Введение к работе
Актуальность исследования определяется чрезвычайной распространенностью остеоартроза (ОА) у женщин, занимающихся физическим трудом. В Российской Федерации у 15 миллионов женщин трудоспособного возраста диагностирован ОА, высокая заболеваемость которого обусловливает значительный экономический ущерб во многих странах, составляющий от 1 до 2,5% валового национального продукта [Е.Л. Насонова, 2011, О.М. Фоломеева и соавт., 2001]. По существующим прогнозам, распространенность ОА в популяции к 2020 году достигнет 57% [Н.А. Артеменко, 2005].
Известно, что физическое перенапряжение – значимый предиктор развития ОА, однако нет данных о сочетанном влиянии факторов риска на патогенетические особенности ОА, физического перенапряжения в сочетании избыточной массой тела, артериальной гипертензией, в пре- и постменопаузу.
Более глубокое изучение механизмов патогенеза ОА необходимо для оптимизации терапевтических подходов, снижения количества осложнений и случаев, заканчивающихся инвалидизацией. Сосудистая патология является определяющей при заболеваниях суставов [М.Е. Запрягаева, Э.С Мач, 2003]. Гомеостаз сосудистой стенки обеспечивает система сосудистого эндотелия. Роль дисфункции эндотелия (ДЭ), как компонента микроциркуляторных нарушений, при ОА недостаточно изучена [Х. Адамска-Диневска, 1997, B. Simon, В. Noll, B. Мaisch, 1999]. ДЭ сопровождается нарушением равновесия между вазодилататорами и вазоконстрикторами с активацией последних, что приводит к микроциркуляторным нарушениям [А.В. Туев, Е.В. Аршин, 2010]. Важными маркерами повреждения монослоя эндотелиальной выстилки сосудов являются десквамированные эндотелиоциты (ДЭЦ), васкулоэндотелиальный фактор роста (vasculoendotelial grow factor, VEGF), оксид азота (NO) – индикатор ДЭ, универсальный вазодилататор [Л.А. Попова, О.Е. Ваизова, 2012, V. Hernandez – Gea, 2005]. Сосудистый эндотелий - одна из первых мишеней для повреждающего воздействия провоспалительных цитокинов, уровень которых значительно повышается при ОА и сопровождающем его синовите [Н.Н.Владимирова, 2012]. Однако, механизмы, роль ДЭ и его связь с воспалительным компонентом в патогенезе ОА еще недостаточно изучены. Необходимо выявление ранних (доклинических) маркеров нарушения микроциркуляции и воспаления с оценкой их диагностического значения. При ОА вторично формируются психовегетативные нарушения ввиду наличия интенсивного болевого синдрома, часто резистентного к лечению, многочисленных побочных эффектов в ответ на терапию, ухудшается качество жизни. В связи с этим целесообразна скрининговая оценка психоэмоционального статуса у данной категории больных.
В связи с вышеизложенным, важно изучить влияние комплекса внешних факторов на формирование ОА и связи с внутренними механизмами патогенеза данной патологии. В доступной нам литературе не встретилось комплексных данных по сравнительной характеристике факторов риска развития ОА, в том числе медико-социальных в отношении женщин физического труда, в различных профессиональных группах. На наш взгляд, необходимо комплексное изучение факторов риска, включая медико-социальных, для выявления наиболее значимых в зависимости от характера труда, социального статуса, для более эффективного управления рисками здоровью, сохранения профессионального долголетия. Данные вопросы являются актуальными для комплексной оценки влияния совокупности социальных факторов, образа жизни на формирование патогенетических механизмов заболевания для разработки адекватных методов лечения и профилактики. Все это послужило основанием для определения цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: оценить влияние медико-социальных и психо-физических факторов на особенности течения остеоартроза у женщин физического труда в зависимости от степени его напряженности и воздействия основных эндогенных факторов (активность воспаления, эндотелиальная дисфункция) при прогрессировании заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности медико-социального статуса, клинические проявления и коморбидность больных остеоартрозом женщин в зависимости от характера труда и образа жизни.
-
Выявить психовегетативные нарушения у больных остеоартрозом женщин, занимающихся физическим трудом. Оценить сохранность резервов адаптации и влияние этого показателя на течение остеоартроза.
-
Исследовать маркеры повреждения и дисфункции эндотелия в зависимости от выраженности воспалительных процессов соединительной ткани, сопутствующей сосудистой патологии и индекса массы тела у женщин в пре- и постменопаузе.
