Введение к работе
Актуальность проблемы. Как известно, в последние десятилетия на первое место в структуре заболеваемости вышли хронические неинфекционные болезни, среди которых ведущее место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Эти заболевания имеют в наличии ряд особенностей, которые и определили выбор их для нашего исследования. В контексте рассматриваемой проблематики это:
-
пожизненность существования заболевания, высокий уровень инвалидизации и смертности от осложнений;
-
полипатогенетичность: выявляются варианты этиопатогенеза заболеваний с участием социально-психологических факторов;
-
отсутствие выраженной манифестности и коморбидности заболеваний;
-
склонность к рецидивированию и ремитированию;
-
наличие различных изменений личности и образа жизни при многолетнем существовании болезни.
Актуальность изучения артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) определяется рядом положений. АГ является одним из основных факторов риска развития атеросклероза и таких грозных его осложнений как инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ), наиболее тяжелых органных поражений, вносящих основной вклад в структуру стойкой инвалидности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и общей смертности. Гипертония и заболевания с ней связанные наносят значительный экономический ущерб современному обществу (Чазов Е.И. с соавт., 1972, 1990; Оганов Р.Г., 1997; Чазова Л.В., 1984; Бритов А.Н., 1985; Keys A., 1970, 1980; DawberT.R.,1980; MRFIT, 1994 и др.).
АГ и ИБС– одни из самых широко распространенных заболеваний среди населения, в том числе его трудоспособной части. Например, при обследовании национальной выборки из неорганизованного населения России распространенность АГ среди мужчин и женщин составила около 40% (Шальнова С.А., 1999, Константинов В.В. с соавт., 2001 и др.).
Вместе с тем, АГ является одним из основных кардиоваскулярных факторов риска (ФР), редко встречающегося в изолированном виде и часто сочетающегося с другими ФР, такими как избыточная масса тела (ИМТ), дислипопротеидемии (ДЛП), нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет II типа.
И, наконец, самое важное заключается в том, что АГ является модифицируемым кардиоваскулярным ФР. Это означает, что распространенность и прогрессирование этого заболевания можно существенно уменьшить при проведении научно-обоснованной и эффективной первичной и вторичной профилактики заболевания.
Эксперты ВОЗ дают следующую характеристику больным сердечно-сосудистыми заболеваниями: больные инфарктом социально гиперадаптированы, открыты и доступны контакту в поведении, но одновременно демонстрируют противоположную установку, прежде всего страхи, связанные с ригидностью поведения в целом. Пустяковые социальные ситуации, которые в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт, часто означают переживания потери объекта. Межличностные разочарования с выраженным характером расставания и профессиональными неуспехами, с отчетливым эмоциональным компонентом потери представляют для потенциального больного инфарктом в особенности большую психическую угрозу.
Таким образом, трудности лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы обусловлены структурой их личности. Со стороны врача проблемой является распознавание ориентированной на успех установки, как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слишком поспешно отождествляется со здоровьем; механизм отрицания затрудняет формирование внутренней мотивации к терапии.
Поэтому, актуальным является как дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы, так и ускорение разработки практической системы профилактики болезней адаптации.
Недостаточная проработка данных вопросов обусловили необходимость проведения данного исследования.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей формирования внутренней мотивации к терапии у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.
Для решения поставленной цели исследования необходимо было решение следующих задач:
-
Определить по данным мультицентрового исследования РЕЛИФ в ПФО особенности длительности, значимости различий фактора наследственности при НК, ИМ и стенокардии у пациентов с ИБС и АГ с учетом пола, а также частоту приступов стенокардии покоя и напряжения, нарушений ритма и проводимости.
-
Дать оценку вариабельности сердечного ритма по величине физиологических параметров у пациентов с артериальной гипертензией и ИБС с учетом пола и динамики наблюдения и эффективности велоэргометрии для функциональной диагностики как клинико-диагностической процедуры при ИМ, НК и стенокардии.
