Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы .11
1.1. Роль профессиональных факторов работников локомотивных бригад в патогенезе артериальной гипертензии 11
1.2. Медикаментозные методы коррекции АГ у работников локомотивных бригад с учетом особенностей профессиональной деятельности 23
1.3. Психофизиологический контроль работников локомотивных бригад..47
Глава 2. Материал и методы исследования 60
2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 63
2.2. Специальные методы исследования 64
2.2.1. Психофизиологические методы 64
2.2.2. Инструментальные методы .74
2.2.3. Биохимические методы .77
2.2.4. Методы статистического анализа .79
Глава 3. Клинико-патогенетическая характеристика артериальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта 81
3.1.Характеристика АГ у работников локомотивных бригад 81
3.2. Характеристика АГ у работников железнодорожного транспорта, не связанных с движением поездов 84
Глава 4. Медикаментозные методы коррекции АГ у работников железнодорожного транспорта .89
4.1. Оценка эффективности гипотензивной терапии рамиприлом у работников локомотивных бригад и работников железнодорожного транспорта, не связанных с движением поездов 91
4.2. Оценка эффективности прямого ингибитора ренина (расилеза) у работников железнодорожного транспорта, больных АГ .98
4.3. Оценка эффективности гипотензивной терапии рамиприлом у работников локомотивных бригад и алискиреном (расилезом) у работников железнодорожного транспорта, не связанных с движением поездов 110
Глава 5. Клинико-психофизиологическое обоснование возможности применения прямого ингибитора ренина (алискирена) у работников локомотивных бригад, больных АГ 122
Заключение .133
Выводы .145
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Медикаментозные методы коррекции АГ у работников локомотивных бригад с учетом особенностей профессиональной деятельности
- Психофизиологические методы
- Характеристика АГ у работников железнодорожного транспорта, не связанных с движением поездов
- Оценка эффективности прямого ингибитора ренина (расилеза) у работников железнодорожного транспорта, больных АГ
Медикаментозные методы коррекции АГ у работников локомотивных бригад с учетом особенностей профессиональной деятельности
Хроническое воздействие неблагоприятных факторов рабочей среды определяет значительное функциональное напряжение, увеличивает риск формирования производственно-обусловленных заболеваний. В ряде исследований выявлено, что существует сильная корреляционная связь между величиной интегрального показателя производственной нагрузки и степенью функциональных сдвигов, прежде всего со стороны сердечнососудистой и центральной нервной системы [Измеров Н.Ф., 2011.].
У водителей транспортных средств часто наблюдается перенапряжение и истощение регуляторных систем, ведущее к развитию хронических неинфекционных заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, синдром вегетативной дисфункции, невротические расстройства) [ Баевский Р.М., 2009; ],[Эльгаров А.А., 2010.],[Елесевич С.А., 2011].
Особенностью труда работников локомотивных бригад является отсутствие определенного ритма в работе, отсутствие во время работы регламентируемого перерыва для отдыха и приема пищи, отсутствие во время работы регламентируемого перерыва для отдыха и приема пищи. Разный график движения в течения суток приводит к ломке рабочего стереотипа, биоритмов, нарушению сна. По данным исследования СМАД у машинистов локомотивов, работающих с ночными сменами, процент non-dippers в полтора раза выше процента dippers, также, достаточно высокий процент night-peakers в отличие от здоровых лиц, постоянно ведущих обычный ритм с бодрствованием днем и сном ночью, у которых dippers составляет около трех четвертей [Цфасман А.З. и др., 2010]. Труд работников не сопровождается значительными физическими усилиями, но подвержен значительному нервно-эмоциональному напряжению, иммобилизации двигательного аппарата и напряжения зрительного, слухового, анализаторов. [Профессиональные заболевания машиниста тепловоза/Форум//Краткая санитарно-гигиеническая характеристика условий труда машинистов и их помощников. Последнее обновление 15.01.2014] В трудовом процессе существует опасность снижения трудоспособности, а именно появление усталости. Этому способствуют однообразный вид набегающего железнодорожного полотна, мелькание опорных столбов, монотонный шум механизмов, равномерное покачивание, ритмичный стук колес. Все это влечет за собой возникновение опасного переходного состояния «бодрствование-сон» и повышенную вероятность возникновения аварийных ситуаций.
