Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Метаболический синдром: формирование понятия, критерии, роль в развитие сердечно-сосудистых заболеваний 14
1.1.1. Дополнительные факторы риска метаболического синдрома 27
1.2. Профессиональный стресс в деятельности работников локомотивных бригад и монтеров 34
1.2.1. Стресс на рабочем месте как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний 41
1.3. Оценка сердечно-сосудистого риска и риска развития сахарного диабета 49
Глава 2. Материал и методы исследования 53
2.1. Клиническая характеристика исследуемых пациентов 53
2.2. Методы исследования 60
2.2.1. Лабораторные методы исследования 60
2.2.2. Антропометрические измерения 61
2.2.3. Оценка состава тела: биоимпедансометрия 62
2.2.4. Диагностика метаболического синдрома 64
2.2.5. Оценка суммарного коронарного риска и риска сахарного диабета 66
2.2.6. Оценка психологического статуса пациентов 72
2.2.7. Статистические методы обработки результатов исследования .74
Глава 3. Особенности кардиометаболических факторов риска у работников локомотивных бригад 76
3.1. Характеристика пациентов 76
3.2. Сравнительная характеристика параметров ожирения 78
3.3. Сравнительный анализ в группах липидного спектра 84
3.4. Выявляемость артериальной гипертензии 93
3.5. Взаимосвязь психоэмоционального статуса с кардиометаболическими факторами риска 98
Глава 4. Диагностика метаболического синдрома в зависимости от применяемых критериев 103
4.1. Выявляемость метаболического синдрома 103
Глава 5. Оценка суммарного коронарного риска и риска сахарного диабета у мужчин стрессовой профессии 110
Глава 6. Биоимпедансометрия - метод оценки висцерального ожирения 117
Глава 7. Пятилетняя динамика кардиометаболических факторов риска у мужчин с профессиональным стрессом 125
7.1. Клинические примеры 129
Заключение 132
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Библиографический список 148
- Дополнительные факторы риска метаболического синдрома
- Стресс на рабочем месте как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
- Оценка суммарного коронарного риска и риска сахарного диабета
- Сравнительная характеристика параметров ожирения
Введение к работе
Актуальность проблемы
На сегодняшний день метаболический синдром является актуальной междисциплинарной проблемой. Он связан с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (Stevens J, Cai J, Pamuk E et al., 1998; Vasan RS, Beiser A, Seshadri S et al., 2002; Bruno G., 2004; Ройтберг Г.Е., 2007), так как у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и ожирением вероятность развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта в 1,9 - 2,1 раза выше, а смертность - в несколько раз больше (Sprecher, D. L., Pearce, G. L., 2000; Isomaa, B., Lahti, K., Almengren, P. et al., 2001). Результаты мета-анализов и нескольких обзоров показали, что клинический диагноз МС приблизительно в 2 раза увеличивает риск ишемической болезни сердца и особенно риск развития всех манифестных форм ИБС (Galassi A., Reynolds K., He J., 2006; Gami A.S., Witt B.J., Howard D.E., 2007). Данный симптомокомплекс привлекает пристальное внимание кардиологов, эндокринологов и врачей общей практики. В первую очередь это обусловлено широким распространением МС: в развитых странах он встречается в среднем у каждого пятого взрослого человека (Balcau B., 2002; Meigs J., 2003), в России, по данным исследования НИКА, ему подвержены от 28 до 30% мужчин (Шляхто Е.В., Конради А.О., 2007; Шляхто Е.В. и соавт., 2009), а в популяционном исследовании Чувашской республики от 14,2 до 17,8 мужчин (Токарева З.Н., Мамедов М.Н., Деев А.Д., 2010; Мамедов М.Н., 2011). Таким образом, предотвращение развития метаболического синдрома является крайне важным для снижения сердечно-сосудистой смертности (Руководство по профилактике ИБС, 2011).
Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и инсулинорезистентностью, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов, а также артериальную гипертензию, склонность к тромбозам и увеличение в крови уровня провоспалительных маркеров (Rissanen, P. et al., 2001; Hansson G.K., Libby P., 2006; Мамедов М.Н., 2004; 2012; Чазова Е.И., Мычка В.Б., 2004; Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома, 2009; Рекомендации ЕОК по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, 2012). Абдоминальное ожирение является основным компонентом МС, согласно критериям ВНОК и IDF. В общей практике используется несколько критериев диагностики МС, несмотря на значительное совпадение отдельных его компонентов.
