Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1. Классификация категорий артериального давления .. 10
1.2. Распространенность категорий нормальных и повышенных уровней АД, артериальной гипертонии. Динамика показателей 13
1.3. Изучение изолированной систолической и диастолической АГ и пульсового АД 22
1.4. Предгипертония 30
1.5. Оценка риска развития ССЗ в популяции 32
Глава 2 Материалы методы исследования методы исследования 38
Глава 3 Категории артериального давления, артериальная гипертония в популяции г. новосибирска в возрастной группе 25-64 лет в 1985-1995гг .
3.1. Категории уровней АД у взрослых мужчин и женщин городской сибирской популяции 25-64 лет ... 43
3.2. Распространенность изолированной диастолической АГ в популяции г. Новосибирска 25-64 лет 56
3.3. Предгипертония, распространенность половозрастные особенности 57
Глава 4 катеГории ад их динамика за период 20-летний период в городской сибирской популяции
4.1. Динамика распространенности категорий АД в городской сибирской популяции 45-64 лет (периоды 1984-85гг., 1994-95гг. и 2003-2005гг.) 58
4.2. Динамика распространенности артериальной гипертонии в популяции жителей г. Новосибирска 45-64 лет (периоды 1984-85гг.э 1994-95гг. и 2003-2005гг.) 67
Глава 5 Оценка риска развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний у лицс разными уровнями АД
5.1. Изучение частоты риска кардиоваскулярной смертности по шкале SCORE у лиц 45-64 лет за период 1985-2005 гг 74
5.2. Оценка динамики риска кардиоваскулярной смертности по шкале SCORE у лиц 45-64 лет с различными категориями АД< 140/90 и АД> 140/90 ммрт.ст. за период 1985-2005гг 77
Глава 6 Обсуждение полученных результатов... 85
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Указатель литературы 98
- Классификация категорий артериального давления
- Распространенность категорий нормальных и повышенных уровней АД, артериальной гипертонии. Динамика показателей
- Изучение изолированной систолической и диастолической АГ и пульсового АД
- Категории уровней АД у взрослых мужчин и женщин городской сибирской популяции 25-64 лет
Введение к работе
Актуальность темы. Болезни органов кровообращения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения. В настоящее время артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных хронических заболеваний в развитых странах и определяет структуру сердечнососудистой заболеваемости и смертности. В 2002-2007 гг. было проведено эпидемиологическое обследование населения в Европейской части России (ЭПОХА), которое позволило установить распространенность основных ССЗ, факторов риска АГ, уровней информированности населения об АГ и охвата лечением в европейской части РФ (Ф.Т Агеев и др., 2004). С момента опубликования первых российских рекомендаций в 2001 году по профилактике, диагностике и лечению АГ накопились новые данные, которые потребовали пересмотра рекомендаций. АГ теперь рассматривается как одна из составляющих системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. Основанием для определения границ нормального артериального давления (АД) явилась классификация уровней АД ВОЗ МОАГ в 1999 г., доработанная в российских рекомендациях по контролю АГ всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2004 г. Эта классификация и все последующие позволяют более внимательно подходить к пациентам с высоким нормальным АД в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска (European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension., 1999, 2003). Однако популяционных данных о распространенности различных категорий АД (в том числе высокого нормального АД) недостаточно. Сегодня классификация уровней АД индивидуально подходит к пациентам с «высоким нормальным» АД в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска: «высокие нормальные» значения АД тогда должны расцениваться как рекомендуемые у пациентов с низким риском и как АГ у пациентов с высоким риском (Eur. Society of Hypert, 1999,2003).
В настоящее время появились новые возможности выполнения широкомасштабных популяционных исследований ССЗ. Для оценки суммарного риска ССЗ разработаны математические модели: Фремингемское исследование, исследование PROCAM. Последние публикации свидетельствуют о том, что Фремингемская шкала оценки риска, например в Европейском регионе завышает прогнозируемый риск (Hense H.W, Schulte Н et all., 2003). Такие же данные получены и в популяции г. Новосибирска (грант РГНФ 2004 г). Алгоритм PROCAM представлен в компьютерной версии, что уменьшает его использование. В 2003 году группой экспертов Европейского общества кардиологов и специалистов из других Европейских обществ была представлена шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), разработанная на основе результатов европейских исследований. Были созданы варианты шкал риска для стран с высоким и низким уровнями смертности от ССЗ. Одновременно отмечено, что оценка суммарного риска с помощью шкалы SCORE может и должна быть адаптирована к национальным условиям, ресурсам и приоритетам, должна учитывать гетерогенность ССЗ и смертности в различных европейских популяциях. Ее следует рассматривать как основу, в которую следует внести все необходимые коррективы для лучшего учета местных экономических, социальных и медицинских условий. Особенность этой модели состоит в том, что оценивается индивидуальный риск развития фатального сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет. Шкала имеет градации риска и позволяет выделить категории: низкого (<5%) и высокого (>5%) риска развития фатальных ССЗ.