Во время управления поездом работники локомотивных бригад одновременно наблюдают за многими объектами: профилем и состоянием железнодорожного пути, путевой сигнализацией, посторонними предметами, которые угрожают безопасности движения. Кроме того, они следят за показаниями контрольно-измерительных приборов в кабине, напряжением в контактной сети, локомотивной сигнализацией. Во время движения поезда с повышенной скоростью, машинист должен в кратчайшее время не только воспринять определенный сигнал, но и правильно осмыслить его, принять и реализовать соответствующее решение в виде необходимого двигательного акта. Чем выше скорость, тем короче промежуток времени для реализации указанного цикла, т.е. необходимо решить задание с повышенной ответственностью в условиях не только дефицита времени, но и информации.
Совершение сложных маневров при движении приводят к усилению симпатической активации [ И.В. Федотова и др.2014.]. Работа, связанная с обеспечением безопасности движения, требует от работников локомотивных бригад постоянного внимания. Во время краткосрочных остановок (на 10-20 мин) работники практически не отдыхают, поскольку все время заняты выполнением различных обязанностей и подготовкой поезда к движению. Во время движения машинист постоянно получает информацию с пути, т.е. ведет постоянное наблюдение за неподвижными объектами (светофорами, семафорами, переездами, станционными сигналами, предупредительными щитами, обозначениями допустимой скорости, профилем железнодорожного пути), а также за движением подвижных объектов (пешеходами, транспортом, животными). Другой вид информации – это сигнал про работу агрегатов и узлов локомотива. Эти сигналы работники локомотивных бригад получают путем наблюдения за показанием приборов и слуховых восприятий о работе машин и механизмов. Основная нагрузка переработки информации приходится на зрительный анализатор (около 90%). Работники локомотивных бригад должны иметь хорошую зрительную память, правильно определять расстояние (для определения тормозного пути), а также выработать навыки быстрого установления причин технических неполадок и быстрого определения метода их устранения. Наряду с этим, информация поступает в звуковой (речь, шум) и вибрационной (от работающих агрегатов, движения локомотива) форме. Возникает напряжение, связанное с тонким зрительным различием (цветоразделение, различие объектов железнодорожного пути и др.)
Деятельность работников локомотивных бригад сопровождается постоянным и значительным нервно-психическим напряжением, обусловленным личной ответственностью за жизнь пассажиров и материальные ценности, за опасность проезда запрещающих сигналов, обеспечение движения соответственно графику. Машинист должен быть готов в любой момент отреагировать на сигналы, которые внезапно появляются.
Конструкция локомотива освобождает машиниста от значительных физических усилий, необходимых для управления локомотивом. Движения по управлению несложные. Работа в основном характеризуется вынужденным положением сидя (электровоз) или стоя (маневровые локомотивы) с ограниченной подвижностью (гиподинамия) и необходимостью постоянного статического напряжения. Это типичная управленческая и операторская деятельность. По физической сложности она может быть отнесена к легкой, но в отдельные моменты приравнивается к средней тяжести из-за напряжения и неудобной позы.[Профессиональные заболевания машиниста тепловоза/Форум//Краткая санитарно-гигиеническая характеристика условий труда машинистов и их помощников. Последнее обновление 15.01.2014]
Физическая перегрузка в виде вынужденной рабочей позы характеризуется преобладанием статического компонента , вызывающего увеличение периферического сопротивления кровотоку, увеличение объема циркулирующей крови, подъем АД [ Н.Ф. Измеров, 2011],[ Г.П. Кельман, 2013].
