Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Внебольничная пневмония: определение, эпидемиология 14
1.2. Особенности эпидемиологии, проблемы диагностики и лечения ВП у военнослужащих 15
1.3. Специализированные шкалы оценки прогноза и степени тяжести внебольничной пневмонии 18
1.4. Биологические маркеры воспалительного ответа 26
1.4.1. С-реактивный белок 26
1.4.2. Прокальцитонин 34
1.5. Длительность антибактериальной терапии ВП 40
1.6. Факторы риска неэффективности стартовой антибактериальной терапии 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика исследования 45
2.1.1. Клиническое обследование 46
2.1.2. Оценка лабораторных показателей 47
2.2. Методы обследования больных 47
2.2.1. Шкалы оценки прогноза и степени тяжести пневмонии 48
2.2.2. Оценка оксигенации крови 49
2.2.3. Лабораторные методы исследования биологических маркеров воспаления 50
2.2.4. Микробиологические методы исследования 52
2.3. Лечение и оценка его эффективности и безопасности 52
2.4. Статистическая обработка результатов 54
ГЛАВА 3. Характеристика обследованных пациентов. анализ социальных, анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных параметров 57
3.1. Общая характеристика пациентов сВП 57
3.2. Клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика больных
3.3. Результаты микробиологического исследования 68
3.4. Анализ эффективности и безопасности лечения 69
ГЛАВА 4. Анализ практической значимости шкал опенки прогноза и степени тяжести внебольничнои пневмонии у молодых пациентов 72
4.1. Практическая значимость шкалы CRB-65 у молодых пациентов с ВП из организованных коллективов 72
4.2. Практическая значимость шкалы SMRT-CO у молодых пациентов с ВП из организованных коллективов 74
4.3. Сравнительная оценка прогностической ценности исследуемых шкал тяжести ВП 78
ГЛАВА 5. Анализ диагностической и прогностической ценности биологических маркеров воспаления — прокальцитонина и с-реактивного белка при вп у военнослужащих по призыву 80
5.1. Анализ корреляции уровня ПКТ и СРБ со степенью тяжести ВП,
оцененной по шкалам SMRT-CO и CRB-65 80
5.1.1. Корреляционный анализ для ПКТ и исследуемых шкал прогноза и степени тяжести ВП 81
5.1.2. Корреляционный анализ для СРБ и исследуемых шкал прогноза и степени тяжести ВП 83
5.2. Анализ динамического исследования ПКТ и СРБ на фоне проводимой антибактериальной терапии 86
5.3. Ценность биомаркеров воспаления ПКТ и СРБ как предикторов неэффективности «стартовой» антибактериальной терапии 90
ГЛАВА 6. Анализ факторов риска неэффективности «стартовой» антибактериальной терапии 92
ГЛАВА 7. Заключение и обсуждение полученных результатов 95
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Биологические маркеры воспалительного ответа
- Шкалы оценки прогноза и степени тяжести пневмонии
- Клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика больных
- Корреляционный анализ для СРБ и исследуемых шкал прогноза и степени тяжести ВП
Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развития медицины, несмотря на значительные достижения в диагностике, лечении и профилактике, внебольничная пневмония (ВП) остается важнейшей медицинской, социальной и экономической проблемой, что связано с традиционно высокими ежегодными цифрами заболеваемости и значительным числом летальных исходов во всех странах мира. ВП в течение многих лет является наиболее актуальной проблемой и для медицинской службы Вооруженных Сил России, ежегодно занимая высокие позиции в структуре инфекционной заболеваемости среди военнослужащих по призыву (Кучмин А.Н., 2010; Синопальников А.И., Зайцев А.А., 2008). В настоящее время регистрируется значимый рост заболеваемости пневмонией у военнослужащих достигающий 50-55.
Одним из ключевых вопросов, касающихся ведения пациентов с ВП из числа военнослужащих по призыву, является организация их приема и сортировки при массовом поступлении больных в лечебные учреждения МО. В дополнение к критериям тяжелого течения пневмонии, показаниям к госпитализации, известны ряд специализированных шкал, количественно стратифицирующие по тяжести состояния и дальнейшему прогнозу пациентов с ВП. Наиболее известна шкала PORT (Fine M.J., 1997), однако применение её ограничено необходимостью исследования целого ряда лабораторных параметров, что, как правило, невыполнимо в режиме экспресс-диагностики в большинстве стационаров РФ. Определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связываются с использованием шкал CURB-65/CRB-65 (Lim W.S., 2003), в которых оцениваются клинические (возраст старше 65 лет, нарушение сознания, частота дыхания, уровень САД и ДАД) и лабораторные (азот мочевины) параметры. В последние годы особый интерес для клинической практики вызывает шкала SMART-COP и ее упрощенная модификация SMRT-CO, позволяющая выявлять пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров (Charles P.C., 2008).
