрофизиологических свойств миокарда у больных с контролируемым и неконтролируемым течением артериальной гипертензии .
3.2 Гендерные особенности электрофизиологических изменений сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
ГЛАВА 4. Взаимосвязь факторов кардиоваскулярного риска с электрофизиологическими нарушениями сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
4.1 Частота, характер и выраженность электрофизиологических нарушений сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертонией с различной массой тела
4.2 Характер и выраженность электрофизиологических нарушений сердца у табакокурящих больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией .
4.3 Состояние липидного обмена и показатели электрофизиологического ремоделирования сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
4.4 Особенности полиморфизмов генов ренин - ангиотензиновой системы и сосудистого гена оксида азота у пациентов с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией и их связь с электрическим ремоделированием сердца...
ГЛАВА 5. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на параметры электрофизиологического ремоделирования сердца у больных контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией ..
5.1 Характер электрофизиологических показателей сердца у пациентов с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией в зависимости от включения в комбинированную антигипертензивную терапию бета-адреноблокаторов..
5.2 Характер электрофизиологических показателей сердца у пациентов с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией в зависимости от включения в комбинированную антигипертензивную терапию блокаторов альдостерона
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Факторы риска и электрическое (электрофизиологическое) ремоделирование сердца
- Гендерные особенности электрофизиологических изменений сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
- Характер и выраженность электрофизиологических нарушений сердца у табакокурящих больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
- Характер электрофизиологических показателей сердца у пациентов с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией в зависимости от включения в комбинированную антигипертензивную терапию блокаторов альдостерона
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) является одной из актуальнейших в Российской Федерации. Это обусловлено широким распространением АГ, представляющую своеобразную неинфекционную пандемию и определяющую структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Чазова Е.И. и соавт., 2002; Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Шальнова С.А. и соавт., 2011; Остроумова О.Д. и соавт., 2011). Одной из ключевых задач лечения АГ является достижение целевого артериального давления (АД). Несмотря на большие государственные вложения и реализацию федеральной программы по диагностике и лечению АГ доля больных с контролируемой АГ не превышает 20% (Конради А.О., 2012) и эффективность лечения остается низкой (Шальнова С.А., 2003). Число пациентов, у которых можно констатировать контролируемую АГ, со стойким снижением АД до целевых уровней, в нашей стране по-прежнему не превышает 15% (Чазова И.Е. и соавт., 2011). Понятие неконтролируемая АГ широкое и включает в себя истинную резистентную гипертензию и псевдорезистентную гипертензию (Calhoun D.A. et al., 2008). АГ считают резистентной (рефрактерной) при которой назначенин 3-х и более антигипертензивных препаратов разных классов (одним из них должен быть диуретик) в адекватных дозах не сопровождается достижением целевого уровня АД (American Heart Association, AHA, 2008). По современным данным истинная резистентность к антигипертензивной терапии встречается от 1-11% в специализированных отделениях и не более 5% от всей популяции больных АГ. По мнению ряда авторов распространенность неконтролируемой АГ будет увеличиваться, что обусловлено в первую очередь старением популяции, ростом распространенности ожирения и гиподинамии, наряду с эпидемией хронического заболевания почек (Pisoni R. et al., 2009; Sowers J.R. et al., 2009).
Патогенез АГ обусловлен множеством взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и генетических факторов. В настоящее время широко обсуждается наследственная природа развития АГ, интенсивно изучаются полиморфные маркеры генов ренин-ангиотензиновой системы (Конради А.О. и соавт., 2012; Пузырев В.П., 2003). Гипертоническое ремоделирование сердца включает в себя не только структурные нарушения, но и изменения электрофизиологических свойств миокарда, которые являются одной из причин возникновения аритмий и внезапной смерти (Galinier M. 1997; Yildirir A. et al., 2002; Yiu K.H. 2008). Под электрофизиологическим ремоделированием понимают комплекс молекулярных, метаболических и ультраструктурных изменений кардиомиоцитов и внеклеточного матрикса, обусловливающих нарушение электрофизиологических свойств и ассоциирующихся с патологическими электрофизиологическими и электрокардиографическими феноменами, сопровождающими структурное ремоделирование миокарда (Иванов Г.Г. и соавт., 2003).
