Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы .17
1.1. Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия (РАГ) –фактор риска прогрессирования почечной патологии и сердечно-сосудистых осложнений .17
1.2. Есть ли особенности суточной динамики АД у больных с РАГ? 20
1.3. Важность изучения особенностей структурно-функционального состояния ЛЖ сердца у больных с РАГ .23
1.4. Значение взаимосвязи суточной динамики АД и состояния ЛЖ сердца у больных с РАГ 27
1.5. Современные подходы к антигипертензивной терапии у больных с РАГ 30
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 38
ГЛАВА III. Особенности суточной динамики артериального давления у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией 48
3.1. Среднесуточные показатели динамики АД при РАГ .49
3.2. Среднедневные и средненочные показатели динамики АД при РАГ .50
3.3. Суточный ритм АД при РАГ .52
3.4. Показатели утренней динамики АД при РАГ .55
3.5. Влияние нарушения функции почек на
суточную динамику АД у больных с РАГ .57
ГЛАВА IV. Особенности структурно-функционального состояния левого желудочка сердца у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией 60
4.1. Особенности геометрии ЛЖ сердца у больных с РАГ 60
4.2. Функциональное состояние ЛЖ сердца у больных с РАГ 64
ГЛАВА V. Взаимосвязь изменений суточной динамики артериального давления и состояния левого желудочка сердца у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией 69
5.1. Взаимосвязь изменений суточной динамики АД и состояния ЛЖ у больных с РАГ без признаков ХПН .69
5.2. Взаимосвязь изменений суточной динамики АД и состояния ЛЖ у больных с РАГ, имеющих начальные признаки ХПН .73
5.3. Взаимосвязь изменений суточной динамики АД и состояния ЛЖ у больных с РАГ, имеющих выраженную ХПН .78
5.4. Взаимосвязь уровня креатинина плазмы крови, СКФ, тяжести анемии с показателями ЭХОКГ у больных с РАГ 82
ГЛАВА VI. Влияние лечения ренопаренхиматозной артериальной гипертензии на показатели суточной динамики артериального давления и состояние левого желудочка сердца 87
6.1. Влияние лечения РАГ на показатели суточной динамики АД по данным СМАД 87
6.2. Влияние лечения РАГ на показатели состояния ЛЖ сердца по данным ЭХОКГ 91
Заключение 94
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Есть ли особенности суточной динамики АД у больных с РАГ?
- Среднедневные и средненочные показатели динамики АД при РАГ
- Функциональное состояние ЛЖ сердца у больных с РАГ
- Взаимосвязь изменений суточной динамики АД и состояния ЛЖ у больных с РАГ, имеющих выраженную ХПН
Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) при первичных хронических заболеваниях почечной паренхимы часто обозначаемая как ренопаренхиматозная АГ (РАГ), встречается с частотой до 30-85%, достигая при терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) 95-97% (И.М. Кутырина, 2000; Е.М. Шилов, 2012). Среди заболеваний почек наиболее частой причиной развития РАГ является хронический гломерулонефрит (ХГН) [Н.А. Мухин, 2005]. Значение РАГ определяется тем, что она сама по себе усугубляет развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) [А.М. Есаян, 20011].
Судя по публикациям, изучения суточного профиля АД у больных с хронической болезнью почек (ХБП) проводились в основном при реноваскулярной АГ (А.Я. Фисун, 2005), у гипертензивных лиц с диабетической нефропатией (М.В. Шестакова, 2005), при уремии у лиц на диализе (А.М. Шутов, 2002; Н.А. Томилина, 2013). Имеются единичные данные по изучению динамики АД при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек (Н.Ю. Боровкова, 2005). Вместе с тем, особенности суточной динамики АД у больных с РАГ на различных стадиях ХПН остаются до настоящего времени не исследованными. Кроме того, открытым остается вопрос о влиянии изменений суточного профиля АД на состояние левого желудочка (ЛЖ) сердца в зависимости от функционального состояния почек у больных до наступления времени диализной терапии.
В рекомендациях научных сообществ нефрологов (НОНР, 2012; KDIGO; 2012) и кардиологов (РКО, 2013; ESH, 2013), также констатировано, что АГ сама является фактором прогрессирования болезни почек, развития гипертрофии ЛЖ сердца и высокого риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у больных с ХБП.
