Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Материал и методы исследования 23
Глава II. Патологическая анатомия атеросклеротических бляшек в операционном материале сонных артерий 32
1. Результаты макроскопического и морфометрического исследования атеросклеротических бляшек
2. Микроскопическая характеристика атеросклеротических бляшек в сонных артериях
3. Результаты гистометрического исследования атеросклеротических бляшек
Глава III. Стадии развития атеросклеротических бляшек в сонных артериях и их патологоанатомическая диагностика 72
1. Морфологические особенности легко ранимых атеросклеротических бляшек в сонных артериях
2. Гистометрическая характеристика легко ранимых бляшек и особенности патологоанатомической диагностики стадий развития атеросклеротических бляшек
3. Обобщенный анализ данных патологоанатомического исследования атеросклеротических бляшек в сонных артериях
Заключение 91
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Результаты макроскопического и морфометрического исследования атеросклеротических бляшек
- Результаты гистометрического исследования атеросклеротических бляшек
- Морфологические особенности легко ранимых атеросклеротических бляшек в сонных артериях
- Обобщенный анализ данных патологоанатомического исследования атеросклеротических бляшек в сонных артериях
Введение к работе
Актуальность темы
Анализ современного состояния изучения проблемы атеросклероза, в частности, вопроса кпинико-морфологической диагностики патологических изменений в магистральных артериях головы и шеи в связи с развитием острых нарушений мозгового кровообращения, позволяет утверждать, что проблема морфогенеза атеросклеротического процесса в системе сонных артерий продолжает оставаться актуальной (Гулевская Т.С. и соавт., 2002; Mohr J. et al., 1992). Атеросклероз сонных артерий в настоящее время признан одной из наиболее частых причин ишемических нарушений мозгового кровообращения (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С, 1997; Fisher С. et al., 1987; McCarthy М. et al., 1999).
Роль и значение атеросклеротических изменений сонных артерий в патогенезе ишемических энцефалопатии изучаются специалистами разного профиля в связи с расширяющимися возможностями эндохирургии экстракраниальных сосудов, которая способна предупредить первичные и повторные нарушения мозгового кровообращения (Лагода О.В., 1998; Смирнова И.М., 1999; Галкин П.В., 2001; Golledge J., Greenhaigh R., Davies A., 2000). Показания к проведению операции во многом базируются на результатах клинико-ангиографического ультразвукового исследования, позволяющего визуализировать атеросклеротические бляшки в сосудах и оценить их характер, что затем уточняется результатами патологоанатомического исследования операционного материала. В то же время, в литературе нет диагностических данных, основанных на математическом анализе комплекса морфологических изменений в атеросклеротических бляшках сонных артерий.
Сведения о значении атеросклероза сосудов бассейна каротидных артерий в развитии ишемических инсультов до сих пор остаются противоречивыми Авторы большинства исследований обращают внимание на значение степени сужения просвет сонных артерий в возникновении
'ГЯС/Я
» О» .
' " її и і **ф
нарушений мозгового кровообращения (NASCET, 1991; ACAS, 1995). Многие авторы (Джибладзе Д.Н. и соавт., 1997; Томилина А.А., 2000; Moore W., 1996) утверждают, что к развитию острых нарушений мозювого кровообращения при атеросклеротических изменениях сонных артерий приводят не только нарушения гемодинамики, связанные со стенозом просвета артерий, но и такие процессы, как острые кровоизлияния в бляшку, эмболизация более дистально расположенных отделов артерий материалом распадающихся бляшек. В связи с этим достоверное морфологическое подтверждение сведений об осложненной или неосложненной бляшках имеет существенное значение для установления механизма, по которому происходят циркуляторные нарушения у конкретного пациента.
С позиций учения о динамике атеросклеротического процесса у человека
(Автандилов ГГ., 1972; Чеканов Н.С., 2000; Carinci F., 2001)
атеросклеротические бляшки претерпевают несколько стадий в своем
развитии. Установление морфологических особенностей, с выделением
диагностически значимых патологоанатомических критериев,
атеросклеротических бляшек в сонных артериях, находящихся на промежуточных этапах их прогрессирования, может быть использовано для прогнозирования вероятности дальнейшего формирования осложненных атеросклеротических бляшек, что подчеркивает клиническое значение получаемой информации.
Цель исследования
Улучшение патологоанатомической диагностики стадий развития
атеросклеротических бляшек в операционном материале сонных артерий на
основании морфологической и математической характеристики
неосложненной, легко ранимой и осложненной атеросклеротических бляшек
Задачи исследования
1. Провести морфологическое макро- и микроскопическое исследования операционного материала фрагментов сонных артерий, полученных в ходе
,л «> 4
каротидной эндартерэктомии и реконструктивных операций на сосудах шеи при угрозе развития острого нарушения мозгового кровообращения.