Актуальность и практическая ценность внедрения в алгоритм комплексной оценки состояния больного с ВП указанных шкал не вызывают сомнений, в то же время существуют ограничения по их использованию у определенных категорий пациентов (Руднов В.А., 2007; Фесенко О.В., 2011; Перцева Т.А., 2013). В
настоящее время недостаточно объективных данных о практической ценности той или иной шкалы в определении тяжести и прогноза ВП у лиц молодого возраста.
Попыткой повысить чувствительность и специфичность шкал является их совместное использование с определением уровней биологических маркеров воспалительного ответа. При этом исследований, посвященных данному вопросу при ведении пациентов с ВП молодого возраста не проводилось.
В настоящее время имеется достаточное количество исследований, посвященных биологическим маркерам воспалительного ответа при тяжелой ВП (прокальцитонин — ПКТ, С-реактивный белок — СРБ) при ведении больных ВП (Авдеев С.Н., 2008; Кочегарова Е. Ю., 2011; Hui Li, 2011; Albrich W., 2012). Однако, целесообразность и направления их практического использования при нетяжелой ВП не определены, что делает актуальным изучение биомаркеров воспаления в режимах лечения ВП у лиц молодого возраста из организованных коллективов.
Исход лечения больных ВП зависит в первую очередь от успеха эмпирической антибактериальной терапии. Поэтому важное значение имеет оценка правильности выбора антибиотика на ранних этапах лечения. В настоящее время существуют работы по изучению факторов риска заболеваемости пневмонией у военнослужащих (Мельниченко П.И., 2003; Зайцев А.А., 2011), однако анализа факторов риска неэффективности стартовой эмпирической антибиотикотерапии у данной категории не проводилось. Это обуславливает актуальность проведения многофакторного анализа с целью определения пациентов с ВП из «группы риска», требующих назначения стартовой терапии с использованием препаратов, обладающих высокой активностью, как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих механизмами резистентности) — амоксициллин/клавуланат, «респираторные» фторхинолоны.
Всё вышеуказанное послужило основанием к выполнению настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования — изучить сравнительную практическую ценность
специализированных шкал оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии,
клинико-диагностическое и прогностическое значение определения
прокальцитонина и С-реактивного белка при пневмонии у пациентов молодого возраста из числа военнослужащих по призыву.
Задачи исследования:
-
Оценить практические возможности применения специализированных шкал CRB-65 и SMRT-CO в определении степени тяжести и прогноза ВП у лиц молодого возраста из числа военнослужащих по призыву.
-
Изучить концентрационные уровни прокальцитонина и С-реактивного белка в плазме крови в зависимости от степени тяжести ВП, в соответствии с балльной оценкой по шкалам CRB-65 и SMRT-CO у лиц молодого возраста из числа военнослужащих по призыву.
-
Изучить динамику снижения уровней прокальцитонина и С-реактивного белка в плазме крови на фоне антибактериальной терапии ВП у пациентов молодого возраста из организованных коллективов и определить критерии достаточности лечения.
-
Оценить возможность использования прокальцитонина и С-реактивного белка в качестве предикторов неэффективности «стартовой» антибактериальной терапии.
-
Провести анализ факторов, ассоциированных с риском неэффективности стартовой стандартной антибактериальной терапии нетяжелой ВП (бета-лактамам, макролид) у военнослужащих по призыву.
Научная новизна
Впервые проведён сравнительный анализ практической ценности шкал оценки степени тяжести и прогноза ВП — CRB-65 и SMRT-CO у молодых пациентов из числа военнослужащих по призыву и показано значимое преимущество шкалы SMRT-CO по сравнению со шкалой CRB-65 в определении потребности в госпитализации в ОРИТ.
Показано, что между балльной оценкой по шкале SMRT-CO и сывороточной концентрацией ПКТ имеется значимая положительная корреляция, что позволяет повысить ее практическую значимость при совместном использовании.
Оценена динамика биологических маркеров воспаления (прокальцитонин и С-реактивный белок) на фоне антибактериального лечения нетяжелой ВП у военнослужащих по призыву и установлено, что снижение их уровней на 70% и более от исходных значений является критерием эффективности и достаточности антибактериальной терапии.
Установлено, что исходные уровни прокальцитонина и С-реактивного белка не могут использоваться в качестве предикторов неэффективности стартовой терапии.