До настоящего времени особенности состояния ЛЖ сердца у больных с ХПН на ее разных стадиях остаются малоизученными. Имеются лишь отдельные исследования, отмечающие гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ) у больных на диализе (Г.В. Волгина, 2002; А.М. Шутов, 2004). При этом саму ГЛЖ связывают, как правило, с наличием тяжелой ХПН (Н.Т. Ватутин, 2008; А.Э. Багрий, А.И. Дядык, 2009). Высказывалось мнение о превалировании эксцентрической ГЛЖ у таких больных (Ф.А. Орлов, 2005). При этом остается до конца не ясным какой тип ремоделирования ЛЖ характерен для больных с РАГ на разных стадиях ХПН. В единичных работах, тем не менее, было показано, что существует связь степени тяжести АГ у больных ХГН при сохранной функции почек с развитием различных типов ГЛЖ (Н.Ю. Боровкова, 2005, 2010).
Целью лечения АГ при патологии почек является торможение процессов прогрессирования основного заболевания и предупреждение риска сердечно-сосудистых осложнений (НОНР, 2012; РКО, 2013; ЕHS; 2013). При этом практически не исследован вопрос влияния лечения АГ на динамику профиля АД и регресс ГЛЖ сердца у таких больных.
Исходя из вышеизложенного была предопределена актуальность настоящей работы.
Цель исследования:
Дать анализ суточной динамики артериального давления и структурно-функционального состояния левого желудочка сердца у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией и оценить влияние на них антигипертензивной терапии.
Задачи исследования:
1. Дать характеристику суточной динамике АД у больных с РАГ в зависимости от функционального состояния почек.
2. Изучить особенности структурно-функционального состояния ЛЖ сердца у этих больных.
3. Оценить взаимосвязь показателей суточной динамики АД и состояния ЛЖ сердца у указанных пациентов.
4. Оценить влияние антигипертензивной терапии на суточную динамику АД и состояние ЛЖ сердца у больных РАГ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Суточная динамика АД у больных РАГ характеризуется повышением систоло-диастолической нагрузки давлением за все сутки и нарушением его ритма в виде ночной гипертензии. Указанная закономерность более выражена по мере нарастания ХПН. К особенностям РАГ следует отнести увеличение скорости утреннего подъема АД у лиц с умеренным нарушением функционального состояния почек.
2. Структурно-функциональное состояние ЛЖ сердца у больных с РАГ тесно коррелирует с состоянием функции почек. При отсутствии почечной недостаточности имеет место концентрическое ремоделирование ЛЖ с начальными признаками диастолической дисфункции. При умеренном снижении функции почек формируется концентрическая ГЛЖ с признаками диастолической дисфункции. У больных с тяжелой ХПН развивается эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией его полости и значительным нарушением диастолической функции.
3. Развитие ГЛЖ у больных РАГ обусловлено непосредственными изменениями суточного профиля АД. При отсутствии признаков ХПН - нагрузкой систолическим и диастолическим АД в течение суток, ночной систоло-диастолической нагрузкой давлением с преобладанием систолической ночной гипертензии. При умеренном нарушении функции почек - нагрузкой систолическим давлением в течение суток, ночной гипертензией, нарушением суточного ритма АД, увеличением скорости утреннего подъема систолического АД. При значительном снижении функционального состояния почек ведущим является увеличение нагрузки преимущественно систолическим давлением, нарушение суточного ритма АД с ночной гипертензией.
4. Антигипертензивная терапия РАГ положительно влияет на суточную динамику АД. В большей степени это касается больных с сохранной функцией почек и в начальных стадиях ХБП. Длительное лечение РАГ оказывает также кардиопротективное действие, обусловливая регресс ГЛЖ у больных с сохранной функцией почек и начальной ХПН. При тяжелой ХПН терапия РАГ позволяет лишь препятствовать дальнейшему прогрессированию ГЛЖ сердца.
Научная новизна
Впервые дана оценка суточной динамике АД у больных с РАГ в зависимости от функционального состояния почек.
Оценено структурно-функциональное состояние ЛЖ сердца у больных с РАГ и типы его ремоделирования в зависимости от наличия и тяжести ХПН.