Результаты исследований электрофизиологических нарушений миокарда у пациентов с АГ не акцентируют значение контролируемости АД в развитии электрического ремоделирования (Искендеров Б.Г., 2009; Ярченкова Л.Л., 2003; Ряузова Е.Г., 2008; Пивченко Н.А., 2004; Рузов В.И. и соавт., 2013) и не учитывают значение генетического фактора и факторов кардиоваскулярного риска, в частности - ожирение, дислипидемия и табакурение.
Все выше перечисленное и предопределило цель настоящего исследования
Цель исследования
Провести оценку электрофизиологических нарушений миокарда у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией и возможности их медикаментозной коррекции антигипертензивными препаратами.
Задачи исследования
-
Изучить частоту, характер и выраженность электрофизиологических нарушений миокарда у пациентов с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
-
Оценить значение ожирения, дислипидемии и табакокурения в развитии электрофизиологического ремоделирования сердца у пациентов с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
-
Изучить связь полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы и сосудистой NO-синтетазы с электрофизиологическими нарушениями миокарда у пациентов с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
-
Изучить влияние 24-х недельной комбинированной антигипертензивной терапии с включением антагониста альдостерона и бета-блокатора на характер и выраженность электрофизиологических нарушений миокарда у пациентов с неконтролируемой АГ.
Научная новизна
Расширены теоретические представления о гемодинамических, генетических и метаболических предикторах электрофизиологического ремоделирования сердца при неконтролируемом течении артериальной гипертензии.
Установлены гендерные особенности электрического ремоделирования сердца в группах больных с контролируемым и неконтролируемым течение заболевания, которые характеризовались более выраженной негомогенностью электрофизиологических процессов в предсердиях и желудочках у мужчин с неконтролируемым течением АГ.
Установлено преимущественное значение систолической и систолодиастолической, в отличие от диастолической, гипертензивной нагрузки для развития электрофизиологических нарушений миокарда.
Показано самостоятельное значение ожирения, дислипидемии и табакокурения в развитии электрического ремоделирования миокарда независимо от пола пациента и контролируемости артериальной гипертензии.
Установлено преобладание у пациентов с выраженными электрофизиологическими нарушениями миокарда D аллеля гена АСЕ, С аллеля гена АТ2R1 и 4b аллеля гена eNOS.
Показано положительное влияние бета-адреноблокаторов на электрофизиологические процессы в миокарде вне зависимости от контролируемости АГ.
Сопряженность гипотензивного эффекта антагониста альдостерона в составе в комбинированной терапии неконтролируемой АГ свидетельствует не только о потенцирующем эффекте антигипертензивных препаратов, но и косвенно указывает на гиперальдостеронизм как причину неконтролируемости АГ у данной категории пациентов, а улучшение электрофизиологических характеристик миокарда подтверждает калий и магний сберегающий эффект препарата.
Практическая значимость работы
Выявленные в ходе исследования электрофизиологические нарушения миокарда наблюдаются у пациентов как с контролируемой, так и неконтролируемой АГ и относят пациентов к группе риска по развитию аритмогенных осложнений.
Факторы кардиоваскулярного риска (ожирение, дислипидемия, табакокурение) являются предикторами аритмий, вне зависимости от пола пациента и контролируемости течения АГ, а сами пациенты должны рассматриваться как категория высокого риска развития аритмогенных нарушений.
Показана целесообразность применения антагонистов альдостерона и бета-адреноблокаторов в комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с НКАГ для потенцирования гипотензивного эффекта и снижения частоты аритмий.
Положения выносимые на защиту
-
Неконтролируемая артериальная гипертензия по сравнению с контролируемым течением заболевания сопровождается большей частотой и выраженностью электрофизиологических нарушений миокарда, имеет гендерные различия и ассоциирована с различными генотипами ренин - ангиотензиновой системы и гена сосудистой NO-синтетазы.