По данным проекта WHO MONICA (Yu.P. Nikitin, S.K. Malyutina, 2002) в г.Новосибирске частота АГ в период 1985-1995 гг. высока. Однако, крупных популяционных исследований в сибирской популяции по изучению динамики распространенности различных категорий АД, включая АГ, в последнее десятилетие и в период с 1985 по 2005 гг. не проводилось. Это исследование представляется чрезвычайно актуальным в связи с проведением национального проекта «Здоровье», с его подпрограммой по контролю АГ в РФ. Важным и
новым является направление по интегральной оценке риска кардиоваскулярной смерти по шкале SCORE в зависимости от уровней АД в разные временные периоды для мониторинга эффективности профилактики АГ на популяционном и индивидуальном уровнях в различных регионах, включая сибирский.
Цель исследования. Изучить распространенность разных категорий артериального давления, их динамику и риск развития сердечно-сосудистой смертности при разных градациях нормального и повышенного артериального давления по данным 20-летнего когортного исследования в городской сибирской популяции.
Задачи исследования:
Изучить распространенность, половозрастные особенности разных категорий АД в популяции жителей г.Новосибирска 25-64 лет за период 1985-1995 гг., используя рекомендации ВНОК, 2004 г.
Изучить распространенность и динамику разных категорий АД и АГ за период 1985-2005 гг. у жителей г. Новосибирска 45-64 лет.
Провести анализ половозрастных особенностей средних уровней пульсового АД у жителей г. Новосибирска за период 1985-2005 гг.
Оценить риск развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE и его динамику у лиц с АГ и без нее за период 1985-2005 гг. в популяции жителей г. Новосибирска 45-64 лет.
Научная новизна:
Впервые в городской сибирской популяции на основе 20-летнего мониторинга представлена частота разных категорий АД у лиц 25-64 и 45-64 лет по рекомендации ВНОК, 2004 г.
Впервые изучена динамика различных категорий АД< 140/90 мм рт.ст. и АД>140/90 мм рт.ст. и АГ за период 1985-2005 гг. у жителей г.Новосибирска.
Впервые изучены средние уровни и динамика пульсового АД за 20-летний период у мужчин и женщин г. Новосибирска 45-64 лет.
4. Впервые для городской сибирской популяции проведена оценка расчетного риска развития кардиоваскулярной смерти по шкале SCORE у лиц с разными категориями АД: <140/90 мм рт.ст. и >140/90 мм рт.ст. Практическая значимость:
Полученные данные об увеличении доли лиц с артериальной гипертонией и лиц высоким риском кардиоваскулярной смерти за 20 лет обосновывают необходимость внедрения в практику здравоохранения профилактических модулей, т.к. не только контроль АД с достижением целевых уровней, но и снижение суммарного риска являются критериями эффективной работы врача первичного звена.
Результаты оценки высокой частоты «предгипертонии» в сибирской популяции определяют важность проведения профилактики в первичном звене здравоохранения в этой группе здорового населения.
Положения, выносимые на защиту:
Распространенность АГ в новосибирской городской популяции у мужчин и женщин с 1985 по 2005 гг. сохраняется высокой. Частота категории АД> 140/90 мм рт.ст. у мужчин выше, чем у женщин. Не отмечено тендерных различий в распространенности изолированной систолической АГ в возрасте 25-64 лет, заметный ее рост отмечен с 55 лет. Распространенность изолированной диастолической АГ высока, и преобладает в возрасте 35-44 лет у лиц обоего пола.
За период 1985-2005 гг. у мужчин не отмечено статистически значимой динамики в разных категориях АД<140/90 мм рт.ст. и АД>140/90 мм рт.ст., у женщин частота повышенных категорий АД уменьшилась.
В разных возрастных диапазонах средние величины пульсового АД имеют выраженные тендерные различия.
4. Доля мужчин с высоким риском развития сердечно-сосудистых
осложнений значимо больше, чем среди женщин в возрасте 45-64 лет,
причем как у лиц с категориями АД<140/90 мм рт.ст., так и АД>140/90 мм
рт.ст.
Практическое внедрение полученных результатов:
Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются:
1. В преподавании методологии лечебно-профилактических разделов в «Школе
лиц с повышенным артериальным давлением» (имеется акт внедрения), при разработке лечебно-профилактических программ по коррекции АГ.