Показана взаимосвязь нарушений суточной динамики АД с изменениями структурно-функционального состояния ЛЖ сердца у больных РАГ в зависимости от функционального состояния почек.
Доказано положительное влияние терапии РАГ на суточную динамику АД и ее кардиопротективный эффект.
Практическая значимость работы
Изучение суточной динамики АД у больных с РАГ с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) детализирует ее различные нарушения в зависимости от функционального состояния почек.
У больных с РАГ не зависимо от наличия нарушений функционального состояния почек развивается ГЛЖ, обратимая на ранних стадиях.
Анализ взаимоотношения параметров СМАД, ЭХОКГ и функционального состояния почек у больных с РАГ дают возможность оценить эффективность антигипертензивной терапии.
Терапия РАГ в начальных стадиях почечной недостаточности приводит к регрессу ГЛЖ сердца, в то время как при тяжелой ХПН позволяет лишь избежать дальнейшего его ремоделирования.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на I Съезде терапевтов Приволжского федерального округа (г. Пермь, 2011); VII Национальном Конгрессе терапевтов (г. Москва, 2012); I Всероссийской XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород 2013); Всероссийской конференции с международным участием «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (г. Самара, 2013); VIII Национальном Конгрессе терапевтов (г. Москва, 2013).
Результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр внутренних болезней, факультетской и поликлинической терапии и госпитальной терапии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2014).
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в практической работе отделения нефрологии ГБУЗ НО Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко и нефрологического кабинета Нижегородской областной консультативной поликлиники.
Материалы данной работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, включенных в перечень списка ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 131 станицах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 11 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 200 источников (90 отечественных и 110 иностранных авторов).
Есть ли особенности суточной динамики АД у больных с РАГ?
До 40% взрослого населения России имеют АГ [20]. При этом известно, что подавляющее большинство среди них составляют больные ЭГ. Важность этой проблемы очерчивается из анализа современных регистров больных, находящихся на заместительной почечной терапии. Так среди причин развития терминальной почечной недостаточности (ТПН) в развитых странах, АГ занимает второе место после сахарного диабета, опережая первичные болезни почек [82, 131, 188].
Тем не менее, с внедрением современных методов диагностики в структуре гипертензивных больных все большее значение принимают симптоматические АГ [54]. Исследования последних лет демонстрируют, что их количество достигает 15-20%. Среди этой категории больных значимая роль придается АГ, связанной с патологией почечной паренхимы [39, 44, 54, 180]. Считается, что АГ – один из наиболее частых и постоянных признаков ХГН [9, 44, 54].
Традиционно АГ, связанная с патологией почек носит название почечной или нефрогенной. Также для гипертензивного синдрома при заболеваниях почечной паренхимы в литературе употребляется термин ренопаренхиматозной АГ (РАГ). РАГ при нефропатиях по данным разных источников имеет распространенность от 30 до 85% [44, 51, 52, 53, 87]. Такой широкий диапазон, судя по исследованиям, может быть обусловлен морфологическим вариантом и активностью гломерулонефрита, а также нефросклерозом и соответственно состоянием почечной функции [25, 47, 51, 53, 87, 180].
В целом значение синдрома АГ в прогрессировании почечной патологии довольно хорошо известно [11, 13, 44, 54, 76, 77, 78]. В условиях длительно существующей АГ за счет истощения компенсаторных механизмов, регулирующих тонус приносящей и уносящей артериол, происходит передача повышенного гидростатического давления на капилляры клубочка. Следствием возрастающего внутриклубочкового давления является дальнейшее ускорение прогрессирования нефропатии и развитие нефросклероза [25, 26, 39, 44, 47, 78, 80, 96]. При этом происходит пропитывание почечной сосудистой стенки белками плазмы, что приводит к гиперплазии интимы и гиалинозу сосудов [25, 42, 79, 83]. В результате деформации и утолщения стенок сосудов просвет их уменьшается, способствуя развитию тромбоза, ишемии клубочка и диффузного гломерулосклероза [42, 44, 78, 80].
В дальнейшем склерозированные прегломерулярные сосуды не способны к изменению своего тонуса в ответ на повышение системного АД, и оно передается на клубочковые капилляры, способствуя развитию внутрипочечной гипертензии. Последняя приводит к гиперфильтрации и повреждению почки [20, 26].