-
Выявить диагностически значимые морфологические особенности и наиболее информативные количественные гистометрические параметры неосложненной и осложненной атеросклеротических бляшек.
-
Установить морфологические признаки и количественные гистометрические диагностические критерии легко ранимых атеросклеротических бляшек в сонных артериях
-
Провести информационный анализ морфологического состояния атеросклеротических бляшек сонных артерий, находящихся на разных стадиях морфогенеза.
-
Разработать порядок патологоанатомической диагностики стадий морфогенеза атеросклеротических бляшек в сонных артериях у пациентов с высоким риском развития острых нарушений мозгового кровообращения.
Научная новизна исследования
Применен комплекс морфологического исследования с математическим анализом диагностических данных с целью установления стадий развития атеросклеротических бляшек в сонных артериях у больных с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения.
Выделена и впервые морфологически описана стадия легко ранимых атеросклеротических бляшек в сонных артериях.
В качестве гистометрических критериев для патологоанатомической
диагностики легко ранимой бляшки предложены показатель толщины
фиброзной покрышки и авторский способ расчета коэффициента выбухания
бляшки Эти показатели в необходимых случаях включаются в алгоритм
патологоанатомической диагностики стадий морфогенеза
атеросклерот ической бляшки
Практическая значимость исследования
Предложен к использованию в патологоанатомической практике разработанный порядок исследования аіеросклеротичсских бляшек сонных
артерий на операционном материале с целью диагностики их морфогенеза. Формулировка патологоанатомического заключения в соответствии с алгоритмом дает более глубокое представление о течении атеросклеротического процесса в бассейне сонных артерий у прооперированного пациента и позволяет клиницистам прогнозировать дальнейшее течение заболевания и возможность развития осложнений.
Способы морфологического и гистометрического исследования артерий с
наличием атеросклеротических бляшек могут быть использованы при
проведении научных исследований, направленных на поиск достоверных
критериев дифференциальной диагностики стадий развития бляшек в
артериях других сосудистых бассейнов. Цифровые значения
количественного показателя толщины фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки различной сіадии морфогенеза, полученные в рабоїе, являются истинными значениями и могут использоваться для сравнения при соблюдении принципов стандартизации исследования Основные положения, выносимые на защиту
-
Комплекс макро- и микроскопического морфологического исследований фрагментов сонных артерий, полученных в ходе каротидной зндаріерзктомии у пациентов с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения, позволил установить морфологические особенности неосложненных и осложненных атеросклеротических бляшек.
-
Легко ранимая атеросклеротическая бляшка сонной артерии имеет свою морфологическую и гистометрическую характеристику, рассматривается как промежуточная кратковременная стадия морфогенеза атеросклеротического процесса, что подтверждено результатом информационною анализа
-
Количественными критериями диагностики легко ранимой бляшки сонных артерий являются гистометрический параметр толщины фиброзной покрышки и коэффициент выбухания аіеросклеротической бляшки
4. Внедрение в практику порядка патологоанатомического исследования операционного материала сонных артерий позволяет устанавливать стадию морфогенеза атеросклеротической бляшки и может быть использовано для клинического прогнозирования механизма развития атеросклерогического процесса и дальнейшего течения заболевания.
Внедрение результатов исследования
Внедрено в работу патологоанатомических отделений клиник Самарского
государственного медицинского университета и Самарской областной
больницы им М. И. Калинина информационное письмо
«Патологоанатомическая диагностика стадий морфогенеза
атеросклеротических бляшек на операционном материале фрагментов
сонных артерий», содержащее диагностический алгоритм
патологоанатомического исследования сонных артерий.
Учебно-методические рекомендации «Клиническая морфология и морфогенез атеросклероза в сонных артериях» внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии Самарского государственного медицинскою университета
Рационализаторское предложение «Способ расчета коэффициента выбухания атеросклеротической бляшки сонных артерий в оценке стадии морфогенеза атеросклероза» (№ 484 от 10.12.2003) используется в работе Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на Российской научно-практической конференции «Мини-ипвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь. 18 мая 2003), на Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 26 октября 2003): на научно-практической конференции «Методы исследования реіионарноіо кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 5
февраля 2004); на заседании Самарского областного научного общества патологоанатомов (Самара, май 2002, апрель 2004).
Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедр патологической анатомии, судебной медицины и сотрудников Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
По материалам диссертации опубликованы 7 работ. Струюура и объем работ ы
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 55 рисунками и микрофотографиями Библиография включает 312 источников литературы, из них 153 отечественных и 159 - зарубежных авторов.
Результаты макроскопического и морфометрического исследования атеросклеротических бляшек
При макроскопическом исследовании крупные биоптаты имели форму бифуркации общей сонной артерии с начальными отделами внутренней и наружной сонных артерий (8 фрагментов), цилиндра или конуса внутренней сонной артерии (25 фрагментов). В этих бноптатах со стороны внутренней оболочки обнаруживалось, как правило, несколько атеросклеротических бляшек, общим числом 54. Участки удаленных артерий имели некоторую извитость, неравномерный просвет с небольшими расширениями, в 3 наблюдениях были отмечены отчетливые аневризмы внутренней сонной артерии.
Более мелкие биоптаты внутренней сонной артерии имели конусовидную форму (62 фрагмента), еще в трех наблюдениях кроме фрагмента внутренней сонной артерии отдельно имелись фрагменты наружной сонной артерии (3 фрагмента). Со стороны интимы в них обнаруживались атеросклеротические бляшки численно от одной до двух, тем самым, общее количество атеросклеротических бляшек в этих бноптатах составило 87.
6 биоптатов были столь мелкими, что представляли собой лишь фрагменты атеросклеротической бляшки.
При визуальной оценке со стороны внутренней оболочки фрагментов артерий 59 бляшек были представлены белесоватого цвета выступающими образованиями неправильной или приближенной к округлой формы с желтоватмм очагом липидоза в глубине. Поверхность бляшек была неровной, бугристой, но блестящей, без видимого изъязвления и очагов кровоизлияний В 8 8 бляшках обнаружены признаки повреждений, что выражалось в изъязвлении поверхности бляшки и наличии атероматозных масс (69 бляшек), очагов кровоизлияний (12 бляшек), одновременно и того и другого поражения (7 бляшек). Объем атероматоза существенно различался от небольших до средних участков, в некоторых фрагментах основной объем бляшек составляли атероматозные массы. Макроскопически отчетливое тромбообразование отмечено не было.
Таким образом, по результатам макроскопического исследования весь материал из 147 бляшек был разделен на две группы: в первую вошли 59 бляшек без признаков осложнений, во вторую вошли 88 бляшек с признаками осложненных поражений (в виде кровоизлияний, разрушения покрышки бляшки или атероматоза). Существенным компонентом бляшек являлся кальциноз, который определялся в обеих выделенных нами группах исследования в виде мелких и более крупных конкрементов в количественном отношении вне зависимости от наличия осложненных поражений.
Наиболее информативной характеристикой атеросклеротического процесса в сосуде является его количественная оценка по данным планиметрии, однако, в нашем случае в связи с особым характером имеющегося материала применение макроморфометрии было ограничено.
Степень атеросклеротического поражения в классической планиметрии оценивается в процентах по отношению к площади внутренней оболочки сосуда. Мы же определяли абсолютную площадь атеросклеротическнх бляшек в биоптатах по изучаемым группам наблюдений. Степень стеноза удаленного участка сонных артерий также не могла быть оценена в полной мере в данном морфометрическом исследовании, так как большинство фрагментов артерий не содержали весь диаметр, лишь часть объектов позволили определить диаметр артерий и смоделировать площадь просвета. В связи с этим, во всех фрагментах мы измеряли диаметр самой атеросклеротической бляшки. Безусловно, мы отдавали себе отчет, что математизация морфологического исследования при всей ее трудоемкости должна служить решению определенной задачи. Исследователю вряд ли будут особенно интересны сведения о площади и диаметре атеросклеротнческнх бляшек во внутренней сонной и бифуркации общей сонной артерии, если их трудно соотнести с параметрами всего сосуда. Однако, результаты абсолютных размеров атеросклеротических бляшек, замеренных на нефиксированном материале до гистологической обработки, были нам необходимы не столько для получения каких-либо выводов об атеросклеротическом процессе в сонных артериях, сколько для последующего гистометрического исследования, вычисления коэффициента усадки и ликвидации, тем самым, погрешности измерений.
Результаты макроскопического морфометрического исследования биоптатов представлены в таблице 3. При анализе цифровых параметров атеросклеротических бляшек в изучаемых группах можно обратить внимание на некоторые факты.