Деятельность локомотивных бригад осуществляется в условиях замкнутого пространства кабины электровоза. В таких условиях он подвергается действию шума, вибрации, лучевой энергии, электромагнитного поля, неблагоприятных метеорологических факторов. Также кабина электровоза может загрязняться пылью.
Психофизиологические методы
Расилеза в дозах 150 и 300 мг 1 раз в сутки обеспечивает эффективное снижение АД на протяжении 24 ч (преимущество: эффект сохраняется ранним утром), при соотношении остаточного действия препарата к максимальному около 98% в дозе 300 мг. Через 2 нед достигается 85% от максимального антигипертензивного эффекта . Эффект снижения АД сохраняется у пациентов, получавших лечение в течении года, что было установлено в рандомизированных исследованиях. После прекращения лечения АД постепенно возвращается к исходному уровню в течение нескольких недель без проявлений обратного влияния на АД или уровень АРП. Средний период полувыведения составляет около 40 ч. Алискирен выводится в основном в неизменном состоянии с калом (91%). Менее 1% от дозы препарата после перорального приема выводится с мочой. Для пациентов со слабым и тяжелым нарушением функции почек не требуется коррекции дозы, однако применение препарата у пациентов с тяжелым нарушением функции почек необходимо проводить с особой осторожностью и под строгим контролем уровня креатинина и калия в сыворотке крови [Waldmeier FJ.,2007].
Безопасность применения Расилеза оценивали у более 7800 пациентов, среди которых 2300 пациентов получали лечение более 7 мес, а около 1200 более 1 года [Sanoski CA., 2009].
Выраженность побочных эффектов не связана c полом, возрастом, массой тела или расовой принадлежностью. Лечение Расилезом в дозе до 300 мг/сут хорошо переносилось при общей выраженности побочных явлений , близкой к плацебо.
Побочные эффекты обычно слабые и транзиторные и редко требуют прекращения терапии . Среди них наиболее распространенными является диарея. Для Расилеза не характерно появление сухого кашля, что типично для иАПФ. Уровень выраженности кашля аналогичен таковому у пациентов , получающих плацебо(0.7-0.9%). У пациентов с эссенциальной АГ, которым был проведен курс монотерапии Расилезом, повышение уровня калия в сыворотке крови может достигать 4,4%. Поэтому, как и при приеме любого другого препарата, воздействующего на РАС , для принимающих Расилез пациентов с СД рекомендуется проведение регулярного контроля содержания электролитов и состояния функции почек.
Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к активному веществу или любому из ингредиентов препарата, при беременности и кормлении грудью, а также у детей в возрасте до 18 лет [М.В. Шестакова, И.М. Кутырина, 2009],[Parving HH., 2008].
В клинических исследованиях Расилез снижает АРП на 50-80 % от исходного уровня, в то время как ИАПФ и БРА значительно увеличивают АРП. Несмотря на то, что ИАПФ и БРА являются эффективными вариантами лечения АГ и снижают риск основных сердечно-сосудистых осложнений и смерти, уровень смертности и развития осложнений все же остается высоким, что заставляет ученых задуматься о наличии « предела эффективности» существующих антигипертензивных препаратов и искать дополнительную «эффективность» в инновационном подходе – прямом ингибировании ренина.
Все необходимые для регистрации препарата клинические исследования уже завершены, и препарат разрешен к применению для лечения АГ в нескольких стран мира, в том числе такими организациями , как FDA и EMEA, а также в России.
Препарат Расилез показан пациентам с АГ вне зависимости от уровня повышения АРП. Все проведенные клинические испытания препарата, доказавшие его высокую антигипертензивную эффективность, были проведены без учета базовой АРП.