Стресс, связанный с работой (например, высокие психологические требования, недостаточная социальная поддержка и производственная нагрузка) является фактором риска последующего развития ССЗ у мужчин молодого возраста (отношение шансов 1,5) (De Vogli R., Ferrie J.E., Chadola T. et al., 2007; Eller NH., Netterstrom B., Gyntelberg F. et al., 2009; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009). Стресс является независимым фактором риска развития ИБС, АГ (Атьков О.Ю., 2008) и увеличивает вероятность внезапной сердечной смерти в 2 раза (Шабалин А.В., 2004; Погосова Г.В., 2007). Профессия работников локомотивных бригад является, с одной стороны, высокострессовой, с другой стороны, она имеет социальную значимость для обеспечения безопасности движения транспорта (Цфасман А.З., 2008; Атьков О.Ю., 2005). Изучение метаболического синдрома у работников железной дороги стало приоритетным в 2012 году в рамках комплексной программы профилактики, диагностики и лечения МС с целью продлить их профессиональное долголетие.
В настоящее время компоненты МС достаточно хорошо изучены, но нет единого мнения о критериях его диагностики. Поэтому изучение МС и его составляющих с целью выявления наиболее ранних критериев является важной междисциплинарной проблемой для снижения риска развития сердечно-сосудистых событий и сахарного диабета. Комплексный анализ его компонентов представляется нам актуальным аспектом в раннем выявлении МС с целью первичной профилактики ССЗ у работников локомотивных бригад, что в конечном итоге отражается на безопасности движения поездов.
Цель исследования – оптимизация диагностики метаболического синдрома у железнодорожников.
Задачи исследования:
1. Оценить кардиометаболические факторы риска, прогноз сердечно-сосудистых событий и сахарного диабета и влияние на них условий работы железнодорожников.
2. Уточнить вклад кардиометаболических факторов риска, включая профессию, психоэмоциональный статус, висцеральное ожирение в риск развития сердечно-сосудистых событий.
3. Изучить частоту метаболического синдрома у железнодорожников с помощью различных критериев.
4. Оценить показатели ожирения (индекс массы тела, окружность талии и висцеральный жир) у работников локомотивных бригад.
5. Исследовать пятилетнюю динамику кардиометаболических факторов риска и возникновение ассоциированных клинических состояний.
Научная новизна. Определена частота кардиометаболических факторов риска и метаболического синдрома у работников железнодорожного транспорта.
Впервые выявлены особенности метаболического синдрома у работников локомотивных бригад в возрасте старше 45 лет независимо от критериев диагностики: увеличение частоты метаболического синдрома, его компонентов и комбинаций (абдоминальное ожирение с артериальной гипертензией и дислипидемией).
Впервые показана выявляемость метаболического синдрома при использовании разных критериев диагностики от 30 до 49% у работников локомотивных бригад в отличие от других железнодорожников (12-20%), для которых их применение дает сопоставимые результаты.
При сопоставимости психоэмоциональных нарушений у работников железной дороги, выявлена их взаимосвязь с уровнем общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности у работников локомотивных бригад, в отличие от монтеров.
Получены новые данные о повышении 10-летнего риска ишемических событий в 1,6 раза, фатальных сердечно-сосудистых событий в 1,8 раза и риска развития сахарного диабета в 1,5 раза у машинистов по сравнению с монтерами. С использованием дискриминантного анализа определен вклад наиболее значимых факторов (индекс массы тела и уровень тревоги), не входящих в 10-летний прогноз ишемических событий.
Установлено, что висцеральный жир у работников локомотивных бригад имеет прямые корреляционные связи с уровнем глюкозы и риском ишемических событий (PROCAM).
Впервые на основе пятилетней динамики кардиометаболических факторов риска показано уменьшение частоты курения в 1,3 раза, снижение систолического артериального давления на 4,1мм.рт.ст., ОХС на 0,29ммоль/л, ХС ЛПНП на 0,4ммоль/л, но увеличение избыточной массы тела в 1,3 раза у работников локомотивных бригад.
Практическая значимость
Из пяти проанализированных критериев метаболического синдрома доказано преимущество критериев ВНОК для формирования максимальной группы профилактического воздействия у работников локомотивных бригад в отличие от монтеров.
Установлено, что психоэмоциональное состояние у мужчин с профессиональным стрессом оказывает негативное влияние на кардиометаболические факторы риска и 10-летний суммарный коронарный риск.
При оценке абдоминального ожирения и метаболического синдрома, кроме ИМТ и окружности талии, обосновано определение висцерального жира методом биоимпедансометрии, особенно у мужчин с окружностью талии 94-102см.
Из анализа пятилетней динамики факторов риска наиболее тяжело корригируемыми оказались избыточная масса тела и ожирение, что обосновывает необходимость оценки висцерального жира (биоимпедансометрия) для целенаправленной профилактики у группы повышенного кардиоваскулярного риска.
Результаты работы имеют практическое значение для железнодорожной медицины с точки зрения сохранения профессионального долголетия и обеспечения безопасности движения поездов путем ранней доклинической диагностики кардиометаболических факторов риска у машинистов и помощников машинистов, в рамках первичной профилактики, что соответствует стратегическим целям в области улучшения здоровья работников ОАО «РЖД».
Положения, выносимые на защиту:
1. Метаболический синдром независимо от пяти критериев диагностики имеет большую частоту у работников локомотивных бригад по сравнению с другими профессиями железнодорожников.