Выявлены факторы: полисегментарная (более 2 сегментов) пневмония; наличие двусторонних инфильтративных изменений; плеврит; лихорадка > 38оС; сопутствующие острые заболевания верхних и нижних дыхательных путей, срок службы менее 1 месяца, ассоциированные с риском неэффективности стартовой стандартной антибактериальной терапии (бета-лактам ± макролид) ВП у военнослужащих по призыву, госпитализированных в пульмонологическое отделение.
Практическая значимость исследования
Доказана высокая прогностическая значимость шкалы SMRT-CO в определении случаев тяжелого течения заболевания у пациентов молодого возраста из числа военнослужащих по призыву, что позволяет рекомендовать ее внедрение в практическую деятельность приемных и терапевтических отделений военно-лечебных учреждений.
На основании анализа динамики уровней биомаркеров воспаления прокальцитонина и С-реактивного белка в сыворотке крови на фоне антибактериальной терапии показано, что метод мониторинга биомаркеров позволяет оценивать эффективность лечения и является объективным критерием достаточности терапии. Внедрение «биомаркер-контролируемой» терапии в практическую деятельность позволяет уменьшить длительность приема антибиотика и частоту нежелательных явлений.
Доказана целесообразность оценки факторов, ассоциированных с риском неэффективности стартовой антибактериальной терапии пневмонии (бета-лактам ± макролид) у военнослужащих по призыву, для дифференцированного подхода к назначению антибактериальных препаратов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Шкала SMRT-CO обладает большей информативностью по сравнению со шкалой CRB-65 для определения потребности в госпитализации в ОРИТ у молодых пациентов.
-
Между балльной оценкой по шкале SMRT-CO и сывороточной концентрацией ПКТ имеется значимая положительная корреляция, что позволяет повысить их практическую значимость при совместном использовании.
-
Снижение сывороточного уровня прокальцитонина и С-реактивного белка на 70% и более от исходных значений на фоне проводимой антибактериальной терапии является достоверным отражением эффективности лечения и дополнительным объективным критерием достаточности антибиотикотерапии. Использование «биомаркер-ориентированной терапии» позволяет сократить сроки применения антибиотика и уменьшить частоту нежелательных явлений.
-
Факторами, ассоциированными с риском неэффективности стандартной (бета-лактам ± макролид) антибактериальной терапии пневмонии у военнослужащих по призыву являются: полисегментарная (более 2 сегментов) пневмония; наличие двусторонних инфильтративных изменений; плеврит; лихорадка > 38оС; сопутствующие острые заболевания верхних и нижних дыхательных путей, срок службы менее 1 месяца.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования используются в практической деятельности ФГКУ
«1586 военный клинический госпиталь» (г. Подольск), пульмонологических
отделений ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени
Н.Н. Бурденко». Основные положения работы излагаются при проведении занятий со слушателями кафедры амбулаторно-поликлинической помощи и военно-полевой терапии Института усовершенствования врачей ФКУ «МУНКЦ имени П.В. Мандрыка» МО РФ.
Апробация результатов диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр
амбулаторно-поликлинической помощи, военно-полевой терапии Института
усовершенствования врачей ФКУ «МУНКЦ имени П.В. Мандрыка» МО РФ и
сотрудников ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени
Н.Н. Бурденко» (Москва, 6 мая 2014 г.). Результаты работы представлены на XXIII
Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013 г.);
XV международном конгрессе МАКМАХ (Москва, 2013 г.); Московском
городском обществе терапевтов (Москва, 2014); научно-практической
конференции ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко» (Москва, 2014 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из которых 3 — в
научных, рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, 4 — в материалах российских конференций.
Объем и структура диссертации
Биологические маркеры воспалительного ответа
В сравнении с заболеваемостью ВП среди гражданского населения (14-15%о согласно расчетным данным), в Вооруженных Силах РФ показатель заболеваемости пневмонией оказывается существенно выше. Так, по данным ежегодных отчетов медицинской службы Минобороны РФ ежегодная заболеваемость ВП среди военнослужащих по призыву составляет 45-55%о с тенденцией к увеличению в последние годы [22, 33]. Интересно, что подобная ситуация характерна не только для ВС РФ, но и для ряда зарубежных стран. В частности, из доступных источников известно, что в структуре общей инфекционной заболеваемости военнослужащих военно-морских сил США до 25 - 30% случаев госпитализаций занимает именно пневмония [90].