В лекционных и семинарских занятиях Новосибирского государственного и Алтайского государственного медицинских университетов на циклах усовершенствования врачей и медицинских учреждениях города.
В лечебной и образовательной работе клиники НИИ терапии СО РАМН для повышения мотивации пациента и повышения комплаенса лечения.
В санитарно-просветительной работе с населением.
Апробация диссертации состоялась 8 мая 2007 г. на межлабораторном семинаре с участием сотрудников лаборатории клинико-популяционных исследований терапевтических и эндокринных заболеваний и лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних болезней НИИ терапии СО РАМН. Связь темы исследований с планами и программами НИР: Диссертационное исследование явилось частью научно-исследовательских работ института терапии в рамках следующих проектов:
Госбюджетная НИР, тема 030: "Изучить связь традиционных и некоторых новых ФР ХНИЗ с парадоксальными тенденциями общей смертности населения Сибири в период экономического кризиса, разработать методы их первичной и вторичной профилактики на региональном уровне. № 0199.003338.030, 1999-2001 гг. (руководитель - академик РАМН Никитин Ю.П.).
Грант РГНФ "Новые методы оценки риска развития сердечнососудистых осложнений у больных артериальной гипертонией в Сибири", № 03-06-00485а, 2003-2004 гг. (руководитель - д.м.н., профессор Симонова Г.И.).
Основные результаты исследования доложены: на конкурсе молодых ученых научной конференция в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых
ученых-кардиологов» (г.Москва, 2005); на конкурсе молодых ученых -кардиологов Российского национального конгресса кардиологов (г.Москва, 2005); на 1 съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г.Новосибирск, 2005).
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ПО странице машинописного текста, содержит 53 таблицы, 5 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, содержащего 133 источников (из них 91 зарубежных).
Классификация категорий артериального давления
За время изучения артериальной гипертонии (АГ) было разработано несколько классификаций уровней АД: Всемирной Организации Здравоохранения и Международного Общества по изучению Артериальной Гипертонии (ВОЗ-МОАГ, 1999); 1 Доклад по профилактике, диагностике и лечению первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАТ 1, 2001); европейские рекомендации Европейского Общества Гипертонии -Европейского Общества Кардиологии (ЕОГ-ЕОК, 2003); шестой (ОНК-6) и седьмой (ОНК-7) доклады американского Объединенного Национального Комитета (1997, 2003), Российские рекомендации Всемирного научного общества кардиологов (ВНОК, 2 пересмотр, 2004). [1,2,3,4,5,6]. На сегодня наиболее распространенными являются классификации, предложенные в европейских рекомендациях (ЕОГ-ЕОК, 2003), (ОНК 7), (ВНОК, 2 пересмотр, 2004). В настоящее время под термином АГ подразумевают синдром повышения артериального давления (АД) при «гипертонической болезни» и «симптоматических АГ» [6], которое составляет: систолическое - более 140 мм рт.ст. и диастолическое - более 90 мм рт.ст. у лиц, не получающих гипотензивную терапию. (Табл. 1).
Основанием определения границ нормального АД явилась классификация ВОЗ МОАГ (1999), доработана в европейских рекомендациях ЕОГ-ЕОК (2003) и в докладе американского ОНК 7 (2003) и ВОЗ-ВНОК (2004) [2]. Эта классификация, в отличие от использованных ранее, позволяет индивидуально подходить к пациентам с высоким нормальным АД в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска. Тогда высокие нормальные значения АД должны расцениваться как рекомендуемые у пациентов с низким риском и как АГ у пациентов с высоким риском [7]. Поэтому термин «пограничная АГ» (АД 140-149/90-99 мм рт.ст.) убран из классификации в связи с его несостоятельностью в плане тактики ведения пациентов.
Рекомендации ОНК 7 (США, 2003) более жесткие. Они трактуют высокое нормальное АД как предгипертонию, к ней также относят и нормальное - АД-120-129/80-89 мм рт.ст. В определении ВОЗ - МОАГ (1999) нормальным АД считали значения 130-85 мм рт.ст., что являлось не верным в связи с выделением категории оптимального АД - 120-80 мм рт.ст. Столь невысокие цифры АД относят к категории предгипертонии, по мнению авторов, в связи с непрерывным увеличением числа сердечно-сосудистых осложнений с ростом значений АД у этой группы лиц, а также со стремлением упростить классификацию. Так риск смерти от ИБС или мозгового инсульта удваивается при повышении САД на каждые 20 мм рт.ст., начиная со 115 мм рт.ст. [8]. Рекомендации ОНК 7 (США, 2003) вместо степеней АГ (ВОЗ-ВНОК, 2004) выделяют две стадии АГ: стадия 1, где САД=140-159 и/или ДАД=90-99 мм рт.ст. и стадия 2, которая объединяет 2 и 3 степень АГ, что составляет 160/100 мм рт.ст. Также в этой классификации отсутствует понятие изолированной систолической АГ.