2. У работников локомотивных бригад именно критерии метаболического синдрома по ВНОК позволяют создать максимальную по численности группу для профилактических вмешательств.
3. Работники локомотивных бригад имеют более высокий риск развития фатальных (SCORE) и ишемических событий (PROCAM), сахарного диабета, чем другие железнодорожники. Наибольший вклад в прогнозирование риска ишемических событий у них, помимо традиционных факторов, вносят индекс массы тела и уровень тревоги.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009), XI городской конференции молодых ученых «Молодежь – Барнаулу» (Барнаул, 2009), II Международном конгрессе «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2009), II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (2010г.), XI, XIII научно-практических конференциях с международным участием «Безопасность движения поездов» (Москва, 2010; 2012), «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), «День науки АГМУ» (Барнаул, 2010; 2011), 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, (Milan, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. Современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012), XIII научно-практической конференции «Безопасность движения поездов» (Москва, 2012), The 2nd International Conference on PreHypertension & CardioMetabolic Syndrome (Barcelona, Spain, 2013).
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе врачей терапевтического отделения и поликлиники №1 НУЗ ОКБ на ст. Барнаул.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных для публикации перечнем ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами и 33 рисунками.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 280 источников, в том числе 156 зарубежных авторов.
Личное участие. Автором самостоятельно проводился отбор пациентов и их клиническое обследование, систематизация полученных данных, их статистическая обработка, анализ литературы по теме исследования, интерпретация результатов исследования и подготовка публикаций по материалам работы.
Тема диссертационной работы прошла экспертизу локального комитета по биомедицинской этике (протокол № 32 от 15.12.08 г).
Дополнительные факторы риска метаболического синдрома
К факторам, влияющим на развитие МС, согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению МС (2007), относились генетическая предрасположенность, избыточное питание, гиподинамия и СОАС. Второй пересмотр рекомендаций (2009) дополнил влияющие факторы артериальной гипертензией, но исключил СОАС. Хотя роль эпизодов ночного апноэ доказана в развитии МС, ИР и СД 2 типа - уровни лептина, инсулина были выше у пациентов с висцеральным ожирением, а уровень адипонектина (гормона, обладающего антидиабетическим и антиатерогенным действием) снижен (Cough L, Mawdsley L. et al., 2004; Harsch LA., Schahin S.P. et ah, 2004).
Предрасположенность к ожирению обусловлена генетически. Известен ген к инсулиновым рецепторам, который локализуется на 19-й хромосоме. Описано более 50 мутаций этого гена. Изменчивость массы жира у человека на 30 - 50% зависит от этого фактора (Rankinen Т, Perusse L, Weisnagel S et al., 2002; Овчинников А.Г., 2006).
Основной причиной ожирения часто называют дисбаланс между потреблением и расходованием энергии. При переедании остаток веществ откладывается в липоцитах в виде ТГ. Особенно часто это происходит, если рацион содержит много жиров. В итоге адаптивные возможности организма истощаются, а дефицит энергии компенсируется окислением запаса углеводов. Поскольку этот запас мал, то потерю углеводов приходится восполнять за счет увеличения потребления пищи, в результате порочный круг замыкается.
В исследовании Oslo Stady (1981) применялись только методы немедикаментозной профилактики ССЗ - коррекция питания и прекращение курения. В результате за 5 лет число сердечно - сосудистых происшествий, включая летальные исходы, в основной группе оказалось меньше чем в контрольной на 45,6% (р 0,028) (Hjermann et al., 1981; O Dea К. et al., 1982; Meredith IX et al., 1991; Ross R. et al., 2000). В исследованиях ТОНР - I (Trials of hypertension prevention-1 (TOMP - 1), 1995), TAIM (Wassertheil - Smoller S. et al., 1992), TOMH (Gim R. H. et al., 1997), представлены данные, что снижение массы тела благоприятно влияет на уровень АД (Reisin Е. et al., 1983; Langford H.G., Blaufox M.D., 1985; Grundy S.M. et al., 2004; Мамедов В.Г., 2005). Уменьшение массы тела достоверно приводит к уменьшению уровня ТГ (Шаварова Е.К. и соавт.,2003).
Повышенная масса тела даже на ранней стадии может стать причиной достаточно грубых метаболических нарушений (Беюл Е.А. и соавт., 1986; Бутрова С.А., 2001; Демидова Т.Ю. и соавт., 2002; Карта..,2002; Полубояринова И. и соавт., 2004). Результаты многочисленных исследований продемонстрировали, что даже умеренное уменьшение массы тела на 5 - 10% от исходного приводит к значимому улучшению профиля факторов риска ССЗ (UKPDS, 1990; Goldstein D.J., 1992; Han T.S. et al., 1995).
