Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1. Распространенность тиреоидной патологии в регионе легкого йодного дефицита 12
1.1. Узловой зоб - распространенность 13
1.2. Патогенез узлообразования 18
1.3. Новообразования щитовидной железы 20
2. Факторы риска тиреоидной патологии 29
2.1. Йододефицитные состояния 31
2.2. Зобогенные факторы окружающей среды 33
2.3. Курение как фактор риска развития патологии ЩЖ 37
2.4. Стресс и щитовидная железа 39
2.5. Роль наследственных факторов 41
2.6. Половые и возрастные особенности тиреоидной патологии 43
2.7. Репродуктивная функция женщин и ЩЖ 44
2.8. Патология ЩЖ и соматические заболевания 47
3. Современные методы исследования ЩЖ 49
3.1. Пальпация и УЗИ ЩЖ .' 49
3.2.Экскреция йода 50
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
Дизайн данного исследования 55
Стандартные методы эпидемиологического исследования и их оценка по критериям
ВОЗ 57
Методы лабораторной диагностики 59
Методы ультразвуковой диагностики 60
Методы статистической обработки 61
Глава 3. Распространенность заболеваний щитовидной железы среди железнодорожников западной сибири, йодная обеспеченность территории западно-сибирской железной дороги 63
3.1 Распространенность патологии ЩЖ 63
3.2 Йодная обеспеченность территории Западно-Сибирской железной дороги 71
РЕЗЮМЕ 72
Глава 4. Распространенность и структура узлового зоба у железнодорожников западно-сибирской железной дороги в возрасте 20-64 лет 75
Резюме 79
Глава 5. Факторы риска, ассоциируемые с узловым зобом 81
5.1 Распространенность основных (конвенционных) факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди железнодорожников 81
5.2 Распространенность основных (курение, ИМТ, ГХС, АГ) и других выявленных факторов риска среди железнодорожников с диагностированным узловым зобом 83
5.3 Ассоциация основных (курение, ИМТ, ГХС, АГ) и выявленных других дополнительных (отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, анемия, заболевания ЖКТ, частые беременности) факторов риска с узловым зобом среди
респондентов с узловой патологией (многофакторный регрессионный анализ) 88
Резюме 98
Глава 6. Обсуждение 101
Выводы по
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Узловой зоб - распространенность
- Пальпация и УЗИ ЩЖ
- Стандартные методы эпидемиологического исследования и их оценка по критериям
- Распространенность основных (курение, ИМТ, ГХС, АГ) и других выявленных факторов риска среди железнодорожников с диагностированным узловым зобом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из актуальных медико-социальных проблем хронических неинфекционных заболеваний среди неорганизованной и организованной популяций является патология щитовидной железы. В структуре неинфекционных заболеваний тиреоидная патология, обусловленная недостаточностью йода в биосфере, занимает первое место по территориальной распространённости и по количеству проживающего в этих регионах населения [24]. Состояние всех органов и систем организма зависит от активности щитовидной железы, особенно у женщин детородного возраста и детей, в силу напряженности у них адаптивных процессов. Даже кратковременная дисфункция щитовидной железы в этой группе населения может нанести значительный ущерб не только эндокринной системе, но и другим органам и системам, нарушая физическое и психическое развитие организма, увеличивая риск формирования любых хронических и социально-значимых заболеваний. На сегодняшний день более 2 млрд жителей Земли продолжают испытывать дефицит йода. Это означает, что 30% популяции имеет риск заболеть йоддефицитными заболеваниями. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2000 г. 655 млн людей в мире имеют эндемический зоб, 43 млн - нарушения функции мозга и умственную отсталость вследствие йодного дефицита [17].