Несмотря на то, что период полувыведения Расилеза составляет около 40 ч и эффект препарата длится на протяжении почти 2 нед после прекращения приема, исследование его фармакокинетики показало отсутствие кумуляции Расилеза в организме [ Г.П. Арутюнов , 2009 ]. Расилез включен в рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом (Москва, 2013г). Алискирен снижает активность ренина плазмы, которая повышена у значительного числа больных АГ: при ожирении, МС, СД 2 типа, ХПН, у женщин в постменопаузе. Согласно этим рекомендациям алискирен ингибирует тканевые рецепторы ренина в почках, эндотелии, ренальных и коронарных артериях. Антигипертензивных эффект алискирена сопоставим с эффектами ИАПФ и БРА. Препарат оказывает органопротективное действие: уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка (ALLAY), уменьшает МАУ и предотвращает снижение скорости клубочковой фильтрации. Нефро- и протективные свойства сопоставимы с эффектом ИАПФ. В исследовании AVOID длительная терапия алискиреном больных АГ с СД 2 типа, осложненным протеинурией, приводила к существенной регрессии альбуминурии и замедлению снижения скорости клубочковой фильтрации, причем эффект препарата не зависел от уровня АД. Алискирен не вызывает эффекта «ускользания» антигипертензивного действия.
Алискирен снижает инсулинорезистентность, с чем, вероятно , связана его высокая эффективность у больных АГ с ожирением.[Министерство здравоохранения Российской Федерации / Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом (клинические), Москва, 2013, С. 37-38.]
Характеристика АГ у работников железнодорожного транспорта, не связанных с движением поездов
В данном исследовании использовались 5 основных профессионально-важных методик для оценки профессионально-значимых функций и качеств работников. Проводилось исследование на базе психофизиологической лаборатории локомотивного депо ст. Тюмень ОАО «РЖД».
Тест Люшера представляет собой набор цветов, из которых исследуемый должен выстроить определенную последовательность: сначала выбирая цвет, который будет казаться наиболее приятным, а затем – по убыванию до самого мало привлекательного. Тестируемый не должен стараться вызвать у себя ассоциации с цветом, а просто выбирать карточки, повинуясь своему внутреннему голосу. Тест оценивает не только перманентные свойства личности, но и ее психологическое состояние на данный момент, уровень тревоги. Тест Люшер помогает: Предположить желаемые цели и продиктованное этим поведение исследуемого. Оценить существующую ситуацию и поведение исследуемого, уместное в этой ситуации. Сдерживаемые свойства и поведение исследуемого, неуместное в данной ситуации Оценить отрицаемые , подавляемые или несущие тревогу свойства. Цвета исследуемый выбирает два раза. Первый выбор характеризует желаемое состояние, второй действительное. В результате тестирования получаем восемь позиций: первая и вторая — явное предпочтение (обозначаются + + ); третья и четвертая — предпочтение (обозначаются х х); пятая и шестая — безразличие к цвету (обозначаются = = ); седьмая и восьмая — антипатия к цвету (обозначаются - -) На основании анализа более 36 000 результатов исследований М. Люшер дал примерную характеристику выбранных позиций: 1-я позиция — цвет, который нравится больше всего, указывает на основной способ действия, т.е. средство для достижения целей, стоящих перед обследуемым. 2-я позиция — обычно цвет в этой позиции также обозначается знаком «+», и в этом случае он означает цель, к которой стремится испытуемый. 3-я и 4-я позиции — обычно цвета, стоящие в этих позициях, обозначаются знаком «х» и указывают на истинное положение вещей, ситуацию или образ действия, вытекающий из данной ситуации (например, синий цвет в этом случае будет означать — испытуемый чувствует, что находится в обстановке покоя или же что обстановка требует, чтобы он действовал спокойно). 5-я и 6-я позиции — цвета, находящиеся в этих позициях и обозначенные знаком «=», указывают на специфические особенности, не вызывающие неприязни, не связываемые с существующим положением дел, незадействованные в данный момент резервы, особенности личности. 7-я и 8-я позиции — цвет в этих позициях, помеченный знаком «—», означает существование подавленной потребности или потребности, которую следует подавить потому, что ее реализация привела бы к неблагоприятным результатам.
