Введение к работе
Актуальность проблемы. В научной литературе подробно излагаются теоретические основы этиопатогенеза ВП международные рекомендации, посвященные диагностике и ведению этого заболевания. Но несмотря на внедрение в практику новейших антибактериальных препаратов и медицинских технологий, исходы лечения пневмоний за последние 10 лет значимо не улучшились – смертность достигает 36,5%, причем только в США ВП ежегодно болеют не менее 5,6 млн чел. (Wasserfallen J-B. et al., 2004).
Кроме лиц старшего возраста и детей, самой уязвимой для ВП категорией популяции являются военнослужащие по призыву. Психологическое и физическое перенапряжение личного состава и казарменное его расположение являются факторами, предрасполагающими к развитию эпидемических вспышек пневмонии среди здоровых молодых людей. Первые дни и недели воинской службы наиболее сильно воздействуют и ослабляют защитные силы организма новобранца, а прибытие молодого пополнения в воинские части является пусковым фактором активности эпидемического процесса при ВП. Самая сложная ситуация имеет место в учебных центрах ВС РФ, где примерно каждый пятый курсант-военнослужащий по призыву рискует заболеть пневмонией в первые полгода службы (Гучев И.А., 2003).
Известно, что период биологической реституции больных ВП не ограничивается клиническим выздоровлением. Однако условия и требования военной службы по призыву таковы, что возвращение в строй солдата-реконвалесцента по ВП возможно только на этапе завершения морфо-функционального восстановления его организма. Окончательная реадаптация, реализуясь естественным образом, может занимать достаточно продолжительное (до нескольких месяцев) время, что для ВС РФ неприемлемо. Управляемо и в оптимальные сроки эта проблема может быть разрешена только с использованием продуктивной программы активной восстановительной терапии.
Цель исследования - разработка и практическое внедрение последовательной двухэтапной [пульмонологический стационар+МП] программы патогенетической терапии при нетяжелой форме ВП у молодых военнослужащих с широким использованием мониторинга эффективности реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования
1. Оценить результативность этиотропного лечения нетяжелой формы ВП и эффективность МР при данном заболевании на раннем госпитальном этапе на основе клинико-функциональных принципов с определением критериев, сроков перехода и объема реабилитационных мероприятий позднего госпитального этапа.
2. Выявить особенности поздних фаз течения внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву при клинико-инструментальном мониторинге в стационаре с выделением комплекса диагностических тестов, определяющих возможность перехода к этапу комплексного восстановительного лечения на базе МП.
3. Определить необходимый объем комплексного восстановительного лечения больных ВП в медпункте части и критерии оценки его качества («критерии излеченности»).
4. Обосновать экономическую целесообразность двухэтапной программы лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий у военнослужащих по призыву при нетяжелой форме ВП.
Научная новизна
1. Впервые изучена «стартовая» клиника течения нетяжелой формы ВП у молодых военнослужащих по призыву и особенности течения этого заболевания в ранние фазы его стационарного лечения, определена целесообразность активной восстановительной терапии с первого дня пребывания больного в госпитале.
2. Впервые проведено комплексное изучение влияния компонентов МР на перекисное окисление липидов и гуморального иммунитета в ранний восстановительный период у новобранцев, переносящих нетяжелую ВП; впервые получены данные о динамике уровней МДА, ЦИК и С3 у этих больных при различных подходах к МР при ВП в поздние фазы стационарного лечения ВП и на этапе активной МР.
3. Впервые осуществлен комплексный подход к оценке функционального состояния и физической работоспособности лиц, из числа молодого пополнения-реконвалесцентов по нетяжелой ВП с применением физиологических методик: теста PWC170, проб Руфье, Скибинского, Богомазова, а также проб с задержкой дыхания. Дана характеристика степени нарушений, сроков и восстановления резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также организма в целом при осуществлении ранней активной медицинской реабилитации на базе медицинского пункта части.
4. На основе динамического клинико-инструментального обследования больных ВП впервые разработан стандарт проведения комплексной восстановительной терапии и реабилитационных мероприятий при «нетяжелой» ВП (в интересах военнослужащих по призыву) в зависимости от состояния больного, конкретных клинико-инструментальных проявлений заболевания.