Уровень АД оценивают на основании средних значений не менее двух измерений, с интервалом не менее минуты; при разнице более 5 мм рт.ст. производят 1 дополнительное измерение; за конечное принимают среднее из двух последних измерений. Для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели [6].
В последних рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению первичной артериальной гипертонии ЕОГ-ЕОК (2003), ВНОК (2004, 2 пересмотра) устранены понятия о мягкой, умеренной и тяжёлой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие «степень» АГ, отражающее уровень повышения АД, вместо «стадии», которое подразумевает прогрессирование состояния во времени.
Индивидуальная тактика ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД вырабатывается после оценки сердечно-сосудистого риска. Ее важным компонентом является решение о необходимости и выборе медикаментозной терапии, которое определяется степенью сердечнососудистого риска и величиной АД. В современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска, основанная на традиционной оценке поражения органов - мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз и выделить группы больных для преимущественной социально-медицинской поддержки. Уровень риска по новой классификации оценивается по шкале SCORE (Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике, 2003). Согласно ей риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений рассчитывается в ближайшие 10 лет. В систему стратификации риска включены лица с высоко-нормальным АД, т.к. согласно последним крупным исследованиям отмечен положительный прогноз в результате снижения АД у этой категории при наличии высокого риска ССО, особенно СДиХПН.
Распространенность категорий нормальных и повышенных уровней АД, артериальной гипертонии. Динамика показателей
Эпидемиологические исследования, проведённые в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространённых заболеваний. Распространённость АГ ( 140/90 мм рт.ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%), а среди женщин - 41,1%. Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 против 37,1 %), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%). До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, а после 50 лет - у женщин [13].
За последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997) Россия по смертности от ИБС инсульта занимает второе место в Европе. В России среди мужчин в возрасте 45 - 74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%, у женщин 85% и 45,4%, соответственно. В целом полученные данные свидетельствуют о высокой распространённости АГ в популяции, плохой осведомлённости больных о наличии у них заболевания, недостаточном назначении лекарственной терапии больным АГ и очень низкой её эффективности. Информированность населения об артериальной гипертонии в Тюмени достаточно высока - по данным почтового опроса 74% взрослых жителей Центрального административного округа считают повышенное артериальное давление серьезным фактором для развития сердечно-сосудистых заболеваний. У 2000 жителей Центрального округа 25—64 лет, выбранных математически из избирательных списков граждан, опрос выявил артериальную гипертонию у 41,3% женщин (что сопоставимо с общероссийскими результатами) и у 50,4% мужчин (тогда как в целом по России - у 39,2% мужчин). За последние 5 лет в средних возрастных группах населения (35—54 лет), обнаружен существенный рост верхнего (систолического) давления у женщин, что крайне неблагоприятно в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений.
Распространенность артериальной гипертонии в популяции трудоспособного населения Нижегородской области составляет 29,9% [14]. С возрастом этот показатель увеличивается и регистрируется уже у каждого третьего трудоспособного жителя области (от 6,5% всех больных АГ в возрасте 18-29 лет до 61,8% в возрастной группе 50-59 лет). Выявляется зависимость распространенности АГ от пола. В популяции трудоспособного населения распространенность артериальной гипертонии встречается у женщин в 1,15 раз реже, чем у мужчин: 27,6% и 31,8% соответственно. Наибольшее число пациентов с АГ - 55,5% имеет I степень, II степень зарегистрирована в 31,6% случаев, III степень - в 12,9% случаев. Удельный вес мужчин и женщин, имеющих I степень заболевания практически равнозначен, и составляет 49,5% и 50,5%, соответственно. Рост числа пациентов с АГ I степени отмечается с увеличением возраста, как среди мужчин, так и среди женщин. При этом распространенность АГ I степени в младших