Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Введение 10
1.2 Роль гормонов щитовидкой железы в регуляции метаболизма 11
1.3 Молекулярные механизмы действия гормонов щитовидной железы на миокард 12
1.4 Особенности изменений гемодинамики сердечнососудистой системы при нарушении функции щитовидной железы 16
1.5 Гипертиреоз и сердечно-сосудистая патология 21
1.6 Фибрилляция предсердий 27
1.7 Гипотиреоз и сердечно-сосудистая патология 28
1.8 Дисфункция щитовидной железы как этиологический фактор развития хронической сердечной недостаточности 34
1.9 Атриомегалия и ее значение в прогнозе хронической сердечной недостаточности 35
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методов исследования 39
Глава 3. Характеристика тиреоидного статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью с атриомегалией. Результаты собственных наблюдений 74
Глава 4. Динамика клинического состояния и размеров предсердий на фоне комбинированного лечения хронической сердечной недостаточности и коррекции нарушений тиреоидного статуса. Результаты собственных наблюдений 95
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 126
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 143
- Молекулярные механизмы действия гормонов щитовидной железы на миокард
- Характеристика тиреоидного статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью с атриомегалией. Результаты собственных наблюдений
- Динамика клинического состояния и размеров предсердий на фоне комбинированного лечения хронической сердечной недостаточности и коррекции нарушений тиреоидного статуса. Результаты собственных наблюдений
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема оптимизации лечения больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) относится к наиболее актуальным вопросам кардиологии. Ранняя диагностика и лечение сопутствующей патологии, в частности нарушений тиреоидного статуса, может помочь добиться улучшения качества жизни и прогноза больных с ХСН [Ивашкин В.Т., 2009]. В настоящее время существуют лишь единичные работы, в которых исследовались эффективность и безопасность лечения больных с сочетанием ХСН и гипертиреоза антитиреоидными препаратами, и больных ХСН и гипотиреозом - левотироксином [Кравец Е.Б. и др., 2009], не учитывая динамику размеров предсердий. В связи с особенностями реакции миокарда на препараты, влияющими на функцию щитовидной железы, большую сложность представляет подбор оптимальной схемы лечения больных с сочетанием ХСН и нарушениями тиреоидного статуса (как с гипотиреозом, так и с гипертиреозом). В последних рекомендациях ВНОК по диагностике и лечению ХСН (2010) указана лишь необходимость оценки тиреоидного статуса у больных с ХСН, но клиническая значимость выявленных нарушений функции щитовидной железы не раскрыта. Значение атриомегалии в клинической картине ХСН, протекающей на фоне нарушений тиреоидного статуса, в настоящее время изучено недостаточно. Наиболее сложными в клиническом отношении и малоизученными проблемами представляются тактика лечения ХСН в сочетании с гипотиреозом и гипертиреозом, в особенности, протекающими на фоне нарушений ритма сердца.
При обзоре современной литературы нами не было найдено работ, освещающих изменение размеров предсердий у больных с ХСН с сопутствующими нарушениями тиреоидного статуса на фоне комплексного медикаментозного лечения, а также анализирующих вклад в клиническую
картину таких больных атриомегалии. Эти аспекты определяли актуальность проведения собственного исследования по данной тематике.
Цель работы: провести клиническую и морфо-функциональную оценку атриомегалии у больных с хронической сердечной недостаточностью с нарушениями тиреоидного статуса.
Задачи исследования:
-
Исследовать тиреоидный статус у больных с ХСН с наличием атриомегалии.
-
Описать клиническую картину у больных с ХСН с атриомегалией в сочетании с патологией щитовидной железы.
-
Определить размеры предсердий у больных с ХСН в сочетании с ги-по- и гипертиреозом.
-
Выявить корреляционные связи между показателями тиреоидного статуса, размерами предсердий и особенностями клинического течения ХСН.
-
Оценить распространенность ХСН с сохраненной фракцией выброса среди пациентов с ХСН в сочетании с нарушениями тиреоидного статуса.
-
Изучить динамику клинического состояния на фоне комбинированной терапии ХСН в сочетании с применением левотироксина у больных с гипотиреозом и антитиреоидных препаратов у пациентов с гипертиреозом.
Научная новизна
-
Выявлено, что наиболее выраженная дилатация левого предсердия отмечается у больных с ХСН в сочетании с гипотиреозом по сравнению с больными с ХСН с эутиреозом и с ХСН и гипертиреозом.
