Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиологические аспекты метаболического синдрома 11
1.2. Диагностические критерии метаболического синдрома 13
1.3. Основные компоненты метаболического синдрома 15
1.3.1. Абдоминальное ожирение как основной составляющий компонент метаболического синдрома 15
1.3.2. Роль инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в развитии метаболического синдрома 19
1.3.3. Дислипидемия при метаболическом синдроме 21
1.3.4. Роль инсулинорезистентности в развитии артериальной гипертензии 23
1.4. Дисфункция сосудистого эндотелия при метаболическом синдроме.. 24
1.4.1. Значение окислительного стресса в развитии дисфункции сосудистого эндотелия 29
1.5. Значение отдельных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в развитии метаболического синдрома у работников локомотивных бригад 31
Глава 2 Материал и методы исследования 35
2.1. Общий дизайн исследования 35
2.2. Скрининговое обследование работников локомотивных бригад 36
2.2.1. Клиническое обследование 36
2.2.2. Лабораторное исследование 38
2.3. Дополнительное обследование работников локомотивных бригад 39
2.4. Критерии диагностики метаболического синдрома 45
2.5. Статистическая обработка материала 46
Глава 3 Результаты собственных исследований 47
3.1. Клинико-лабораторная характеристика данных скринингового исследования работников локомотивных бригад 47
3.2. Клинико-лабораторная характеристика дополнительного обследования пациентов в зависимости от выраженности абдоминального ожирения 61
3.2.1. Характеристика антропометрических показателей групп пациентовбі
3.2.2. Результаты исследования липидного обмена у работников локомотивных бригад 64
3.2.3. Оценка состояния углеводного обмена и наличия инсулинорезистентности у обследованных пациентов 71
3.2.4. Результаты исследования пуринового обмена у мужчин с абдоминальным ожирением 85
3.2.5. Состояние перекисного окисления липидов при различной степени абдоминального ожирения 87
3.2.6. Результаты исследования уровня фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови у обследованных мужчин 90
3.2.7. Содержание нитрит-иона в сыворотке крови у обследованных пациентов при разной степени абдоминального ожирения 93
3.3. Клинические примеры 96
Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список основной использованной литературы 121
- Абдоминальное ожирение как основной составляющий компонент метаболического синдрома
- Значение окислительного стресса в развитии дисфункции сосудистого эндотелия
- Дополнительное обследование работников локомотивных бригад
- Клинико-лабораторная характеристика дополнительного обследования пациентов в зависимости от выраженности абдоминального ожирения
Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность проблемы метаболического синдрома (МС) обусловлена его высокой распространенностью и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахар-. ного диабета 2 типа (СД 2 типа) (Кроненберг Г.М. и др., 2010; MottiloS. et al., 2010). ССЗ являются основной причиной внезапной смерти, которая встречается и у машинистов локомотивов во вре*мя работы (Гудникова О.В. и др., 2009; Ивашкин В/Г. и др., 2011). Ожирение выступает основным фактором риска формирования МС -сложного симптомокомплекса, включающего абдоминальное ожирение (АО), артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию, нарушения углеводного обмена и другие компоненты, которые в совокупности в несколько раз повышают риск развития серьезных сердечнососудистых осложнений (Фонески В., 2011; Hoang К.С. et al., 2008; Ghandehari Н. et al., 2009). Распространенность МС в XXI веке среди населения, по мнению экспертов ВОЗ, приобретает характер неинфекционной эпидемии (Zimmet P.et al., 2003). Частота МС в общей популяции составляет 10-30% взрослого населения (Оганов Р. И. и др., 2007).
Специальность машиниста локомотива и его помощника относится к категории напряженных профессий (Цвасман A3., 2008). Психо-эмоциональное напряжение в сочетании с гиподинамией, про-атерогенной диетой способствуют развитию у них ожирения, АГ и других признаков, входящих в классическое определение МС (Ко-пейкин Н.Ф. и др., 2011). Однако, сведения о ранних признаках МС у работников железнодорожного транспорта в литературе малочисленны. Ранними признаками МС являются инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулинемия, нарушения липидного и углеводного обменов. Эти ранние нарушения длительное время протекают бессимптомно и нередко начинают формироваться задолго до клинической манифестации СД 2 типа и ССЗ. В формирование МС определенную роль вносит свободнорадикальное перскисное окисление липидов (ПОЛ) и эндотелиальная дисфункция (Ивашкин В.Т. и др., 2011), что недостаточно изучено у работников железнодорожного транспорта.