Однако тема взаимоотношения синдрома АГ с сохранностью функции почек и степенью почечной недостаточности освещена в исследованиях недостаточно. Высказывается мнение, что синдром АГ при патологии почек связан только лишь с нефросклерозом [87]. Наряду с этим есть взгляды, что значение почечной недостаточности в формировании и утяжелении гипертензивного синдрома у этих больных несколько преувеличено [162].
Контингент больных с РАГ, имеющих сохранную функцию почек в литературе также освещен скудно. Данные об особенностях у них гипертензивного синдрома немногочисленны и, в большей степени разнятся. С одной стороны, при отсутствии хронической почечной недостаточности ХПН среди них синдрому АГ уделяется мало внимания. С другой акцентируется важность влияния РАГ на прогрессирование основного заболевания и поражение органов-мишеней, в частности развитие гипертрофии левого желудочка сердца (ГЛЖ) [53, 55]. Одновременно замечено, что у 61% больных ХГН повышение артериального давления (АД) выявлено уже в начале заболевания. Лишь у 16% из них синдром АГ впервые отмечен при развитии ХПН [25, 54]. Также РАГ описана среди 77,2% больных с морфологически подтвержденным ХГН, но без уточнения функционального состояния почек [39, 44].
В целом сформировано мнение, что при хронических диффузных заболеваниях почек АГ является не только предиктором развития ХПН, но и важным фактором прогрессирования последней [44, 85]. При этом показано, что от тяжести синдрома АГ зависит скорость прогрессирования почечной недостаточности [12, 44, 84, 137, 141, 180].
В литературе последних лет можно найти сведения о связи РАГ с тяжелой почечной недостаточностью. Так, указывается, что при ТПН гипертензивный синдром имеют до 85-92% почечных больных [42, 67, 87, 179, 182, 208]. Это согласуется с мнением и других авторов о распространенности АГ в диализной популяции до 55 - 95% [121, 123, 200].
Наличие почечного заболевания считается важным независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. В последних, вышедших в 2012 году национальных рекомендациях по хронической болезни почек (ХБП), этому уделяется большое значение [82]. Пациентов уже в начальных стадиях ХБП c индексом альбуминурии/протеинурии до А1 (10-29 мг/г) в любом диапазоне скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и при отсутствии традиционных факторов риска эксперты уже относят в категорию среднего риска развития сердечнососудистых осложнений (ССО) [82, 144, 149, 150, 151, 152]. С ростом мочевой экскреции белка, а также снижением СКФ риск этих осложнений среди больных ХБП резко возрастает. Риск ССО резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до развития ТПН. При этом основной причиной гибели пациентов с ХБП признаны ССО [82, 144].
Среднедневные и средненочные показатели динамики АД при РАГ
Признано, что АГ у больных ХБП ускоряет прогрессирование основного заболевания, развитие почечной недостаточности, а также является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных [82]. В последних национальных рекомендациях «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии нефропротекции» сделан акцент на наблюдательные исследования в которых показано, что существует прямая взаимосвязь между АГ и ХБП/ТПН [69].
Выше нами рассмотрено, что синдром АГ - один из важнейших механизмов развития ГЛЖ у больных с патологией почек. Поэтому, несомненно, своевременная и правильно подобранная антигипертензивная терапия поможет замедлять и значительно отдалять время наступления ХПН и ТХПН, влиять на состояние миокарда, а также предотвращать сердечнососудистые катастрофы у больных ХБП. Это положение сформулировано в последних национальных рекомендациях [69]. Констатировано также, что обратное развитие поражений органов-мишеней на фоне лечения АГ отражает эффективность последней и позволяет снизить у больных ХБП сердечнососудистую заболеваемость и смертность [69]. Данный вывод сделан на основании результатов исследований полученных с помощью ЭКГ и ЭХОКГ, которые показали обратное развитие ГЛЖ в результате антигипертензивной терапии у больных ХБП [111, 139, 168, 190]. Поэтому одним из критериев эффективности терапии АГ у этих больных может считаться регресс ГЛЖ, оцененный с помощью проведения мониторинга ЭХОКГ [69].