Если говорить о ВС России, то основным материалом эпидемического процесса являются военнослужащие по призыву из числа молодого пополнения, которым принадлежит до 80% в структуре перенесших ВП. Как-правило, высокие цифры заболеваемости пневмонией характерны для учебных частей, что связано с почти полным обновлением личного состава центров обучения специалистов 2 раза в год [22, 32]. Преобладание новобранцев среди больных пневмониями обусловлено снижением резистентности организма в период адаптации к воинской службе и новым климато-географическим условиям при отсутствии закалки к воздействию холодового фактора, устойчивости к физическим, психологическим и другим нагрузкам, а также активным «перемешиванием» личного состава, приводящим к перекрестному обсеменению военнослужащих респираторными патогенами [9]. Риск развития пневмонии увеличивается у военнослужащих, имеющих в анамнезе частые ОРВИ (более 3-х раз в год), острые бронхиты, синуситы или хотя бы один раз перенесших пневмонию. К этой же категории относятся лица, страдающие хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (тонзиллиты, синуситы, отиты и др.), гнойничковыми заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, другими хроническими заболеваниями, имеющие пониженное или недостаточное питание, а так же курильщики.
Заболеваемость ВП среди военнослужащих по контракту составляет порядка 4,5-5%о с тенденцией к росту, что объясняется постепенным переходом ВС России на контрактную основу формирования частей и подразделений.
В отношении числа летальных исходов от ВП среди военнослужащих по призыву, то стоит отметить, что ежегодно наблюдается 5-6 случаев крайне тяжелого течения заболевания с фатальным исходом. При анализе случаев летального исхода военнослужащих от пневмонии по отчетам главных специалистов МО отмечено, что во всех случаях диагностировалась внебольничная пневмония, крайне тяжелого течения, вызванная вирусно-бактериальной ассоциацией. Учитывая клинические и рентгенологические данные, не исключается, что в ряде случаев в возникновении заболевания имели место полирезистентные штаммы пневмококка, стафилококковой инфекции в сочетании с аденовирусной, а возможно и гриппозной инфекцией. При этом неоднократно отмечалось, что важными факторами, оказывающими негативное влияние на течение пневмонии являются: недооценка тяжести состояния больных, отсутствие настороженности медицинского персонала в отношении возможности развития пневмонии у больных острой респираторной вирусной инфекцией, недостаточный уровень знаний врачей об особенностях течения пневмонии на фоне гриппа.
При анализе проблем, связанных с ведением больных пневмонией в ВЛУ МО РФ стоит выделить тот факт, что в ряде фармакоэпидемиологических исследований была показана высокая частота нерациональной тактики антибактериальной терапии ВП [12, 30, 37]. Типичными для госпиталей Минобороны проблемами являются недооценка степени тяжести заболевания; факторов риска «неэффективности лечения» (предшествующий прием антибиотиков), что сопровождается нерациональным выбором режима антибиотикотерапии, использование глюкокортикоидов (без должных показаний) и пр. [9, 12, 30, 33]. Экономический ущерб (с учетом прямых и косвенных расходов), наносимый пневмонией, а также снижение уровня боеготовности Вооруженных Сил вследствие высокой заболеваемости пневмонией, делает ее стратегически важной нозологией. 1.3. Специализированные шкалы оценки прогноза и степени тяжести внебольничной пневмонии
Важнейшими вопросами ведения пациентов с ВП являются первоначальная оценка тяжести состояния больного и решение о месте его лечения (на дому, в общетерапевтическом отделении стационара, в ОРИТ).
С целью объективизации оценки тяжести и прогноза пневмонии и определения необходимости госпитализации используются показания к госпитализации, критерии тяжелого течения пневмонии, а также ряд специализированных шкал. Среди современных инструментов оценки прогноза и тяжести ВП наибольшее распространение получили следующие шкалы: PORT с определением индекса PSI (Pneumonia Severity Index), шкала CURB-65 и её упрощенная модификация CRB-65 (без определения уровня мочевины в сыворотке крови), шкала SMART-COP и ее упрощенный вариант SMRT-CO (без определения лабораторных параметров). Известны и другие прогностические шкалы (CURXO-80, Испания, 2006 [82]; SCAP, Испания, 2009 [174]; CAP-PIRO, Испания, 2008 [145, 146, 173]; A-DROP, Япония, 2006 [129, 156]; IDSA/ATS, США, 2007 [121]), которые, однако, не получили какого-либо распространения в нашей стране.
Различные прогностические шкалы имеют свои преимущества и ряд недостатков, в частности, возможность их использования до настоящего времени не изучалась при ведении пациентов с пневмонией из организованных коллективов. Ниже нами приводится краткая характеристика и анализ практических возможностей применения наиболее известных шкал оценки прогноза и тяжести ВП.
