Введение к работе
Актуальность темы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) широко распространена в мире, в том числе и в России (Heyman P. И соавт., 2011; Ткаченко Е.А. и соавт., 2010). ГЛПС вызывается Хантавирусами; в Приволжском регионе регистрируется более 90% всех диагностированных в России случаев ГЛПС (Ткаченко Е.А. и соавт., 2012), наиболее часто заболевание вызывает вирус Рuumala (Дзагурова Т.А. и соавт, 2008), основным переносчиком которого в природе является Myodes glareolus (Kariwa H. и соавт., 2009). При этом следует учесть, что легкие формы ГЛПС не всегда легко диагностируются, предполагается, что истинная частота ГЛПС в 7-8 раз выше (Pettersson L. и соавт., 2008). Болеют преимущественно лица молодого возраста, среди заболевших преобладают мужчины (Makary P. и соавт., 2010).
Ведущим клиническим синдромом при ГЛПС является острое повреждение почек (ОПП) (Рощупкин В.И., 1969; Фигурнов В.А. и соавт., 2008; Colleen B. и соавт., 2010). Летальность при ГЛПС зависит от многих факторов и, в условиях доступности заместительной почечной терапии, в основном определяется осложнениями, в том числе из-за неадекватных лечебных мероприятий. В Европейской части России летальность не превышает 1% (Alexeyev О.А. и Morozov V.G.,1995).
Вызывает сомнение бытовавшее ранее мнение (Гальперин Э.А.,1960; Ратнер Ш.И.,1962) о полном выздоровлении больных ГЛПС, отдаленные исходы заболевания не представляются сегодня столь хорошими (Дударев М.В., 2006; Сиротин Б.З. и Фазлыева Р.М., 2009; Пименов Л.Т. и соавт., 2009). В частности, у больных, перенесших ГЛПС, выше распространенность артериальной гипертензии (Makela S. и соавт., 2000). Описаны случаи развития гломерулонефрита в рамках хантавирусной инфекции (Miettinen M. и соавт., 2011; Clement J. и соавт., 2011).
Дискутируется вопрос о возможности развития у реконвалесцентов ГЛПС тяжелой хронической болезни почек (ХБП), требующей проведения гемодиализа (Шутов А.М. и соавт, 2003). При этом не ясно насколько часто развивается ХБП, влияет ли тяжесть ОПП на последующее формирование ХБП, каковы факторы, предрасполагающие к развитию ХБП.
Учитывая как медицинскую, так социальную и экономическую значимость проблемы ХБП, исследование отдаленных последствий ГЛПС, формирования ХБП, представляется важным как с научной, так и с практической точки зрения. Вопрос приобретает особую актуальность в связи с дискуссией о необходимости вакцинации против ГЛПС. Если вероятность развития ХБП высока, то это еще один довод в пользу вакцинации.
Цель исследования: Определить частоту и тяжесть хронической болезни почек у больных, перенесших острое повреждение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, уточнить факторы, влияющие на формирование хронической болезни почек.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и тяжесть острого повреждения почек у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.
-
Определить частоту и тяжесть хронической болезни почек у больных, перенесших острое повреждение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.
-
Уточнить факторы, влияющие на развитие хронической болезни почек у больных, перенесших острое повреждение почек при ГЛПС.
Научная новизна исследования
Установлена возможность формирования хронической болезни почек у реконвалесцентов ГЛПС, определена частота и тяжесть ХБП. Обнаружена прямая связь между ХБП и тяжестью перенесенного острого повреждения почек, частота которого, согласно критериев RIFLE и AKIN по креатинину, значительно выше, чем по диурезу. Среди больных, которым потребовалось проведение гемодиализа частота развития ХБП значительно выше, чем среди больных с более легким течением ОПП. Установлено, что помимо тяжести ОПП независимыми факторами, определяющими развитие ХБП у реконвалесцентов ГЛПС, являются возраст и выраженность протеинурии.
Практическая значимость исследования
Полученные результаты позволят утвердительно ответить на вопрос о возможности развития ХБП у больных, перенесших ГЛПС. Тяжесть ОПП, наряду с возрастом больных и выраженностью протеинурии является независимым фактором, определяющим развитие ХБП у реконвалесцентов ГЛПС, в этой связи важнейшими лечебными мероприятиями являются мероприятия по предотвращению развития тяжелого ОПП. Это может быть обеспечено ранней диагностикой заболевания, исключением применения препаратов, обладающих нефротоксичным действием. Полученные результаты позволят оптимизировать диспансерное наблюдение за больными ГЛПС с позиций возможности развития ХБП и необходимости нефро- и кардиопротективной терапии. Кроме того, результаты важны для решения вопроса о целесообразности вакцинации при ГЛПС.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Одним из исходов ОПП при ГЛПС является формирование хронической болезни почек; спустя год ХБП наблюдается у 16% больных, перенесших ОПП при ГЛПС.
2. Возраст, тяжесть ОПП и уровень протеинурии во время ОПП являются основными факторами, определяющими развитие ХБП у реконвалесцентов ГЛПС.
3. Острое повреждение почек по критериям RIFLE и AKIN наблюдается более чем у 90% больных ГЛПС. Тяжесть ОПП является независимым фактором развития ХБП у реконвалесцентов ГЛПС.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях: научно-практическая конференция «Бурденковские чтения», Пенза, 2008, 2010, 2012 годы, Поволжская конференция Российского диализного общества, Пенза, 2012. Основные положения работы изложены в 11 публикациях, из которых 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Результаты работы легли в основу диспансеризации больных, перенесших ГЛПС, проводимой в Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н.Бурденко, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Ульяновского государственного университета.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 110 страницах машинописи на русском языке, содержит 15 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы включает 201 источников, из них 88 отечественных и 113 - иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения (3 главы), заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы.