возрастных группах среди мужчин превалирует над распространенностью АГ I степени у женщин молодого возраста (8,5% мужчин и 7,3% женщин в возрасте 18-29 лет и 21,3% мужчин и 10,4% женщин в возрасте 30-39 лет). В старших возрастных группах отмечена обратная тенденция. Распространенность АГ I степени среди женщин выше, чем среди мужчин (33%) мужчин и 37,5% женщин в возрасте 40-49 лет и 37,2% мужчин и 44,8% женщин в возрасте 50-59 лет). Распространенность AF II степени в популяции трудоспособного населения имеет несколько иные тенденции и встречается достоверно чаще в популяции женщин - 52,3% (41,7% среди мужчин). В возрасте до 49 лет АГ II степени достоверно чаще встречается в мужской популяции, чем в женской - 37,8% и 34,9%, соответственно, но в возрасте (старше 50-ти лет) распространенность АГ II степени среди женщин практически в 1,5 раза превышает тот же показатель среди мужчин: 49,2% и 33,3%, соответственно. Наиболее тяжелая АГ (III степень) встречается у женщин и составляет 68,2% случаев, что в 2,1 раза превышает тот же показатель у мужчин - 31,8%. В целом-распространенность АГ III степени в старшей возрастной группе (от 50 до 59 лет) более чем в два раза (68,2%) превышает таковую во всех остальных возрастных группах. При этом АГ III степени в возрастной группе от 18 до 29 лет регистрируется только у мужчин (7,1%), а в возрасте от 30 до 39 лет нет достоверной разницы в распространенности АГ III степени среди мужчин и женщин (7,1% и 6,7%, соответственно). В возрасте от 40 до 49 лет распространенность АГ III степени так же достоверно выше у мужчин 35,7% (16,7% у женщин). В возрасте от 50 до 59 лет распространенность АГ III степени среди женщин (76,7%) в 1,5 раза превышает распространенность у мужчин - 50,0%. Среди пациентов с АГ различной степени достоверных различий во встречаемости любых ССЗ при АГ I и АГ II степени нет. При регистрации, у пациента с АГ III степени достоверно увеличивается частота как ССЗ, так и ОИМ, МИ и стабильной стенокардии в отдельности. Таким образом, каждый третий житель трудоспособного возраста в Нижегородской области имеет АГ.
Всего в популяции трудоспособного населения принимают лекарственные препараты лишь 39,2% пациентов. Женщины наиболее привержены к терапии -50,0%, мужчины - в 24,3% случаев. Приверженность к лечению имеет прямую связь с возрастом. Эффективно лечатся люди трудоспособного возраста лишь в 11,2% случаев (6,1% среди мужчин и 14,9% среди женщин. В большей степени контролируют АД пациенты от 40 до 49 лет - 2,3%. Таким образом, лекарственные препараты для коррекции АД принимают лишь 39,2% пациентов с АГ трудоспособного возраста.
В Вологодской области, как и в целом по России, смертность от сердечнососудистых заболеваний занимает первое место. Как показали эпидемиологические исследования, высокая распространенность сердечнососудистых заболеваний связана с факторами риска, и в Вологодской области, прежде всего, с артериальной гипертонией, курением, ожирением, СД, дислипидемией, наследственностью. С 1998 г. принята целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии и атеросклероза среди населения Вологодской области" на 1998-2002 годы, в рамках пилотного проекта "ТАСИС. В рамках областной целевой программы проводилось изучение распространенности АГ, из терапевтических участков методом случайной выборки на основе анкетного опроса. В исследование включали лиц старше 18 лет. Всего было обследовано 245 человек, мужчин - 40%, женщин -60%. АГ была зарегистрирована у 36% лиц (мужчин - 24%, женщин - 75%). Удельный вес АГ оказался выше среди женщин, чем среди мужчин. Гипотензивные препараты принимали постоянно, 14,6% человек.
Распространенность АГ в России - 39% у мужчин и 41% у женщин [15]. Расстройства мозгового и коронарного кровообращения являются главными причинам инвалидизации и смертности при АГ [16,17]. Профилактические программы по борьбе с АГ в США, проводимые с 1960 по 1990 годы, показали снижение заболеваемости АГ и смертности от инсульта на 50% [18]. По данным Бюро медицинской статистки Департамента здравоохранения г. Москвы в период с 1992 по 2001 год наблюдается динамика роста показателей распространенности и заболеваемости. В период с 1992 о 1995 гг. отмечено уменьшение распространенности АГ и до 1998 года колебания были незначительными. В 1992-1997 гг. число впервые выявленных случаев АГ менялось недостоверно [19]. Данные факты могут объясняться известными социальными причинами (экономический кризис, дефолт) заставившие людей не обращаться к врачу, предпочитая самолечение [20,21].