Щитовидная железа в значительной степени отвечает за адаптационные процессы в организме человека и очень чувствительна к влияниям экологии. По прогнозам специалистов, рост числа заболеваний данного органа в значительной степени будет происходить за счет узловых форм зоба и рака щитовидной железы, что во многом связано с ухудшением экологической обстановки, на которую влияют промышленные предприятия и радиоактивные загрязнения некоторых местностей. Под влиянием вредных факторов производства, радиации, дефицита йода и др., по мнению
большинства исследователей, в последние десятилетия отмечен существенный рост узловых и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы [24]. В регионах, где помимо дефицита йода имеет место высокий уровень других струмогенных факторов, дополнительно блокирующих функцию щитовидной железы, генез формирования зоба более сложен. В этом случае ликвидация только йодного дефицита не поможет ликвидировать опасность развития йододефицитных заболеваний, и сохранить здоровое, полноценное население остается до сих пор актуальной проблемой в нашей стране и за рубежом [34].
Необходимо отметить, что еще недостаточно изучена эпидемиологическая ситуация тиреоидной патологии и ее факторов риска с применением стандартных методов исследования в организованных популяциях, особенно в России. Имеются разрозненные данные по распространенности заболеваний щитовидной железы в отдельных работах, например, по пожилым пациентам, детям и беременным. В публикациях мы встретили работы о влиянии техногенных струмогенных факторов и йодного дефицита на состояние щитовидной железы среди организованных популяций химической и нефтеперерабатывающей промышленности [2,10], водного транспорта [4], а также у женщин промышленного города [10]. Однако вопросы влияния других факторов на развитие патологии щитовидной железы (в частности - узловых образований) изучены недостаточно. С возрастом прогрессивно увеличивается распространенность хронических заболеваний, которые потенциально могут быть ассоциированы с субклиническими нарушениями функции ШЖ (атеросклероз, аритмии сердца, остеопения), при этом доказательные данные об их причинно-следственной связи в большинстве случаев отсутствуют.
Узловые образования щитовидной железы при пальпации выявляются примерно у 5 % людей, а при ультразвуковом исследовании почти в 10 раз чаще [187]. Большая распространенность УЗ обнаруживается в йододефицитных регионах. У женщин он встречается в 2-4 раза чаще, чем у
7 мужчин [157]. По данным эндокринного кабинета Областного клинического диагностического центра, обращаемость населения Новосибирской области с тиреоидной патологией в общей структуре эндокринопатий была и остается лидирующей на протяжении 10 лет с тенденцией к росту с 1992 г. по 1998 г. (с 44% до 64,5%). Во всех возрастных группах лидирует женский пол (68,6 -87%). Стабильно высоким остается удельный вес узловой патологии щитовидной железы - 22,4%) населения.
В связи с вышеизложенным, остается актуальной проблемой дальнейшие эпидемиологические исследования и методические подходы к выявлению факторов риска, ранняя диагностика и профилактика заболеваний щитовидной железы среди работающего контингента железнодорожников Западной Сибири, что определило цель и задачи исследования, которое проводилось в рамках программы научно-исследовательских работ НИИ терапии СО РАМН (030) «Эпидемиология, диагностика и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в популяциях Сибири».
Цель исследования
Изучить распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин). Исследовать распространенность, структуру узлового зоба и ассоциируемые с ним факторы риска (на примере Западно-Сибирской железной дороги).
Задачи исследования:
Изучить распространенность заболеваний щитовидной железы среди железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 20 -64 лет.
Исследовать и дать оценку степени йодной обеспеченности территории Западно-Сибирской железной дороги в соответствии с рекомендациями и критериями ВОЗ, UNICEF и ICCIDD (2001).
Исследовать распространенность и структуру узловых образований щитовидной железы среди обследованных железнодорожников - мужчин и женщин 20 - 64 лет.
Изучить распространенность основных (конвенционных) факторов риска (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия) в исследуемой общей популяции железнодорожников 20 -64 лет (как исходного эпидемиологического фона) и среди респондентов-железнодорожников с выявленным узловым зобом с целью их сравнения.
5. Изучить распространенность основных (традиционных) факторов риска
(избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, курение, артериальная
гипертензия) и других факторов риска (пол, возраст, отягощенная по
заболеваниям щитовидной железы наследственность, анемия, заболевания
желудочно-кишечного тракта, частые беременности) среди респондентов-
железнодорожников с выявленным узловым зобом и их ассоциацию с
ним, с проведением корреляционного, однофакторного и
многофакторного анализов.