Выявление МС имеет большое клиническое значение, поскольку на начальном этапе своего развития он, при соответствующем лечении, направленном на патогенетические механизмы, может быть обратимым. Однако, МС чаще диагностируется через многие годы после возникновения заболевания. В связи с изложенным изучение раз-
вития метаболического синдромау работников локомотивных брига-дявляется весьма актуальной задачей.
Цель исследования: изучить распространенность и выраженность метаболических нарушений при метаболическом синдроме, в том числе на ранних стадиях его развития у работников локомотивных бригад Казанского отделения Горьковской железной дороги.
Задачи исследования:
-
Провести скрининговое исследование распространенности метаболического синдрома и его основных компонентов у работников локомотивных бригад Казанского отделения ГЖД ОАО «РЖД».
-
Изучить зависимость факторов повреждения эндотелия (гипергликемии, инсулинорезистентности с гиперинсулинемией, ги-перлипидемии) от степени выраженности ожирения у мужчин трудоспособного возраста с метаболическим синдромом.
-
Исследовать состояние эндотелиальной дисфункции с определением содержания первичных и вторичных продуктов перекис-ного окисления липидов, оксида азота и фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови у машинистов локомотивов и их помощников в зависимости от степени выраженности абдоминального ожирения.
Научная новизна. Впервые у работников локомотивных бригад ГЖД ОАО «РЖД», работающих в условиях продолжительного пси-хо-эмоционалыюго напряжения, сниженной физической активности, выявлена: избыточная масса тела у 33,9% лиц, абдоминальное ожирение у 23,6%, артериальная гипертензия у 25,5%, гипергликемия у 2,5%, дислипидемия у 34,7%, гиперурикемия у 8,4% мужчин.
Впервые изучена динамика защитного и повреждающих факторов, влияющих на состояние сосудистого эндотелия в зависимости от величины фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний -абдоминального ожирения.
Впервые у работников локомотивных бригад с избыточной массой тела выявлена эндотелиальная дисфункция в виде гипероксидоа-зотемии, активации перекисного окисления липидов.
Практическая значимость. Изучение распространения ранних проявлений МС позволит более полно прогнозировать ожидаемую частоту сердечно-сосудистой патологии и СД 2 типа у работников локомотивных бригад.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что долговременная профессиональная нагрузка потенцируют негативное влияние «традиционных» факторов риска в развитии МС.
Полученные корреляционные взаимосвязи между степенью ин-сулинорезистентности и основными параметрами МС подчеркивают важность определения степени инсулинорезистентности у пациентов с абдоминальным ожирением.
Полученные результаты исследования могут послужить основой для формирования групп с повышенным риском развития МС среди работников локомотивных бригад с целью дифференциального подхода к разработке эффективных лечебных мероприятий в зависимости от имеющихся метаболических нарушений.
Определение характера ранних метаболических нарушений у мужчин трудоспособного возраста позволит выделить значимые факторы риска МС и проводить профилактику развития сердечнососудистых нарушений.
Положения, выносимые на защиту:
-
Распространенность метаболического синдрома среди работников локомотивных бригад Казанского отделения ГЖД ОАО «РЖД» при скрининговом исследовании составила 18,0%.
-
У работников локомотивных бригад при метаболическом синдроме выявлены нарушения углеводного (гипергликемия, инсу-линорезистентность и гиперинсулинемия), липидного (гиперхолесте-ринемия, гипертриглицеридемия, высокий уровень ЛПНП), пуринового (гиперурикемия) обменов веществ, имеющие тесную взаимосвязь с абдоминальным ожирением - фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
-
Отмечаются нарушения состояния эндотелиальной дисфункции по содержанию первичных и вторичных продуктов ПОЛ, оксида азота и фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови у работников железнодорожного транспорта.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического, эндокринологического и поликлинического отделений «Отделенческой клинической больницы» на ст. Казань ОАО «РЖД», а также используются в учебном процессе на кафедрах терапии и эндокринологии ГБОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); Всероссийской сетевой научно-
практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань, 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2009); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011); совместном заседание кафедры терапии, кафедры терапии и семейной медицины, кафедры эндокринологии и кафедры кардиологии и ангиологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ и 2 учебно-методических пособия.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, 51 таблицами, 3 клиническими примерами и содержит введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список-цитируемой литературы, включающий 235 источников, в том числе 98 отечественных и 137 зарубежных.