Изучение изолированной систолической и диастолической АГ и пульсового АД
Результаты мета-анализа, проведенного J.A. Staessen et al. [47], подтвердили то, что уровень систолического АД позволяет более точно прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений и смерть, чем уровень диастолического АД, а абсолютная польза гипотензивной терапии выше в подгруппах с большим исходным риском (мужчины, пожилые лица, больные с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями). Кроме того, в этом обзоре, была продемонстрирована прямая зависимость между значениями ПД (разница между показаниями САД и ДАД) и исходным риском развития осложнений. На величину ПД влияют: величина фракции выброса левого желудочка, скорость распространения пульсовых волн по артериальной стенке и степень ее ригидности. Патофизиологические механизмы АГ сложны, а механизм действия различных гипотензивных препаратов может существенно отличаться, поэтому нельзя ставить знак равенства даже между теми препаратами, которые в одинаковой степени снижают АД [48]. До сих пор не известно, связана ли различная эффективность гипотензивных препаратов с их разной способностью снижать ПД. В настоящее время активно ведется поиск новых методов гипотензивной терапии, основанных на принципах доказательной медицины. Последние данные свидетельствуют о том, что ПД -независимый прогностический показатель инсульта и ряда других кардиоваскулярных осложнений.
Пациенты с ИСАГ имеют повышенное ПД, что может предрасполагать их к большему риску, чем у пациентов с комбинированной систолической - диастолической гипертензией. Повышенное ПД, скорее, развивается уже на фоне сердечно-сосудистой патологии, чем вызывает ее. Поэтому ПД следует рассматривать в качестве преклинического маркера сердечно-сосудистого риска, а не как самостоятельный фактор риска, полагают д-р Giovanni de Simone и его коллеги (Университет Федерико II, Неаполь, Италия). По мнению авторов, полученные данные согласуются с результатами Фрамингемского исследования, где низкое ДАД и высокое ПД ассоциировались с повышением риска ИБС при любых цифрах систолического АД. И предлагают рассматривать повышенное плечевое ПД как маркер преклинической сердечно-сосудистой патологии. В будущем станет понятно, позволит ли это улучшить стратификацию риска.
Систолическое АД непрерывно повышается с возрастом и является сильным, независимым, но изменяемым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений АГ. Недооценка значения систолического АД приводит к занижению распространенности гипертонии и несвоевременному назначению антигипертензивных препаратов, особенно у больных старше 60 лет [49]. ИСАГ часто встречается в возрасте более 60 лет, преимущественно у пожилых женщин с избыточной массой тела. Многочисленные проспективные когортные исследования продемонстрировали положительную, сильную и непрерывную связь между АД и риском развития сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [50-54]. В большинстве исследований для оценки риска использовали исключительно ДАД. В связи с этим неудивительно, что в последующих клинических исследованиях основным критерием эффективности методов лечения артериальной гипертонии была динамика именно ДАД [55,56]. В результате ДАД долгое время расценивалось как основной критерий при диагностике АГ, оценке ее тяжести и эффективности лечения.
Этому способствовало отождествление между повышением ДАД и общего периферического сосудистого сопротивления. Повышение САД с возрастом, напротив, рассматривалось как нормальный физиологический процесс, отражающий старение. Однако ряд эпидемиологических исследований [57] продемонстрировал зависимость сердечно-сосудистого риска не только от ДАД, но и САД. Более того, имеются данные о том, что повышение САД имеет большее значение для прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений. Динамику представлений о важности САД и ДАД отражают международные рекомендации по диагностике и лечению АГ. Так, в классификации Объединенного национального комитета США 1985 г. (ОНК IV) САД отсутствует среди критериев оценки тяжести АГ: в 1993 г. (ОНК V) -появляется на второй позиции (после ДАД) и лишь в 1997 г. (ОНК VI) и 1999 г. (рекомендации ВОЗ и Международного общества по АГ - ВОЗ/МОАГ) занимает равное с ДАД положение [58,59]. Только с этого времени стадию или степень гипертонии оценивают в равной мере на основании повышения САД и/или ДАД. Данные исследований NHANES II и НОТ [60] показали, что антигипертензивная терапия приводит к снижению САД 140 мм рт. ст. в 1,5-3 раза реже, чем ДАД 90 мм рт. ст. независимо от возраста и пола и развенчали, таким образом, еще одно распространенное мнение о более легкой и частой коррекции САД. САД повышается в возрасте от 5 до 20 лет, стабилизируется до 40 лет, а затем вновь начинает возрастать. ДАД претерпевает иную возрастную динамику: стабилизируется в возрасте 50-60 лет, а затем снижается. Эпидемиологические данные подтвердили наличие U-образной зависимости между диастолическим АД и сердечно-сосудистым риском [61]. Учитывая указанную динамику АД, с возрастом увеличивается частота ИСАГ. По данным Фрамингемского исследования, доля ИСАГ среди всех случаев АГ у пожилых людей составляет 65-70% [62]. В исследовании NHANES III [63] доля ИСАГ среди всех случаев АГ у пациентов в возрасте 45-54 лет составляла 24%), 55-64 лет - 47%, 65-74 лет - 66% и 75 лет - 73% . Проблема ИСАГ весьма актуальна и для России. Острота ее связана с распространением представлений о физиологическом характере повышения АД с возрастом и нежелательности его снижения у пожилых людей из-за риска усиления ЦВН.