-
У больных с ХСН в сочетании с гипотиреозом степень дилатации левого предсердия коррелирует с повышением уровня тиреотропного гормона (г = 0,4, р < 0,05). При этом подобной зависимости в отношении правого предсердия не было обнаружено.
3. Показано уменьшение размеров предсердий на фоне оптимизированной в соответствии с клиническими рекомендациями терапии ХСН с гипотиреозом с использованием левотироксина и ХСН с гипертиреозом с применением антитиреоидных препаратов. На фоне коррекции функции щитовидной железы у больных с гипотиреозом отмечается уменьшение, в первую очередь, передне-заднего и верхне-нижнего размеров левого предсердия, а также верхне-нижнего размера правого предсердия, в то время как патогенетическое лечение больных с гипертиреозом ассоциировано с уменьшением верхне-нижнего размера левого предсердия.
Практическая значимость
Оптимальная патогенетическая терапия нарушений тиреоидного статуса у больных с ХСН служит важным звеном комплексного лечения. Для своевременной коррекции нарушений тиреоидного статуса у всех больных с ХСН при поступлении в стационар требуется обязательно как минимум проводить контроль уровня тиреотропного гормона и свободного Т4.
Высокая распространенность ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка в популяции пациентов с нарушениями тиреоидного статуса диктует необходимость исследования у таких больных диастолической функции левого желудочка. Нормальная (> 55%) фракция выброса левого желудочка не может использоваться у больных с нарушениями тиреоидного статуса в качестве критерия, исключающего ХСН.
Всем больным с ХСН и, особенно, пациентам с сочетанием ХСН и гипотиреоза, целесообразно проводить измерение размеров левого и правого предсердий как при поступлении в клинику, так и при завершении курса лечения, при этом уменьшение размеров предсердий следует трактовать как свидетельство положительной динамики клинического состояния.
Личный вклад
Автором самостоятельно проводилось лечение включенных в исследо-
вание пациентов, эхокардиографическое исследование, запись и анализ поздних потенциалов желудочков, а также статистическая обработка полученных результатов.
Внедрение в практику
Результаты работы используются на кафедре пропедевтики внутренних болезней I МГМУ им. И.М.Сеченова при проведении практических занятий, лекций, элективов, в работе практических врачей Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х.Василенко I МГМУ им. И.М.Сеченова.
Основные положения, выносимые на зашиту:
У пациентов с ХСН с сопутствующим гипотиреозом атриомегалия обоих предсердий выражена в большей степени, чем у пациентов с ХСН в сочетании с гипертиреозом и с нормальным тиреоидным статусом.
У больных с ХСН с сопутствующим гипотиреозом уровень тнреотропного гормона коррелирует со степенью дилатации левого предсердия.
ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка высоко распространена как среди больных с ХСН с нормальным тиреоидным статусом (72%), так и с гипертиреозом (82%) и гипотиреозом (67%).
Стандартное лечение ХСН в сочетании с гипотиреозом и гипертиреозом, включающее патогенетическую терапию ХСН и коррекцию нарушений тиреоидного статуса, характеризуется высокой эффективностью и безопасностью.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на научной
конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней I МГМУ им. И.М.Сеченова 25 мая 2012 года (протокол № 16). Материалы исследования
доложены и обсуждены на заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней І МГМУ им. И.М.Сеченова (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 печатных работ, из них 1 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 153 страницах машинописного текста и включают: введение, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты наблюдения за больными в исходном состоянии в в динамике, на фоне терапии, а также их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель из 119 источников (28 отечественных и 91 зарубежных авторов). Работа проиллюстрирована 33 таблицами и 35 рисунками.
Молекулярные механизмы действия гормонов щитовидной железы на миокард
Переходя к особенностям действия тиреоидных гормонов непосредственно на миокард, необходимо отметить, что раннее появление симптомов поражения сердца объяснялись повышением чувствительности миокарда к норадреналину и адреналину [186]. Блокада Р-рецепторов уменьшает тахикардию и улучшают общее состояние пациентов с гипертиреозом, но не снижает потребление кислорода, не нормализует показатели сердечной деятельности, не влияет на фазу предвыброса сердечного сокращения и длительность систолы левого желудочка [101, 159]. Помимо повышения чувствительности миокарда к катехоламинам, гормоны щитовидной железы оказывают прямое инотропное и хронотропное воздействие на сердце [160]. Влияние тиреоидных гормонов (особенно трийодтиронина) на функцию миокарда осуществляется их связыванием со специфическими ядерными рецепторами с последующим изменением транскрипции соответствующих генов [205, 43] (рис 2). Описана возможность прямых внегеномных эффектов тироксина и трийодтиронина[113].