Средняя площадь бляшек во первой группе оказалась равной 25,3 ± 1,8 мм2, то есть, большей, чем в группе атеросклеротических бляшек с осложненными поражениями, где средняя площадь - 18,6 ± 0,9 мм . Причем, значимость различий достоверна. Средний диаметр атеросклеротических бляшек без осложненных поражений также больше, чем во второй группе, хотя показатели отличаются в пределах заданной точности исследования не достоверно. Эти неожиданные результаты можно объяснить тем, что при наличии нарушений целостности покрышки атеросклеротической бляшки, появлении очагов кровоизлияний, выраженного атероматоза и, возможно, тромбоза, бляшки увеличиваются больше в сторону просвета артерии, что косвенно подтверждается при учете малого числа наблюдений более высокой степенью стеноза во второй группе.
Атеросклеротические бляшки без осложненных поражений, вероятно, имеют ин.ую тенденцию увеличения размеров - в сторону распространения по площади или вглубь стенки артерии. Последнее утверждение, безусловно, нуждается в проверке при микроскопическом и гистометрическом исследовании.
Резюме. Таким образом, макроскопическое и морфометрическое исследование атеросклеротических бляшек в биоптатах сонных артерий у больных с высоким риском развития нарушений мозгового кровообращения позволило выделить две группы атеросклеротических бляшек - бляшки без макроскопических признаков повреждений и бляшки с наличием осложненных поражений, то есть уже свершившихся эпизодов повреждений в бляшке. Предварительные результаты макроморфометрии обратили наше » внимание на некоторые особенности развития атеросклеротического процесса в двух выделенных нами группах, что требует детального исследования на более глубоком клеточном уровне.
Результаты гистометрического исследования атеросклеротических бляшек
Примененный комплекс морфометрических методов с определением мерных и счетных количественных и относительных параметров позволил установить показатели, достоверно характеризующие атеросклеротическую бляшку в стадии осложненных поражений. 3 атеросклеротические бляшки из генеральной совокупности 88 бляшек второй группы наблюдений были исключены из замеров. Это бляшки с наличием пристеночного тромба и очагов заживления прежних повреждений, которые существенно меняли конфигурацию бляшки и могли повлиять на цифровое значение средних. Тем самым, общее число вошедших в гистометрическое исследование объектов из группы поврежденных атеросклеротических бляшек составило 85 бляшек. Значения гистометрических параметров второй группы наблюдений в сравнительном аспекте представлены в таблице 4.
Поскольку первая группа наблюдений, включавшая атеросклеротические бляшки без макроскопически диагностируемых повреждений, оказалась неоднородной, прежде всего по такому признаку как наличию истончений или даже микродефектов покрышки атеросклеротической бляшки, именно по данному параметру (толщина покрышки бляшки) были проведены замеры сначала во всех атеросклеротических бляшках данной группы. Число исследованных объектов по признаку толщины покрышки атеросклеротической бляшки составило 59 бляшек. Распределение единичных значений показателя представлено на графике (рис. 35).
Измерения проводились на окрашенных гематоксилином - эозином и пикрофуксином препаратах. Поскольку с каждого блока было получено по 10-15 гистологических препаратов, а для получения достоверных результатов необходимое число замеров в одном наблюдении составило при поисковом исследовании 195, то в каждом гистологическом срезе делалось по 20 замеров толщины покрышки в случайно выбранных участках бляшки.
На графике видно, что из общей совокупности значений данного параметра выделяются два пика значений с величиной средних. Это означает, что совокупное распределение значений параметра при графическом изображении выглядит в виде двух наслоившихся за счет сдвига вдоль оси абсцисс нормальных распределений похожей формы (рис.36), следовательно, мы имеем действительно два разных объекта, в нашем случае две подгруппы атеросклеротических бляшек.
В одной подгруппе (I) оказалась 41 атеросклеротическая бляшка, в другой (1-х) - 18 бляшек. При сравнении номеров наблюдений выяснилось, что 16 атеросклеротнческнх бляшек из подгруппы 1-х совпадают с обозначенными нами при микроскопическом исследовании за легко ранимые бляшки, кроме того, еще две бляшки оказались в этой подгруппе, при изучении которых визуально мы не обратили внимание на истончение фиброзной покрышки бляшки.
Наши исследования позволили убедиться, что выделение подгруппы неповрежденных атеросклеротических бляшек сонных артерий, развивающихся в легко ранимые бляшки, не является случайным. В то же время, четко диагностировать это направление профессии атеросклеротической бляшки без гистометрического исследования невозможно. Следовательно, для установления критериев легко ранимой бляшки нам понадобятся сравнения параметров с таковыми в группе неосложненных атеросклеротических бляшек. Число изучаемых объектов в этой группе после исключения 18 отмеченных выше атеросклеротических бляшек составило 41 бляшку. Значения гистометрических параметров в скорректированной первой группе наблюдений по сравнению с группой осложненных атеросклеротических бляшек представлены в таблице 4.