-
Ожирение, дислипидемия и табакурение ассоциированы с электрическим ремоделированием сердца у пациентов с артериальной гипертензией вне зависимости от пола пациента и контролируемости артериальной гипертензии.
-
Применение антагонистов альдостерона в составе комбинированной антигипертензивной терапии сопровождается усилением гипотензивного эффекта, положительной динамикой электрофизиологических параметров миокарда на фоне снижения частоты аритмий. Применение бета-адреноблокаторов в составе комбинированной антигипертензивной терапии сопровождается положительной динамикой электрофизиологических параметров миокарда и снижением частоты аритмий вне зависимости от контролируемости течения заболевания.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования используются в работе терапевтических отделений Государственного учреждения здравоохранения Ульяновский областной клинический госпиталь ветеранов войн и внедрены в учебный процесс на додипломном и последипломном уровнях образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
По результатам исследования получен патент на изобретение: «Способ скрининговой диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка у женщин больных гипертонической болезнью» № 2454672 от 27.06.2012г.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на 45-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2010); 46-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2011); 2-ом межрегиональном научно-практическом конгрессе "Кардиология ПФО" (Самара, 2010); научно-практической конференции с международным участием “Актуальные вопросы геронтомедицины” (Ульяновск, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы для молодежи “Модниковские чтения” (Ульяновск, 2011); 48-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2013).
Публикации
Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 13 научных работах, в том числе 2 статьи - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, получен патент на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя списка литературы, включающего 290 источников, в том числе 136 отечественных, 154 иностранных. Весь материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором. Работа выполнена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами, 15 рисунками.
Факторы риска и электрическое (электрофизиологическое) ремоделирование сердца
Расширены теоретические представления о гемодинамических, генетических и метаболических предикторах электрофизиологического ремоделирования сердца при неконтролируемом течении артериальной гипертензии. Установлены гендерные особенности электрического ремоделирования сердца в группах больных с контролируемым и неконтролируемым течение заболевания, которые характеризовались более выраженной негомогенностью электрофизиологических процессов в предсердиях и желудочках у мужчин с неконтролируемым течением АГ.
Установлено преимущественное значение систолической и систолодиастолической, в отличие от диастолической, гипертензивной нагрузки для развития электрофизиологических нарушений миокарда. Показано самостоятельное значение ожирения, дислипидемии и табакокурения в развитии электрического ремоделирования миокарда независимо от пола пациента и контролируемости артериальной гипертензии.
Установлено преобладание у пациентов с выраженными электрофизиологическими нарушениями миокарда D аллеля гена АСЕ, С аллеля гена АТ2R1 и 4b аллеля гена eNOS. Показано положительное влияние бета-адреноблокаторов на электрофизиологические процессы в миокарде вне зависимости от контролируемости АГ.
Сопряженность гипотензивного эффекта антагониста альдостерона в составе в комбинированной терапии неконтролируемой АГ свидетельствует не только о потенцирующем эффекте антигипертензивных препаратов, но и косвенно указывает на гиперальдостеронизм как причину неконтролируемости АГ у данной категории пациентов, а улучшение электрофизиологических характеристик миокарда подтверждает калий и магний сберегающий эффект препарата. Практическая значимость работы
Выявленные в ходе исследования электрофизиологические нарушения миокарда наблюдаются у пациентов как с контролируемой, так и неконтролируемой АГ и относят пациентов к группе риска по развитию аритмогенных осложнений.
Факторы кардиоваскулярного риска (ожирение, дислипидемия, табакокурение) являются предикторами аритмий, вне зависимости от пола пациента и контролируемости течения АГ, а сами пациенты должны рассматриваться как категория высокого риска развития аритмогенных нарушений.
Показана целесообразность применения антагонистов альдостерона и бета-адреноблокаторов в комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с НКАГ для потенцирования гипотензивного эффекта и снижения частоты аритмий.