Научная новизна
Впервые в Сибири проведено клинико-эпидемиологическое исследование распространенности патологии щитовидной железы и узлового зоба среди железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет, работающих в условиях высокого психоэмоционального напряжения. Получены данные о высокой распространенности заболеваний щитовидной железы (30,6%) и узлового зоба (11,8%) среди исследуемой популяции и их ассоциация с полом и возрастом.
Впервые в районе деятельности Западно-Сибирской железной дороги (ЗСЖД), охватывающей Новосибирскую, Омскую, Томскую, Кемеровскую области и Алтайский край, изучена и оценена степень йодной недостаточности, которая показала неблагоприятный эпидемиологический фон для развития заболеваний щитовидной железы.
Впервые среди работников железнодорожного транспорта Западной Сибири изучена структура узлового зоба и выявлены ассоциируемые с данной патологией факторы риска (пол, возраст, избыточная масса тела (ИМТ), артериальная гипертензия (АГ), анемия, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), отягощенная по заболеваниям щитовидной железы наследственность, частые беременности), что отражено в построенной нами многофакторной логистической регрессионной модели, которая может явиться инструментом реализации для практического здравоохранения по созданию групп «высокого риска» и проведении мер первичной и вторичной профилактики среди исследуемой популяции.
Практическая значимость
Полученные результаты исследования показывают истинную распространенность патологии ЩЖ среди трудоспособного населения Западной Сибири (на примере организованной популяции железнодорожников ЗСЖД) с учетом пола и возраста, что позволяет наметить конкретные профилактические меры как в целом среди железнодорожников, так и индивидуально. Данные о распространенности узлового зоба и выявленных факторов риска, ассоциированных с узловой патологией щитовидной железы, дают возможность практическим врачам выделять лица с «высоким риском» для коррекции модифицируемых факторов риска, назначать своевременную адекватную терапию, а при необходимости и рекомендовать хирургическое лечение. Данные о наличии йодного дефицита легкой и средней степени тяжести на территории ЗСЖД предполагают оценку эффективности и совершенствование системы профилактических мероприятий в регионе, а также привлечение усилий врачей других специальностей и их обучение методам профилактики йодного дефицита.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Распространенность тиреоидной патологии среди железнодорожников Западной Сибири в возрасте 20-64 лет составляет 30,6%, при этом частота
10 диагностированной патологии щитовидной железы среди женщин в 4 раза выше, чем у мужчин.
На исследуемой территории Западно-Сибирской железной дороги имеет место йодный дефицит легкой степени тяжести (по данным йодурии).
Уровень распространенности узлового зоба среди железнодорожников в возрасте 20-64 лет составляет около 12% и в 5 раз превышает его распространенность у женщин по сравнению с мужчинами (р<0,001). Почти 80% узлового зоба протекает бессимптомно.
В исследуемой популяции имеет место высокая распространенность основных (традиционных) факторов риска ХНИЗ (курение, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия) и высокая частота встречаемости сочетанных факторов риска, которые чаще выявляются среди респондентов с узловым зобом, чем среди респондентов без патологии щитовидной железы (р=0,007).
Основные (избыточная масса тела, артериальная гипертензия I степени), сочетание 2-х и более факторов и выявленные дополнительные факторы риска (пол, возраст, анемия, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, отягощенная по заболеваниям щитовидной железы наследственность, частые беременности) статистически значимо ассоциируют с узловым зобом, подтвержденные построением многофакторной логистической регрессионной модели.
Практическое внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования используются в работе врачей-эндокринологов Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск, в Дорожном передвижном диагностическом центре Западно-Сибирской железной дороги, в поликлиниках и отделениях Дорожной клинической больницы по всей ЗСЖД. Данные по йо до дефициту используются Новосибирским Городским и Областным эндокринологическим центрами.
Результаты исследования и материалы диссертации доложены, либо представлены в публикациях на 13, 14, 15 научно-практических
конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003, 2004, 2005); 1-м съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения СП. Боткина (С.-Петербург, 2007); Городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» (Новосибирск, 2007); IV-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2007), II Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2007).