Согласно данным обследования 3289 человек, в том числе 1458 мужчин из общей популяции американцев азиатского происхождения (МС диагностировался по критериям NCEP-ATP III) выяснилось, что распространенность МС росла по мере повышения уровней СРБ. Так, при минимальном уровне СРБ (первая квартиль, 0,34 мг/л) частота МС достигала 20,2%, при максимальном (четвертая квартиль, 1,50 мг/л) - 62,4%. Наиболее тесно связанным с уровнями СРБ компонентом МС оказалось ожирение (Xingwang Ye, 2007). Ученые Университета Глазго, Великобритания, проанализировав данные PubMed, выявили, что усиление экспрессии адипокина, инсулинорезистентности, эндотелиальной дисфункции (ЭД), проатерогенного состояния при абдоминальном ожирении в целом сопровождалось повышением плазменных уровней маркеров воспаления (СРБ, ФНО-а, ИЛ-6). Это, наряду с другими ФР, существенно повышало кардиометаболический риск (Ritchie S.et Connell S., 2007).
Регулярная физическая активность оказывала благоприятный сердечно -сосудистый эффект - уменьшение избыточного отложения жира, снижение риска развития СД, нормализацию АД, уменьшение выраженности ДЛП, повышение чувствительности периферических тканей к инсулину и другие. Во многих исследованиях по оценке эффективности физической нагрузки была продемонстрирована прямая связь между уровнем ФА и снижением риска сердечно - сосудистой заболеваемости и общей смертности (Yoshioka М. et al., 2001; Wirth А., 2003; Чазова И.Е., Ратова Л.Г., 2007). Систематические физические упражнения благоприятно влияют на ряд метаболических факторов риска. Стандартные рекомендации по физическим нагрузкам - это минимум 30 минут суммарной физической активности умеренной интенсивности ежедневно (Meredith L F., Jennings G.L., Esler M.D, 1990; Thompson P.D., Buchner D., Pina LL. et al., 2003). Физическая активность у работников локомотивных бригад ограничена условиями профессиональной деятельности, и в быту, как правило, сохраняется на низком уровне (Борисова Л.В., 2006).
Результаты, полученные И.Н. Ким и соавт. (2006), позволяют сделать вывод о том, что стартовым механизмом «аварийной» активации симпатической нервной системы у молодых мужчин с факторами риска атеросклероза является дисфункция эндотелия. Во Фрамингемском исследовании установлено, что снижение эндотелий-зависимой вазодилатации коррелировало с уровнем САД, возрастом пациентов, ИМТ, курением (Benjamin E.J., Larson M.G., Keyes M.J. et al., 2004). ЭД - это дисбаланс вазодилатирующих и вазоконстрикторных механизмов, оказывающих отрицательное влияние уже на первичных этапах развития ССЗ (Sciacqua A., Scozzafava A., Pujia A. et al., 2005; Deanfield J., Donald A., Ferri C. et al., 2005; Шишкин A.H., Лындин М.Л., 2008). Часто ЭД выявляется у лиц операторских профессий (Воробьева Е.Н., Осипова И.В., Антропова О.Н. и соавт., 2008).
Стресс на рабочем месте как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
На современном этапе психоэмоциональный стресс стал признанным фактором риска ССЗ и их осложнений, анализ литературных данных позволяет убедиться в актуальности данной проблемы, патофизиологически обосновать ее. По данным британские ученых (Tarani Chandola, 2008) стресс на рабочем месте связан с риском ИБС, нерациональным образом жизни. При этом для работников, испытывающих стресс, характерно несбалансированное питание и низкая физическая активность (по материалам кардиосайта). Но данный фактор риска сложно измерить, а, следовательно, и учитывать в прогнозировании коронарного риска. На сегодняшний день фактически отсутствуют исследования, анализирующие этот аспект и определившие предпочтительный инструмент для прогнозирования риска сердечно - сосудистых событий у лиц с профессиональным стрессом. Имеющиеся шкалы оценки суммарного коронарного риска подтвердили свою валидность в популяции, однако анализ их использования у лиц стрессовых профессий не проводился, а для организации эффективных профилактических мероприятий необходима оценка суммарного коронарного риска.
В медицине раздел по психосоматической медицине интерес представляют исследования, освещающие различные аспекты биологических и психосоциальных соотношений (Clifford С.К., 2000; Rodin G., 2000; Hiratsuka S. et ah, 2000; Rodin G., 2000; Friechione G. et ah, 2001; Cameron O.G., 2001; Fenner E., 2001; Bergmann G., 2002; Grico M., 2004).
