Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Ревматоидный артрит (РА) является хроническим неинфекционным заболеванием (ХНИЗ) с высокой медико - социальной значимостью. Это связано с широкой распространенностью РА среди населения, поражением лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением с возникновением снижения функциональных способностей в раннем периоде болезни, потерей как профессиональных, так и социальных навыков, значительной инвалидизацией больных (Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? Русский мед. журн. 2002. Т. 10, № 22. С. 1009.; Фоломеева О.М. с соавт. Ревматоидный артрит в ревматологической практике России: тяжесть заболевания в Российской популяции больных. Одномоментное (поперечное) эпидемиологическое исследование (RAISER). Научно-практическая ревматология. 2010. № 1. С. 50-60.; Галушко Е.А. с соавт. Распространенность ревматоидного артрита в России (по данным эпидемиологического исследования). Тер. архив. 2010. Т. 82, № 5. С. 9.; Mody G.M. et all. Improving musculoskeletal health: global issues. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012. Vol. 26(2). P. 237).
У больных PA нередко диагностируется коморбидная патология (Boers М., Dijkmans В. et all. Making an impact on mortality in rheumatoid arthritis. Targeting cardiovascular comorbidity Arthritis Rheum. 2004. Vol. 50. P. 1734-1739.; Kaplan M.J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 2006. Vol. 18. P. 289-297). При этом на течение основного заболевания и сопутствующих ХНИЗ оказывают влияние не только традиционные факторы риска (ФР), (Kaplan M.J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 2006. Vol. 18. P. 289-297), но и факторы, в основе которых лежит ревматоидное воспаление («болезнь - обусловленные»), (Новикова Д. С. с соавт. Современные представления о патогенезе и особенности лечения артериальной гипертензии при ревматоидном артрите (Обзор). Терапевт, арх. 2011. № 5. С. 24-33; Crowson C.S. et all. Usefulness of risk scores to estimate the risk of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis. Am J Cardiol. 2012. 110(3). С 420-4). В исследованиях, посвященных изучению традиционных ФР в популяции больных РА, расходятся данные об их структуре и частоте. Однако изучение этого аспекта имеет большое значение в профилактике ХНИЗ в отдельно взятой группе больных РА, в частности Челябинской области. Актуальной проблемой остается изучение взаимодействия традиционных и «болезнь - обусловленных» ФР и его влияние на течение РА. В ряде исследований была показана связь активности РА с артериальной гипертензией (АГ), (Попкова Т.В. с соавт. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 4-12.; Мясоедова Е.Е. Распространенность и факторы риска артериальной гипертензии при ревматоидном артрите. Научно - практическая ревматология. 2012. № 2. С. 31-34), дислипидемией (Синеглазова А.В., Калев ОФ. Факторы нарушения липидного обмена у женщин с ревматоидным артритом. Врач. 2012. № 5. С. 78-82) и курением (Roseman С. The effect of smoking and alcohol consumption on markers of
systemic inflammation, immunoglobulin levels and immune response following pneumococcal vaccination in patients with arthritis. Arthritis Res Ther. 2012. Vol. 14, № 4. P. R170).
Депрессивные расстройства (ДР) с различной частотой встречаются при РА (12,5% до 80%), (Кремлева О.В. Психотерапия в системе лечения больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 2004. 47 с; Григорьева Е.А. с соавт. Депрессия и ревматоидный артрит: сочетание в ревматологической практике (обзор литературы) Психические расстройства в общей медицине. 2010. № 1. С. 45-47). С одной стороны их развитие связывают с основным заболеванием (Зелтынь А.Е. Хронический стресс и депрессия у больных ревматоидным артритом. Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т. 19, № 2. С. 69-75), с другой стороны их присутствие оказывает влияние на приверженность больных к лечению, а значит на эффективность проводимой противоревматической терапии (Рябивцева Р.Ф. Приверженность базисной терапии больных ревматоидным артритом, ее детерминанты и влияние на исходы заболевания. Уральский медицинский журнал. 2009, № 2. С.32-38.). В ряде работ также показана взаимосвязь более высокой активности РА с наличием ДР (Overman C.L. The prospective association between psychological distress and disease activity in rheumatoid arthritis: a multilevel regression analysis. Ann Rheum Dis. 2012. Vol. 71, № 2. P. 192-197). Тем не менее, до настоящего времени нет публикаций, осветивших вклад в развитие аффективных расстройств традиционных и «болезнь - обусловленных» ФР с учетом их сочетания и взаимного влияния.
В крупных эпидемиологических исследованиях был продемонстрирован низкий уровень качества жизни (КЖ) больных РА (Амирджанова В.Н. Ревматоидный артрит и качество жизни больных: методология исследований, валидизация инструментов, оценка эффективности терапии: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2008. 46 с; Симонова, Я.О. Изменения качества жизни больных ревматоидным артритом (проспективное наблюдение): автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов, 2009. 25 с). Важно отметить, что именно улучшение КЖ является одной из главных целей противоревматической терапии. В отдельных работах показана роль в снижении КЖ таких факторов, как активность РА (Андрианова И.А. с соавт. Комплексная оценка качества жизни больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2006. № 2. С. 11-17), уровень образования (Симонова, Я.О. Изменения качества жизни больных ревматоидным артритом (проспективное наблюдение): автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов, 2009. 25 с), депрессия (Ozcetin A. Effects of depression and anxiety on quality of life of patients with rheumatoid arthritis, knee osteoarthritis and fibromyalgia syndrome. West Indian Med. J. 2007. Vol. 56, № 2. P. 122-129). Однако, учитывая многофакторную природу ухудшения КЖ, большое значение имеет научно обоснованный, системный профилактический и терапевтический подход к ведению данных больных, что обуславливает необходимость изучения комплексного влияния различных факторов на КЖ больных РА.