Следующим этапом исследования было выделить наиболее информативные гистометрические критерии неосложненной атеросклеротической бляшки в сравнении с осложненными атеросклеротическими бляшками, которые могли бы послужить опорой для дальнейшего обобщенного анализа и для предложения к практическому использованию, а также для получения достоверных показателей в подгруппе легко ранимых атеросклеротических бляшек.
Из таблицы видно, что, как и следовало ожидать, первым достоверным критерием атеросклеротическон бляшки сонных артерий без повреждений является параметр толщины покрышки бляшки, значительно превышающий значения параметра в бляшках с наличием повреждений. Поскольку значение среднего получено из 20 замеров в каждом серийном срезе, то, отложив значения средней толщины покрышки в каждом срезе на графике через равные интервалы, можно получить тем самым профиль любой атеросклеротической бляшки (рис.37).
При изучении и сопоставлении профилей исследованной нами 41 атеросклеротической бляшки первой группы мы пришли к выводу, что на выступающей поверхности бляшки в ее фиброзной покрышке имеется ряд истончений, что не улавливается визуально. Можно заключить, что потенциально все атеросклеротические бляшки могут стать поврежденными при достижении критической величины истончения покрышки, близкой по значению средней величине параметра в группе осложненных атеросклеротнческих бляшек. В то же время, следует указать, что это значение не является действительно критическим, поскольку замеры толщины покрышки в группе поврежденных бляшек проводились в сохраненных участках капсулы.
Из всех относительных показателей объемной плотности наиболее существенным оказался параметр объемной плотности фиброзной капсулы, значения которого достоверно меньше в группе с неосложненными атеросклеротическими бляшками. Значения показателя объемной плотности кальциноза, как явствовало и из гистологического исследования, в диагностике стадий развития атеросклеротнческих бляшек не существенны. Что касается показателя объемной плотности липидного ядра, то, хотя его площадь в группе атеросклеротнческих бляшек без осложнений выше, чем в группе с наличием осложнений, но это различие статистически не достоверно. Более существенную диагностическую ценность имеет локализация липидного ядра в глубоких или же поверхностных отделах бляшки, что влияет на ее конфигурацию.
Безусловно, оценить конфигурацию атеросклеротической бляшки в биоптатах сонных артерий, полученных при каротидной эндартерэктомии, не всегда доступно. Тем не менее, можно схематично представить атеросклеротическую бляшку в виде двух треугольников с одним основанием и противоположно направленными вершинами максимального выбухания покрышки и максимальной глубины фиброзной капсулы в среднюю оболочку (рис.38).
Исходя из данной схемы, нами вычислялась площадь атеросклеротической бляшки как сумма площадей двух треугольников по замерам диаметра бляшки, в данном случае длины основания треугольников, и указанных выше высот. Вычисления проводились также после замеров на серийных срезах с получением среднего значения и ошибки средней.
Площадь неосложненных атеросклеротических бляшек оказалась несколько меньшей, чем площадь атеросклеротических бляшек с осложненными поражениями, различия достоверны. Однако из-за трудоемкости вычисления данного параметра он может быть рекомендован как диагностический критерий в патологоанатомическую практику лишь условно.
Проделанная работа с вычислением площади атеросклеротической бляшки по двум треугольникам оказалась не напрасной, так как дала возможность обратить внимание на следующий факт. В атеросклеротических бляшках без повреждений преобладали размеры нижнего треугольника (рис.39), в атеросклеротических бляшках с повреждениями - верхнего (рис.40). Это позволило предложить для диагностики стадии развития атеросклеротической бляшки простой прием визуального определения большего треугольника при проведении условной горизонтальной линии от периферических зон атеросклеротической бляшки.
Более точный количественный показатель, который можно предложить в качестве диагностического критерия, определяется по соотношению высот двух треугольников, назовем его коэффициентом выбухания бляшки (К). Значения коэффициента в различных атеросклеротических бляшках колебались от 0,4 до 4,2, средние значения в изучаемых группах наблюдений приведены в таблице 4, различия достоверны. Коэффициент К выше двух единиц характерен для атеросклеротических бляшек с наличием осложнений, коэффициент К ниже единицы - для неосложненных атеросклеротических бляшек.