Современные исследователи выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые не являются четко очерченной патологией и могут встречаться как изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты (Сидоров П.И., 2006). Накоплено значительное количество данных, свидетельствующих о существенном влиянии психосоциальных факторов на распространенность, заболеваемость и смертность от психосоматических заболеваний (Rosanski A. et al., 1999; Lorenzi R et al., 2000; Ruchkin V.V. et al., 2000; Glina D.M. et al., 2001; Сидоров П.И., Совершаева С.Л., 2001). Исследования, завершившиеся в конце 90-х гг. продемонстрировали, что стресс и стресс-индуцированные состояния являются независимыми ФР ССЗ (Jonas B.S. et al., 1997; Ford D.E. et al., 1998; Kubansky L. et al., 1998; Погосова Г.В., 2002). В России 1990 - 1997 год смертность увеличилась до 1000 человек на 100 тыс. населения (Чазов Е.И., 2001), при этом средний уровень холестерина в популяции остался прежним. В тоже время наблюдалось нарастание уровня психосоциального стресса до 70 % (табл.8) (Копина О.С., Суслова С.Ф., Заикин Е.Р., 1996). Уже в ранних работах, как депрессия, так и тревога ассоциировались с развитием ИБС и АГ (Hemingway Н., Marmot ML, 1999). Дополнительно данные представлены в таблице 8.
К психосоциальным факторам можно отнести: депрессивные расстройства (ДР), тревогу, стресс, связанный с профессиональной деятельностью (см. табл. 10), безработица, пониженные социальный статус и социальная поддержка или их отсутствие, враждебность, гнев, хронические негативные эмоции, общий дистресс (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007). Таблица 10 Распространенность ТДР Название Результаты исследования КОМПАС (Клинико-эпидемиОлогическая программа изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля) 2002,Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и соавт., 2004 46,1% пациентов имеют ДР; среди мужчин -34%. ДР ассоциируется с возрастом, низким доходом, одиночеством, курением, злоупотреблением алкоголя, с неоконченным средним образованием
Менделевич Д.М., ПогосоваГ.В.,2006;2007 пограничные нервно-психические расстройства составляют до 80% Ballenger J.C. et al., 2001; Lane D. et al., 2002; WittchenH.U.etal.,2003 от 5% в общемедицинской практике, до 20-50% в кардиологии Coodnick P.J. et al., 1997 Распространенность коморбидных депрессий варьирует от 14,4% до 41,3% Психосоциальные стрессорные факторы, обусловившие формирование невротических и аффективных расстройств, существенно влияют на развитие и прогноз ССЗ, способствуя их прогрессированию (Everson S.A. et al., 1998; Jonas B.S. et ah, 1997). Сопутствующая реактивность CHC может играть важную роль в развитии АГ (Markovitz J.H. et al., 1998; Schnell P.L. et al., 1998). Значимая роль принадлежит длительности воздействия стресса и давности депрессивного или тревожного расстройства (Гарганеева Н.П. и соавт., 2008). Усугубление тревожности и астенических проявлений достоверно коррелирует с нарушениями показателей углеводного и липидного метаболизма, что требует дальнейшего изучения и, следует учитывать при выборе терапевтической тактики (Репин А.Н. и соавт., 2008). По данным исследования проведенного на базе ОКБ ст. Барнаул, включение в комплексное лечение «гипертонии на рабочем месте» методик антистрессовой терапии у работников операторских профессий приводило к нормализации среднесуточных значений САД и ДАД, ЧСС (Алиева Н.А. и соавт., 2008). В тех случаях, когда у индивида имеют место устойчивые отрицательные эмоциональные переживания, можно говорить о развитии психоэмоционального стресса (Гаджиев Х.Э., Гаджиев А.И., 1997; Сидоров П.И., 2006). На современном этапе многие исследования указывают на приоритетное значение психологических факторов в генезе ожирения и психосоматический характер данного заболевания (Сидоров П.И., Совершаева С.Л., 2001; Ротов А.В., Медведев В.М., 2002).
Сегодня не вызывает сомнения, что практически все составляющие метаболического синдрома являются строго установленными факторами риска развития ССЗ, а их сочетание многократно ускоряет развитие и прогрессирование этих болезней (Perminx B.W. et al., 2001; Оганов Р.Г., Перова Н.В., Метельская В.А., 2004). С другой стороны, следует признать отсутствие единого мнения о причине инициации метаболических расстройств в патогенезе МС. Большинство авторов считают первичным расстройством ИР, к которой в последующем присоединяются другие звенья формирования МС, приводящие в итоге к появлению осложнений, самыми частыми и тяжелыми из которых являются ССЗ -АГ, острое нарушение мозгового кровообращения, ИМ и недостаточность кровообращения. К сожалению, активное изучение собственно соматической составляющей МС: несбалансированное избыточное питание, гиподинамия, курение, и других факторов, ассоциированных с образом жизни и наследственной детерминацией, в большинстве случаев происходит при явном или скрытом игнорировании психосоматических аспектов (Симаненкова В.И., Успенский В.П., 2006), что резко снижает эффективность лечебных и превентивных мероприятий. В структуре как общесоматической патологии, так и профзаболеваний наиболее часто встречаются пограничные нервно-психические состояния Установлено отчетливое негативное влияние ТДР на клиническое течение и прогноз кардиальной патологии, совокупное качество жизни больных, приверженность лечению и выполнению врачебных рекомендаций (Kubzansky L.D. et al., 1997; Messelman D.L. et al., 1998; Погосова Г.В., 2002; Айвазян T.A., 2002; Краснов B.H., 2002; Задионченко B.C., 2002; Смулевич А.Б., 2003; Оганов Р.Г. и соавт., 2005; Оганов Р.Г. и соавт., 2005; Погосова Г.В., 2002; 2007).