Апробация диссертации состоялась 23 октября 2007 г. на базе ГУ НИИ терапии СО РАМН (межлабораторный семинар с участием лаборатории клинических и социальных аспектов геронтологии и гериатрии, лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний, лаборатории клинико-популяционных профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний, лаборатории гастроэнтерологии).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них одна статья в журнале, соответствующем перечню ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах печатного текста, содержит 8 рисунков, 24 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 205 источников, в том числе 108 зарубежных авторов.
Узловой зоб - распространенность
Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в ЩЖ, имеющие различные морфологические характеристики [82]. Этим термином объединяют наиболее часто встречающийся узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, фолликулярную аденому, "псевдоузлы" при аутоиммунном тиреоидите, различные варианты РЩЖ и ряд других заболеваний. Морфологическое понятие "узловой зоб" отождествляется с коллоидным в разной степени пролиферирующим зобом [27].
Клинически значимыми считают узлы ЩЖ диаметром 1 см и более. Это обусловлено как тем, что отдельные крупные фолликулы ЩЖ могут в норме достигать диаметра 0,5 см, так и тем, что узлы размерами менее 10 мм обычно не пальпируются [31]. Как известно, выявляемость узлов в ЩЖ зависит от метода исследования. Так при пальпации ЩЖ узлы обнаруживают у 4-6 % населения в районах с достаточным содержанием йода в пище и воде, в зонах зобной эндемии распространенность их несколько выше [101].
По данным ультразвуковых и аутопсийных исследований УЗ выявляется в 5-10 раз чаще [187]. Так, многоузловой эутиреоидный зоб выявляется при УЗИ у 50% пациентов с единственным пальпируемым узловым образованием или увеличением ЩЖ [141]. По данным аутопсийного исследования в Германии (регион с легким умеренным йодным дефицитом) УЗ был выявлен у 88% пожилых женщин [172].
При обследовании 1411 жителей йододефицитного региона (медиана йодурии - 55 мкг/л) на юге Италии установлено, что распространенность узловых образований ЩЖ у детей составила 0,5% и прогрессивно увеличивалась с возрастом, достигая 28,5% у лиц в возрасте от 56 до 65 лет; функциональная автономия ЩЖ была выявлена у 15,4% пожилых людей (в основном с узловым зобом) [99].
При УЗИ 151 больного с определяемым клинически единичным узелком ЩЖ у 73 (48%) выявлялись и другие узелки [188]. Среди этих больных у 49 (67%) имелись два узелка, а у 24 (33%) — три узелка или более, которые не были обнаружены при клиническом обследовании. По данным G.H. Tan et al., размер 89% пальпируемых узелков равнялся 1 см или больше. У 72% больных, имевших более одного узелка, диаметр непальпируемых узелков был меньше 1 см.
В ретроспективном анализе A. Brander et al. [106] сопоставили результаты клинического обследования с данными УЗИ и показали, что из 32 больных с "единичными" узелками, определяемыми клинически, только у 12 (38%) они были действительно единичными при УЗИ; 15 (47%) больных имели несколько узелков, а у 5 ЩЖ не была изменена.
По данным аутопсий г. Москвы частота УЗ составила в среднем 12%, причем у женщин он встретился в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. У женщин УЗ появлялся в более старших возрастных группах и его частота не уменьшалась после 81 года, как у мужчин. Узлы диаметром 1 см и более преобладали у мужчин и женщин в возрасте 71-80 лет, причем у мужчин они появлялись в более раннем возрасте, хотя встречались в среднем в 1,5 раза реже, чем у женщин, что косвенно указывает на различия в их этиологии и патогенезе [31].
По данным аутопсий: в 1955 г. J.D. Mortensen et al. [161] провели аутопсию щитовидных желез 821 больного в клинике Мейо. Все эти железы при клиническом обследовании расценивались как нормальные. Авторы сообщили, что 406 (49,5%) желез содержали один узелок или более; из них 306 (37,3%) были многоузелковыми, а в 100 (12,2%) имелся единственный узелок. Из 406 желез с узелками в 144 (35,5%) узелки были более 2,0 см в диаметре. L. Hermanson et al. [143] провели аутопсию щитовидных желез у 200 больных с УЗ и у 190 больных сравнили ее результаты с клинической оценкой узловатости ЩЖ. Из 137 больных с единичными, по данным клинического обследования, узелками у 43 (31% ) при исследовании определялось несколько узелков. По данным A.W. Furmanchuk et al. [131], из 215 больных, не имевших заболеваний ЩЖ, у 70 (32,5%) при аутопсии в ЩЖ обнаружены узелки.