Шкалы оценки прогноза и степени тяжести пневмонии
Первичное обследование включенных в исследование больных проводилось в течение 2 часов с момента поступления больного в стационар. В дальнейшем ежедневно проводилось наблюдение за изменением состояния пациентов в течение всего срока лечения путем осмотра и ведения дневниковых записей в истории болезни пациента. Жалобы учитывались с момента начала заболевания, а данные объективного обследования - с момента обращения пациента в медицинское учреждение. Максимальные значения температуры тела и длительность температурной реакции учитывались также на основании данных медицинской документации догоспитального периода.
Рентгенологическое исследование больных проводилось при госпитализации (крупнокадровая флюорография или рентгенография органов грудной клетки в задне-передней и боковой проекциях) с контрольным исследованием через 7-10 дней.
Данные первичного осмотра использованы в качестве исходной оценки для всех параметров эффективности и безопасности. Описательная статистика была проведена для всех пациентов, включенных в исследование, в отношении возраста, роста, веса, пола, вредных привычек, предполагаемых факторов риска неэффективности «стартовой» антибактериальной терапии. Данные анамнеза, полученные при первичном осмотре и анализе медицинской документации, представлены частотным распределением пациентов с сопутствующей патологией, при этом учитывались острые и хронические заболевания верхних и нижних дыхательных путей, присутствующие у больного.
Описательная статистика жизненно важных показателей - ЧСС, ЧДД, АД, Sp02, состояние сознания проводилась у всех пациентов при поступлении и в течение всего периода наблюдения. С целью создания сходных групп пациенты включались в исследование последовательно; каждому больному присваивался соответствующий порядковый номер. У пациентов I группы, получавших лечение в пульмонологическом отделении, тяжесть состояния оценивалась дополнительно по модифицированным прогностическим шкалам оценки тяжести пневмонии CRB-65 и SMRT-CO; тогда как у пациентов, включенных в группу II, в дополнение к оценке тяжести состояния по модифицированным предиктивным шкалам CRB-65 и SMRT-CO, при поступлении и на 4-е сутки исследовались уровни СРБ и ГОСТ в сыворотке крови. В группу III (ОРИТ) ретроспективное включены пациенты с ВП тяжелого течения, у которых тяжесть состояния дополнительно оценивалась по шкалам оценки тяжести пневмонии CRB-65 и SMRT-CO. Все показатели заносились в индивидуальную регистрационную карту.
Описательная статистика была проведена в отношении всех лабораторных показателей при поступлении в стационар, а также на 7-10 сутки лечения. Перечень проводимых лабораторных исследований указан в разделе 2.2. Учитывались изменения показателей относительно исходного уровня. Лабораторные значения для всех показателей были классифицированы относительно соответствующих лабораторных норм как ниже нормальных значений, нормальные и выше нормальных значений и представлены частотным распределением для каждой группы, а также суммарно.
Все пациенты при поступлении в стационар были рубрифицированы с помощью прогностических шкал CRB-65 и SMRT-CO. По шкале CRB-65 в баллах оценены следующие параметры (1 параметр - 1 балл): наличие признаков нарушения сознания, ЧДД 30/мин, САД 90 или ДАД 60 мм рт. ст., возраст пациента 65 лет. Балльная оценка 0-1 соответствовала нетяжелому течению пневмонии, оценка в 2 и более баллов позволяла отнести пациента в группу с больных, требующих госпитализации в пульмонологическое отделение, а 3 балла и выше расценивались как тяжелая ВП, требующая направления в ОРИТ.
По шкале SMRT-CO в баллах оценивались такие параметры как САД 90 мм.рт.ст. (2 балла), наличие мультилобарной инфильтрации на рентгенограммах ОГК (1 балл), ЧДД 25/минуту (1 балл), ЧСС 125 уд/минуту (1 балл), наличие признаков нарушения сознания (2 балла), SpC 2 94% (2 балла). Балльная оценка 0-1 трактовалась как нетяжелое течение ВП, балльная оценка 3 - как тяжелое течение ВП. Все результаты фиксировались в ИРК.
Оценка оксигенации1 крови (SpCh) для шкалы SMRT-CO производилась портативным пульсоксиметром MD300C1 («Beijing Choice Electronic Technology Co., Ltd.», КНР) при поступлении, данные заносились в ИРК. Значимым для балльной оценки (2 балла) считался уровень оксигенации крови 94%. Диапазон измерения SpCh составил 35-99%. Диапазон измерения частоты пульса: 30-254 ударов/минуту. Режим отображения частоты пульса: столбиковая диаграмма. Разрешение: ±1% для SpCh и ±1 удар/мин для частоты пульса. Точность измерений Sp02: 80% - 99% ± 2%; 70% - 80% ± 3%; ЧСС: 30-235 ударов/мин, ± 2%.
Клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика больных
Анализ социальных проблем показал, что среди обследованных пациентов велика доля курящих. Табачной зависимостью страдают 149 (60,9%) из 274 пациентов. В среднем стаж курения у военнослужащих, проходивших лечение в ПО составил 2,1 ± 0,1 года, а индекс курения (ИК) -71,5 ± 4,6. Во II группе средний стаж курения (2,3 ± 2,5 года) и индекс курения (82,8 ± 81,7) оказались выше, чем в первой (2 ± 2,2 года и 68 ± 70,8 соответственно) (таб.14).
Кроме наличия вредных привычек оценивались также анамнестические данные, которые, по нашему предположению, могли оказать влияние на течение ВП. К их числу нами отнесены: повторные пневмонии в анамнезе; «плечо» призыва 1000 км; предшествующее переохлаждение; сроки обращения за медицинской помощью и сроки госпитализации; вакцинация «Пневмо-23»; антибактериальная терапия на догоспитальном этапе; антибактериальная терапия в предшествующие 90 суток; лекарственная непереносимость бета-лактамов; наличие острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Характеристики пациентов по вышеперечисленным показателям отражены в таблице 16.
Порядка четверти всех военнослужащих (24,5%) имели «плечо» призыва более 1000 км, что означает резкую смену привычного климата и затруднения с адаптацией, однако интересно, что в группе тяжелых пневмоний (ОРИТ), вопреки предположениям, доля таких лиц оказалась ниже, чем среди пациентов с нетяжелыми пневмониями. Лекарственная непереносимость бета-лактамных антибиотиков в анамнезе зафиксирована лишь у 1,8% обследованных. По сведениям о вакцинации «Пневмо 23», полученным из медицинской документации, ведущейся в воинских частях, доля вакцинированных во всех группах составила 16,8%, причем в группе ОРИТ она была выше (29,4%), чем в группе нетяжелых пневмоний (15%). Повторные пневмонии ( 2 случаев пневмонии в течение 2 месяцев, предшествующих данной госпитализации) выявлены лишь у 8% пациентов. Предшествующее заболеванию переохлаждение отметил 78,8% больных ВП, а в группе ОРИТ это значение составило 100%. Сведения об антибактериальной терапии на догоспитальном этапе получены у 9,5%, а об антибактериальной терапии в предшествующие 90 суток (3месяца) - у 13,9% обследованных. По сравнению с проходившими лечение в ПО, в группе пациентов ОРИТ доля получавших антибиотики на догоспитальном этапе была выше (35,5% против 5,8%), а получивших курс антибактериальной терапии в предыдущие 90 суток, напротив, был ниже (2,9% против 15,4%).
У 138 пациентов (50,4%) сопутствующих заболеваний в анамнезе и при первичном осмотре не было выявлено. У 136 больных (49,4%) выявлено наличие острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Среди них острые заболевания ВДП и НДП на момент госпитализации переносили 106 пациентов (38,7%), причём в группе III доля их была больше, чем среди пациентов ПО (64,7% против 35%). Хронические заболевания ВДП и НДП имели 58 обследованных (21,2%), причем заболеваемость в группе ОРИТ также была выше, по сравнению с пациентами, переносившими пневмонию нетяжелого течения в ПО (61,8% и 15,4%).
Диагноз хронического бронхита устанавливался с учетом анамнеза (наличие продуктивного кашля на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев в течение 2 лет при отсутствии других заболеваний) и данных фибробронхоскопии; диагноз бронхоэкстатической болезни / гипоплазии легкого устанавливался в процессе дообследования после разрешения пневмонической инфильтрации с помощью фибробронхоскопии и бронхографии. Таблица 18 — Характер сопутствующих хронических заболеваний у больных ВП
Согласно клиническому анализу представленных групп, из 240 пациентов, проходивших лечение в пульмонологическом отделении, у 161 (67%) отмечалась лихорадка 38С и выше. Этот показатель в группе ОРИТ составил 100%. У 97 (40,4%) больных госпитализированных в ПО, экспекторировавших мокроту, она была слизисто-гнойного характера, а кровохарканье наблюдалось у 6 (2,5%) больных.
