Введение к работе
Актуальность проблемы
Атеросклероз висцеральных ветвей брюшной аорты и ассоциированная с ним хроническая абдоминальная ишемия остаются значимой проблемой современной клинической медицины. Высокая частота заболеваний органов пищеварения ишемического генеза, трудность ранней диагностики, осложнения, фатальные для больного, высокая частота инвалидизации пациентов определяют актуальность изучаемой проблемы [Петровский Б.В., Гавриленко А.В., 2003; Kolkman J.J. et al., 2008; Biolato M. et al., 2009].
При стенозирующем атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты с высокой частотой поражаются желудок, двенадцатиперстная кишка и гепатобилиарная система [Звенигородская Л.А. и соавт., 2010]. Вместе с тем, клинико-морфологическая характеристика патологии гастродуоденальной области, печени и желчного пузыря, механизмы возникновения и аспекты терапии сочетанной патологии при хронической абдоминальной ишемии, обусловленной атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты, изучены недостаточно.
Многие клиницисты при стенозирующем атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты отмечают «скудность» или неопределенность проявлений гастродуоденальной патологии, резистентность к консервативным методам лечения [Логинов А.С. и соавт., 2000]. Это определяет необходимость разработки новых критериев, позволяющих выявить группу пациентов c хронической абдоминальной ишемией, имеющих высокий риск развития эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки. До настоящего времени остается недостаточно изученной роль Helicobacter pylori в развитии патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты [Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2003]. Решение вопроса об ассоциации Helicobacter pylori с ишемической гастропатией может значительно изменить подходы к тактике ведения пациентов со стенозом висцеральных ветвей брюшной аорты атеросклеротического генеза, включая профилактику эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной области.
Широко обсуждается роль биогенных аминов и пептидных гормонов, вырабатываемых диффузной нейроэндокринной системой в регуляции функций органов пищеварения. Представляет интерес изучение роли в формировании ишемической гастропатии эндотелина-1, синтазы оксида азота и сосудисто-эндотелиального фактора роста как регуляторов секреции, процессов микроциркуляции и регенерации слизистой оболочки гастродуоденальной области [Осадчук М.А., Кулиджанов А.Ю., 2005; Slomiany B.L., Slomiany A., 2000]. Клеточное обновление служит общебиологическим механизмом, ответственным за поддержание постоянства численности клеточных популяций. Степень нарушений процессов клеточного обновления эпителия желудка при ишемической гастропатии может быть использована как в целях ранней диагностики заболевания, так и его прогноза [Коган Е.А. и соавт., 2003].
Одной из актуальных задач остается разработка методов комплексного лечения заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и гепатобилиарной системы на фоне хронической абдоминальной ишемии с применением препаратов, обладающих универсальным цитопротективным действием в отношении различных отделов желудочно-кишечного тракта. Представляется перспективным изучение эффективности применения при хронической абдоминальной ишемии атеросклеротического генеза препарата урсодеоксихолевой кислоты (УДХК), обладающей многочисленными эффектами, среди которых доказаны цитопротективное, антиапоптотическое действие [Надинская М.Ю., 2003; Буеверов А.О., 2005; Thao T.D. et al., 2008].
Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, актуально проведение комплексного исследования, посвященного изучению клинических, морфологических, иммуногистохимических особенностей и повышению эффективности лечения патологии гастродуоденальной области, печени и желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения патологии желудка, двенадцатиперстной кишки и гепатобилиарной системы у пациентов с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты.
Задачи исследования
1. Уточнить клинические проявления и эндоскопическую характеристику поражения слизистой оболочки гастродуоденальной области у пациентов с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты.
2. У пациентов с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты определить морфологическую характеристику слизистой оболочки, пролиферативную активность, степень апоптоза эпителиоцитов желудка и количественную плотность эпителиальных клеток антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелин-1, синтазу оксида азота и сосудисто-эндотелиальный фактор роста.
3. Изучить Helicobacter pylori - статус слизистой оболочки желудка у пациентов с ишемической гастропатией, обусловленной атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты.
4. Определить особенности патологии печени и желчного пузыря у пациентов с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты по данным клинико-лабораторного обследования и результатам аутопсии.
5. Оценить возможность применения препарата урсодеоксихолевой кислоты в лечении сочетанной патологии гастродуоденальной области, печени и желчного пузыря у пациентов с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты.