-
Оценить значение показателей, характеризующих активность воспалительного процесса (С-реактивного протеина) и неспецифического иммунитета (моноцитарного хемоаттрактантного протеина – 1) в ранней диагностике остеоартроза.
-
Уточнить патогенетические взаимосвязи параметров эндотелиальной дисфункции с неспецифической иммунной реактивностью, уровнем тревожности, вегетативной дизрегуляцией, уровнем адаптации.
Научная новизна исследования. На основании комплексного и системного изучения медико-социального портрета женщин, работающих в сельском хозяйстве и на промышленных предприятиях, разработана «Анкета для комплексного изучения состояния здоровья работающих женщин», (удостоверение на рационализаторское предложение (РП) от 15.12.11 №2561); «Анкета для изучения качества оказания медицинской помощи работающим женщинам», (удостоверение на РП от 15.12.11 №2562), доказана многофакторность риска развития ОА и значимость вклада медико-социальных и психофизических факторов. Определяющими экзогенными физическими факторами прогрессирования ОА являются интенсивность труда (класс 3.2, руководство по гигиенической оценке факторов среды и трудового процесса, критерии и классификация условий труда Р 2.2.2006-05), стаж, а эндогенными - возраст пациенток, наличие коморбидной патологии, избыточная масса тела и снижение функциональных резервов организма (низкий уровень адаптационного потенциала), пре- и постменопауза.
Разработаны и внедрены новые диагностические маркеры наличия ДЭ и нарушений микроциркуляции («Способ диагностики нарушений микроциркуляции по содержанию ДЭЦ», патент на изобретение №2473087 от 20 января 2013г.; «Способ диагностики нарушений микроциркуляции по уровню NO», патент на изобретение №2472159 от 10 января 2013г.; «Способ диагностики нарушений микроциркуляции по уровню VEGF в крови»; приоритетная справка №2012148076 от 12.11.2012г.) и на этой основе определена значимость ДЭ и нарушений микроциркуляции в патогенезе ОА.
Впервые установлено, что с увеличением активности неспецифического иммунного воспаления усугубляется дисбаланс маркеров ДЭ, то есть хроническое воспаление при ОА создает условия для развития ДЭ. Доказана максимальная выраженность ДЭ в фазу синовита. Предложен «Способ диагностики активности неспецифического иммунного воспаления при остеоартрозе у женщин, работающих в условиях физического перенапряжения» (приоритетная справка №2012148001 от 12.11.2012г.) Доказано, что в период отсутствия клинически выраженного синовита, уровень моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (monocyte chetmoattractant protein -1, МСР-1) повышен, что позволяет использовать его в качестве раннего диагностического маркера неспецифического иммунного воспаления.
Предложена модель взаимосвязи «эндотелиального» и «воспалительного» патогенетического звена ОА, как составляющая интегральной схемы патогенеза заболевания. Предложена гипотеза об ассоциации дисбаланса маркеров ДЭ со структурным ремоделированием матрикса хряща, что является косвенным доказательством наличия дегенеративных изменений.
На основе корреляционных зависимостей уточнена патогенетическая взаимосвязь параметров эндотелиальной дисфункции с неспецифической иммунной реактивностью, уровнем тревожности, вегетативной дизрегуляцией, уровнем адаптации.
Практическая значимость работы. Разработаны анкеты для выявления факторов риска развития и прогрессирования ОА в зависимости от характера труда (удостоверение на РП от 15 декабря 2011г. №2561, удостоверение на РП от 15 декабря 2011г. №2562). Изучен социальный портрет обследованных женщин и связь образа жизни с развитием ОА.
Выявлены наиболее значимые критерии для определения тактики ведения пациентов, к числу которых отнесены: особенности клинического течения ОА, локализация пораженных суставов, коморбидность, степень прогрессирования, функциональная недостаточность суставов, интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Разработан метод скрининговой оценки психовегетативного фона и адаптационных резервов организма больных ОА женщин.
Предложен и внедрен в практику здравоохранения комплекс методов оценки функционального состояния эндотелия, обладающий высокими операционными характеристиками, что обосновывает возможность включения его в программу обследования женщин, для повышения эффективности диагностики.
Предложенный «способ диагностики нарушений микроциркуляции» позволяет своевременно выявлять нарушение микроциркуляции на ранних стадиях, когда еще отсутствуют диагностические критерии по Альтману (1991г.), что позволяет своевременно оптимизировать тактику пациенток, значительно снизить экономические затраты на лечение, на оплату больничных листов. Разработаны диагностические пределы ДЭ, как компонента микроциркуляторных нарушений при ОА, что открывает возможности использования выявленных параметров практическому здравоохранению.