Абдоминальное ожирение как основной составляющий компонент метаболического синдрома
Наиболее частым и ранним проявлением МС является абдоминальное ожирение (Дедов И.И., Бутрова С.А., Воронцов А.В. и др., 2004). Для современного общества характерно обилие рафинированной пищи и малоподвижный образ жизни, что является причиной положительного результирующего энергетического баланса. Значение ожирения как фактора риска развития ССЗ и СД 2 типа в последнее время значительно возросло (Rexrode К., Buring J., Manson J., 2001; Guagnano M.T., Manigrasso M.R., Marinopiccoli M., 2007; Ghandehari H., Le V., Kamal-Bahl S. et al., 2009). Частота MC растет параллельно с ростом частоты ожирения (Girod J.P., Brotman D.J., 2003). В США 30% взрослых лиц имеют избыточную массу тела и 32% имеют ожирение. В Канаде частота избыточной массы тела и ожирения составляет 36% и 23%, соответственно (Grundy S.M., 2008).
Установлено, что инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулинемия (ГИ) и другие метаболические нарушения, связанные с ожирением, наблюдаются при определенном характере распределения жира в организме (Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., 1999; Bjorntop P., 1990; VonEyben F.E., Mouritsen E., Holm J. et al., 2003). Именно абдоминальный тип ожирения, при котором белый жир в основном аккумулируется в брыжейке и сальнике является предиктором СД 2 типа и ССЗ, в отличие от ожирения другой локализации. АО способствует повышеннию ИР (Кроненберг Г.М., Мелмед Ш., Полонски К.С., 2010) и повышению гликемии (Karter A.J., D Agostino R.R., Mauer-Davis E.J. et al., 2005).
Еще в 1947 году J. Vague описал концепцию ведущей роли висцерального ожирения в развитии нарушения толерантности к глюкозе, СД 2 типа, тем самым подчеркнув значение топографии жировой ткани в организме в развитии заболеваний, связанных с ожирением. Висцеральная жировая ткань, в отличие от подкожной жировой ткани, богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность кортикостеро-идных и андрогенных рецепторов и относительно низкую - сі2-адренорецеп-торов и рецепторов к инсулину. Это и определяет высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую к антилиполитическому действию инсулина. Триглицериды в адипо-цитах распадаются с образованием свободных жирных кислот (СЖК), которые попадают непосредственно в воротную вену печени, где большое количество СЖК подавляет активность ферментов гликолиза, гликогенеза и ферментов цикла Кребса. Таким образом, в печени происходит усиление глюко 17 неогенеза. Возросшие концентрации СЖК уменьшают связывание инсулина с рецепторами гепатоцитов и снижаетсяколичество самих рецепторов, что приводит к развитию ИР (Кроненберг Г.М., Мелмед Ш., Полонски К.С., 2010). Поступление СЖК в больших количествах в печень приводит к синтезу частиц ХС ЛПОНП, обогащенных триглицеридами. Повышение содержания в крови триглицеридов приводит к гиперлипидемии, которая усугубляет ИР (McLaughlin Т., Abbasi F., Lamendola С. et al., 2000). Таким образом, в развитии ИР при ожирении ведущую роль играют СЖК. Развитие ИР определяет не общая масса тела, а масса висцерального жира (Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков Н.Н., 2000). В данном случае ИР развивается вторично по отношению к АО (Girod J.P., Brotman D.J., 2003). В то же время, АО может являться одним из ранних клинических признаков ИР. Гиперинсули-немия при ИР способствует накоплению жиров, депонируя глюкозу и жиры в жировой ткани (McLaughlin Т., Abbasi F., Lamendola С. et al., 2000). Кроме того, ГИ, воздействуя на центры в гипоталамусе, приводит к развитию повышенного аппетита и дальнейшему прогрессированию ожирения.
Как показали исследования, жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами, которые могут вызвать различные сопутствующие ожирению осложнения, в том числе и инсулинорези-стентность. К ним относятся: фактор некроза опухоли-а, лептин, инсулино-подобный фактор роста, ингибитор активатора плазминогена-1, ангиотензи-ноген, ангиотензин-П, интерлейкины, эстрогены (Lustig R.H., 2003). При ожирении выявляется повышение секреции лептина, однако утрачивается его способность к регуляции аппетита, вследствие развития лептинорезистентно-сти (Косыгина А.В., Васюкова О.В., 2009).