В последние годы в арсенале терапевтов, нефрологов и кардиологов имеется большое количество современных антигипертензивных препаратов. При этом для лечения РАГ могут быть использованы все их классы (ингибиторы ангитензинпревращающего фермента - иАПФ, блокаторы рецепторов к ангиотенизиновым 1 рецепторам - БРА, антагонисты кальция -АК, бета-адреноблокаторы - ББ, диуретики - Д, агонисты имидазолиновых рецепторов - аИР, альфа-адреноблокаторы) [69, 82].
Помимо снижения системного АД, большое значение для предупреждения развития нефросклероза имеет устранение внутриклубочковой гипертензии [19, 26, 41, 46, 79]. Антигипертензивные препараты, способные уменьшать внутриклубочковую гипертензию, оказывают более существенное нефропротекторное действие, чем те, которые не влияют на внутрипочечную гемодинамику [24, 25, 41, 43]. По некоторым наблюдениям функция почек на фоне антигипертензивной терапии более стабильна у тех больных, у которых в первые дни лечения антигипертензивными средствами происходит снижение внутриклубочкового давления, что клинически проявляется преходящим уменьшением скорости клубочковой фильтрации [60].
Такое ренопротективное действие характерно для ингибиторов АПФ и БРА в отличие от диуретиков и ББ как классов антигипертензивных препаратов. Это действие проявляется уменьшением экскреции альбуминов с мочой и замедлением прогрессирующего снижения СКФ [41]. Ренопротективное действие иАПФ (периндоприла, трандолаприла, рамиприла) и БРА (лозартана, вальсартана, ирбесартана, олмесартана) при нефропатиях показано в контролируемых исследованиях, в сравнении с эффектами плацебо, диуретика, ББ или АК [104, 128, 155, 156, 184, 195].
При этом неоднородность диуретиков, ББ и АК как особых классов антигипертензивных препаратов выражается, в частности, в том, что отдельные препараты, относящиеся к этим фармакологическим классам, все же оказывают ренопротективное действие. Так, в небольших контролируемых исследованиях обнаружено, что по влиянию на экскрецию альбуминов с мочой и клубочковую фильтрацию тиазидоподобный диуретик индапамид, ББ карведилол и АК верапамил уступают лишь иАПФ и БРА [26, 92, 133, 135, 163]. Однако, ряд авторов считает, что иАПФ у больных с нарушенной функцией почек противопоказаны для назначения [155]. Объясняются такие противопоказания возможным ухудшением функции почек при применении этого класса лекарств [155]. Замечено, что при их назначении и снижении АД на протяжении первых 2–3 месяцев может отмечаться транзиторное снижение гломерулярной фильтрации и незначительное повышение уровня креатинина [186].
Но в целом исследования последних лет полностью подтвердили целесообразность и необходимость назначения иАПФ при заболеваниях почек [156, 184, 185, 196]. Взгляд на иАПФ и БРА, как на препараты выбора для антигипертензивной терапии у больных РАГ разделяют достаточно много авторов [74, 186]. Поэтому в начале 2000-х годов в целом принципы применения иАПФ у больных с поражением почек были обозначены и утверждены.
Выбор другого препарата остается непростым так как не у всех антигипертензивных средств есть свойство снижать внутриклубочковую гипертензию [25, 42]. Под влиянием повышенного давления белок проходит (продавливается) через почечный фильтр. Возникающая протеинурия выступает, с одной стороны, как маркер поражения почек, с другой, – вносит вклад в патогенез заболевания (ухудшается функционирование почечной мембраны, возникает воспаление, почечный клубочек склерозируется) [136]. Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему (иАПФ и БРА), в свою очередь, расширяют в большей степени отводящую, чем приводящую, почечную артерию. Таким образом, снижается внутриклубочковое давление, уменьшается степень протеинурии и ее патогенетическое значение [25, 79]. Кроме того, нефропротекторный эффект иАПФ и БРА определяется их антипролиферативным действием (угнетение факторов роста), они также снижают проницаемость клубочковых мембран и улучшают функцию эндотелия [25, 79]. Поэтому в лечение больных РАГ иАПФ и БРА следует включать даже не только с точки зрения их гипотензивного эффекта, но и нефропротекторного, который может не зависеть от степени снижения АД [25, 26, 54, 79].