Изучение количества клеток в пределах атеросклеротической бляшки наглядно показало высокие общие цифры клеточной заселенности в обеих исследуемых группах бляшек, но средние значения оказались больше в неосложненных атеросклеротических бляшках, хотя их площадь меньше, чем в бляшках с наличием повреждений.
Еще одно доказательство истинного увеличения клеточной заселенности и преимущественной локализации клеточных элементов получено при графическом сопоставлении изменения площади атеросклеротической бляшки в серийных срезах параллельно с изменением числа клеточных элементов на этой же площади. Площадь бляшки в первом срезе, отражающем периферический отдел бляшки, и количество клеток в нем принималось за единицу, а затем на графике через равные интервалы получаемых срезов, проходя через центр до следующего края бляшки, откладывались отношения числа клеток и величины площади к соответствующим значениям первого среза.
В большинстве атеросклеротических бляшек второй группы наблюдений отмечается в краевых отделах бляшки опережающее нарастание плотности клеточной заселенности по сравнению с нарастанием площади бляшки, а в центральных отделах - уменьшение числа клеток (рис.41,42). Сопоставляя результат гистометрии с гистологическим исследованием, можно сделать вывод, что в осложненных атеросклеротпческнх бляшках выражена деструкция липидного ядра в центре бляшки, уменьшено число пенистых клеток, но высока пролиферативная активность фибробластов, гладкомышечных клеток в краевых отделах.
Морфологические особенности легко ранимых атеросклеротических бляшек в сонных артериях
Предметом дальнейшего изучения служила выделенная благодаря предыдущим исследованиям подгруппа из 18 атеросклеротических бляшек сонных артерий, которые первоначально были отнесены к группе атеросклеротических бляшек без макроскопически заметных осложненных поражений. При гистологическом исследовании в 3 из них в периферической зоне были обнаружены поверхностные дефекты с отложением форменных элементов крови, в 1 атеросклеротической бляшке отмечено скопление сидерофагов как следы старого кровоизлияния ив 12 - участки истончения покрышки в стороне от центральной зоны выбухания. Еще в двух случаях истончения фиброзной покрышки позволил зафиксировать лишь гистометрический показатель.
4 случая с обнаруженными микроскопически нарушениями целостности покрышки или их последствиями можно сразу было отнести не столько к легко ранимым бляшкам, сколько уже к поврежденным бляшкам, когда повреждения были минимальны. В других атеросклеротических бляшках изучаемой подгруппы гистологическая картина по многим признакам совпадала с описанной нами в первой группе неосложненных атеросклеротических бляшек. В то же время, можно было обратить внимание и на некоторые признаки, характерные для атеросклеротических бляшек с наличием повреждений.
Так, липидное ядро было достаточно компактным, но более вытянутым в ширину во внутренней оболочке артерии, что несколько приближало его к поверхности бляшки (рис.45). Липиды локализовались в основном во внеклеточном пространстве, пенистых клеток было много (рис.46,47), больше, чем в атеросклеротических бляшках с наличием повреждений, но визуально сравнить их количество в изучаемых группах было сложно. В 8 бляшках липидное ядро было представлено жировым детритом, некротические массы располагались в виде одиночного фокуса в одной бляшке, в этом случае пенистых клеток было чуть меньше, появлялись многоядерные клетки.
Отложения ШИК-положительных углеводных соединений, протеогликанов в лакунах межклеточного матрнкса по качественному составу совпадают с уже описанным (рис.48). Компоненты веществ, близких по составу с глюкуроновой кислотой, дающие метахроматическую окраску при рН = 4,0 и сульфатированные гликозаминогликаны, окрашиваемые при рН = 5,8, количественно оценены в 2 и 2 балла соответственно. Тем самым, можно предположить, что в легко ранимых бляшках деструктивные процессы со стороны неклеточных структур становятся более интенсивными. Однако статистическая обработка полученных результатов по непараметрическому критерию Колмогорова-Смирнова показала, что различия в содержании углеводных соединений в области атеросклеротических бляшек по сравнению с группами неповрежденных и поврежденных бляшек не существенны.
Разрушенные компоненты эластических волокон обнаружены во всех атеросклеротических бляшках изучаемой подгруппы (рис.49). Внутренняя эластическая мембрана была расщеплена и фрагментирована, особенно в зонах, граничащих с атероматознымн массами, отмечены участки утолщения внутренней эластической мембраны. Так же как во всех бляшках, встречались отложения солей кальция пластинчатого и глыбчатого вида.