Если основные цвета находятся в 1-й — 5-й позициях, считается, что эти потребности в известной мере удовлетворяются, воспринимаются как удовлетворяемые; если они в 6-й — 8-й позициях, имеет место какой-либо конфликт, тревожность, неудовлетворенность из-за неблагоприятных обстоятельств. Отвергаемый цвет может рассматриваться как источник стресса. Например, отвергаемый синий цвет означает неудовлетворенность отсутствием покоя, привязанности. Показатели тревоги. Если основной цвет стоит на 6-ом месте, он обозначается знаком —, и все остальные, что находятся за ним (7-я — 8-я позиции), обозначаются этим же знаком. Их следует рассматривать как отвергаемые цвета, как причину тревожности, негативного состояния.
Испытуемому предлагается заполнить опросник, в котором он должен соотнести свое текущее состояние с рядом признаков, характеризующих каждую из трех категорий. Самочувствие, активность и настроение характеризуют 10 пар слов. Десятикратное предъявление полярных признаков – членов одной и той же группы - повышает надежность получаемых данных. Расположение положительных (отрицательных) признаков как с правой, так и с левой стороны карты уменьшает возможность преднамеренного искажения результатов. Данные по каждой категории признаков усредняются и оценивается величина разброса полученных оценок. Степень выраженности признака устанавливается по семибальной шкале.
При заполнении карты зачеркивание нуля означает, что испытуемый не может определить свое состояние по данной шкале, а отмеченные 1, 2 или 3 – означают степень выраженности состояния. Например, 3 слева в первой шкале означает хорошее самочувствие, 1 слева в этой же шкале – самочувствие скорее хорошее, чем плохое, 0 – ни то ни се, а 3 справа означает, что самочувствие – плохое.
При подсчете крайняя степень выраженности негативного полюса пары оценивается в 1 балл, а крайняя степень выраженности позитивного полюса пары – в 7 баллов. Самочувствие определяется как сумма баллов по шкалам 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26. Активность определяется как сумма баллов по шкалам 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28. Настроение определяется по сумме баллов шкал 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30. Для наглядности, полученные средние результаты по каждой категории (чтобы получить средний результат, следует каждую из трех полученных сумм разделить на 10) сравниваем со средним баллом самой шкалы (он равен 4). Оценки, превышающие 4 балла, говорят благоприятном состоянии испытуемого, оценки ниже 4 баллов свидетельствуют об обратном.
На большой выборке молодых здоровых отдохнувших испытуемых был получен средний балл по каждой из трех категорий, и получилось, что нормальные оценки состояния лежат в диапазоне 5,0 – 5,5 баллов.
Оценка эффективности прямого ингибитора ренина (расилеза) у работников железнодорожного транспорта, больных АГ
Анализируя данные показателей функции почек (таблицы 26) обращает на себя внимание то, что в группе РЛБ, больных АГ, до назначения терапии рамиприлом показатели микроальбуминурии (р=0,0001 ) и мочевой кислоты (р= 0,04) были достоверно выше, а показатель скорости клубочковой фильтрации достоверно ниже (р=0,01) по сравнению с группой здоровых работников локомотивных бригад . Таже особенность прослеживается и в группе железнодорожников, не связанных с движением поездов, по сравнению с группой здоровых РЛБ . До начала терапии алискиреном показатели микроальбуминурии (р=0,003 ) и мочевой кислоты (р= 0,047) были достоверно выше, а показатель скорости клубочковой фильтрации достоверно ниже (р=0,005) по сравнению с группой здоровых работников локомотивных бригад.
По уровню креатинина достоверных различий до начала терапии в группах не наблюдалось.
На фоне 8 недель лечения рамиприлом работников локомотивных бригад по всем показателям функции почек отмечалась достоверно положительная динамика (креатинина (р=0,04), мочевой кислоты(р=0,03), СКФ (0,018) и микроальбуминурии (р=0,01)). После 8 недель лечения алискиреном железнодорожников, не связанных с движением поездов, наблюдалось достоверное снижение уровня мочевой кислоты (р=0,033), уровня креатинина (р=0,001), увеличение СКФ (р=0,02).