Положения выносимые на защиту
1. Неконтролируемая артериальная гипертензия по сравнению с контролируемым течением заболевания сопровождается большей частотой и выраженностью электрофизиологических нарушений миокарда, имеет гендерные различия и ассоциирована с различными генотипами ренин - ангиотензиновой системы и гена сосудистой NO-синтетазы.
2. Ожирение, дислипидемия и табакурение ассоциированы с электрическим ремоделированием сердца у пациентов с артериальной гипертензией вне зависимости от пола пациента и контролируемости артериальной гипертензии.
3. Применение антагонистов альдостерона в составе комбинированной антигипертензивной терапии сопровождается усилением гипотензивного эффекта, положительной динамикой электрофизиологических параметров миокарда на фоне снижения частоты аритмий. Применение бета-адреноблокаторов в составе комбинированной антигипертензивной терапии сопровождается положительной динамикой электрофизиологических параметров миокарда и снижением частоты аритмий вне зависимости от контролируемости течения заболевания.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования используются в работе терапевтических отделений Государственного учреждения здравоохранения Ульяновский областной клинический госпиталь ветеранов войн и внедрены в учебный процесс на додипломном и последипломном уровнях образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
По результатам исследования получен патент на изобретение: «Способ скрининговой диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка у женщин больных гипертонической болезнью» № 2454672 от 27.06.2012г.
Гендерные особенности электрофизиологических изменений сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
Согласно общепринятым рекомендациям резистентной считают артериальную гипертензию, при которой на фоне приема трех классов антигипертензивных препаратов, включающей диуретик, в дозах близких к максимальным и применения немедикаментозных методов лечения, не удается достичь целевого снижения АД (РМОАГ/ВНОК, 2010; Calhoun D.A. et al., 2008). Следует отметить, что АГ считается резистентной даже в случае успешного контроля АД, при условии, что для этого требуется назначение четырех и более препаратов в адекватных дозах. В связи с этим, точная распространенность резистентной гипертензии неизвестна, проведенные исследования указывают, что она является достаточно существенной клинической проблемой (Calhoun D.A. et al., 2008). По оценкам различных авторов, истинная резистентная гипертензия наблюдается от 5% (Alper A.B., Calhoun D.A., 1999) до 20–30% общей популяции пациентов с АГ (Garg J.P. et al, 2005; Viera A.J., Hinderliter A.L., 2009). В специализированных клиниках по данным J.A. Sloand и соавторов (2007) распространенность резистентной гипертензии составляет 11–13%.
Понятие неконтролируемая АГ (НКАГ) является более широким и включает в себя пациентов как с истинно резистентной гипертензией, так и лиц с псевдорезистентностью. В широком смысле термин НКАГ может быть применен во всех случаях когда целевые значения АД на фоне антигипертензивной терпи не были достигнуты (Чазова И.Е. и соавт., 2011). Однако с практической точки зрения неконтролируемой АГ являются все случаи отсутствия целевого контроля АД на фоне приема адекватной комбинированной терапии. В идеале один из антигипертензивных препаратов должен быть диуретиком. В связи с этим распространенность неконтролируемой АГ достаточно высока в сравнении с резистентной АГ. Так в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) с участием более 33 тыс. пациентов с АГ и наличием других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, по истечении 5-летнего периода 34% пациентов оставались с неконтролируемым АД, а 27% пациентов получали 3 препарата и более, не демонстрируя при этом целевых величин АД (Cushman W.C. et al., 2002). Большая доля в популяции больных с НКАГ принадлежит к так называемой псевдорезистентной АГ. Причинами псевдорезистентности АГ являются в первую очередь гипертония «белого халата», врач и пациент-обусловленные факторы, а также возраст и генетические детерминанты (РМОАГ/ВНОК, 2010). При этом частота выявления феномена гипертонии «белого халата» в структуре неконтролируемой АГ может достигать 38-40% (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2004; Чазова И.Е. и соавт., 2011; Brown M.A. et al., 2001; Garg J.P. et al, 2005).