Во всех бляшках обнаружены мелкие сосуды в периферических отделах бляшки, в 3 бляшках - в глубоких отделах и в 4 бляшках также в поверхностных отделах (рис.50). Поскольку в двух группах наблюдений при предыдущем исследовании мы находили вновь образованные сосуды не во всех бляшках (в 32 из 59 атеросклеротических бляшек первой группы и в 63 из 88 бляшек второй группы), хотелось бы обратить внимание на этот факт, как существенный. Однако необходимо иметь в виду неравное число наблюдений в группах и потерю части материала в некоторых фрагментах бляшек в процессе операции.
Фиброзная капсула, окружающая липидное ядро, была выражена хорошо с четкой дифференцировкой покрышки и ложа бляшки, прилежащего к средней оболочке артерии. Покрышка, как уже указывалось выше, имела либо заметные глазом, либо зафиксированные при морфометрии участки истончений. Фиброзная капсула была представлена коллагеновыми, частично эластическими волокнами, более выраженными в периферических отделах бляшки. Гладкомышечные клетки определялись хорошо, оценить их в количественном отношении по сравнению с другими группами атеросклеротических бляшек визуально не представлялось возможным.
Обобщенно, клеточный компонент в бляшке был представлен и гладкомышечными клетками, и пенистыми клетками, и макрофагами, клетками лимфоидного и фибробластического ряда. С точки зрения распределения клеточных элементов можно было отметить относительно равномерное распределение клеточных элементов (рис.51), либо наличие центрально разреженной зоны и скопления клеток в периферической зоне и в ложе атеросклеротнческон бляшки, что напоминает картину при осложненных атеросклеротических бляшках (рис.52).
Средняя оболочка была частично сохранена в 9 биоптатах, прогибалась кнаружи под давлением фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки, отчетливых признаков атрофии гладкомышечных клеток области ложа обнаружено не было. Поскольку подготовка препаратов по методу щелочной диссоциации проводилась после макроскопического исследования по двум группам бляшек с отсутствием и с наличием повреждений, и до микроскопического исследования не было известно о существовании подгруппы легко ранимых бляшек, мы были лишены возможности в полной подгруппе. Из 10 фрагментов, отобранных для метода щелочной диссоциации из макроскопически не поврежденных бляшек, только один оказался принадлежащим легко ранимой атеросклеротической бляшке.
Анализируя это единственное наблюдение, мы не считаем себя в праве делать какие-либо выводы. Тем не менее, это направление исследования является, безусловно, перспективным для дальнейшего изучения на большем по выборке материале.
Резюме. Таким образом, легко ранимые бляшки, прежде всего, характеризуются критическим истончением фиброзной покрышки в отдельных участках, чаще в периферических отделах бляшки. В легко ранимых бляшках усиливаются деструктивные процессы в некротическом ядре с его медиальным смещением, конфигурация бляшки становится несколько более выпуклой, уменьшается число клеточных элементов в центральных поверхностных отделах бляшки, при этом сохранены воспалительный инфильтрат ложа бляшки, повышается пролиферативная активность фибробластов и гладкомышечных клеток.
Все перечисленные признаки настолько не очевидны визуально, что требуют обязательного нахождения критериальных значений, выраженных количественно. Например, нам уже известно, что истончения покрышки имеют все атеросклеротические бляшки, в том числе и не поврежденные, и лишь по достижении какого-то критического значения истончения развивается разрыв.
Обобщенный анализ данных патологоанатомического исследования атеросклеротических бляшек в сонных артериях
Проведенное патологоанатомическое и комплексное гистометрическое исследование атеросклеротических бляшек в биоптатах сонных артерий, удаленных у пациентов с угрозой острого нарушения мозгового кровообращения, показало, что в процессе формирования атеросклеротнческой бляшки происходит комплекс общепатологических процессов распада, воспаления, пролиферации со стороны различных структур, что и определяет характер и направление развития атеросклеротнческой бляшки. Таким образом, мы имеем дело со сложной морфологической системой, изменение состояния которой возможно по многим параметрам. Поэтому, для оценки полученных нами данных требуется применение обобщающих методов статистического анализа.
Одним из таких методов является информационная характеристика сложности и организации морфофункциональных систем.
В наших исследованиях достаточно достоверно изменялись показатели средней толщины покрышки атеросклеротнческой бляшки, коэффициента выбухания бляшки, объемной плотности фиброзной капсулы и липидного ядра, что в совокупности отражает соотношение процессов деструкции и фиброзирозания. В связи с этим, нами был проведен информационный анализ системы соотношений этих процессов в каждой из подгрупп исследования. Исходя из формулы Hs = - nZP(si) log2P(si) где P(Si) - параметры структуры, H s) - энтропия или текущая неопределенность системы, определяли показатель неопределенности системы в каждой подгруппе наблюдений. Представляло интерес оценить также организацию системы (О) и коэффициент избыточности системы (R), определяемые по формулам О = Ни» - HS R = 0/Hmax 100%.