Фрамингемское исследование свидетельствует о более существенном вкладе САД в степень общего сердечно-сосудистого риска уже в возрастной группе 35-64 лет и риска ИМ после 45 лет. Аналогичные .данные получены и при изучении роли ПД [61,64,65]. Следовательно, повышение систолического и ПД имеет неблагоприятное прогностическое значение не только для людей пожилого и старческого возраста, но и более молодых пациентов.
Современный этап изучения АГ характеризуется смещением акцента на магистральные сосуды. Появились новые показатели; характеризующие поражение артерий: растяжимость, жесткость, эластичность магистральных сосудов, амплитуда отраженной волны, скорость распространения пульсовой волны и т.д. Повышение последнего показателя свидетельствует об утрате эластичности и повышении жесткости крупных сосудов. Более того, скорость распространения пульсовой волны коррелирует с показателями смертности от любых причин и сердечно-сосудистых заболеваний [66]. В развитии ИСАГ решающую роль играют возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, процессы старения, сопровождающиеся потерей эластичности стенок артерий и отложением в них коллагена, гликозаминогликанов, кальция. Гистологические изменения в сосудистой стенке при этом сходны с атеросклеротическими. В норме в период систолы стенка аорты растягивается, поэтому различие САД и ДАД невелико. При ИСАГ магистральные сосуды утрачивают одну из двух ключевых функций - погашение пульсовых колебаний, связанных с циклической деятельностью сердца. В результате волна отражения из диастолы перемещается в систолу [67], что приводит к увеличению возврата крови к сердцу с ускоренным развитием ГЛЖ и/или застойной сердечной недостаточности.
Категории уровней АД у взрослых мужчин и женщин городской сибирской популяции 25-64 лет
Распространенность уровней АД в популяции г. Новосибирска оценена в первую, очередь по объединенным данным трех скринингов. Результаты изучения АД в период 1985-95 гг. у 9827 человек проанализированы в зависимости от пола, возраста и уровней АД, используя для выделения уровней АД классификацию ВНОК (2004). В указанное число обследованных вошли лица в возрасте 25-64 лет независимо от того принимали ли они какие-либо лекарства или нет. Это сделано было с целью получения представления о состоянии популяции в целом, без какой- либо селекции по изучаемому параметру. В каждой возрастной декаде было одинаковое число обследуемых как мужчин, так и женщин для получения сопоставимых данных.
Больше всего в репрезентативной выборке из мужской и женской популяций в возрасте 25-64 лет оказалось лиц без АГ - среди мужчин 52%, среди женщин 57% (р 0,001). Обращает внимание тот факт, что среди женщин большая доля лиц с АД, так называемым «оптимальным», т.е. менее 120/80 мм рт.ст. Это согласуется с известными клиническими наблюдениями о том, что у женщин, особенно молодых, цифры АД с тенденцией к низким. Что в целом не исключает развитие у многих из таковых в последующем АГ.
Процент женщин с нормальным АД (120-129/80-84 мм рт.ст.) оказался таким же, как у мужчин - 21% (табл.1). Но с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) женщин в популяции несколько меньше, чем мужчин (соответственно 15% и 18% ). Представленные данные хорошо согласуются с результатами анализа распространенности АГ у мужчин и женщин. Частота АГ в выборке мужчин составила 47,8%, в выборке женщин - 42,9% (р 0,001). Причем подобное статистически значимое половое различие получено и для АГ I степени (140-159/90-99 мм рт.ст.) и для II степени (160-179/100-109 мм рт.ст).
Анализ результатов с учетом возрастных групп приведен в таблице 2.