Таким образом, неконтролируемая АГ не является синонимом резистентной гипертензии. Неконтролируемая АГ включает резистентную гипертензию и псевдорезистентную гипертензию (Calhoun D.A. et al., 2008).
В ходе настоящего обзора проведен анализ причин и механизмов формирования НКАГ, ее клинической прогностической значимости и возможности коррекции.
Все причины, приводящие к развитию неконтролируемой гипертензии, можно разделить на 3 основные группы: 1) корригируемые пациент-обусловленные; 2) корригируемые врач-обусловленные; 3) некорригируемые причины. К корригируемым пациент-обусловленным причинам относятся: исходно высокое АД, женский пол, отсутствие приверженности к лечению, чрезмерное употребление соли, курение, злоупотребление алкоголем, самостоятельное совместное назначение препаратов, повышающих АД, малоподвижный образ жизни, ожирение, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, хроническая болезнь почек, синдром ночного апноэ, хроническая боль, первичный гиперальдостеронизм и другие вторичные гипертензии (Epstein M., 2007; Pickering T.G., 2007). В настоящем обзоре мы рассмотрели лишь некоторые факторы способствующие снижению эффективности терапии и контролируемости АГ.
В настоящее время показано, что исходно высокие цифры АД являются предикторами плохого ответа на антигипертензивную терапию и низкой контролируемости АГ (Кобалава Ж.Д., 2004; Разин В.А., 2004; Чазова И.Е., 2011). В исследовании АРГУС-2 пациенты не достигшие контролируемости АГ изначально имели более высокие значения систолического АД (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2007). При этом сохранение неконтролируемого АД, как правило, происходит за счет систолического его компонента (Моисеев В.С., 2000; Lloyd-Jones D.M. et al., 2000; Hany S.Y. et al., 2001). По данным Чазовой И.Е. достижение контролируемости систолического АД на фоне монотерапии не превышает 43% (Чазова И.Е., 2002). В крупномасштабном исследовании ALL-HAT было показано, что в ходе исследования только 67% больных АГ имели снижение систолического АД менее 140 мм.рт.ст., тогда как снижение диастолического АД менее 90 мм.рт.ст. было достигнуто у 92% больных (Cush-man W.C. et al., 2002).
Характер и выраженность электрофизиологических нарушений сердца у табакокурящих больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
Эхокардиография. Эхокардиографическое исследование проводили в положении лежа на левом боку с приподнятым головным концом, после 10-минутного пребывания в покое (Чекина Н.М. и соавт., 2002) на аппарате «ALOKA SSD 5000» (Япония), соответственно рекомендациям (Sahn D.J. et al., 1978; Nagueh S.F. et al., 2009; Шиллер Н. и соавт., 2005). Суточное мониторирование артериального давления проводилось при помощи портативных систем ВРLab-02 («Петр Телегин», Россия) и АВРМ-2/о («Meditech»; Венгрия). Наложение манжеты поверх тонкой ткани никак не сказывается на точности измерений (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2000). Согласно рекомендациям, измерения АД проводились каждые 15 минут в дневной период и каждые 30 минут в ночной период. За дневной и ночной периоды принимались интервалы с 6:00 до 22:00 и с 22:00 до 6:00 соответственно (Рогоза А.Н. и соавт., 1997).
Оценку результатов проводилась в следующем порядке: 1. Оценка максимальных, минимальных и средних величин САД, ДАД, СрАД, АД пульсового и ЧСС и их динамики за период наблюдения по графикам или цифровым таблицам и (при необходимости) их редактирование, 2. Оценка вариабельности АД в различные периоды суток, 3. Статистический анализ за весь период наблюдения, дневных и ночных колебаний параметров, а также статистический анализ данных за любой выбранный промежуток времени с указанием максимальных, минимальных и усредненных значений и стандартного отклонения, 4. Оценка "перегрузки давлением" во время бодрствования и сна (временный индекс и индекс площадей). Также, по данным СМАД проводилась оценка скорости (СУП) и величины (ВУП) утреннего подъема артериального давления. Скорость утреннего подъема рассчитывалась как отношение величины утреннего подъема АД (разница между максимальным и минимальным значением АД в период с 4-х до 10 часов утра) к разнице между временем минимального и максимального значения АД в период с 4-х до 10 часов утра для систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД).