Сообщается, что различают 2 гена ядерного рецептора к трийодтиронину, а и [З [126]. При их транскрипции в результате альтернативного сплайсинга образуется 4 варианта белка-рецептора: а,и а2, Pi и р2 [59, 126]. Трийодтиронин оказывает внеядерные эффекты, не обусловленные связыванием с ядерными рецепторами и увеличением синтеза белка[75], ведущие к быстрой стимуляции транспорта аминокислот, глкжозы[176] и кальция[148].
Гормоны щитовидной железы регулируют транскрипцию многих белков, содержащихся в клетках сердца. К ним относятся структурные и регуляторные белки, ионные каналы и мембранные рецепторы (табл.1) [132].
Наиболее изученными белками, синтез которых контролируется гормонами щитовидной железы, служат аир изоформы тяжелых цепей миозина. В желудочках сердца человека экспрессируется преимущественно р-миозин, и, вероятно, существуют изменения в его экспрессии при различных состояниях щитовидной железы [151].
Активность кальций-активируемой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума (SERCA2) (важнейшей ионной помпы) определяет количество связанного кальция: обратный захват кальция в саркоплазматический ретикулум в начале диастолы определяет скорость расслабления левого желудочка (время изоволюмического расслабления) [122]. В свою очередь активность SERCA2 снижает полимерный белок фосфоламбан, активность которого зависит от степени фосфорилирования мономеров, из которых он состоит [66]. Увеличение содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) за счет стимуляции фосфорилирования фосфоламбана служит одним из механизмов действия кардиотонических средств. Гормоны щитовидной железы подавляют синтез фосфоламбана и стимулируют его фосфорилирование [152]. Тиреоидные гормоны напрямую влияют на сократимость миокарда путем регуляции концентрации кальция в цитоплазме, изменяя активность ионных переносчиков, как на уровне транскрипции, так и на посттранскрипционных этапах [73, 76, 198].
Изменение экспрессии гена Na+ К+-АТФ-азы приводит к увеличению потребления кардиомиоцитами кислорода и объясняет снижение чувствительности к дигиталису у пациентов с гипертиреозом. В целом ряде исследований показано, что гормоны щитовидной железы могут регулировать синтез собственных ядерных рецепторов.
Более ранние наблюдения за больными гипертиреозом выявили сходство клинической картины заболевания с гиперадренергическим состоянием, что позволило предположить сенситизацию миокарда к действию катехоламинов. Данное предположение послужило основанием для проведения теста, с помощью которого Goetsch в 1918 г предложил подтверждать гипертиреоз с помощью значительного увеличения частоты сердечных сокращений и давления в ответ на подкожное введение небольших доз эпинефрина. У больных гипертиреозом наблюдалось снижение уровня циркулирующих катехоламинов, несмотря на яркие клинические проявления повышенной активности симпатической нервной системы. Наблюдаемое при экспериментальном гипертиреоидизме увеличение количества Згадренорецепторов возможно объясняет причину повышенной чувствительности к симпатомиметикам [132].
В итоге, можно выделить несколько молекулярных механизмов адренергической сенситизации: увеличение синтеза мембранных рецепторов, гуанидиннуклеотид связывающих белков и каталитических субъединиц кардиоспецифических аденилатциклаз V и VI типов. За счет повышенного синтеза основных участников передачи внутриклеточного сигнала может наблюдаться повышенный ответ на катехоламины даже при их нормальном содержании [153].
Характеристика тиреоидного статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью с атриомегалией. Результаты собственных наблюдений
Исследуемые группы не различались статистически значимо по половому и возрастному составу (во всех группах преобладали лица женского пола), степени тяжести ХСН по классификации Ланга-Стражеско-Василенко и функциональному классу ХСН по Нью-Йоркской классификации и сопутствующей патологии, что сделало возможным их дальнейшее сравнение в рамках настоящей работы.
После прохождения всестороннего обследования были определены характеристики больных, включенных в каждую из групп, по данным подробного сбора жалоб и анамнеза (таблица 3.1), физикального обследования (таблицы 3.2 и 3.3), лабораторных методов (таблица 3.4), тиреоидному статусу (таблица 3.5), параметрам ЭКГ (таблица 3.6), а также ЭхоКГ по описанному выше протоколу с развернутой оценкой размеров предсердий (таблицы 3.7 - 3.9).