В младшей возрастной декаде (25-34 года) распространенность АГ регистрируется приблизительно у каждого третьего мужчины (31%) и у каждой седьмой женщины (14%). В основном это I уровень АГ (САД=140-159 мм рт.ст.), III уровень АГ ( 180/110 мм рт.ст.) - обнаружен лишь у 1,5% мужчин и 0,5%) женщин. Нормальное АД в этом возрасте отмечено у 70% респондентов — 70%) мужчин и 86% -женщин, причем с высокой долей оптимального АД ( 120/80 мм рт.ст.) - у 20%о мужчин и 43% у женщин. В возрастной группе 35-44 лет процент лиц с АГ составил у мужчин 44% , у женщин 32%. В возрасте 45-54 лет артериальное давление повышено у половины мужчин и женщин городской популяции, при чем III уровень АГ - в 9% у представителей обоего пола. В старшей группе населения (55-64 лет) АГ обнаружена у 64% мужчин и у 72%) женщин. В этом возрасте III уровень АГ оказался у 11-17% людей, имеющих повышенное артериальное давление. Преобладание АГ среди женщин начинается с возраста 50-55 лет.
На рис. 1,2 в более демонстративном виде представлены изложенные выше материалы и возрастно-половые особенности и тенденции. Известно, что в возрасте старше 55-60 лет женщины по частоте АГ начинают «опережать» мужчин. Так в возрастной группе 55-64 лет преобладала частота АГ более 140/90 мм рт.ст. у лиц обоего пола. У мужчин она составила 64,1%, у женщин значимо больше - 72,0%, р 0,001. В этой возрастной группе значимо больше стало женщин с 3-ей (тяжелой) степенью АГ, по сравнению с мужчинами. А мужчин без АГ было значимо больше, чем женщин.
ИСАГ в молодом возрасте отмечается очень резко, до 45 лет - в единичных случаях. Заметный рост частоты ИСАГ среди населения намечается с 55 летнего возраста. До этого возраста утрата эластичности артериальной системы, очевидно еще существенно не отражается на величинах систолического АД. В возрастной декаде 55-64 лет ИСАГ встречается у 11% мужчин и у 13% женщин (табл.3). Во всей популяции мужчин возраста 25-64 года ИСАГ распространена в 5,4%, у женщин - в 5,7%. Частота ИСАГ преобладала только у женщин в старшей возрастной группе, что согласуется с литературными данными [80, 81]. Таким образом, в популяции жителей г.Новосибирска 25-64 больше всего оказалось лиц без АГ - 55% (оба пола). В старшей возрастной группе 45-64 лет уже преобладали лица с АГ. Их частота составила около 60%) у лиц обоего пола.
В табл. 4 мы приводим популяционные данные среднего пульсового АД в разных возрастных декадах. До 45-50 лет величины пульсового давления у мужчин несколько больше, чем у женщин, но в старших группах цифры пульсового давления выше у женщин (что согласуется с анализом распространенности в популяции изолированной систолической АГ),
На уровень АД существенное значение оказывает прием гипотензивных препаратов. Поэтому отдельно мы проанализировали когорту, не принимающих препараты (табл.5).
В возрастной группе 25-44 лет сохранились такие же тенденции, как и при анализе без учета приема препаратов. Однако доля лиц без АГ увеличилась и составила 55,0%) у мужчин и 63,3% у женщин, р 0,001 (59% оба пола). У лиц 45-64 лет, не принимающих препараты, доля лиц с нормальными уровнями АД увеличилась, а с АГ - уменьшилась, как у мужчин, так и у женщин. Это связано с тем, что в когорте лиц, не получающих лечение мы исключили лиц, принимающих гипотензивные препараты, соответственно уменьшив долю лиц с повышенными цифрами АД. Это косвенно указывает на высокий процент АГ в популяции. В возрастной группе 45-64 лет не отмечено тендерных различий в распространенности различных уровней АД, за исключением ИСАГ. Доля женщин с этим уровнем АД была также значимо больше, чем мужчин (9,3% и 7,5%) соответственно) и существенно не отличалась от приема гипотензивных препаратов (табл. 6 и 7). Более точно частоту степеней АГ можно оценить у лиц, не принимающих гипотензивные препараты. Распространенность степеней АГ в этой когорте 25-64 лет у лиц обоего пола составила: 20,8%-1-я степень АГ, 10,0%-2-ая и 4,9%-3-я. Тендерные различия в частоте лиц с 1-ой и 2-ой степенями АГ не отличались от популяции в целом. У женщин в когорте без лечения частота 2 и 3 степеней АГ стала значимо ниже, чем в популяции в целом, у мужчин только у лиц с тяжелой (3-ей степенью АГ). Это косвенно подтверждает большую распространенность АГ у мужчин (табл. 1 и 5). Показатели распространенности ИСАГ существенно не отличались при анализе в подвыборке, не принимающих гипотензивные препараты (табл. 1;3 и 5).
Таким образом, более распространена в популяции доля лиц с легкой степенью АГ, частота ее больше у мужчин, чем у женщин.