Электрокардиография высокого разрешения. Исследование потенциалов замедленной деполяризации желудочков проводили используя метод записи сигнал-усредненной ЭКГ высокого разрешения способностью (ЭКГ ВР). Регистрацию ЭКГ ВР осуществляли в положении лежа, после 10-минутного пребывания в покое с помощью двенадцатиканального электрокардиографа “Полиспектр 8Е-/ЕХ” фирмы “Нейрософт” (Россия) по методике М.Simson (1981), с применением системы трех ортогональных отведений по Франку. Обработке подвергалось 150-500 комплексов QRS, усиленных, усредненных и отфильтрованных с помощью двунаправленных фильтров при частоте 40-250Гц. Сигналы комбинировались в векторную магнитуду х2+y2+z2. Выявление поздних потенциалов желудочков (ППЖ) проводилось на основании автоматического алгоритма вычисления значений трех показателей: 1) продолжительности фильтрированного комплекса QRS (Total QRS), мс; 2) продолжительности низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов терминальной части комплекса QRS (Under 40 uV), мс; 3) среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс комплекса QRS (Last 40ms), мкВ. Критериями наличия ППЖ считали если: Totаl QRS 110 мс; Under 40uV 38мс; Last 40ms 20 мкВ. Наличие, по крайней мере двух из перечисленных критериев позволяло диагностировать ППЖ.
Запись СУ-ЭКГ включали в анализ, если уровень «шума» был менее 1 мкВ. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось на портативной системе «ИКАР» фирмы МЕДИКОМ (Россия). Анализировались желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма. Оценивался показатель циркадного индекса аритмий как соотношение дневной ЧСС к ночной.
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного пакета «Statistica 6.0». Графическая обработка материалов выполнена с помощью пакета прикладных программ Eхcel 97. В обследованных группах больных для непрерывных величин рассчитывали их средние арифметические значения, среднеквадратические отклонения средних арифметических значений, частотные характеристики дискретных величин. Гипотезу о равенстве средних величин в выборках оценивали с помощью Т-критерия Стъюдента. Возможность применения параметрического Т-критерия Стъюдента для сравнения показателей подтверждена нормальным распределением признаков. Вероятность того, что статистические выборки достоверно различались друг от друга, существовала при величине Т-критерия равной 2 и более, что соответствует их вероятности более 95% (р 0,05). При ненормальном типе распределения признаков использовались непараметрические критерии - Манна Уитни, Фишера. Для определения взаимосвязей между отдельными признаками в группах обследуемых лиц применяли метод ранговых корреляций по Спирмену.
Характер электрофизиологических показателей сердца у пациентов с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией в зависимости от включения в комбинированную антигипертензивную терапию блокаторов альдостерона
Для успешного контроля аритмогенных осложнений у больных АГ необходимо не только свoeвременно выявлять больных с жизнeyгрожающими нарушениями ритма сердца, но и выбрать фармакологический препарат обладающий наряду с гипотензивным действием и антиаритмическим свойством. По данным различных исследований применение различных классов антигипертензивных препаратов оказывают различные влияния на частоту возникновения нарушений ритма сердца (Narayan P. et al., 1996; Сooper H.A. et al., 1999; Galetta F. et al., 2010). Поэтому оценка электрофизиологических свойств сердца у больных АГ в зависимости от характера проводимой антигипертензивной терапии является актуальной. В настоящем исследовании все пациенты получали комбинированную терапию, состоящую из 2-х и более препаратов. При этом следyeт отметить, что практически все пациенты получали иАПФ или АРА II, которые комбинировались с другими классами антигипертензивных препаратов. Кроме того, в ходе нашего исследования выяснено, что применение озонотерапии (курс 7 процедур) на фоне комбинированной антигипертензивной терапии в общей группе пациентов с АГ, оказывало благоприятное действие на электрофизиологические свойства миокарда. Так длительность дисперсии волны Р до озонотерапии составляла 48,62±12,07 мс, после -44,96±10,81 мс (р=0,05), дисперсия интервала QT до озонотерапии составляла 47,1± 18,3 мс, после - 40,8±19,6 мс (р=0,04).