В ретроспективном анализе A. Brander et al. [106] сопоставили результаты клинического обследования с данными УЗИ и показали, что из 32 больных с "единичными" узелками, определяемыми клинически, только у 12 (38%) они были действительно единичными при УЗИ; 15 (47%) больных имели несколько узелков, а у 5 ЩЖ не была изменена. A. Brander et al. так же, как и G.H. Tan et al., отметили, что диаметр большинства непальпируемых узелков был меньше 1 см. J. Walker et al. [197] сообщили, что из 200 больных с узелками, которые при клиническом обследовании были расценены как единичные, у 39 (20%) при УЗИ выявлено более одного узелка.
В 1982 г. В.А. Carroll [115] при проведении УЗИ сонных артерий у 13% больных случайно обнаружил, по крайней мере, один узелок ЩЖ. Т.Т. Horlocker et al. [144] обследовали с помощью УЗИ высокого разрешения (10 МГц) 1000 больных с подозрением на заболевание паращитовидных желез и у 462 (46,2%) выявили патологию ЩЖ. Из 709 больных с внешне непораженной ЩЖ у 290 (40,9%) при радиоизотопном сканировании была выявлена патология; узелки или опухолевидные образования обнаружены у 272 (38,4%) больных. D.D. Stark et al. [182] сообщили об аналогичной распространенности (40%) непальпируемых узелков ЩЖ у больных с гиперпаратиреозом.
Пальпация и УЗИ ЩЖ
Размеры ЩЖ определяются двумя методами: пальпаторным и ультразвуковым. Метод пальпации является традиционным в диагностике зобной болезни, но субъективным и не вполне надежным, т.к. на результат исследования могут влиять конституциональные особенности, возраст, тип строения ЩЖ. По данным Пермской Государственной медицинской академии, частота расхождений в оценке размеров ЩЖ при использовании анализируемых методов составляет около 50%, причем наибольший процент ошибок приходится на 1-й и 2-й степени увеличения ЩЖ [37].
Тем не менее, несмотря на достижения технического прогресса, пальпаторный метод исследования сохраняет свое значение как метод скрининга при обследовании больших контингентов лиц, угрожаемых по зобу.
Однако предпочтение все-таки отдают ультразвуковой диагностике. УЗИ ЩЖ является наиболее ценным исследованием для определения размера самой железы и узловых образований. Преимуществами метода являются доступность, относительно низкая стоимость, отсутствие ионизирующего излучения. При УЗИ выявляется в 5 раз больше узловых образований, чем при пальпации [201]. Кроме того, с помощью этого метода можно оценить структуру железы и выявляемых узловых образований, наиболее точно измерить ее объем. В связи с этим 80% членов ЕТА и 60% членов АТА используют данный метод при обследовании пациентов с УЗ.
Чувствительность УЗИ в диагностике различных морфологических форм при МУЭЗ составляет от 26 до 68% [76]. Точность эхографической диагностики узлового коллоидного зоба, по данным различных авторов, составляет 95-98% [162, 191]. УЗИ может использоваться в качестве контроля за лечением. В этом случае метод позволяет точно и объективно оценить изменения размеров ЩЖ и узловых образований в течение определенного времени.
Все пальпируемые узловые образования нуждаются в проведении ТАБ; при непальпируемых образованиях ТАБ целесообразно выполнять у двух категорий пациентов [153, 155]: 1)если непальпируемое образование превышает в диаметре 1-1,5 см 2)если непальпируемое образование не превышает в диаметре 1 см, но есть клинические или анамнестические основания подозревать РЩЖ.
ТАБ является наиболее ценным методом морфологической диагностики узлового образования. Метод обладает высокой чувствительностью - 83% и специфичностью - 92%. Применение ТАБ под контролем УЗИ существенно снижает количество неинформативных пункций и особенно целесообразно при пункции непальпируемых образований, прицельной пункции солидного компонента кистозных узлов, что позволяет повысить эти показатели до 100% [114].