В III группе гнойный характер мокроты отмечался у 22 (64,7%), а кровохарканье у 12 человек (35,3%). Среднее значение ЧСС в группе ПО составило 92,1 ± 17,2 ударов в минуту, а среднее значение ЧДД - 16,7 ± 1,8 в минуту. У пациентов, наблюдавшихся в ОРИТ ЧСС составила 91,1 ± 3,1 ударов в минуту, а ЧДД 22,8 ± 0,8 в минуту соответственно. Средний уровень САД в группе ПО составил 109,8 ± 9,3 мм рт.ст., а ДАД - 67,5 ± 7,7 мм рт.ст.. У пациентов ОРИТ САД было в среднем 100,9 ± 2,6 мм рт.ст., а ДАД - 61,8 ± 1,6 мм рт.ст.. Признаков нарушения сознания в группе пациентов ПО не выявлено, в группе ОРИТ - в 17,6% случаев. Среднее значение оксигенации крови у пациентов ПО составило 97,2 ± 1,4%, в группе ОРИТ - 92,1 ± 0,6%.
По данным рентгенологического исследования, у пациентов ПО (рис. 3) двустороннее поражение отмечалось в 23 (9,6%) случаях, а одностороннее - в 217 (90,4%), причём пневмоническая инфильтрация локализовалась в левом легком в 142 (65,4%) случаях, в правом - у 75 (34,6%) пациентов. Наиболее часто (43,8%) поражалась нижняя доля левого легкого. Плевральный выпот был диагностирован у 44 пациентов (18,3%).
Рентгенологические изменения при тяжелом течении ВП распределились следующим образом (рис. 4): двустороннее поражение отмечалось у 29 больных (85,3%), одностороннее - у 5 (14,7%), из них пневмоническая инфильтрация визуализировалась у 3 пациентов в нижней доле левого легкого, и у 2 - в нижней доле правого легкого. Плевральный выпот был диагностирован у 15 пациентов (44,1%). Левая нижняя доля
Материал для микробиологического исследования удалось получить у 122 обследованных больных до начала проведения антибактериальной терапии. По результатам проведенного микробиологического исследования мокроты у 54 (44,3%) пациентов обнаружен рост культуры, в 68 (55,7%) случаях колоний микроорганизмов не выявлено. При исследовании на гемокультуру в одном случае была выделена Enterobacter cloacae. В 2 случаях проводилось микробиологическое исследование плевральной жидкости, однако колоний микроорганизмов также не было обнаружено. С учетом лиц, у которых не удалось получить материал для микробиологического исследования, возбудитель не выявлен у 220 пациентов, что составляет 80,3% всей выборки.
Корреляционный анализ для СРБ и исследуемых шкал прогноза и степени тяжести ВП
С целью анализа практических возможностей специализированных шкал оценки прогноза и степени тяжести при ВП у пациентов молодого возраста из числа военнослужащих по призыву, а также определения значения биологических маркеров воспаления на базе пульмонологического отделения и ОРИТ 1586 ВКГ МО РФ (г. Подольск) обследовано 274 пациента с пневмонией. Больные, госпитализированные в пульмонологическое отделение, были рандомизированы на 2 группы для последующего анализа. Группу I составили 120 военнослужащих по призыву, средний возраст 19,7 ± 1,8 лет. В группу II были включены также 120 больных из числа военнослужащих по призыву, средний возраст которых составил 20,1 ±1,9 лет. В отдельную группу (группа III), для решения задачи оценки практической значимости шкал прогноза и тяжести ВП, выделялись военнослужащие по призыву, с диагностированной тяжелой ВП, требующей госпитализации и лечения в условиях ОРИТ, средний возраст - 20,3 ± 0,4 лет.
Анализ клинико-анамнестических особенностей не выявил каких-либо значимых различий между пациентами в группах I и II (госпитализированные в пульмонологическое отделение). Однако, стоит отметить, что среди военнослужащих, проходивших лечение в ПО преобладали лица, срок службы которых составил от 1 до 6 месяцев (53,3% - 60,8%), а в группе госпитализированных в ОРИТ наблюдалось большее число пациентов из числа военнослужащих молодого пополнения (срок службы 1 месяца) -35,3%.
Важно, что анализ социальных проблем показал, что среди обследованных пациентов велика доля курящих. Табачной зависимостью страдают 149 (60,9%) из 274 пациентов. В среднем стаж курения у обследуемых военнослужащих составил 2,1 ± 0,1 года. Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов, получавших лечение в ОРИТ, сроки обращения за медицинской помощью и направления на госпитальный период превышали таковые у пациентов с нетяжелой ВП, получавших лечение в ПО. Таким образом, очевидно, что важнейшим фактором тяжелого течения ВП у военнослужащих является позднее обращение за медицинской помощью и как следствие поздняя госпитализация.
Порядка четверти всех военнослужащих (24,5%) имели «плечо» призыва более 1000 км, что означает резкую смену привычного климата и затруднения с адаптацией, однако интересно, что в группе тяжелых пневмоний (ОРИТ), вопреки предположениям, доля таких лиц оказалась ниже, чем среди пациентов с нетяжелыми пневмониями.