Оценка суммарного коронарного риска и риска сахарного диабета
Суммарный риск развития возможных фатальных сердечно - сосудистых событий для каждого человека рассчитывался по двум рискометрам. 1) Европейская шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (таблица 18) (Conroy R.M. et al., 2003) и PROCAM (Assmann G. et al., 2002). Риск no SCORE считался: - очень высоким, если он был более 10%; - высоким, если находился в пределах 5 - 9%; - умеренным - при значении 1 - 4%; - низким, если он менее 1%. Таблица для определения риска у пациентов из регионов Европы (включая Россию) с высоким риском развития ССЗ (кроме Бельгии, Франции, Греции, Италии, Испании, Люксембурга, Швейцарии, Португалии). То есть дополнительно, по сравнению со SCORE, данная шкала оценивает такие важные факторы риска как липидный спектр (ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ), наследственность и сахарный диабет (таблицы 19-23). Сначала подсчитывались баллы для каждого фактора риска: Таблица 19 Расчет баллов риска по возрасту и ЛПНП холестерину ВОЗРАСТ, лет Баллы ХС ЛПНП Баллы 33-39 0 Мг/дл Ммоль/л 40-44 6 Ю0 2,59 0 45-49 11 100-129 2,59-3,36 5 50-54 16 130-159 3,37-4,13 10 55-59 21 160-189 4,14-4,91 14 60-65 26 190 4,92 20 Расчет баллов риска по ХС ЛПВП и триглицеридам ЛПВП холестерин Баллы Триглицериды Баллы Мг/дл Ммоль/л Мг/дл Ммоль/л 35 0,91 11 100 1,14 0 35-44 0,91-1,16 8 100-149 1,14-1,70 2 45-54 1,17-1,41 5 150-199 1,71-2,27 3 1,42 0 200 2,28 4 Таблица 21 Расчет баллов риска по наличию курения и сахарного диабета КУРЕНИЕ сигарет Баллы Сахарный ДИАБЕТ Баллы В течение последних 12 месяцев Диагностированный или уровень глюкозы натощак 120 мг/дл ( 6,66 ммоль/л) Да 8 Да 6 Нет 0 Нет 0 Таблица 22 Расчет баллов риска по наследственности и САД Наследственность - Инфаркт миокарда в возрасте до 60 лет у ближайших родственников (родители, братья, сестры) Баллы Систолическое АД, мм.рт.ст. Баллы Да 4 120 0 Нет 0 120-129 130-139 140-159 /= 160 8 Далее количество баллов суммировалось, и по следующей таблице определялся абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий.
Число баллов 10-лет. риск Число баллов 10-лет. риск Число баллов 10-лет. риск 1,0 34 3,5 48 12,8 21 1.1 35 4,0 49 13,2 22 1,2 36 4,2 50 15,5 23 1,3 37 4,8 51 16,8 24 1,4 38 5,1 52 17,5 25 1,6 39 5,7 53 19,6 26 1,7 40 6,1 54 21,7 27 1,8 41 7,0 55 22,2 28 1,9 42 7,4 56 23,8 29 2,3 43 8,0 57 25,1 30 2,4 44 8,8 58 28,0 31 2,8 45 10,2 59 29,4 32 2,9 46 10,5 60 30,0 33 3,3 47 10,7 70 У работников локомотивных бригад была выявлена высокая частота метаболического синдрома и дислипидемии, что определяет большую чувствительность шкалы PROCAM в выявлении группы высокого риска (Борисова Л.В., 2006; Антропова О.Н., 2010).
Если риск по шкале PROCAM составлял: менее 10%, он оценивался как низкий; риск 10-20%, определялся как умеренный; риск, составляющий 20% и более, оценивался как высокий 10-летний риск ишемических событий. Риск развития сахарного диабета.