Фактор некроза опухоли - а (TNF-а) был открыт как вещество, вызывающее геморрагический некроз опухоли. Дальнейшие исследования TNF-a показали его способность участвовать в регуляции метаболических процессов. Он оказывает многочисленные ауто- и паракринные влияния, направ 18 ленные на регуляцию гомеостаза жировой ткани, регулирует массу жировой ткани, определяя как объем клеток, так и их количество (Пальцев М.А., Кветной И.М., 2006). TNF-a способствует снижению активности липопроте-инкиназы жировой ткани, что приводит к снижению количества жира, участвует в передаче информации в гипоталамус о состоянии жировых запасов (Hotamisligil G.S, Arner Р., Саго J.F. et al., 1995; Kern P.A., Saghizaden M., 1995), стимулирует увеличение концентрации лептина, в жировой ткани ин-гибирует действие инсулина. Адипоциты у пациентов с АО синтезируют повышенное количество TNF-a и ИЛ-6, которые снижают активность внутриклеточных транспортеров глюкозы, что еще более усиливает ИР (Геннадиник А.Г., Нелаева А.А., 2006). Величина ИМТ, масса жировой ткани и значение ИР были выше у лиц с низкими концентрациями ХЛ ЛПВП, чем у лиц с нормальным содержанием ХЛ ЛПВП. У лиц с пониженным уровнем ХЛ ЛПВП были определены повышенное содержание TNF-a и ИЛ-6 в сыворотке крови (Mooradian A.D., Albert S.G., Haas M.J., 2007). Также было показано, что уровень TNF-a ассоциирован с развитием дислипидемии, в частности с гипер-триглицеридемией (Zinman В., Hanley A.J.C., Haris S.B. er al. 1999).
При исследовании 174 больных СД с МС показано, что концентрация TNF-a в сыворотке крови при МС и СД выше, чем при СД без МС. Концентрация TNF-a ассоциируется с увеличением воспаления и повышением риска атеросклероза (Markovic О., O Reily G., Fussell Н.М. et al., 2004). TNF-a играет существенную роль в патогенезе СД и способствует развитию МС (Lun Y., Wang L., Yang J. et al., 2007). TNF-a рассматривается как медиатор ИР при ожирении (Porter М.Н., Cuthins A., Fine J.B. et al., 2002). TNF-a имеет ключевую роль в развитии ИР у больных МС (Бутрова С.А., Ершова Е.В., Ильин А.В., 2007; Hristova М., Aloe L., 2006). Отмечено повышение концентрации TNF-a у больных МС с наличием предиабета (Мкртумян A.M., 2012).
Значение окислительного стресса в развитии дисфункции сосудистого эндотелия
Свободнорадикальное перекисное окисление липидов (ПОЛ) - нормальный физиологический процесс, постоянно протекающий в мембранах клеток и играющий важную роль в процессах метаболизма. На этапе ранней активации ПОЛ идет образование первичных продуктов - диеновые коньюга-ты (ДК), которые затем метаболизируются во вторичные - малоновый диаль-дегид (МДА) и третичные продукты ПОЛ - шиффовы основания. При накоплении продукты ПОЛ оказывают токсическое влияние на клеточные структуры, что способствует развитию патологических процессов.
В настоящее время показано, что одним из важнейших патогенетических факторов МС и СД 2 типа является окислительный стресс (Baynes J.W, Thorpe S.R., 2000; Van Guilder G.P., Hoetzer GT.L., Greiner J.J. et al., 2006; Park K., Gross M., Lee D-H. et al., 2009). Процесс атеросклероза начинается с повреждения эндотелия сосудов. При повышенном образовании пенистых клеток в субэндотелиальном пространстве происходит повреждение эндотелия сосуда. МДА ингибирует простациклин, способствуя агрегации тромбоцитов и тромбообразованию. Одновременно со снижением синтеза простациклина повышаются синтез и количество тромбоксанов, способствующих прилипанию тромбоцитов к клеткам эндотелия, что нарушает микроциркуляцию и инициирует атероматозный процесс. Атеросклеротические поражения сосудов сопровождаются накоплением в крови избыточного количества продуктов ПОЛ (Тарасов Н.И., Тепляков А.Т., Малахович Е.В. и др., 2002; Азизова О.А., Иванов Г.Г., Дриницина СВ. и др., 2008). Гипергликемия является сама по себе причиной роста концентрации свободных радикалов в плазме крови (Baynes J.W., Thorpe S.R., 2000). Гиперинсулинемия также приводит к увеличению уровня свободных радикалов (Curcio F., Ceriello А., 1992). В тоже время S.O. Olusi (2002) обследовав 250 больных с различной степенью ожирения сделал вывод, что ожирение само по себе, в отсутствии привычки к курению, сахарного диабета, гиперлипидемии, ведет к повышению перекисного окисления липидов плазмы крови и к снижению уровня цитопротективных ферментов эритроцитов. Активация процессов ПОЛ играет важную роль в повреждении эритроцитов и эндотелия сосудов при СД 2 типа (Аметов А.С., Соловьева О.Л., 2011). И.А. Романенко, Т.С. Полятыкина, Н.В. Будникова и др. (2005) у больных с МС выявили активацию процессов ПОЛ на стадии НТГ до клинической манифестации СД 2 типа.