Кроме того, последние данные проведенных многочисленных исследований убедительно подтверждают, что препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) обладают нефропротективными свойствами уменьшая микроальбуминурию (протеинурию), тормозят снижение СКФ и соответственно ХПН [69, 169, 174]. АК также имеют нефропротективное действие у пациентов с АГ, в особенности при первичных заболеваниях почек [92, 133, 163]. Нефропротективный эффект АК связан с несколькими механизмами: благоприятного влияния на внутрипочечную гемодинамику (вазодилатирующий эффект на почечные сосуды), уменьшение гипертрофии и пролиферации мезангиальных клеток клубочка, а также снижение перегрузки клеток почечной паренхимы ионами кальция [133, 163].
Функциональное состояние ЛЖ сердца у больных с РАГ
Диастолическую функцию ЛЖ у больных с РАГ оценивали по допплеровским характеристикам трансмитрального кровотока (табл.9).
Проведенный анализ этих показателей выявил наличие диастолической дисфункции у гипертензивных больных, имеющих почечную недостаточность. Так максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (пик Е) достоверно снижалась у больных как с умеренной (p 0,05), так еще более с тяжелой ХПН (p 0,01) в сравнении с показателями здоровых. А скорость предсердной систолы (пик А) наоборот у этих же больных возрастал (p 0,01). Сложившуюся картину дополняло изменение соотношения Е/А. Из таблицы 9 видно, что оно уменьшалось, но с достоверностью (p 0,01) в лишь группе гипертензивных больных с ХПН IIБ ст.
Характер нарушения диастолической функции ЛЖ у больных с РАГ дополняли изменения временных показателей. В таблице 9 можно видеть, что время изоволюмического расслабления (IVRT) и замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DT) достоверно замедлялись уже в группе гипертензивных больных с сохранной функцией почек (p 0,05). При этом время раннего диастолического наполнения изменялось еще больше у больных с умеренной и тяжелой ХПН (p 0,001). А время замедления кровотока раннего диастолического наполнения в меньшей степени, но также достоверно увеличивалось при умеренной ХПН, но было значимо длиннее у пациентов с уремией (p 0,001). Все это подтверждало наличие диастолической дисфункции ЛЖ у больных с РАГ первого типа [5].
Полученные закономерности трансформации систолической и диастолической функций ЛЖ сердца у больных с РАГ согласуются с данными литературы. Известно, что изменения трансмитрального потока, свидетельствующие об нарушении релаксации, опережают снижение ФВ [35, 119].
Оценивая состояние ЛЖ сердца у исследуемых больных, мы отметили особенности функционирования его клапанного аппарата в зависимости от тяжести ХПН. В этом случае использовали допплер-ЭХОКГ, которая является объективным методом оценки клапанной регургитации [35, 119, 189]. Мы учитывали, что у здоровых людей нередко обнаруживаются незначительные ретроградные потоки, поэтому их не считали патологией.
Проведенный анализ в группах больных с РАГ выявил наличие митральной регургитации у небольшой части лиц с умеренной ХПН (4 человека из 26) и практически у всех с тяжелым нарушением функции почек (11 человек из 13). Митральная регургитация, судя по всему, могла быть связана с увеличением полостей ЛЖ сердца и расширением митрального кольца. Эту закономерность мы представили в таблице 10. Таблица 10 Наличие регургитации на митральном клапане ЛЖ сердца у больных с
Примечание: признак отсутствует; ± признак возможен, но не характерен, + признак характерен. Таким образом в этом разделе мы показали, что при РАГ происходит нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ сердца. В целом у них имелась тенденция к изменению ФВ миокарда ЛЖ, наиболее выраженнее при тяжелой ХПН. У всех больных с РАГ имела место диастолическая дисфункция ЛЖ сердца, особенно при тяжелом нарушении функции почек. Для ГЛЖ у больных с РАГ была характерна митральная регургитация, больше характерная для больных с тяжелой почечной недостаточности.