Проблемы, связанные с предупреждением СД стали одной из основных задач системы здравоохранения в течение последнего десятилетия, актуальной и на сегодняшний день. Можно выделить несколько этапов в развитии этого процесса. Исследования по профилактике диабета в Финляндии, проводимые в 2001 году, и Американская программа по профилактике СД 2002 года показали, что изменение образа жизни человека, направленное на снижение веса, увеличение физической нагрузки и улучшение режима питания, могут снизить риск развития диабета почти на 60% (Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al., 2001; Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al., 2002; Tuomilehto J., 2007). Используя данные исследований по изучению факторов риска, проводимых в течение четверти века, финские исследователи смогли создать вопросник «FINDRISC» (табл. 24), состоящий из 8 вопросов, который был утвержден в нескольких странах и позволяет упростить скрининг большого числа людей (Schwarz Р.Е., Li J., Lindstrom J., Tuomilehto J., 2009; Schwarz P.E., Li J, Reimann M.,etal.,2009). Таблица 24
Оценка риска сахарного диабета Оценка риска развития сахарного диабета 2 типа (FINDRISK, 1987-1988гг.) Критерии оценки риска развития сахарного диабета 2 типа Количество баллов Возраст, годы до 45 45-54 55-64 Свыше 64 лет 0 баллов2 балла3 балла4 балла Индекс массы тела, кг/м2 Ниже 25 25-30 Выше 30 0 баллов1 балла3 балла Окружность талии ниже уровня рёбер (обычно на уровне пупка), см Для мужчин: меньше 94 94-102 больше 102 0 баллов3 балла4 балла Ежедневная физическая активность в течение 30 минут Есть (во время работы или на досуге) Нет 0 баллов 2 балла Частота потребления овощей, фруктов, ягод Каждый день Не каждый день 0 баллов1 балл Регулярный приёмгипотензивныхпрепаратов НетДа 0 баллов 2 балл Повышенный уровень глюкозы в крови в анамнезе Нет Да 0 баллов 5 балл СД 1 или 2 типа у родственников НетДа (у бабушки, дедушки, дяди, тети или удвоюродных братьев и сестер, но не уродителей, брата, сестры, собственногоребенка)Да (у брата, сестры или собственногоребенка) 0 баллов 3 балла5 баллов Риск развития СД 2 в течение 10 лет при общем количестве баллов: ниже 7 - низкий (у 1 из 100 человек) 7-11 - слегка повышенный (у 1 из 25 человек) 12-14 - умеренный (у 1 из 6 человек) 15-20 - высокий (у 1 из 3 человек) выше 20 - очень высокий (у 1 из 2 человек) Таким образом, пациенты, набравшие менее 12 баллов, имеют хорошее здоровье и должны продолжать вести здоровый образ жизни. Лицам, набравшим 12 и более баллов, следует изменить образ жизни. Данный опросник включен в «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (издание четвертое, Москва, 2009). 2,2.6, Оценка психологического статуса пациентов
Для выявления психологических особенностей, а также симптомов тревоги и депрессии у пациентов использовали специальный субъективный (на вопросы отвечает сам больной) психометрический тест адаптированный для РФ (прошел валидизацию) - Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983), представленный в таблице 25. Опросник включает 2 подшкалы: тревоги и депрессии по 7 вопросов в каждой. Утверждения, относящиеся к подшкале тревоги, помечены буквой «Т», подшкале депрессии - буквой «Д». Подсчитывается арифметическая сумма баллов, набранных пациентом по каждой из подшкал, а также суммарный балл по шкале.
Сравнительная характеристика параметров ожирения
Для оценки ожирения, как ФР атеросклероза и ССЗ, определенное значение имеет и ИМТ (рис. 5). Многие клинические исследования демонстрируют значительное увеличение частоты АГ, сахарного диабета, ИБС с ростом ИМТ (National Heart, Lung, and Blood Institute, 1998; Bogers R.P. et al., 2007).
При оценке степени ожирения использовали рекомендации экспертов ВОЗ, в основе которых уровень изменения ИМТ (1997). ИМТ в 1-ой группе был выше на 1,4кг/м2 (27,5±4,1 и 26,1±3,6кг/м2), по сравнению со 2-ой группой. В 1-ой группе избыточная масса тела отмечалась чаще в 1,4 раза (х2 = 5,8; р = 0,016), чем ожирение. Во 2-ой группе нормальное значение ИМТ ( 25кг/м2) преобладало в 2 раза (х2 = 16,3; р = 0,0001) над частотой избыточной массы тела и в 3 раза (х2 = 32,6; р = 0,0001) над ожирением. В 1-ой группе избыточная масса тела встречалась чаще в 1,4 раза (х2 - 4,8; р = 0,029), ожирение в 1,6 раз (х2 = 4,7; р = 0,03), а нормальная масса тела регистрировалась реже в 1,8 раз (х2 = 16,4; р = 0,0001), чем во 2-ой группе (рис. 5).
В группе машинистов ожирение I и II степени также преобладало над III степенью повышения ИМТ (р 0,05). Различий по распространенности ожирения разных степеней между группами не выявлено.
На рисунке 6, представлены данные о частоте избыточной массы тела в зависимости от наличия АГ. У пациентов из 1-ой группы с АГ повышенный ИМТ ( 25,0кг/м2) регистрировался чаще в 3,5 раза (х2 = 114,7; р 0,0001), по сравнению с нормальной массой тела, во 2-ой группе в 2 раза (х2 = 28,1; р 0,0001). У машинистов без АГ повышение ИМТ отмечалось чаще в 1,4 раза (х2 = 11,8; р = 0,001), чем нормальные значения ИМТ в этой группе, и реже в 1,3 раза, чем у больных АГ (х2 = 15,3; р = 0,0001). Во 2-ой группе изменение ИМТ у здоровых лиц регистрировалось реже в 2 раза (х2 = 18,0; р = 0,0001), чем у монтеров с АГ. В 1-ой группе при наличии АГ избыточный вес встречался на 10% чаще, чем во 2-ой группе (х2 = 3,9; р = 0,049).