Результаты исследования процессов липопероксидации, уровня альфа-токоферола и липидов в мембранах тромбоцитов у РЛБ, больных АГ, на фоне приема рамиприла и железнодорожников, больных АГ, на фоне лечения алискиреном, представлены в таблице 27
Как видно из таблицы 27, до начала лечения в группе РЛБ, больных АГ, достоверно были повышены все показатели продуктов липопероксидации, альфа-токоферола и липидного состава мембран тромбоцитов, по сравнению с группой здоровых работников локомотивных бригад. В группе железнодорожников , не связанных с движением поездов, достоверно выше был уровень первичных продуктов ПОЛ –диеновых коньюгатов , достоверно ниже уровень а-токоферола на 28,8 %, значительно выше уровень ОХС на 59,3% и соотношения холестерин/фосфолипиды на 56,7%, в сравнении с группой здоровых работников локомотивных бригад. Это говорит о том, что в группах РЛБ и железнодорожников, на фоне АГ, отмечается активация процессов ПОЛ в мембранах тромбоцитов и снижается антиоксидантная защита на фоне увеличения жесткости мембран тромбоцитов.
На фоне 8-недель терапии рамиприлом в группе РЛБ, больных АГ , наблюдалась достоверно положительная динамика в отношении показателей липопероксидации и липидного состава мембран тромбоцитов. По уровню альфа-токоферола достоверных различий после терапии рамиприлом не было.
После 8 недель монотерапии алискиреном железнодорожников, не связанных с движением поездов, отмечалось снижение уровня ДК на 11% и соотношения холестерин/фосфолипиды на 20 % (р=0,05), что безусловно является положительным биохимическим эффектом проводимой терапии, хотя различия с группой здоровых лиц сохранялись.
Результаты исследования показателей центральной гемодинамики у РЛБ, больных АГ, на фоне приема рамиприла и железнодорожников, больных АГ, на фоне лечения алискиреном, представлены в таблице 28.
Примечание: р – достоверность различий между группами Как видно из таблицы 28 до начала терапии в группе РЛБ, больных АГ такие показатели центральной гемодинамики, как ЗСЛЖд(р=0,02), КСО ЛЖ(р= 0,048), ИММ ЛЖ(р=0,012), а также УО(р=0,03) были достоверно выше по сравнению с группой здоровых РЛБ. В группе железнодорожников, не связанных с безопасностью движения поездов, достоверно выше были КСО ЛЖ (р=0,049) и ИММ ЛЖ (р=0,012)по сравнению с группой здоровых РЛБ. По остальным показателям центральной гемодинамики до лечения достоверных различий не было. Через 8 недель лечения рамиприлом РЛБ отмечено только достоверное уменьшение ИММ ЛЖ по сравнению с исходными данными. На фоне 8 недельной терапии алискиреном железнодорожников зарегистрировано достоверное увеличение КДР на 2,7% (р=0,05) и КДО на 6%(р=0,05). А также было отмечено достоверное снижение ИММ ЛЖ на 6,2 % (р=0,02) и достоверное увеличение УО на 11,2% (р=0,0008).
Таким образом, применение алискирена у железнодорожников, больных АГ в течении 8 недель сопровождалось отчетливым позитивным эффектом со стороны морфометрических показателей левого желудочка и улучшением сократительной функции левого желудочка.
Далее нами проведены исследования показателей «офисного» и суточного мониторирования АД у РЛБ, больных АГ, на фоне терапии рамиприлом и железнодорожников, больных АГ, на фоне терапии алискиреном. Показатели оценивались до начала лечения и через 8 недель терапии.
Монотерапия рамиприлом у работников ЛБ, больных АГ, и терапия алискиреном железнодорожников, больных АГ, привела к достоверному снижению среднесуточных показателей САД и ДАД, вариабельности ночного и дневного САД и ДАД, индекса времени дневного и ночного САД и ДАД, а также величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД . ПАД дневное и ночное достоверно снизилось только в группе РЛБ, больных АГ, на фоне приема рамиприла.