Обобщая результаты исследований, описанных в этой главе можно представить особенности структурно-функционального состояния (ремоделирования) миокарда ЛЖ, характерного для РАГ. при отсутствии признаков ХПН у больных с ХБП С1-С2 происходит концентрическое ремоделирование ЛЖ с сохраненной ФВ и начальными проявлениями диастолической дисфункции; в начальной стадии ХПН (до І-ІІА) при ХБП С3а формируется концентрическая ГЛЖ с сохраненной ФВ, но достоверными признаками диастолической дисфункции; у больных с тяжелой ХПН (II Б стадия) при существенной и резко сниженной СКФ (ХБП С3б-С4) развивается эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией его полости и значительным нарушением диастолической функций, а также наличием митральной регургитации
Вопрос изучения воздействия АГ на формирование ГЛЖ сердца очень важен не только для научных целей, но и для практического применения. Прогностическая значимость влияния суточной динамики АД на миокард ЛЖ у гипертензивных лиц показана в многочисленных исследованиях и отмечена в рекомендациях научных кардиологических сообществ [20, 91].
Согласно задачам исследования был проведен корреляционный анализ влияния изменений суточной динамики АД на состояние ЛЖ сердца у больных с РАГ с учетом функционального состояния почек.
Взаимосвязь изменений суточной динамики АД и состояния ЛЖ у больных с РАГ, имеющих выраженную ХПН
Все среднесуточные значения СМАД, среднедневное САД, средненочные САД и ДАД, нагрузка САД днем и в ночные часы (ИВСАД и ИВДАД) влияли (p 0,01 и p 0,001) на увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ (табл.13). Кроме того, значимый вклад (p 0,001 и p 0,01) в рост показателей массы ЛЖ сердца вносило нарушение суточного ритма АД (ММЛЖ и ИММЛЖ увеличивались при снижении СНС САД и СНС ДАД). Это могло быть связано с ночной гипертонией.
Среди рассматриваемой группы больных были замечены зависимости влияния АГ на дилатацию полости ЛЖ. Так при росте всех среднесуточных показателей СМАД, ИВ нагрузки САД днем и всех средненочных показателей, а также нарушения суточного ритма (отрицательная корреляция) КДО и КСО увеличивались (p 0,01).
Замечены связи увеличения ФВ и ночной гипертонии у этих больных. Это подтверждала положительная зависимость ФВ с ночными САД и ДАД, а также с СНС САД и СНС ДАД (p 0,01). Можно предполагать, что данная закономерность могла быть связана с увеличением объемов миокарда ЛЖ и большим объемом циркулирующей плазмы у гипертензивных больных с тяжелой ХПН.
У рассматриваемой группы больных имелась связь нарушений динамики АД с развитием диастолической дисфункции ЛЖ сердца. Так рост среднесуточного САД и ИВ его нагрузкой, средненочным САД (p 0,01) приводило к снижению пика Е и увеличению пика А. Со снижением СНС САД пик Е однонаправленно снижался (p 0,01), а пик А разнонаправленно повышался (p 0,01). Подтверждало сложившуюся закономерность положительная зависимость понижения показателей СНС САД и ДАД вместе с отношением Е/А (p 0,01 и p 0,001). Согласовывались с вышеуказанными данными корреляции, касающиеся значений СМАД и времени изоволюмического расслабления (IVRT) и времени замедления раннего диастолического наполнения (DT). Так рост среднесуточного САД, 103 среднесуточных ИВ САД и ИВ ДАД, средненочных САД и ДАД и их ИВ влиял на удлинение IVRT и DT (p 0,01 и p 0,001).
Кроме всего мы проанализировали и выяснили, что на ремоделирование миокарда ЛЖ сердца у больных РАГ влияет рост креатинина плазмы крови с увеличением его массы (r=0,231; p 0,001), объемов (КДО и КСО, соответственно r=0,384; p 0,01 и 0,289;p 0,01) с нарушением систолической (по ФВ, r=0,177; p 0,01) и диастолической функций (по пикам Е и А соответственно r=-0,301; p 0,01 и 0,219; p 0,01 и соотношению Е/А, r=-0,416; p 0,01), а также снижение СКФ (с увеличением объемов КДО и КСО соответственно r=-0,182 и -0,143; p 0,01) и нарушением диастолической функции (по пикам Е и А, соответственно r=0,435 и 0,489; p 0,01; отношения Е/А, соответственно r=0,619; p 0,01 и IVRT и DT, соответственно r=-0,356 и -212; p 0,01); снижение гемоглобина с увеличением массы (с ММЛЖ и ИММЛЖ, соответственно r=-0,127 и -0,298; p 0,001), объемов (КДО и КСО, соответственно r=-0,235 и -0,243; p 0,001) и диастолической дисфункцией (по Е/А, соответственно r=0,398; p 0,01).