Разработана дополненная схема стандартных лабораторных исследований при ОА с определением раннего субклинического маркера МСР-1, который раскрывает наличие воспалительного процесса в период клинико-лабораторной ремиссии (при отсутствии клинических проявлений синовита). Предложенный «способ диагностики активности неспецифического иммунного воспаления» повышает чувствительность и специфичность диагностики активности неспецифического иммунного воспаления у женщин, работающих в условиях физического перенапряжения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Медико-социальный статус, образ жизни и характер труда работающих женщин оказывают влияние на прогрессирование остеоартроза, локализацию повреждения, выраженность функциональной недостаточности суставов и уровень коморбидности, что в свою очередь, приводит к формированию психовегетативных нарушений и напряжению резервов адаптации.
-
Дисбаланс маркеров повреждения (десквамированных эндотелиоцитов, васкулоэндотелиального фактора роста, оксид азота), приводящий к усилению вазоконстрикторных проявлений дисфункции эндотелия и нарушению микроциркуляции находится в корреляционной зависимости от стадии остеоартроза и от фазы воспалительного процесса (ремиссия, синовит), сопутствующей патологии (артериальной гипертензии) и фертильности.
-
Повышение активности неспецифического иммунитета у больных остеоартрозом женщин характеризуется увеличением уровня С - реактивного протеина независимо от стадии остеоартроза, а в доклиническую стадию сопровождается увеличением моноцитарного хемоаттрактантного протеина - 1 – раннего фактора активации неспецифического иммунитета и маркера хронизации, особенно у женщин с избыточной массой тела.
-
Дисфункция эндотелия, наряду с неспецифическим иммунным воспалением является важным звеном в механизмах развития и прогрессирования остеоартроза, приводящее к ремоделированию матрикса хряща.
Личный вклад автора в исследование. Доля личного участия в проведении исследования составила 90 %, в обобщении и анализе полученных данных – 100 %. Участие автора заключалось в анализе литературы по теме диссертации, разработке дизайна, освоении комплекса диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. У каждого пациента автором получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, анализ медицинской документации, взятие биологического материала, исследование маркеров ДЭ, а также статистическая обработка результатов, их анализ и обобщение проводилось автором лично.
Внедрение в практику. Результаты работы используется в учебном процессе на кафедре профессиональных болезней и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, кафедре пропедевтики внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, кафедре факультетской терапии №2 ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, на кафедре клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, в НУЗ ОКБ на ст. Пермь-2 Свердловской железной дороги ОАО «РЖД», ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн».
Апробация материалов и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на учебно-методической конференции «Интеграция учебного процесса по общепрофессиональным дисциплинам» (Пермь, 2006), на юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2008), на научной сессии ПГМА (Пермь, 2010), II всероссийском съезде врачей-профпатологов. - Ростов-на-Дону, 2006, 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения» (Пермь, 2011). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр профессиональных болезней и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФПК и ППС, кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС, кафедры факультетской терапии №1, кафедры клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, кафедры скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава РФ 25.04.2013 года (протокол № 1).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 - в рекомендованных ВАК изданиях. Получен патент на изобретение № 2473087 «Способ диагностики нарушений микроциркуляции при деформирующем остеоартрозе у женщин, работающих в условиях физического пере напряжения» по содержанию ДЭЦ в плазме крови от 20 января 2013 года, патент на изобретение №2472159 «Способ диагностики нарушений микроциркуляции при деформирующем остеоартрозе у женщин, работающих в условиях физического перенапряжения» по уровню NO в плазме крови от 10 января 2013 года. Приоритетная справка на заявку №2012148076 от 12.11.2012г «Способ диагностики нарушений микроциркуляции при деформирующем остеоартрозе, у женщин работающих в условиях физического перенапряжения». Приоритетная справка на заявку №2012148001 от 12.11.2012г. «Способ диагностики активности неспецифического иммунного воспаления при ОА у женщин, работающих в условиях физического перенапряжения». Удостоверение на рационализаторское предложение от 15 декабря 2011г. №2561 «Анкета для комплексного изучения состояния здоровья работающих женщин», удостоверение на рационализаторское предложение от 15 декабря 2011г. №2562 «Анкета для изучения качества оказания медицинской помощи работающим женщинам»).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа представлена на 131 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, 2 приложений. Список литературы содержит 195 источников, из которых 120 отечественных и 75 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками, 1 фотографией.