Одной из причин развития эндотелиальной дисфункции является окислительный стресс инсулиннезависимого органа (Raha S., Robinson В.Н., 2000). Его развитие играет значительную роль в патогенезе ССЗ. Окислительный стресс вызывает повреждение многих функций эндотелия, включая регуляцию сосудистого тонуса. Инактивация оксида азота супероксидом и другими реактивными свободными радикалами встречается при АГ, гипер-холестеринемии, СД, курении (Аметов А.С., Соловьева О.Л., 2011; Cai Н., Harrison D.G., 2000). Дисфункция сосудистого эндотелия, возникающая на фоне ИР у лиц с МС, характеризуется не только уменьшением синтеза NO, но и увеличением продукции вазоконстрикторных простагландинов и эндо-телина (Яковлев В.М., Ягода А.В., 2008). Наличие окислительного стресса проявляется увеличением концентрации малонового диальдегида, что отражает усиление ПОЛ в мембранах клеток, а также снижение антиоксидантной способности плазмы крови.
Дисфункция сосудистого эндотелия является тем патогенетическим механизмом, который связывает между собой инсулинорезистентность, окислительный стресс и атеросклероз (Яковлев В.М., Ягода А.В., 2008).
Таким образом, все состояния, входящие в понятие МС (гипергликемия, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, оксидативный стресс) вызывают дисфункцию эндотелиальных клеток.
Работники локомотивных бригад относятся к лицам ведущих профессий железнодорожного транспорта, непосредственно обеспечивающих безопасность движения поездов. Их трудовая деятельность связана с неблагоприятными производственными факторами: превышение предельно допустимых уровней шума (44%) и вибрации (23%), в кабинах локомотивов неисправность вентиляции (22 %), отопления (6%), недостаточная освещенность (8%) (Каськов Ю.Н., Подкорытов Ю.И., 2009).
Практически все составляющие МС являются установленными факторами риска развития ССЗ (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина A.M., 2009; Empana J.P., Duciemetiere P., Balkau В. et al., 2007). 50% лиц с МС имеют умеренно высокий и высокий риск ИБС, что определяет необходимость ранней диагностики и лечения МС (Hoang К.С., Ghandehari Н., Lopez V.A. et al., 2008). В последние годы большое значение придается своевременному выявлению и коррекции факторов риска ССЗ (Lipscomb E.R., Finch Е.А., Brizend-ine E. et al., 2009). На основании масштабных клинических исследований вы 32 явлено более 200 факторов риска (ФР). Все факторы риска ССЗ условно разделяются на две группы: не корригируемые, воздействовать на которые невозможно и корригируемые, поддающиеся коррекции как немедикаментозной, так и медикаментозной (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина A.M., 2009). К не корригируемым факторам риска относятся: пол (мужской), возраст (старше 45 лет у мужчин, старше 55 лет у женщин), отягощенная наследственность в отношении ССЗ. К основным корригируемым факторам риска относятся: дислипидемия, курение, АГ, нарушение толерантности к глюкозе или СД, абдоминальное ожирение, низкая физическая активность, психологический стресс. Среди них, наиболее значимыми считаются АГ, дислипидемия, ожирение и сахарный диабет, которые, к тому же, имеют тенденцию к сочетанию (Чибисов СМ., Рапопорт СИ., Колесников Д.Б. и др., 2008; Shen S.J., Todaro J.F., Niaura R. et al., 2003). Три ФРсчитаются основными (курение, гиперхолестеринемия, АГ), так как они взаимосвязаны, усиливают влияние друг друга на развитие ССЗ и имеют высокую распространенность среди населения (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина A.M., 2009).