Повторные пневмонии ( 2 случаев пневмонии в течение 2 месяцев, предшествующих данной госпитализации) выявлены лишь у 8% пациентов. Предшествующее заболеванию переохлаждение отметил 78,8% больных ВП, а в группе ОРИТ это значение составило 100%.
По сравнению с проходившими лечение в ПО, в группе пациентов ОРИТ доля получавших антибиотики на догоспитальном этапе была выше (35,5% против 5,8%), а получивших курс антибактериальной терапии в предыдущие 90 суток, напротив, был ниже (2,9% против 15,4%).
У 136 больных (49,4%) выявлено наличие острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Среди них острые заболевания ВДП и НДП на момент госпитализации переносили 106 пациентов (38,7%), причём в группе III доля их была больше, чем среди пациентов ПО (64,7% против 35%). Хронические заболевания ВДП и НДП имели 58 обследованных (21,2%), причем их выявление у пациентов группы III (ОРИТ) было выше, нежели у пациентов с ВП нетяжелого течения (61,8% в группе III против 15,4% в группах I и II).
При проведении микробиологической диагностики этиологию пневмонии удалось установить только в 19,7% случаев. При этом по частоте выделения доминировал S. pneumoniae в 34 случаях (63%); кроме того, в 7 случаях был выделены S. aureus (13%), и в 4 (7,4%) случаях пневмония была вызвана P. aeruginosa.
Таким образом, по данным микробиологической диагностики, ведущим этиологическим агентом внебольничной пневмонии у молодых пациентов из организованных коллективов явился S pneumoniae, что согласуется с данными современных исследований.
В группе пациентов, получавших лечение в ПО, клиническая эффективность терапии составила 87,9%. Неэффективность «стартовой» терапии имела место у 29 пациентов (12,1%) из них у 11 (9,2%) в группе I и у 18 (15%) - в группе П. Развитие НЯ в процессе лечения отмечено у 56 (23,3%) пациентов ПО и у 26 (76,5%) больных, получавших лечение в ОРИТ.
При анализе практической ценности специализированных шкал оценки прогноза и тяжести состояния больных ВП оказалось, что по шкале CRB-65 из 240 больных, получавших лечение в ПО, 157 (65,4%) при поступлении набрали 0 баллов, что предполагало бы лечение их в амбулаторных условиях. У 83 (34,6%) пациентов был получен результат равный 1 баллу, что, согласно рекомендациям создателей шкалы, подразумевало возможность госпитализации. 2 и более баллов, что требовало бы госпитализации в ОРИТ, не набрал ни один пациент.
По шкале SMRT-CO из 240 пациентов в ПО у 185 (76,7%) балльная оценка при поступлении составила 0 баллов, что соответствует очень низкому риску развития потребности в ИВЛ и инотропной поддержке. У 36 (15%) больных был получен результат в 1 балл (низкий риск, 1 пациент из 20). 19 пациентов (7,9%) набрали 2 балла (средний риск, 1 пациент из 10), что требовало бы госпитализации в стационар. 3 и более баллов (высокий и очень высокий риск, 1 пациент из 3), что требовало госпитализации в ОРИТ, не набрал ни один пациент. В целом, балльная оценка по обеим шкалам в группе нетяжёлых пневмоний была равноценной. Однако, обращает на себя внимание тот факт, что 34,6% пациентов по шкале CRB-65 были определены, как нуждающиеся в госпитализации, напротив для шкалы SMRT-CO этот показатель составил 7,9%, что отражает более высокую её избирательность.
Это, на наш взгляд, должно ограничивать применение шкалы CRB-65 для определения потребности госпитализации у пациентов молодого возраста. В тоже время для актуальной категории больных шкала SMRT-CO может быть использована как вспомогательный инструмент, объективно дополняющий клинико-лабораторную оценку состояния пациента.
Из 34 пациентов, госпитализированных в ОРИТ по поводу ВП тяжелого течения, по шкале CRB-65 7 больных (20,6%) набрали 0 баллов (рекомендовано амбулаторное лечение), 22 (64,7%) пациента набрали по 1 баллу, а 5 (14,7%) - 2 балла - рекомендована госпитализация в стационар. 3 и более баллов (госпитализация в ОРИТ), не набрал ни один больной с тяжелой ВП.
![Клинико-диагностическое значение туссографии и спектральной туссофонобарографии у больных бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4307/203132.png "Клинико-диагностическое значение туссографии и спектральной туссофонобарографии у больных бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Электронный ресурс] Овсянников Евгений Сергеевич")