Научная новизна исследования
Впервые определены клинические, лабораторные, эндоскопические и морфологические особенности желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и желчного пузыря у пациентов с различной тяжестью хронической абдоминальной ишемии на фоне атеросклероза висцеральных ветвей брюшной аорты. Установлена роль нарушения процессов апоптоза и пролиферативной активности эпителиоцитов желудка в развитии ишемической гастропатии. При атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты впервые определены клиническое и диагностическое значение изменений количественной плотности эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота и сосудисто-эндотелиальному фактору роста, для возникновения и течения эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной области. Дана оценка эффективности комплексной терапии и показано влияние урсодеоксихолевой кислоты на процессы апоптоза, пролиферации в эпителии желудка, а также на нейроэндокринный статус слизистой оболочки желудка при ишемической гастропатии.
Практическая значимость работы
Выработаны дополнительные критерии диагностики патологии гастродуоденальной области и гепатобилиарной системы при хронической абдоминальной ишемии атеросклеротического генеза на основе характеристики ее клинических, эндоскопических, морфологических особенностей, морфометрических показателей эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, продуцирующих эндотелин-1, синтазу оксида азота, сосудисто-эндотелиальный фактор роста, а также пролиферативной активности и показателей апоптоза эпителиоцитов желудка. Все это дает возможность наиболее полно оценить степень выраженности патологического процесса и его динамику. Полученные сведения об особенностях патологии гастродуоденальной области при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и морфометрические показатели эпителиоцитов желудка, иммунореактивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, сосудисто-эндотелиальному фактору роста, позволяют выделить группы пациентов с высоким риском развития язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной области для их своевременной профилактики. Регрессия клинико-лабораторных проявлений гепатита, восстановление процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов желудка и улучшение показателей нейроэндокринного статуса слизистой оболочки гастродуоденальной области на фоне комбинированной терапии с включением в схему урсодеоксихолевой кислоты позволяют рекомендовать данный препарат для лечения сочетанной патологии гастродуоденальной области и гепатобилиарной системы на фоне хронической абдоминальной ишемии, обусловленной атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Значимыми факторами атрофических и эрозивно-язвенных процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной области при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты являются тяжесть нарушения кровообращения в чревном стволе, дисбаланс компонентов диффузной нейроэндокринной системы и нарушение пролиферативной способности эпителиоцитов слизистой оболочки желудка.
2. При атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты развиваются различные клинико-морфологические варианты неалкогольной жировой болезни печени (72,9%), холестероз желчного пузыря (58,8%) или желчнокаменная болезнь (29,4%), ассоциированные с тяжестью абдоминальной ишемии и атерогенной дислипидемией.
3. Урсодеоксихолевая кислота обладает как гепатопротективными свойствами, так и цитопротективным действием в отношении слизистой оболочки желудка. Применение УДХК в дозе 15 мг/кг в течение 12 недель в комплексном лечении пациентов с хронической ишемической болезнью органов пищеварения достоверно улучшает клинико-функциональное и структурное состояние слизистой оболочки желудка, уменьшает выраженность воспалительных изменений и апоптоза желудочного эпителия и способствует восстановлению местного нейроэндокринного баланса.
4. Морфометрический анализ эпителиальных клеток желудка, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелин-1 и сосудисто-эндотелиальный фактор роста, являются информативными дополнительными методами обследования пациентов с хронической ишемической болезнью органов пищеварения. Динамическое изучение этих показателей позволяет выделить среди больных группу высокого риска по развитию язв гастродуоденальной области и оценить эффективность проводимого лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе.
Личный вклад автора
Формирование групп больных, клинические наблюдения, лечение, проведение и оценка результатов морфологических исследований, математическая обработка материала выполнены лично автором.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 15-й, 16-й Всероссийских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2010, 2011); 16-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010); 12-м, 13-м международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт- Петербург – Гастро-2010, 2011» (Санкт-Петербург, 2010, 2011); Юбилейной X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); научно-практической конференции, посвященной 65-летию Центрального клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном учреждении» (Москва, 2010).
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них - 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 21 рисунком. Список литературы содержит 268 источников, из них 120 отечественных и 148 иностранных.
![Клинико-морфологическая характеристика дирофиляриоза в Волгоградском регионе [Электронный ресурс]](/i/i/4474/188671.png "Клинико-морфологическая характеристика дирофиляриоза в Волгоградском регионе [Электронный ресурс] Ширяева Надежда Викторовна")