Ведущими факторами риска ССЗ у работников локомотивных бригад являются значительное и продолжительное психо-эмоциональное напряжение, малоподвижность (работают стоя или сидя), проатерогенная диета, выполнение работы в различные периоды суток, в том числе и ночью (Зальцман А.Г., Осипова И.В., Воробьева Е.Н. и др., 2005). Неблагоприятные условия труда способствуют развитию у них ожирения, АГ, сахарного диабета (Ать-ков О.Ю., Вильк М.В., Капцов В.А., 2006; Краевой С.А., Ефимов Н.В., 2007). АГ регистрируется у машинистов до 64%, а повышение артериального давления является ведущей причиной отстранения от рейса работников локомотивных бригад и составляет 45% среди всех возможных причин (Каськов Ю.Н., Подкорытов Ю.И., 2009).
Наиболее важными факторами внешней среды, способствующие развитию МС, являются: избыточное употребление пищи, содержащей жиры, низ 33 кая физическая активность (ФА) и курение (Kim В J., Kim B.S., Sung K.S. et al., 2009). Повышенный калораж пищи способствует развитию сахарного диабета, независимо от наличия ожирения (Wang J., Luben R., Khaw K. et al., 2008). Повышение массы тела на стадии предожирения уже является фактором высокого риска развития ассоциированных состояний (Gotto A.M., 2005). Частота ожирения растет со снижением ФА (Besson Н., Ekelund U., Lu-an J. et al., 2009). При гиподинамии происходит замедление липолиза и утилизации ТГ в мышечной, жировой ткани и снижение транслокации транспортеров глюкозы в мышцах, что приводит к развитию ИР. Физическая активность повышает чувствительность к инсулину, однако физические нагрузки не оказывают благоприятного эффекта на действие инсулина, если не наблюдается снижение массы тела (Qin L., Knol М., Corpeleijn Е. et al., 2010).
В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что курение является одним из распространенных ФР ССЗ (Оганов Р.Г., Деев А.Д., Жуковский Г.С. и др., 1998). Распространенность курения у мужчин по России составляет 63,0%, среди курящих превалирует возрастная группа от 20 до 50 лет (Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г., 2005). Табакокурение, по данным исследования INTERHEART, является вторым по значимости независимым фактором риска развития инфаркта миокарда (Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al., 2004). Действие никотина усиливает фосфорилирование субстрата-1 рецепторов инсулина,что способствует пониженному действию инсулина у курящих лиц и развитию у них инсулинорезистентности (Bergman B.C., Perreault L., Hunerdosse D.M. et al., 2009).
Дополнительное обследование работников локомотивных бригад
Второй этап работы включал тщательное обследование 176 работников локомотивных бригад, которые разделены на две группы: основную и контрольную. Основная группа включала 136 мужчин с ожирением в возрасте от 22 до 57 лет (средний возраст составил 42,23±1,56 года), которые распределены на группы: первая включала 60 мужчин с избыточной массой тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2), в возрасте 23-56 лет; вторая - 40 человек - с ожирением I степени (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2), в возрасте 22-57 лет; третья - 36 лиц - с ожирением II степени (ИМТ 35,0-39,9 кг/м2), в возрасте 25-57 лет. У всех лиц основной группы величина ОТ 94 см. Контрольную группу составили 40 мужчин с нормальной массой тела (ИМТ 18,5-24,9 кг/м ) и величиной ОТ 94 см в возрасте 22-55 лет.
Нарушение углеводного обмена выявляли в ходе проведения стандартного перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Тест проводился на фоне, не менее чем, трехдневного неограниченного питания (прием не менее 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Глюкозу в цельной капиллярной крови определяли натощак после 12-часового голодания и через 2 часа после приема 75 г глюкозы глюкозооксидазным методом и выражали в ммоль/л. Для оценки изменений концентрации глюкозы в цельной капиллярной крови во время стандартного ПГТТ использовали критерии диагностики сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена в соответствии с критериями ВОЗ (1999). Показатели гликемии расценивались как нормальные при уровнях натощак 5,5 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 грамм глюкозы 7,8 ммоль/л. Нарушенную гликемию натощак диагностировали при базальной гликемии 5,6 ммоль/л, но 6,1 ммоль/л и 7,8 ммоль/л через 2 часа на фоне ПТТГ. Нарушенную толерантность к глюкозе выявляли при повышении постпрандиальной гликемии 7,8 ммоль/л и 11,1 ммоль/л с повышением базального уровня глюкозы крови более 5,5 ммоль/л, но 6,1 ммоль/л. Диагноз СД устанавливали при уровнях базальной гликемии 6,1 ммоль/л и постпрандиальной 11,1 ммоль/л. В группе контроля медиана и интерквартильные размахи глюкозы натощак составили 4,75 [4,60;5,10] ммоль/л и через 2 часа на фоне ПТТГ - 5,35 [4,90; 6,00] ммоль/л.