По сводным данным, общая чувствительность ТАПБ при заболеваниях ЩЖ составляет 60-94%, специфичность достигает 94-100% [118] . Чувствительность ТАПБ в выявлении РЩЖ, по данным большинства авторов, составляет от 10 до 62% [7]. 3.2.Экскреция йода
Согласно рекомендациям WHO/UNICEF/ICCIDD, в эпидемиологических исследованиях используют такие индикаторы, которые позволяют определить исходное состояние йодного дефицита и контролировать эффективность лечебных и профилактических мероприятий [199]. Такие индикаторы условно подразделяются на две группы: клинические (размеры и структура ЩЖ, случаи умственной отсталости и кретинизма) и биохимические (содержание йода в моче, уровень тиреоидных гормонов в крови, ТТГ и тиреоглобулина) [203].
Концентрация йода в моче является количественным, прямым индикатором йодной обеспеченности. Поскольку содержание йода в моче может существенно меняться день ото дня и даже в течение суток, а также зависеть от характера питания (высококалорийная пища повышает его, а низкокалорийная - снижает), то этот метод пригоден только для эпидемиологических исследований [23]. Для оценки обеспеченности населения йодом достаточно провести определение йодурии у нескольких десятков человек (не менее 30). Результаты могут выражаться в микрограммах на 1 мл мочи или же на 1г креатинина [156].
Предпочтительнее определять концентрацию йода в разовой порции мочи, что упрощает исследование.
Стандартные методы эпидемиологического исследования и их оценка по критериям
Забор крови для исследований общего холестерина крови (ОХС), гемоглобина, уровня тиреотропного гормона (ТТГ) осуществлялся в утренние часы, натощак.
Концентрация ОХС определялась ферментативным методом с использованием тест-систем фирмы «Лабсистем» (Финляндия) [30]. К оптимальному уровню ОХС относили показатели 5,2 ммоль/л, к гиперхолестеринемии (ГХС) - уровень ОХС крови 5,2 ммоль/л (NCEP-ATP 111,2001).
Концентрация общего гемоглобина (НЬ) крови определяли спектрофотометрически цианметгемоглобиновым методом. Согласно критериям ВОЗ анемией является снижение уровня гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин (ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1997).
Содержание ТТГ определялось иммуногемилюминесцентным методом с использованием реактивов фирмы «Иммунотех» (Чехия), в гормональной лаборатории Дорожной клинической больницы (ГУЗ ДКБ на ст. Новосибирск, зав. лабораторией — Степкина Е.О.). Уровень ТТГ является наиболее чувствительным тестом для оценки функции ЩЖ и оценки качества компенсации первичного гипотиреоза. Нормативы ТТГ: 0,2 - 4,0 мЕд/л. Исследование уровня ТТГ проводилось по показаниям (на основании стандартного опроса, физикальных и клинических данных).
Концентрация йода в моче является количественным, прямым индикатором йодной обеспеченности. Установлено, что около 90% потребляемого с пищей йода выводится с мочой, поэтому концентрация этого микроэлемента в моче адекватно отражает его потребление [194]. Этот метод пригоден только для эпидемиологических исследований [17, 28, 50]. В эпидемиологических исследованиях для оценки обеспеченности населения йодом достаточно провести определение йодурии у нескольких десятков человек (не менее 30). Результаты могут выражаться в микрограммах на 1 мл мочи или же на 1 г креатинина [156].