В ходе настоящего исследования проведен анализ электрофизиологических свойств миокарда у больных с контролирyeмым и неконтролирyeмым течением АГ в зависимости от применения в комбинированной антигипертензивной терапии бета-адренолокаторов (БАБ) (табл. 34). Наличие БАБ в комбинированной антигипертензивной терапии в целом благоприятно влияла на электрофизиологические процессы в сердце как у пациентов с контролирyeмым течением АГ, так и при отсутствии достижения целевых значений АД. Это выразилось в достоверном уменьшении дисперсии волны Р (р=0,048 и р=0,01 соответственно), а также дисперсии интервала JT (р=0,05 и р=0,031 соответственно) в группах больных с контролирyeмой и неконтролирyeмой АГ. Следyeт отметить, что использование БАБ в терапии АГ сопровождалось ожидaeмым снижением ЧСС и увеличением продолжительности интервала PQ. Таблица 34.
Характер электрофизиологических показателей сердца у больных АГ по данным ЭКГ в зависимости от включения в комбинированную антигипертензивную терапию бета-адреноблокаторов (M±Sd)
Дисперсия QT в группе больных с контролирyeмым течением АГ на фоне терапии с включением БАБ было статистически значимо меньше в сравнении с группой больных, у которых данные антигипертензивные препараты не принимались (43,2±18,5 и 53,4±17,8 мс; р=0,05). В группе с неконтролирyeмым течением АГ применение БАБ в комбинированной терапии также сопровождалось статистически значимыми изменениями дисперсии QT (51,2±12,8 и 57,6±12,3 мс; р=0,05).
Таким образом, применение БАБ в комбинированной антигипертензивной терапии ассоциирyeтся менее выраженной негомогенностью электрических процессов в сердце по данным ЭКГ. При этом данный эффект отмечaeтся как у пациентов с контролирyeмым, так и неконтролирyeмым течением АГ. В ходе настоящего исследования также проведена сравнительная оценка электрофизиологических показателей сердца по данным ЭКГ ВР между группами больных АГ получавших комбинированную антигипертензивную терапию в зависимости от наличия в схеме лечения БАБ (табл. 35). Таблица 35.
Характер электрофизиологических показателей сердца у больных АГ по данным ЭКГ ВР в зависимости от включения в комбинированную антигипертензивную терапию бета-адреноблокаторов (M±Sd)
Как видно из представленных в таблице 35 данных, наличие в схемах лечения БАБ ассоциировалось со значимой, но недостоверной по критерию , меньшей частотой регистрации ППЖ как у пациентов с контролирyeмым течением АГ (32,25% и 15,8%; =1,6, р=0,19), так и у пациентов, не достигнувших целевых значений АД (53% и 34%; =2,7, р=0,1). Однако, оценивая амплитудно-временные характеристики ЭКГ ВР установлено, что в группе больных с контролирyeмой АГ получавшие в составе комбинированной терапии БАБ, показатель Total QRS был достоверно меньше (р=0,045), тогда как у пациентов с неконтролирyeмым течение АГ данный показатель не имел статистически значимых различий (р=0,06). Показатель Last40ms был статистически значимо выше у пациентов получающих БАБ, как в группе с КАГ (р=0,034), так и группе с НКАГ (р=0,033). Показатель Last40ms был статистически значимо выше у пациентов получающих БАБ только лишь в группе с НКАГ (р=0,002).
Таким образом, наличие БАБ в комбинированной антигипертензивной терапии в целом благоприятно влияла на электрофизиологические процессы в сердце как у пациентов с контролирyeмым течением АГ, так и при отсутствии достижения целевых значений АД.