Иммунореактивный инсулин (ИРИ) определяли в сыворотке крови. Для определения ИРИ забор крови проводили из локтевой вены утром натощак после 12-часового голодания и через 2 часа после проведения стандартного перорального глюкозотолерантного теста. Определение уровня ИРИ проводилось иммуноферментным методом на аппарате УНИПЛАН фирмы «ПИКОН» в лаборатории кафедры эндокринологии ГБОУ ДПО КГМА Мин-здравсоцразвития России с использованием реактивов фирмы DSL (Diagnostic System Laboratories) USA. В контрольной группе медиана и интерквар-тильный размах ИРИ натощаксоставили 9,20 [6,05; 12,35] мкед/мли через 2 часа на фоне ПТТГ-19,95 [10,40; 26,95] мкед/мл.
На настоящий момент не существует единых, общепринятых критериев гиперинсулинемии. По данным Т. McLaughin, F. Abbasi, С. Lamendola и др. (2003) наиболее специфичными является уровень инсулина натощак 15,0 мкМЕ/мл. По другим авторам предлагается считать наличие гиперинсулинемии, когда концентрация ИРИ в крови натощак выше 25,0 мкед/мл (Rudenski A.S., Matthews D.R., Levy J.C. et al., 1991), через 2 часа после нагрузки глюкозой превышает 25,0-28,0 мкед/мл (Зимин Ю.В., 1998; Paolisso G., Gambardella A., Verza М. et al., 1992). За гиперинсулинемию принимались показатели ИРИ сыворотки крови натощак более 25,0 мкед/мл, а через 2 часа после нагрузки глюкозой более 28,0 мкед/мл.
Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови определяли спектрофо-тометрическим методом на биохимическом анализаторе Expres Plus «Ciba-Coming» (США) с использованием реактивов фирмы «Vital Diagnostics» (г. С-Петербург), В контрольной группе величина медианы и интерквартильный размахмочевой кислоты составил 0, 27 [0,22; 0,34] ммоль/л. Гиперурикемия диагностировалась при уровне мочевой кислоты 0,42 ммоль/л.
Изучение липидного обмена проводилось по определению в крови общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина в составе фракций липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), низкой плотности (ХС ЛПНП) и коэффициента атерогенности (КА) и показателя ТГ/ЛПВП. Липид-ный спектр сыворотки крови определяли спектрофотометрическим методом на биохимическом анализаторе EXPRES PLUS «Ciba Corning» (США) с использованием реактивов фирмы «Vital Diagnostics» (г. С-Петербург). В физиологических условиях ПОЛ имеет большое значение для метаболизма в клетках, что связано с процессами обновления фосфолипидов в мембранах клеток. Чрезмерное накопление продуктов ПОЛ в мембранах меняет их функциональную активность.
Клинико-лабораторная характеристика дополнительного обследования пациентов в зависимости от выраженности абдоминального ожирения
На втором этапе работы методом случайной проведено тщательное обследовано 176 работников локомотивных бригад, из них 40 лиц - с нормальной массой тела и 136 лиц с абдоминальным ожирением разной степени выраженности с ОТ 94 см. Включенные в исследование пациенты в возрасте от 22 до 57 лет (средний возраст составил 42,2±1,56 года) имели стаж работы от 1 до 38 лет. 136 мужчин основной группы, имевших АО разной степени выраженности, в зависимости от величины ИМТ были распределены на следующие группы: первая составила 60 мужчин с избыточной массой тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2) в возрасте 23-56 лет; вторая - 40 человек - с ожирением I степени (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2) в возрасте 22-57 лет; третья - 36 лиц - с ожи-рением II степени (ИМТ 35,0-39,9 кг/м ) в возрасте 25-57 лет.