С позиции оценки клинической картины, особенно важными представляются результаты тщательно собранных жалоб и анамнеза заболевания, представленные в таблице 3.1.
Высокая распространенность жалоб на сжимающую и сдавливающую боль в области сердца и/или за грудиной во всех группах (66,7 - 77,3 %) объяснялась тем, что в исследование были включены, в основном, пациенты с ишемической болезнью сердца.
Жалобы на сердцебиение чаще предъявлялись больными с гипертиреозом (72,7 %), в сравнении с больными в контрольной группе (37,9 %) и в группе пациентов с ХСН и гипотиреозом (37 %). Подавляющее большинство больных в группе ХСН+гипотиреоз предъявляли жалобы на выраженную общую слабость (92,6 %), которая мешала выполнению физической нагрузки наравне с одышкой; различия в частоте встречаемости слабости в сравнении с группой ХСН+гипертиреоз (68,2 %) не достигли уровня статистической значимости (р = 0,09), см. рисунок 3.1.
Группы статистически значимо не различались по средней продолжительности анамнеза АГ (8,9 - 10,1 года) и ХСН (3,2 - 4,7 лет), что свидетельствовало в пользу однородности выборки.
Низкая распространенность курения в исследуемой популяции (6,9 - 14,8 %) была связана с тем, что в исследуемые группы были включены, в основном, женщины (см. таблицу 2.6).
По данным, приведенным в таблице 3.2, видно, что группы не различались статистически значимо по такому показателю, как индекс массы тела, который, в то же время, был несколько более высоким в группе ХСН+гипотиреоз (30±3,4 кг/м2).
В группе ХСН+гипертиреоз акцент II тона над легочной артерией определялся у 5 (22,7 %) больных, акцент II тона над аортой - у 15 (68,2 %) пациентов, в группе ХСН+гипотиреоз - у 6 (22,2 %) и 18 (66,7 %) больных, в контрольной группе - у 7 (24,1 %) и 21 (72,4 %) пациентов, соответственно.
Средняя частота сердечных сокращений в группе ХСН+гипертиреоз (87±4 ударов в минуту) была статистически достоверно более высокой, в сравнении с группой ХСН+гипотиреоз (79±3 удара в минуту), различия с контрольной группой (82±5 ударов в минуту) не достигли уровня статистической значимости (см. рисунок 3.2). Следует отметить, что при поступлении в стационар группы достоверно не различались по частоте и дозировкам принимаемых «пульсурежающих» лекарственных препаратов.
На момент включения в исследование группы не различались по среднему систолическому артериальному давлению, которое составляло 149±4,1 мм рт.ст. в группе ХСН+гипертиреоз, 141+3,9 мм рт.ст. в группе ХСН+гипотиреоз и 146±5,1 мм рт.ст. в контрольной группе. На этом фоне у пациентов в группе ХСН+гипотиреоз отмечалось более высокое среднее диастолическое артериальное давление, 92±3,7 мм рт.ст., уровень статистической значимости (р = 0,048) был достигнут при сравнении со средним артериальным давлением в группе ХСН+гипертиреоз, которое составляло 86±4,2 мм рт.ст., различия с контрольной группой (87±3,1 мм рт.ст.) не достигли уровня статистической значимости (р = 0,07), что, возможно, объяснялось относительно небольшим размером выборки (см. рисунок 3.3).
Таким образом, группа больных с гипертиреозом характеризовалась более высоким средним пульсовым артериальным давлением (63±4 мм рт.ст.), в сравнении с контрольной группой (59±4 мм рт.ст.) и группой больных с гипотиреозом (49±5 мм рт.ст.), р 0,05.
Выраженная в той или иной степени одышка при физических нагрузках или в покое беспокоила всех пациентов, вошедших в данное исследование. Жалобы на приступы инспираторного удушья в ночное время предъявляли 27,3 % больных с ХСН и гипертиреозом, 29,6 % больных с ХСЫ и гипотиреозом и 27,6 % пациентов в контрольной группе. Ортопноэ выявлялось у 9,1 % больных с ХСЫ и гипертиреозом и 6,9 % больных в контрольной группе.
Достаточно часто у включенных в данную работу больных отмечался акроцианоз: у 59,1 % пациентов в группе ХСН+гипертиреоз, 37 % больных в группе ХСН+гипотиреоз и 48,3 % больных в контрольной группе.