Примечание. « » - р 0,05 достоверность различий между группами сравнения; р 0,001 достоверность различий внутри групп. Согласно большинству классификаций МС, наличие АО стало его базовым критерием по рекомендациям ВНОК, ATP III, IDF, при этом пороговое значение ОТ отличается. Кроме того, в рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2008) МС выделен в отдельную группу как ФР. Его наличие у пациента говорит о высокой и очень высокой степени риска ССЗ. Средний уровень ОТ у машинистов превышал допустимые нормы ( 94см) по критериям МС (IDF,BHOK) и рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2008) у лиц с АД 140/90мм.рт.ст. А исследуемые группы достоверно отличались по показателю ОТ (97,3± 10,5см и 92,8±9,9см в 1-ой и 2-ой группе соответственно, р 0,01). Среди монтеров преобладали пациенты без АО при ОТ 94см в 1,4 раза (х2 = 4,5; р 0,05), при ОТ 94см в 1,6 раз (%2 = 6,1; р 0,05). Распространенность пограничного АО в пределах 94 - 102см среди пациентов 1-ой группы была больше в почти в 2 раза (р 0,01), чем среди у пациентов 2-ой группы (табл. 28). Таблица 28 Абдоминальное ожирение в группах сравнения в зависимости от порогового значения ОТ (%; Абс) Показатель ОТ 1-ая группа (п = 185) 2-ая группа (п=114) Межгрупповыс различия 94-102 44(81) 22 (25) X2 = 8,35; р = 0,0038 32 (59) 59 (67) X2 = 11,85; р = 0,0006 Примечание: НД - различия недостоверны; х2 значение критерия Хи-квадрат; р -уровень статистической достоверности различий. То есть при использовании «жесткого» критерия ОТ увеличивается количество пациентов с АО, особенно у лиц с профессиональным стрессом. На рис. 7 представлены данные свидетельствующие, что при использовании порогового значения ОТ 102см (критерии АТР III) частота АО снижается почти в 3 раза в 1-ой группе (ВНОК - f = 26,9; р = 0,0001; IDF - f т 40,6; р = 0,0001) и в 2 раза во 2-ой группе (ВНОК - f = 13,2; р = 0,0003; IDF - %2 = 17,6; р = 0,0001)..
Примечание: «1» - р 0,001 достоверность различий между группами; «2» - р 0,001 достоверность различий между критериями ВНОК и IDF. В обеих группах частота ОТ 102см сопоставима (р 0,05), то есть критерии АТР не выявляет разницу по АО у лиц высоко и низкострессовой профессии. В 1-ой группе согласно рекомендациям ВНОК встречаемость АО больше в 1,6 раза (х2 = 8,5; р = 0,0001), по IDF на 1,6 раза (%2 = 12,6; р = 0,0004), чем у монтеров.
В нашем исследовании у работников локомотивных бригад при наличии АГ абдоминальное ожирение (ОТ 94см) регистрировалось в 73% случаев (в 2,5 раза чаще пациентов без АО, %2 = 27,0; р = 0,0001), среди монтеров данный показатель был на уровне 61% (в 1,6 раза чаще пациентов без АО, х2 = 4 4; Р = 0,037). При пороговом значении ОТ 94см среди машинистов с АГ также в 2 раза чаще встречалось АО (66 и 34%, %2 = 15,6; р = 0,0001), тогда как в группе монтеров различий не выявлено (54 и 44%, р = 0,015); при ОТ 102см количество пациентов с АО в группах отмечалось реже в 2 - 3 раза (26 и 24% в 1-ой и 2-ой группе соответственно, р = 0,025), по сравнению с нормальными показателями. В группах сравнения у пациентов с АГ АО регистрировалось с одинаковой частотой независимо от порогового показателя объема талии. Таким образом, пороговый показатель АО при АГ также влияет на частоту висцерального ожирения внутри групп (чем он жестче, тем выше выявляемость АО), но межгрупповые различия становятся значительно меньше. По данным Н.В. Перовой и соавторов (1999) каждый второй больной АГ имеет абдоминальное ожирение.
Оценка абдоминального ожирения показала, что в 1-ой группе преобладало пограничное АО (94-102см) в 1,6 раза (р 0,05), по сравнению со 2-ой группой, Подобные различия сохранялись при наличии АГ. Машинисты молодого возраста (30-39лет) и старше 44лет уже имели средние показатели окружности талии выше, чем у монтеров в этом возрастном периоде. У мужчин 1-ой группы в целом избыточная масса тела встречалась чаще в 1,4 раза (р 0,05) а средний показатель ИМТ был выше (р 0,05), чем во 2-ой группе. Не выявлено достоверных отличий по частоте разных степеней ожирения.