Контрольная группа представлена 40 работниками локомотивных бри у гад с нормальной массой тела (ИМТ 18,5-24,9 кг/м ). В первую группу вошли 60 мужчин с избыточной массой тела (предо у жирением), у которых величина ИМТ составила 27,31±0,22кг/м в сравнении с контрольной группой 23,18±0,25 кг/м2(р 0,001). Средний возраст -43,08±1Д0года. Характеристика антропометрических показателей представлена в таблице 3.2.1, из которой видно, что у лиц первой группы величина ОТ составила 96,73±0,64 см в сравнении с контрольной группой 83,38±1,14 см(р 0,001). Соотношение ОТ/ОБ составило 0,98±0,01 усл.ед. в сравнении с контрольной группой 0,91±0,01 усл.ед. (р 0,001).
У всех обследованных мужчин второй группы величина ОТ была более 94,0 см, в среднем составила 106,65±0,98 см, у лиц контрольной группы величина ОТ - 83,48±1Д7 см(р 0,005). Соотношение ОТ/ОБ составило 0,98±0,01 усл. ед., у лиц контрольной группы - 0,91 ±0,01 усл. ед.(р 0,001). Абдоминальный характер жирораспределения обнаружен у всех мужчин этой группы.
В третью группу включены 36 человек с абдоминальным ожирение II степени, в возрасте от 25 до 57 лет, средний возраст составил 41,69±1,76 года. У обследованных лиц масса тела составила от 87 кг до 125,5 кг, в среднем 113,26±1,91 кг (р 0,001), в контрольной группе - 70,66±1,16 кг. В этой группе выявлены максимальные значения ОТ (от 102 до 132 см). Величина ОТ в среднем составила 116,14±1,46 см, (р 0,001), что превышало на 39,1% данные контроля - 83,48±1,17 см. Отношение ОТ/ОБ составило 1,00±0,01 усл.ед. (р 0,001), в контрольной группе - 0,91±0,01 усл.ед. Высокие показатели ИМТ - 37,05±0,31 кг/м2 (р 0,001), в контрольной группе - 23,18±0,25 кг/м2, ОТ и соотношения ОТ/ОБ 1,00±0,01 усл.ед. (р 0,001), в контрольной группе - 0,91 ±0,01 усл. ед. свидетельствовали о наличии абдоминального ожирения И степени у всех пациентов этой группы.
Результаты исследования величины ИМТ у обследованных мужчин во всех группах представлены на рис. 3.2.1. На представленной диаграмме видно, что во всех обследованных группах величина ИМТ превышала данные контрольной группы. Результаты исследования величины окружности талии и ОТ/ОБ у обследованных мужчин во всех группах представлены нарис. 3.2.2. На представленной диаграмме видно, что величина ОТ и ОТ/ОБ во всех обследованных группах достоверно превышала данные контрольной группы. Изучение показателей липидного спектра в сыворотке крови у работников локомотивных бригад представляет интерес с позиции значимости их в оценке риска развития ожирения, артериальной гипертензии и атеросклероза. У лиц с избыточной массой тела отмечено превышение уровня ОХС у 47 пациентов, что составило 78,3% случаев, ХС ЛПНП у 88,3% пациентов, ТГ в66,7% случаев. Снижение уровня ХС ЛПВП у 9 больных, что составило 15,0% случаев. Результаты исследования состояния липидного обмена у мужчин с избыточной массой тела представлены в таблице 3.2.6. Как видно из таблицы у лиц с избыточной массой тела отмечено повышение уровней ОХС и ТГ. Так,медианы и интерквартильные размахи ОХС и ТГ составили 5,87 [5,31; 6,75] ммоль/л и 2,30 [1,51; 2,90] ммоль/л в сравнении с контроль ной группой - 5,13 [4,2; 5,84] ммоль/л (р 0,001) и 1,23 [0,99; 1,57] ммоль/л (р 0,001), соответственно. Коэффициент атерогенности и ТГ/ЛПВП, отражая соотношение атерогенных и антиатерогенной фракций холестерина были повышены. Медиана и интерквартильный размах коэффициента атерогенности составили 2,80 [1,98; 4,63] усл. ед., показателя ТГ/ЛПВП - 1,42 [0,88; 2,18] усл. ед. в сравнении с контрольной группой - 2,36 [1,78; 3,0] усл. ед. (р=0,009) и 0,81 [0,58; 1,05] усл. ед. (р 0,001), соответственно.