У 36,4 % пациентов в группе ХСН+гипотиреоз отмечались набухшие шейные вены, при этом у 9,1 % пациентов отмечалась пульсация яремных вен. Среди больных с гипертиреозом набухшие шейные вены выявлялись в 22,2 % случаев, в контрольной группе - в 24,1 %. Пульсация яремных вен отмечалась у 3,4 % больных в контрольной группе.
У пациентов, включенных в группу ХСН+гипотиреоз, несколько чаще выявлялись отеки или пастозность голеней и стоп (81,5 % больных в сравнении с 68 - 72 % в других группах), но эти различия не достигли уровня статистической значимости. Увеличение печени, определяемое при перкуссии, выявлялось у 36,4 % пациентов с ХСН и гипертиреозом, 22,2 % больных с ХСН и гипотиреозом и 24,1 % лиц в контрольной группе. У большинства из этих больных печень выступала из-под реберной дуги на 2 -5 сантиметров.
Асцит выявлялся у 9,1 % больных с ХСН и гипертиреозом, 7,4 % пациентов с ХСН и гипотиреозом и 6,9 больных в контрольной группе. Пациенты с анасаркой не были включены в исследуемые группы.
По данным тщательной аускультации сердца и легких у всех пациентов были выявлены изменения, характерные для ХСН, при этом статистически значимых различий по результатам анализа аускультативнои картины в исследуемых группах не было получено.
Влажные хрипы в легких, свидетельствующие о застое в малом круге кровообращения, отмечались более чем у трети пациентов, включенных в исследуемые группы.
Динамика клинического состояния и размеров предсердий на фоне комбинированного лечения хронической сердечной недостаточности и коррекции нарушений тиреоидного статуса. Результаты собственных наблюдений
Все включенные в данное исследование пациенты проходили курс лечения ХСН согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) [20]. Схема лечения включала в себя ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, петлевые и тиазидные диуретики, антитромботические препараты и, при необходимости, также дигоксин, верошпирон, статины, гипогликемические и метаболические препараты.
В группе больных с ХСН в сочетании с гипотиреозом дополнительно проводилась терапия левотироксином, начиная с дозы 25 мкг в сутки, примерно через 2 недели суточная доза повышалась до 37,5 - 50 мкг в сутки. Медленное титрование дозы левотироксина было сопряжено с возрастом включенных больных и наличием у них ХСН. Следует отметить, что большинство больных хорошо переносили терапию левотироксином. При этом у трех из девяти больных достижение адекватных дозировок левотироксина было затруднено ввиду появления жалоб на перебои в работе сердца.
Динамика показателей тиреоидного статуса у пациентов, у которых проводилась заместительная терапия левотироксином, показана в таблице 4.1.
Положительная динамика, выражающаяся в снижении уровня ТТГ и повышении концентрации тиреоидных гормонов, была отмечена у всех больных. Целевые значения ТТГ были достигнуты лишь у двух больных, что объяснялось, во-первых, коротким периодом наблюдения (3-4 недели) и, во-вторых, низкими используемыми дозировками левотироксина. После завершения исследования титрование дозы левотироксина продолжалось эндокринологом под контролем ТТГ в рамках амбулаторного наблюдения.
Пациенты с верифицированным гипертиреозом (группа ХСН+гипертиреоз) получали лечение тиамазолом (мерказолилом, тирозолом) в начальной дозировке 10 - 30 мг в сутки (запланированное снижение дозировки осуществлялось через 3-8 недель под контролем ТТГ). У больных с гипертиреозом, вызванным амиодарон-индуцированным тиреоидитом (п = 2), проводилась терапия метилпредпизолоном. Динамика показателей тиреоидного статуса у пациентов с гипертиреозом на фоне лечения представлена в таблице 4.2.
Как видно из таблицы 4.2, в группе больных ХСН+гипертиреоз отмечалась положительная динамика в отношении тиреоидного статуса, но целевые значения уровней ТТГ и тиреоидных гормонов не были достигнуты у подавляющего большинства больных, что объяснялось, в первую очередь, небольшим сроком терапии антитиреоидными средствами.
На фоне патогенетической терапии ХСН и нарушений тиреоидного статуса во всех группах пациентов отмечалась выраженная положительная динамика клинического состояния (см. таблицы 4.3 - 4.5).
Все больные, у которых при поступлении выявлялось ортопноэ, после проведенного лечения находились в постели и засыпали в нормальном положении, значительно снизилась степень тяжести одышки.