Йодная обеспеченность организма оценивалась по экскреции йода с мочой модифицированным церий-арсенитовым методом (Пино и соавт., 1996) с применением аммония персульфата в Центральной научно-исследовательской лаборатории Кемеровской государственной медицинской академии (руководитель - к.м.н. Зинчук С.Ф.). Результаты содержания йода в моче представлены в виде медианы (мкг/л мочи). Степень тяжести йодного дефицита оценивалась по критериям, принятым ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD (2001): медиана содержания йода в моче в пределах от 50 до 99 мкг/л характерна для легкой степени йодного дефицита, от 20 до 49 мкг/л - для умеренного дефицита, ниже 20 мкг/л — для тяжелой йодной недостаточности. Методы ультразвуковой диагностики
УЗИ является наиболее ценным неинвазивным исследованием, преимуществами которого являются доступность, относительно низкая стоимость, отсутствие ионизирующего излучения. При УЗИ выявляется в 5 раз больше узловых образований, чем при пальпации. Кроме того, с помощью этого метода можно оценить структуру железы и выявляемых узловых образований, наиболее точно измерить ее объем. В связи с этим 80% членов ЕТА и 60% членов АТА используют данный метод при обследовании пациентов с УЗ. Принцип метода заключается в том, что ультразвук, посылаемый частыми импульсами (до 1000 сек), проникает в органы человека, отражается на границе раздела сред с различным ультразвуковым сопротивлением, воспринимается прибором и воспроизводится на экране осциллографа и ультрафиолетовой бумаге.
Технология определения объема ЩЖ методом УЗИ: датчик устанавливали горизонтально на переднюю поверхность шеи в проекции ЩЖ и визуально находили изображение железы с наибольшим размером долей. После фиксации изображения определяли толщину и ширину каждой из долей. Затем датчик прибора устанавливали вертикально и определяли длину железы (расстояние между полюсами для каждой из долей). Также определяли эхогенность, характер и степень выраженности деформации ЩЖ, идентифицировали объемные образования.
УЗИ ЩЖ проводилось на базе Передвижного Диагностического центра Дорожной клинической больницы автором совместно с врачом УЗД Силко Е.С. с помощью аппарата "ALOKA" и линейного датчика 7,5-10 МГц. Расчет объема ЩЖ и узловых образований в ней проводили по формуле расчета эллипсоида: объем каждой доли (либо узла) подсчитывается путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность: Объем = (Шп х Дп х Тп) + (Шд хДлх Тд) х 0,479 [109]. Ошибка измерений составляет 3 %, что позволяет применять данную формулу при массовых обследованиях [165]. Согласно международным нормативам при использовании УЗИ у взрослых лиц зоб диагностируют, если объем железы у женщин превышает 18 мл , у мужчин -25 мл (по рекомендациям ВОЗ нормальными считаются размеры ЩЖ от 9 до 18 см ). Методы статистической обработки
Статистическая и математическая обработка полученных нами результатов осуществлялась с использованием пакета прикладных программ "EPI-INFO 5.0" и "SPSS 11.5" и включала создание базы данных и статистический анализ. Проверку на нормальность распределения данных проводили с помощью критерия Шапиро-Вилка. Количественные сведения представлены в виде средней арифметической и ее стандартного отклонения, медианы (Me), 1-й и 3-й квартили [25; 75].
Распространенность основных (курение, ИМТ, ГХС, АГ) и других выявленных факторов риска среди железнодорожников с диагностированным узловым зобом
Следующим этапом исследования явилось изучение распространенности основных модифицируемых ФР ХНИЗ (курение, ИМТ, ГХС, АГ) среди респондентов (мужчин и женщин) с диагностированной узловой патологией ЩЖ в возрасте 20-64 лет. Как видно из табл.17, стандартизованные показатели частоты встречаемости основных ФР среди мужчин и женщин с УЗ в возрасте 20-64 лет оказались достоверно высоки. Однако имеется разница в уровне распространенности ФР среди мужчин и женщин с УЗ одного и того же возраста. Так, среди женщин с УЗ курящих - 32,3%, среди мужчин - 60,6% (р=0,000). ИМТ имели 55,1% респондентов с УЗ; среди мужчин этот показатель был выше в 1,4 раза, чем среди женщин (р=0,012). Ожирением страдали 32,5% респондентов с УЗ, причем женщины почти в 3 раза чаще. АГ диагностирована у 46,5% респондентов с УЗ. Среди женщин этот показатель был в 1,5 раза выше (р=0,006). Распространенность ГХС у пациентов с УЗ составила 66,9%, среди женщин этот показатель также был достоверно выше - 67,8% (р=0,042).