-
Определить основные параметры ремоделирования при ИМ, НК и стенокардии с учетом пола и динамики наблюдения.
-
Дать оценку изменениям в липидном спектре при ИМ, НК и стенокардии с учетом пола и динамики наблюдения.
-
Изучить особенности психосоматической дезадаптации пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и психологический профиль личности обследованных больных для отдельных нозологических форм. Выделить психологические варианты развития болезни и создать психологический портрет больных каждой нозологии, которые могут выступать в качестве психотерапевтических мишеней в комплексном лечении рассмотренных групп больных.
Научная новизна. По данным мультицентрового исследования РЕЛИФ в Поволжском Федеральном округе впервые дана оценка продолжительности ИМ, стенокардии и недостаточности кровообращения как при ИБС, так и АГ с учетом пола. Проведен сравнительный анализ и дана оценка влияния фактора наследственности на частоту ИМ, стенокардии и НК при ИБС и АГ. Проведен гендерный анализ частоты приступов стенокардии покоя и напряжения, нарушений ритма и проводимости. Изучена возможность использования велоэргометрии для функциональной диагностики изменений при стенокардии и, особенно, при инфаркте миокарда с учетом пола больного. Определены особенности ремоделирования сердца при стенокардии, ИМ и НК с учетом пола. Динамическое наблюдение за пациентами при оценке изменений в липидном спектре выявило снижение ряда показателей, что указывает на правильно выбранную тактику ведения больных независимо от диагноза и пола и значительно повысило эффективность вторичной профилактики осложнений ИБС и АГ.
На основе фактического материала, полученного при использовании динамического прогностического системного подхода в изучении здоровых и больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дополнена научная концепция онтогенетического развития указанных заболеваний. Проанализированные результаты исследования позволяют говорить о «болезнях адаптации» как об онтогенетических адаптационно-компенсаторных психосоматических процессах. Показана динамика развития заболевания через анализ предикторов болезни у здоровых, реализация этих предикторов в предболезненных состояниях, а также динамика взаимодействия адаптационно-компенсаторных механизмов в период болезни и при выходе в состояние ремиссии. Выделены ключевые психосоматические признаки при развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Определены базовые цели и задачи для психотерапевтического вмешательства в комплексной адаптационно-компенсаторной терапии.
Практическая значимость. Полученные результаты исследования позволили улучшить динамические показатели, раннюю диагностику и особенности профилактики осложнений ИБС и АГ в региональных условиях. Описаны критерии диагностики психосоматических личностных типов и вариантов социально-психологических дезадаптаций. Дана дифференцированная оценка вариантов социально-психологических дезадаптаций, что позволяет конкретизировать объем и направленность комплексной терапии, включающей методы медикаментозной, психологической и социальной коррекции.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенностями комплексной терапии осложнений ИБС и АГ является сочетанная психосоматическая диагностика внутренней картины болезни и возможностей компенсаторных механизмов с учетом личности больного.
2. Психологический портрет больных каждой нозологии имеет те или иные особенности, которые могут выступать в качестве психотерапевтических мишеней в комплексном лечении рассмотренных групп больных.
3.Комплексная терапия ИБС и АГ является мультидисциплинарной проблемой требующей участие в лечебном процессе психотерапевта или клинического психолога.
Личный вклад автора
Исследование проведено в составе исследовательской группы НовГУ имени Ярослава Мудрого, лично автором проанализированы полученные результаты по ПФО, Ульяновской области. Медико-психологические исследования выполнены при содействии кандидата психологических наук Фоменко Л.А., за что автор выражает ей благодарность. Доля автора в работе составляет 85%, в подготовке аналитического материала и написании работы – 100%.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научно-образовательном форуме ”Профилактическая кардиология 2010”, Москва 24-26 февраля 2010 года. Докладчик Фишман Б.Б.; техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного региона ФГУ ГНИЦ ПМ; межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2009, 2010).
Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 34 рисунками. Указатель литературы содержит 187 источника, в том числе 131 иностранных авторов.