Во всех группах статистически значимо уменьшилось количество пациентов с отеками и пастозностью нижних конечностей, до 25,9 % в группе ХСН+гипотиреоз, 18,2 % в группе ХСН+гипертиреоз и 20,7 % в контрольной группе, см. рисунок 4.1. После проведенного лечения ни у одного из пациентов не отмечалось асцита и пульсации яремных вен.
Использование бета-блокаторов обусловило статистически значимое снижение средней частоты сердечных сокращений (ЧСС) во всех группах больных. Дозировки бета-блокаторов титровались постепенно, в связи с чем только у части больных удалось достичь целевых значений ЧСС.
Следует отметить, что средняя ЧСС оставалась наиболее высокой в группе больных с гипертиреозом (73±5 ударов в минуту), но различия с другими группами по данному показателю были статистически незначимыми.
Статистически значимое снижение функционального класса ХСН по классификации NYHA было отмечено во всех исследуемых группах в примерно равном масштабе (см. таблицу 4.4), в основном оно выражалось в переходе больных с III ФК ХСН по NYHA в категорию II ФК, а больных со II ФК - в категорию I ФК ХСН.
Анализ динамики переходов между функциональными классами ХСН по NYHA не выявил статистически значимых различий между исследуемыми группами. В то же время такая ситуация косвенно свидетельствовала в пользу высокой эффективности комплексного лечения больных с нарушениями тиреоидного статуса, не уступающей таковой больных в контрольной группе.
В группе ХСН+гипертиреоз 5 больных, которые изначально имели II ФК ХСН по NYHA, после лечения перешли в категорию I ФК ХСН по NYHA; 8 больных с III ФК ХСН по NYHA перешли в группу II ФК ХСН по NYHA (см. рисунок 4.3). Двое больных с IV ФК ХСН по NYHA перешли в группу III ФК. Снижения степени тяжести ХСН на две и более ступени по данным оценки функционального класса ХСН в этой группе не отмечалось.
В группе ХСН+гипотиреоз 4 больных, которые изначально имели II ФК ХСН по NYHA, после лечения перешли в категорию I ФК ХСН по NYHA; 7 больных с III ФК ХСН по NYHA перешли в группу II ФК ХСН по NYHA (см. рисунок 4.4). Двое больных с IV ФК ХСН по NYHA перешли в группу III ФК. Один пациент с III ФК ХСН по NYHA после лечения перешел в категорию I ФК.
В группе контроля 9 больных, которые изначально имели II ФК ХСН по NYHA, после лечения перешли в категорию I ФК ХСН по NYHA; 9 больных с III ФК ХСН по NYHA перешли в группу II ФК ХСН по NYHA (см. рисунок 4.5). Один больной с IV ФК ХСН по NYHA перешел в группу III ФК. Снижения степени тяжести ХСН на две и более ступени по данным оценки функционального класса ХСН в этой группе не отмечалось.
По данным теста шестиминутной ходьбы во всех исследуемых группах отмечалась выраженная положительная динамика. В контрольной группе пройденная во время теста дистанция возросла с 227±11 до 350±20 метров (р 0,05 для различий), в группе больных с гипертиреозом - с 216±18 до 361±15 метров. Наиболее значительным было изменение длины пройденной дистанции в группе больных с гипотиреозом, где она статистически значимо увеличилась с 221±18 до 391±16 метров. Прирост дистанции в данной группе был наиболее высоким, различия с контрольной группой достигли уровня статистической значимости (р = 0,05).
Следует отметить, что наиболее выраженная положительная динамика в результатах теста шестиминутной ходьбы отмечалась в подгруппе пациентов с манифестным гипотиреозом, у которых на фоне терапии левотироксииом наблюдалось статистически значимое повышение уровней тиреоидных гормонов и снижение ТТГ (см. таблицу 4.1).
По данным контрольного эхокардиографического исследования, проведенного после курса лечения (см. таблицу 4.6), в группе больных с гипотиреозом и у больных в контрольной группе отмечалось небольиюе, но статистически значимое, увеличение фракции выброса ЛЖ (рисунок 4.6).
Обсуждение полученных результатов
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одна из самых серьёзных проблем российского здравоохранения, что вызвано как широкой распространенностью ХСН, так и исключительно неблагоприятным прогнозом [5]. Распространенность ХСН в России, по данным исследования ЭПОХА, достигает 5,5 - 9,7 % и при этом непрерывно возрастает [27], как по причине старения населения, так и неадекватного лечения. Количество госпитализации по причине декомпенсации ХСН за последние 15 лет выросло втрое, а частота повторных госпитализаций за первое полугодие после выписки составляет от 27 до 47% [4]. Важно отметить, что прогрессирование ХСН происходит даже на фоне адекватного лечения.