Частота распространенности ГХС у респондентов с сочетанной патологией ЩЖ (УЗ, изменение эхогенности и гипотиреоз) составила 47,8%. Полученные результаты согласуются с данными Kung A.W.C. et al., которые в своем исследовании выявили нарушения липидного обмена у 50% больных гипотиреозом [151]. Частота встречаемости сочетанных ФР у женщин оказалась выше - 96,6%, против 72,9% у мужчин (р=0,004).
Мы сопоставили показатели частоты встречаемости модифицируемых ФР в общей популяции железнодорожников (мужчин и женщин) 20-64 лет, как исходного эпидемиологического фона, и среди респондентов с узловой патологией ЩЖ того же возраста (сравнительные данные в табл. 18). Как показывают результаты, уровень распространенности выявленных основных ФР у респондентов с УЗ (мужчин и женщин) оказался значительно и достоверно выше, чем. в общей популяции железнодорожников, кроме отсутствия статистически значимой разницы в распространенности курения и АГ 160/100 мм рт.ст. Следует отметить, что частота встречаемости сочетанных ФР (2-х и более) оказалась высокой как в общей популяции железнодорожников, так и среди респондентов с УЗ. Однако у лиц, имеющих узловые образования, она была выше: 87,5% против 83,9% (р=0,025).
Согласно данным литературы, ФР тиреоидной- патологии являются: пол, возраст, беременность, отягощенная наследственность, анемия, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Исходя из этого, дополнительно к основным ФР ХНИЗ, мы изучали распространенность вышеперечисленных ФР среди общей популяции железнодорожников мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет и среди респондентов с диагностированной узловой патологией ЩЖ.
Возраст. На большую распространенность УЗ с увеличением возраста указывают многие авторы [31, 100, 116, 120]. Результаты нашего исследования, отраженные в главе IV (рис.6, табл. 14), также указывают на достоверную зависимость частоты встречаемости УЗ от возраста. Причем, эта зависимость статистически значимо наблюдается только у женщин (от 6,3% в возрастной группе 20-29 лет до 29,1% в группе старше 60 лет).
Пол. Как мы указывали выше, узловые образования ЩЖ чаще встречались у женщин, чем у мужчин (см. главу IV, рис.5, табл.14). По результатам нашего исследования, частота выявления УЗ среди женщин в 5 раз превышает частоту встречаемости этой патологии у мужчин (соответственно 19,8% и 4%, р=0,000). Эти данные совпадают с результатами других авторов [31, 80, 172].
При беременности скрытый дефицит йода еще больше усиливается в связи с повышением в потребности в йоде. Уменьшение поступления в щитовидную железу йода приводит к ее компенсаторной гиперплазии.
Несовершенство гиперпластических процессов в условиях хронического дефицита йода может также приводить к формированию узловых образований щитовидной железы.
Некоторые авторы указывают на процесс трансформации диффузного зоба у многократно рожавших и женщин позднего репродуктивного возраста в узловой зоб, кисты и аутоиммунные тиреоидиты [63].
При опросе женщин с УЗ: имели три и более беременности - 56,0%. Мы сопоставили развитие УЗ с наличием в прошлом беременностей у обследованных женщин в возрасте 20-64 лет. Результаты нашего исследования показывают, что у женщин, не имевших беременностей, распространенность УЗ составляла 3,5%, у беременевших - 48,8% (р=0,000). У женщин, имевших 3 и более беременности, встречаемость узловых образований ЩЖ была почти в 4 раза выше (рис.7), чем у женщин, имевших менее 3-х беременностей в прошлом (р=0,000).
Отягощенная наследственность оказывает существенное влияние на распространенность и клинический полиморфизм тиреоидной патологии, и усиливается оно при сочетании с йодным дефицитом. Наличие заболеваний
ЩЖ у ближайших родственников отмечали 36% обследованных железнодорожников, причем у 4,1% - очаговые образования ЩЖ любого размера.
Анемией страдают 10,1% обследованных, среди женщин - 12,5%, среди мужчин - 4,1% (р 0,01). Наши результаты близки к данным Э.Я.Журавской, согласно которым распространенность анемий среди женщин в возрасте 25-45 лет (открытая популяция г. Новосибирска) равна 12% [52].