В первой группе наблюдений неосложненных атеросклеротических бляшек Hsi = 0,31 при максимальной неопределенности Нтах = 0,5, тогда Oi = 0,19,Ri = 38%.
Показатели информативности свидетельствуют о том, что данная система является относительно детерминированной, принимая во внимание совокупность деструктивно-пролиферативных процессов в условиях формирования патологического образования.
Во второй группе наблюдений осложненных атеросклеротических бляшек показатели информативности имели следующие значения: Hs2 = 0,33, О2 = 0,17, R2 = 34%, что показывает наличие более выраженной дезорганизации, неустойчивости системы. Но, изменения по отношению к первой группе атеросклеротических бляшек не столь значительны, как это можно было ожидать, хотя абсолютные и относительные гистометрические параметры имели совершенно разные значения в обеих группах наблюдений. По-видимому, это свидетельствует о том, что система при наличии улсе свершившегося повреждения вступает в новое относительно стабильное состояние, приспосабливаясь к нему. , , „ В подгруппе легко ранимых атеросклеротических бляшек показатели информативности системы имели следующие значения: Нзз = 0,37, S3 = 0,13, R3 = 26%. Следовательно, именно данная морфологическая система в сравнении с двумя изученными нами является наиболее дезорганизованной, легко подверженной неблагоприятным факторам, характеризуется нестабильностью и снижением компенсаторных возможностей. Результаты информационного анализа убедительно показывают, что состояние легко ранимой атеросклеротической бляшки является подвижным, неустойчивым и неуклонно стремится вновь обрести равновесие. Это обусловливает дальнейшее развитие атеросклеротической бляшки в сторону осложненной бляшки или, возможно, при наличии выраженных пролиферативных процессов и ремоделирования сосудистой стенки обратное развитие к более стабильной неповрежденной бляшке.
В проведенном нами информационном анализе учитывались не все найденные гистометрические параметры, а лишь наиболее достоверно менявшиеся в пределах заданного уровня точности. Соответственно этому, проверка информативности результатов примененного метода выявила его высокую чувствительность (93,3%), специфичность (90,9%) и точность (92,1%).
Резюме. Таким образом, всем ходом предыдущего исследования можно считать установленным, что атеросклеротическая бляшка в системе сонных артерий представляет собой сложную морфологическую систему. Характер ,и направление развития атеросклеротической бляшки в процессе ее формирования и прогресснровання связан с наличием комплекса общепатологических процессов распада, воспаления, пролиферации со стороны различных структур.
Как показали результаты информационного анализа, наиболее стабильным, относительно детерминированным состоянием характеризуется неосложненная атеросклеротическая бляшка, которая длительное время может находиться в устойчивом положении и не прогрессировать, следовательно, в осложненную атеросклеротическую бляшку. Осложненная атеросклеротическая бляшка менее стабильна с точки зрения устойчивости морфологической системы, но показатели неустойчивости и организации системы не намного отличаются от значений в группе неосложненных атеросклеротических бляшек. Этот факт свидетельствует, по нашему мнению, о том, что в осложненных бляшках морфологическая система снова достигла относительно устойчивого состояния, поскольку эпизод повреждения уже произошел, в бляшке начинают превалировать процессы компенсации и приспособления.
Наиболее неустойчивым состоянием и дезорганизацией характеризуется морфологическая система легко ранимых атеросклеротических бляшек. Такие бляшки наиболее легко подвержены действию неблагоприятных факторов, в них снижены компенсаторные возможности, следовательно, состояние легко ранимой атеросклеротической бляшки является подвижным, система стремится вновь обрести равновесие. Следовательно, легко ранимая атеросклеротическая бляшка, как стадия в развитии атеросклеротического процесса, кратковременпа, она непременно будет прогрессировать либо в сторону осложненной бляшки либо, возможно, в сторону стабильной неповрежденной бляшки.
Подобная оценка морфогенеза атеросклеротических бляшек сонных артерий у больных с высоким риском развития острых нарушений мозгового кровообращения убедительно доказывает необходимость морфологической диагностики стадии легко ранимбй бляшки, поскольку строение удаленной атеросклеротической бляшки является косвенным показателем фазы прогрессирования атеросклеротического процесса в целом у данного пациента,: что дает возможность прогнозировать дальнейшее течение заболевания.