Распространённость заболеваний щитовидной железы в нашей стране также исключительно высока: среди 100 взрослых, проживающих в России, у 30 отмечается увеличение щитовидной железы, у 10 - узловой и многоузловой зоб, у 2 - тиреотоксикоз, у 4 - гипотиреоз, у 8 - в плазме крови выявляются антитела к щитовидной железе [26]. Несмотря на то, что связь между гипо- и гипертиреозом и болезнями сердца известна давно, большинство исследований, посвященных этим аспектам, были ориентированы на больных с артериальной гипертензией (АГ), кардиомиопатиями и ишемической болезнью сердца (ИБС), при этом наиболее тяжелые больные с ХСН зачастую выпадали из поля зрения исследователей. Роль атриомегалии в клинической картине и прогнозе ХСН, протекающей параллельно с нарушениями тиреоидного статуса, а также влияние патогенетической терапии гипотиреоза и гипертиреоза на размеры камер сердца в настоящее время недостаточно изучены. Большинство современных работ, в которых оценивалась связь между уровнем ТТГ и размерами камер сердца, не включали пациентов с ХСН.
Таким образом, распространенность сочетания ХСЫ и нарушений тиреоидного статуса высока, но чёткая всесторонняя клиническая характеристика таких больных отсутствует. Кроме того, большую сложность представляет фармакотерапия больных с сочетанием ХСН и нарушениями тиреоидного статуса (как с гипотиреозом, так и с гипертиреозом). В настоящее время отсутствуют клинические рекомендации как по выбору наиболее эффективных препаратов, направленных на лечение синдрома сердечной недостаточности у больных с нарушениями тиреоидного статуса, так и по рациональному подбору доз заместительной терапии у таких пациентов. В последних рекомендациях ВНОК по диагностике и лечению ХСЫ указана лишь необходимость оценки тиреоидного статуса у больных с ХСН, но клиническая значимость выявленных нарушений функции щитовидной железы не раскрыта. Наиболее сложными в клиническом отношении и малоизученными проблемами представляются тактика лечения ХСН в сочетании с субклиническими гипо- и гипертиреозом, а также манифестного гипотиреоза у больных с тяжелой ХСН и нарушениями ритма.
При обзоре современной литературы нами не было найдено работ, в которых полноценно освещается клиническое и морфо-функциональное значение атриомегалии при ХСН и нарушениях тиреоидного статуса. Указанные обстоятельства определяют целесообразность проведения исследования по данной тематике.
Была поставлена следующая цель исследования: провести клиническую и морфо-функциональную оценку атриомегалии у больных с ХСН с нарушениями тиреоидного статуса
В исследование было включено 78 больных, которые проходили обследование в отделении кардиологии (зав. отделением - проф. О.М. Драпкина) Клиники пропедевтики внутренних болезней им. В.Х. Василенко (директор Клиники - акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкин) I МГМУ им. И.М. Сеченова за период с сентября 2008 г. по сентябрь 2010 г.
У всех 78 больных была диагностирована ХСН, при установлении диагноза использовались критерии, приведенные в Рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) [20]. После оценки функции щитовидной железы были сформированы три исследуемые группы: 22 больных вошли в группу ХСН в сочетании с гипертиреозом, 27 больных - ХСН с сопутствующим гипотиреозом и 29 пациентов с ХСН и нормальной функцией щитовидной железы. У всех пациентов, включенных в группу ХСН+гипотиреоз, был выявлен первичный гипотиреоз, развившийся на фоне аутоиммунного тиреоидита (болезни Хашимото), манифестный гипотиреоз имели 33,3 % больных. В группу больных ХСН+гипертиреоз вошли, в основном, пациенты с диффузным токсическим зобом (63,6 %).
Из исследования исключались пациенты, недавно перенесшие инфаркт миокарда или инсульт, со злокачественными новообразованиями или системными заболеваниями.
Во всех группы были включены преимущественно больные женского пола. В группе ХСН с гипертиреозом - 77,3 %; ХСН с гипотиреозом -74,1 %, ХСН без нарушения функции щитовидной железы - 89,7 %. Между собой группы не различались статистически значимо по возрастному и половому составу. В целом, из 78 15 (19,2 %) были мужского пола, а 63 (80,8 %) - женского. Средний возраст включенных пациентов составил 66,2±11 лет.