Соответственно цели работы мы предприняли попытку оценить проводимое антигипертензивное лечение у больных РАГ с помощью СМАД.
Для лечения РАГ соответственно тяжести гипертензивного синдрома и с учетом функционального состояния почек антигипертензивная терапия состояла из применения различных комбинаций антигипертензивных препаратов в соответствии с клинической картиной.
В результате антигипертензивной терапии в группе больных, не имеющих почечной недостаточности (ХПН 0) значимо уменьшались (p 0,001; p 0,01) такие важные показатели как ИВ нагрузки давлением за сутки и ночь.
Подтверждением хорошего действия лечения РАГ в этой группе пациентов являлось увеличение СНС ДАД (p 0,01). Группа больных с РАГ ХПН I-IIА, также имела положительные сдвиги в показателях СМАД в результате лечения. Значимые положительные сдвиги были в виде уменьшения ИВДАД за сутки, в дневные и в ночные часы, а также у них снижалось средненочное ДАД (p 0,01).
Важным свидетельством успеха терапии в этой группе больных являлось достоверное (p 0,01) уменьшение СУП САД и СУП ДАД. Это отражало улучшение утренней динамики АД.
Далее при рассмотрении результатов лечения больных с РАГ следовала группа больных с ХПН IIБ. У них так же намечалась положительная динамика в уменьшении показателей СМАД. Однако полученные значения все-же были выше в отличие от принятых показателей нормы. Это могло быть обусловлено более грубыми нарушениями гемодинамики у этих больных в следствие ХПН. Но значимые (p 0,001) положительные сдвиги были все-же замечены в виде снижения ИВ нагрузки давлением за сутки и ночью как по САД, так и по ДАД.
Достоверного увеличения СНС у этих больных отмечено не было, хотя показатели в среднем увеличивались как по САД, так и по ДАД. Скорее всего это было обусловлено наличием более грубых нарушений суточного ритма АД в условиях нарастающей почечной недостаточности, так же, как и во второй группе (ХПН I-IIА).
Утренняя динамика АД среди больных ХПН IIБ особенно не изменялась. Это могло быть обусловлено отсутствием ее изначальных значимых нарушений и ночной гипертонией у данной категории больных.
В результате проводимой терапии РАГ мы добились «целевых» значений АД у лиц без признаков почечной недостаточности (ХПН 0) в 71%, имеющих ХПН I-IIА в 65% и при тяжелой ХПН (IIБ) в 56%.
В своей работе мы осуществили попытку проанализировать как влияет антигипертензивная терапия на ЛЖ сердца у больных с РАГ.
В результате длительной (6 месяцев) терапии РАГ у больных без признаков почечной недостаточности в начальной стадии ХБП (ХПН 0 (ХБП С1-С2)) происходило достоверное уменьшение показателей толщины МЖП, ЗСЛЖ и индекса ОТС (p 0,01). Одновременно с этим замедлялись IVRT и DT (p 0,01). Это свидетельствовало об уменьшении ремоделирования ЛЖ сердца и улучшении его диастолической функции.
Группа больных с умеренными нарушениями функции почек (ХПН I-IIА (ХБП С3а) имела достоверное снижение толщины МЖП, ММЛЖ и ИММЛЖ в результате лечения (p 0,001). Кроме того, у них происходил достоверный рост (p 0,01) пика Е и пика А. Это также означало уменьшение ГЛЖ сердца и улучшение его диастолической функции.
Группа гипертензивных пациентов, имеющих значительное нарушение функции почек (ХПН IIБ (ХБП С3б-С4)) не имела достоверных изменений параметров ЭХОКГ в результате лечения. Выявлялась только тенденция к улучшению этих показателей. Главным, на наш взгляд было то, что у них не наблюдалось отрицательной динамики значений ЭХОКГ. Мы считали это стабилизацией процессов ремоделирования ЛЖ сердца у данной категории больных. Уже это одно могло расцениваться положительной динамикой в результате лечения.
