Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в изучении различных клинико-патогенетических и терапевтических аспектов внебольничных пневмоний (ВП), последние по-прежнему остаются актуальной проблемой не только пульмонологии, но и медицины в целом [В.П.Сильвестров, 2000; А.Г.Чучалин, 2000; В.Е.Ноников, 2000; T.E.King, 1998]. Это обусловлено высокой заболеваемостью, возрастающей тяжестью течения и не снижающимся уровнем летальности. По данным официальной медицинской статистики, заболеваемость ВП составляет 11,6 случаев на 1000 населения в год, частота госпитализации достигает 35%, летальность от 1 до 7% [С.Н.Авдеев, 2001; G.Hoffken, 2000].
В танатогенезе ВП ведущая роль по-прежнему принадлежит таким тяжелым осложнениям, как инфекционно-токсический шок и респираторный дистресс-синдром взрослых [В.П.Сильвестров, 1998]. К особенностям современного течения ВП можно отнести стремительное увеличение иммунодефицитных состояний (в том числе на фоне наркоманий), рост полиантибиотикорезистентных штаммов бактерий-возбудителей ВП и атипичных форм заболевания.
Нарушения кровообращения нередко определяют прогноз и исход ВП [В.П.Сильвестров, 1998; Б.И.Гельцер, 1993]. Спектр этих нарушений многообразен: от незначительно выраженной сосудистой недостаточности до критического падения функций сердечно-сосудистой системы. Патофизиологические последствия гемодинамических сдвигов, иллюстрирующие системную реакцию организма на острое воспаление в легких, хорошо известны: артериальная и венозная гипотония, легочная гипертензия, тахикардия, диастолическая и систолическая дисфункция миокарда, снижение сердечного выброса, увеличение сосудистой проницаемости, микроциркуляторные расстройства [Л.Р.Гаджиева, 1999; А.В.Николаев, 1998; В.А.Яковлев, 1997].
По наблюдениям большинства исследователей, дисфункция сердечнососудистой системы (ССС) является почти постоянным спутником ВП и развивается с первых часов заболевания [Н.Д.Татаркина, 1999; Б.И.Гельцер, 1993]. В большинстве классификаций уровень снижения артериального давления (АД) и учащения частоты сердечных сокращений (ЧСС) наряду с другими показателями является одним из основных биомаркеров тяжести ВП [А.Г.Чучалин, 1999; Л.И.Дворецкий, 1995; S.Ewig, 2000].
По современным представлениям, пневмонию следует рассматривать не как ограниченный процесс, а с учетом системной реакции на воспаление в легочной ткани, которая проявляется в метаболических нарушениях и дисфункции нейроэндокринных и гуморальных регуляторных механизмов [А.Г.Чучалин, 2000; А.И.Ургин, 1998; Y.Bergeron, 1998].
Выраженность нарушений ССС при пневмонии зависит от многих факторов. Опасность их развития особенно велика у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и уже имеющимися изменениями циркуляторного гомеостаза [Л.И.Дворецкий, 1995; В.А.Яковлев, 1993].
В последние годы особое внимание уделяется роли эндотелиальной дисфункции, нарушению нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия в патогенезе гемодинамических расстройств [М.В.Шестакова, 2001; J.A.Shaw, 2001; J.L.Vincent, 2000]. Однако при ВП эти аспекты циркуляторных нарушений до настоящего времени не изучены. Это побудило нас к комплексному исследованию данной проблемы.
Цель исследования. По результатам суточного мониторирования АД и ЭКГ, исследования сосудодвигательной и нитрооксидпродуцирующей функции сосудистого эндотелия выяснить особенности кровообращения у больных ВП с различным клиническим течением на фоне исходной нормотензии, артериальной гипертензии и у лиц, употребляющих наркотические вещества, для уточнения некоторых механизмов гемодинамических нарушений у данных категорий больных.
Задачи исследования.
-
Оценить суточную динамику АД и вариабельность сердечного ритма у больных пневмонией с различным клиническим течением в молодом и пожилом возрасте.
-
Оценить суточную динамику АД и вариабельность сердечного ритма при пневмонии у больных с исходной нормотензией и АГ, а также у больных ВП, употребляющих наркотические вещества.
-
Изучить состояние сосудодвигательной и нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия при различных клинических вариантах пневмонии.
-
Выявить особенности взаимосвязей между параметрами вегетативной регуляции сердца, суточным профилем АД и функцией эндотелия в разные периоды пневмонии.
5. Изучить состояние оксидантного и антиоксидантного статуса организма и его связь с гемодинамической дисфункцией при ВП.
Научная новизна. Впервые у больных ВП проведено комплексное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы на основе суточного мониторирования АД, исследования ВСР, сосудодвигательной и нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия, оксидантного и антиоксидантного статуса. Оценены взаимосвязи между функциональными сдвигами в системе кровообращения и клиническими проявлениями ВП. В сравнительном аспекте данные параметры изучены у больных различного возраста, в зависимости от исходного уровня АД, тяжести заболевания и у больных с наркотической зависимостью. Дана клинико-функциональная оценка влияния воспалительных изменений в легких на течение предшествующей АГ. Показано, что нарушение вариабельности сердечного ритма может быть маркером тяжести течения ВП. Оценена роль эндотелиальной дисфункции в генезе гемодинамических нарушений при разных клинических вариантах ВП.
Практическая значимость работы. Полученные результаты уточняют некоторые механизмы нарушений кровообращения у больных пневмонией. В частности, получены данные об особенностях изменений АД при ВП в течение суток, выраженности гипотонической-гипертонической нагрузки на органы-мишени, взаимосвязи вегетативной регуляции сердца и параметров кровообращения. Определены варианты изменения суточного профиля АД у больных с предшествующей АГ. Уточнена роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе сосудистой недостаточности у больных ВП. Предложены дополнительные маркеры тяжести ВП: снижение вариабельности артериального давления и сердечного ритма, нарушение сосудодвигательной и нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных ВП изменения суточного профиля АД зависят от тяжести
заболевания, возраста и исходного (до заболевания) уровня АД (нормотензия
или артериальная гипертензия).
2. У больных ВП в разгар заболевания развивается вегетативная дисфункция и
нарушается сосудодвигательная и нитрооксидпродуцирующая функции
сосудистого эндотелия. Их выраженность тесно взаимосвязана с тяжестью
заболевания и наличием сопутствующей АГ.
7 3. Нарушения функционального состояния системы кровообращения при ВП на фоне наркомании выражены более значительно по сравнению с лицами, не употребляющими наркотики.
Апробация. Результаты исследования доложены и обсуждены на 10 и 11 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000г.; Москва, 2001г.); на I Всероссийской конференции "Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России" (Москва, 2001г.); на 2 Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием (Владивосток, 2001г.); на VIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001г.). Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии по пульмонологии Владивостокского государственного медицинского университета. Материалы диссертации опубликованы в 14 научных работах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти -лав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 178 лраницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 44 рисунками. Список литературы включает 80 работ отечественных и 192 работы зарубежных івторов.