Согласно классификации Ланга-Стражеско-Василенко, большинство пациентов с гипотиреозом (59,3 %) и эутиреозом (51,7 %) имели II А стадию ХСН, в группе пациентов с гипертиреозом преобладали пациенты со II Б стадией (63,6 %). Пациенты с III стадией ХСН в исследование не вошли.
Распределение пациентов по функциональному классу ХСН с использованием Нью-Йоркской классификации было следующим. В группе больных ХСН и гипертиреозом 9 (40,9 %) больных имели II ФК ХСН, 10 (45,5 %) - III ФК ХСН, 3 (13, 6 %) - IV ФК ХСН, больные с І ФК в эту группу не были включены. В группе больных с ХСН и гипотиреозом у 1 (3,7 %) больной был диагностирован I ФК ХСН, у 12 (44,5 %) - II ФК ХСН, у 129 (44,5%) - III ФК XCH, у 2 (7,4 %) - IV ФК. В контрольной группе 15 (51,7 %) больных имели II ФК ХСН, 12 (41,4 %) - III ФК ХСН, 2 (6,9 %) - IV ФК ХСН Таким образом, большинство включенных в исследование больных имели II и III ФК ХСН по Нью-Йоркской классификации. Различия по степени тяжести ХСН и функциональному классу были статистически незначимыми.
Немаловажно, что группы не различались также по длительности анамнеза АГ (в среднем 8,9 - 10,1 лет) и ХСН (в среднем 3,2 - 4,7 лет).
У всех пациентов очень подробно собирались жалобы и анамнез, наибольшее значение при этом придавалось оценке состояния эндокринной и сердечно-сосудистой систем. Во время развернутого физикального обследования проводились исследование пульса, перкуссия сердца, определение окружности шей на уровне щитовидной железы; при аускультации сердца особое внимание уделялось наличию трехчленного ритма, акценту II тона. У всех пациентов оценивалось наличие глазных симптомов гипертиреоза, тремора пальцев рук, а также симптомов, характерных для гипотиреоза (подробнее см. главу 2). До и после курса лечения проводился тест 6-ти минутной ходьбы.
Анализировались стандартные параметры клинического и биохимического анализов крови (включая общий холестерин, глюкозу, «печеночные» трансаминазы), коагулограммы. У всех пациентов осуществлялась оценка уровней ТТГ с использованием реактивов III поколения, свободного Т4 и, при необходимости, свободного Тз. До включения в исследование и в периоде наблюдения проводились записи стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях, а также сигнал-усредненной ЭКГ для выявления поздних потенциалов желудочков. С целью исключения или подтверждения наличия нарушений ритма, а также для выявления динамики сегмента ST, больным проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось специалистами с большим опытом работы в данной сфере. Определялись объем долей щитовидной железы, наличие и характер узловых образований.
В ходе исследования всем пациентам проводилась ЭхоКГ с оценкой стандартных параметров, диастолической функции ЛЖ и размеров левого и правого предсердий. Диагностировались очаговые нарушения сократительной функции ЛЖ, наличие и степень клапанной регургитации, пороки сердца. ЭхоКГ проводилась всем пациентам дважды - при включении в исследование и после завершения курса лечения в отделении кардиологии (на 19-31 день).
В ходе работы была подробно изучена клиническая картина ХСН, протекающей на фоне различных нарушений функции щитовидной железы.
Жалобы на сердцебиение статистически значимо чаще предъявлялись больными с гипертиреозом (72,7 %), в сравнении с больными в контрольной группе (37,9 %) и с группой пациентов с ХСН и гипотиреозом (37 %), кроме того, в группе больных с гипертиреозом отмечалась более высокая ЧСС (в среднем 87 уд/мин в сравнении с 79 уд/мин в группе больных с гипотиреозом, р 0,05).
Пациенты с гипотиреозом чаще отмечали выраженную слабость (92,6 %), в то время как среди больных с гипертиреозом на слабость жаловались 68,2 %. Кроме того, при поступлении в отделение у больных с гипотиреозом отмечался более высокий уровень диастолического АД, в среднем 92 мм рт.ст., в сравнении с 86 мм рт.ст. в группе больных с гипертиреозом, р 0,05.
По данным тщательной аускультации сердца и легких у всех пациентов были выявлены изменения, характерные для ХСН, при этом статистически значимых различий по результатам анализа аускультативнои картины в исследуемых группах не было получено.