Цель исследования
Оценить частоту и структуру факторов риска хронических неинфекционных заболеваний во взаимосвязи с особенностями течения ревматоидного артрита и коморбидными нарушениями аффективного статуса.
Задачи исследования
-
Провести анализ факторов риска ХНИЗ и установить их связь с течением ревматоидного артрита у женщин.
-
Изучить частоту и характер аффективных нарушений во взаимосвязи с личностными особенностями больных ревматоидным артритом.
-
Исследовать взаимосвязь депрессивных расстройств, факторов риска ХНИЗ и ревматоидного артрита у женщин.
-
Оценить вклад факторов риска ХНИЗ и депрессивных расстройств в изменение качества жизни женщин при ревматоидном артрите.
Методология и методы исследования
Исследование выполнено на кафедре госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ, на базе ревматологического отделения ГБУЗ ЧОКБ с 2010 по 2011 гг. Методом сплошной выборки с учетом критериев включения и исключения отобрано 207 женщин, из них 175 - с достоверным диагнозом РА и 32 клинически здоровые женщины. Для решения поставленной цели и задач исследования использовались следующие методы: клинические (анкетирование, физикальное обследование), лабораторные (общеклинические, биохимические, иммунологические), инструментальные (электрокардиография, рентгенография, эхокардиография, мультиспиральная компьютерная томография, дуплексное сканирование брахицефальных артерий (БЦА), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия).
Организация исследования одобрена этическим комитетом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (протокол № 10 от 13.10.2010).
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, применении стандартизованных валидизированных опросников, высокоинформативных современных методов диагностики и использовании актуальных методов статистической обработки материала с помощью лицензионного пакета компьютерных программ SPSS (19 версия).
Основные положения диссертации доложены на I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2010); на II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно - практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011); на VI съезде ревматологов России (Москва, 2013); на IV международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX ежегодной научно - практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2013). Предварительная экспертиза
диссертационного исследования проведена на расширенном заседании кафедр Госпитальной терапии № 1, Госпитальной терапии № 2, Пропедевтики внутренних болезней, Безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи, Факультетской терапии, Внутренних болезней и военно-полевой терапии, Патологической физиологии, Терапии факультета дополнительного образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Министерства здравоохранения РФ.
Планирование научной работы, набор клинического материала, углубленный анализ отечественной и зарубежной научной литературы, анализ и интерпретация клинических, лабораторных и инструментальных данных, статистическая обработка, подготовка научных публикаций, написание и оформление рукописи выполнены при личном участии автора.
Положения, выносимые на защиту
-
Профиль традиционных и «болезнь - обусловленных» ФР ХНИЗ у женщин больных РА характеризуется преобладанием нездорового питания, нарушений липидного обмена, гиподинамии, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, низкого уровня образования, серопозитивности по ревматоидному фактору и высокой частотой их суммации и взаимовлиянием.
-
Выраженность, сочетание биологических и поведенческих факторов риска ассоциируется с более высокой активностью, тяжелой функциональной недостаточностью суставов и наличием осложнений РА.
-
Наличие депрессивных расстройств у женщин больных РА связано с особенностями личностного профиля, кумуляцией «болезнь - обусловленных» факторов риска, артериальной гипертензией, гиподинамией и терапией глюкокортикостероидами.
-
Снижение уровня различных характеристик качества жизни при РА обусловлено воздействием разных факторов, в числе которых наибольшую роль играют расстройства депрессивного спектра, высокая активность ревматоидного воспаления и низкий уровень образования.
Научная новизна
Впервые на основании углубленного комплексного клинического и лабораторно - инструментального обследования проведен анализ традиционных и ассоциированных с РА факторов риска, показана высокая частота их кумуляции и взаимное отягощение у обследованных женщин.
Впервые доказана роль суммации «болезнь - обусловленных» ФР, артериальной гипертензии, выраженной функциональной недостаточности суставов и системности ревматоидного воспаления в развитии депрессивных расстройств у женщин и предложен алгоритм их диагностики.
Впервые показано, что применение базисной противовоспалительной терапии снижает вероятность наличия депрессивных расстройств у женщин больных РА.
Впервые на основании углубленного анализа показан дифференцированный самостоятельный и сочетанный вклад депрессивных расстройств, биологических
и поведенческих факторов риска в ухудшение отдельных сфер качества жизни женщин больных ревматоидным артритом.
Теоретическая и практическая значимость работы
Новые сведения о частоте модифицируемых ФР ХНИЗ имеют важное практическое значение с точки зрения их коррекции, направленной на профилактику осложненного течения РА, инвалидизации и смертности больных.
Доказанная взаимосвязь традиционных и «болезнь - обусловленных» ФР с депрессивными расстройствами способствует формированию системного понимания психоэмоциональных и физических нарушений, развивающихся на фоне РА и научно обосновывает необходимость целостного лечебно -профилактического подхода к ведению женщин, страдающих РА.
Предложенный алгоритм диагностики клинически выраженной депрессии, характеризующийся высокой чувствительностью и отличающийся доступностью в практическом применении, может способствовать улучшению качества диагностики аффективных расстройств при РА.
Внедрение результатов исследования в практику
Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей-курсантов системы дополнительного образования. Результаты исследования внедрены в работу ревматологического отделения ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница».
Публикации
Соискатель имеет 20 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 20 научных работ общим объемом 51 печатный лист, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, входящих в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации. Соискателю выдано 1 удостоверение на рационализаторское предложение № 283, принятое в ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ от 18.04.2013. Семь работ опубликовано в материалах всероссийских и международных конференций, имеется 1 публикация в электронном научном издании.
Объем и структура диссертации