Практическая значимость работы
1. Определена зависимость клинических проявлений и результативности стартовой антибактериальной терапии нетяжелой формы ВП у лиц из числа молодого пополнения от сроков выявления этого заболевания; доказана целесообразность широкого применения в стартовой диагностике диагностической малодозовой цифровой флюорографии органов грудной клетки (ДЦМФ ОГК).
2. Выявленные в ходе комплексного обследования новобранцев, переносящих нетяжелую ВП, динамические изменения показателей ПОЛ и гуморального иммунитета позволили обосновать необходимость использования в комплексе активного восстановительного лечения этих больных актопротекторов и антиоксидантов.
3. Установлена высокая информативность теста PWC170, проб Руфье, Скибинского, Богомазова, а также проб с задержкой дыхания для комплексной оценки степени нарушения резервных возможностей сердечно-сосудистой, дыхательной систем и физической работоспособности.
4. У молодых военнослужащих, переносящих нетяжелую ВП определены критерии степени реадаптации в поздние фазы их стационарного лечения и на этапе активной МР.
4. Разработана и внедрена динамическая двухэтапная [пульмонологический стационар+медицинский пункт части] программа комплексной восстановительной терапии при нетяжелой форме ВП у военнослужащих по призыву с использованием комплекса клинических и инструментальных маркеров и критериев для мониторинга процессов морфо-функционального восстановления и разработки алгоритма ввода в строй реконвалесцента – военнослужащего по призыву.
Положения, выносимые на защиту
1. «Нетяжелая» форма внебольничной пневмонии у новобранцев значительно нарушает гомеостатические и резервные возможности макроорганизма, что в совокупности с необходимостью для реконвалесцента выполнять требования военной службы в полном объеме определяет для этой категории больных необходимость разработки и проведения полноценного комплексного восстановительного лечения.
2. Динамическое исследование состояния ПОЛ и гуморального иммунитета в поздние фазы стационарного лечения ВП и на этапе активной МР достоверно демонстрирует важную роль дисбаланса этих процессов в механизмах морфо-функционального восстановления при этом заболевании.
3. Клиническое выздоровление и восстановление резервных возможностей сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также физической работоспособности при нетяжелой ВП у военнослужащих по призыву протекают несинхронно, что обуславливает необходимость клинико-лабораторного мониторинга основных физиологических показателей для уточнения уровня реадаптации и степени излеченности для реконвалесцентов.
4. Активную медицинскую реабилитацию для реконвалесцентов из числа молодого пополнения по перенесенной нетяжелой ВП целесообразно проводить на базе медицинского пункта части.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на II научной конференции «Приоритетные направления науки, техники и технологий», 14-17 сентября 2005 г., Астрахань; на VI научной конференции «Успехи современного естествознания», 27-29 сентября 2005 г., Сочи; на Российской научной конференции, посвященной 50-летию основания кафедры военно-полевой терапии военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные проблемы военной и экстремальной медицины», 29-30 ноября 2005 г., Санкт-Петербург; на международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт–Петербургские научные чтения», 7-9 декабря 2005 г., Санкт-Петербург; на 15-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 29 ноября -2 декабря 2005 г., Москва; 41-й итоговой военно-научной конференции слушателей Саратовского военно-медицинского института 20 апреля 2006 г., Саратов; 75-й итоговой студенческой научной конференции Омской государственной медицинской академии, 15-16 мая 2006 г., Омск.
Реализация работы. Результаты исследования внедрены в практику работы клиник терапии и военно-полевой терапии и в учебный процесс кафедр терапии и военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей и амбулаторно-поликлинической помощи Саратовского военно-медицинского института. Внедрено одно рационализаторское предложение: «Способ и алгоритм активной медицинской реабилитации военнослужащих по призыву, больных внебольничной пневмонией» (регистрационный № 838 от 19.10.05).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 8 – в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация построена по классическому принципу и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 147 страницах, иллюстрирован 33 таблицами, 3 рисунками. Библиографический раздел содержит 251 источник (125 отечественных и 126 - иностранных авторов). Диссертационная работа выполнена в рамках решения 10-й проблемы перспективного плана научных работ Саратовского Военно-медицинского института, утвержденного начальником ГВМУ МО РФ (2005 г).
