Содержание к диссертации
Введение
1. Введение 8
1.1. Актуальность проблемы 8
1.2. Цель и задачи исследования 9
1.3. Научная новизна 10
1.4. Практическая значимость 11
1.5. Внедрение результатов исследования 12
1.6. Положения, выносимые на защиту 13
1.7. Апробация работы 13
1.8. Публикации 14
1.9. Объём и структура диссертации 15
2. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и современные проблемы дыхательной реабилитации этих больных (по данным литературы) 16
2.1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ): клиническая физиология, эпидемиология и медико-социальные проблемы 17
2.1.1. Определение и классификация ХОБЛ 17
2.1.2. Эпидемиология ХОБЛ: распространение и смертность 19
2.1.3. Клинико-физиологические аспекты ХОБЛ: патогенез, функциональная оценка, диагностика и лечение 20
2.1.4. Медико-социальные аспекты ХОБЛ: заболеваемость, нетрудоспособность, инвалидность, качество жизни больных, экономика проблемы 22
2.2. Дыхательная реабилитация больных ХОБЛ 24
2.2.1. Реабилитация и лечение: терминологический аспект 24
2.2.2. Цели дыхательной реабилитации 26
2.2.3. Компоненты дыхательной реабилитации при ХОБЛ 26
2.3. Тренировка дыхательных и прочих скелетных мышц в дыхательной реабилитации больных ХОБЛ 31
2.3.1. Клиническая физиология дыхательных мышц 31
2.3.2. Функциональное исследование дыхательных мышц 32
2.3.3. Методы и результаты тренировки дыхательных мышц при ХОБЛ 34
2.3.4. Тренировка прочих скелетных мышц у больных ХОБЛ 36
2.3.5. Доказательность тренировочных режимов в дыхательной реабилитации больных ХОБЛ 37
2.4. Заключение обзора литературы 37
3. Материал, методы исследования и реабилитации 41
3.1. Организация исследования (дизайн) 41
3.1.1. Группирование материала 41
3.1.2. Причины незавершения ДР-программ 44
3.1.3. Порядок проведения исследований 44
3.2. Характеристика изученных групп 45
3.2.1. Здоровые люди 45
3.2.2. Больные ХОБЛ 45
3.3. Методы функционального исследования 49
3.3.1. Классическая механика дыхания и
трехкомпонентная модель 50
3.3.2. Метод форсированных осцилляции (МФО) 50
3.3.3. Исследование газообмена 50
3.3.4. Исследование толерантности к нагрузке и одышки 50
3.4. Медико-социальные критерии оценки дыхательной
реабилитации 53
3.4.1. Качество жизни, определяемое здоровьем 53
3.4.2. Оценка повседневной активности больных (шкала ПДА, ADL) 53
3.4.3. «Страховые критерии» 55
3.4.4. Экономические критерии 55
3.5. Методы дыхательной реабилитации 56
3.5.1. Базисное (фоновое) лечение до и во время реабилитации 56
3.5.2. Обучение больных 60
3.5.3. Тренировка дыхательных мышц 61
3.5.4. Общефизическая тренировка: тренировка скелетных мышц верхних и нижних конечностей 62
3.5.5. Сочетание тренировки и скелетных, и дыхательных мышц 64
3.5.6. Длительная кислородная терапия (ДКТ) 64
3.6. Статистическая обработка материалов 67
4. Результаты исследования и их обсуждение 68
4.0. Исходные результаты 68
4.1. Каковы физиологические механизмы ХОБЛ, делающие дыхательную реабилитацию этих больных необходимой? 72
4.1.1. Гиперинфляция легких 72
4.1.2. Слабость дыхательных мышц 73
4.1.3. Нарушение дренирования мокроты 74
4.2. Оптимальные критерии эффективности ДР: прямые
или косвенные, функциональные или социальные? 74
4.2.1. Прямые и косвенные критерии 74
4.2.2. Анализ диагностических возможностей метода форсированных осцилляции (МФО) 78
4.2.3. Анализ надёжности (валидизация) модифицированной шкалы повседневной активности ADL (ПДА) 85
4.2.4. Выбор оптимальных критериев эффективности (заключение) 86
4.3. Фоновая терапия ХОБЛ как основа дыхательной реабилитации: незыблемый стандарт или рациональный ориентир! 90
4.3.1. Методы фоновой терапии, не рассмотренные в стандартах... 90
4.3.2. Группы сравнения и обучения 92
4.4. Оптимальные методы и режимы дыхательной реабилитации при ХОБЛ 93
4.4.1. Эффективность тренировочных режимов 93
4.4.2. Эффективность длительной кислородной терапии 98
4.4.3. Оптимальные методы дыхательной реабилитации при ХОБЛ 99
4.5. Система организации службы, необходимая для оптимизации дыхательной реабилитации: где, когда и кому её надо проводить? 101
4.5.1. Клинико-экономический анализ 101
4.5.2. Место проведения дыхательной реабилитации 102
4.5.3. Система организации, способствующая реализации ДР 1 5. Заключение 105
6. Выводы : ;i 108
7. Практические рекомендации 110
8. Список литературы
- Внедрение результатов исследования
- Клинико-физиологические аспекты ХОБЛ: патогенез, функциональная оценка, диагностика и лечение
- Порядок проведения исследований
- Анализ надёжности (валидизация) модифицированной шкалы повседневной активности ADL (ПДА)
Внедрение результатов исследования
Известно, что ХОБЛ является ведущей и пока далеко не полностью оцениваемой причиной заболеваемости и смертности населения во всём мире [96, 97, 106, 168]. О том, что проблема недооценивается, свидетельствует простое сравнение: до 2001 г. было опубликовано только 32 обзора по эпидемиологии ХОБЛ, но за то же время публиковались многие сотни обзоров по бронхиальной астме и тысячи - по раку, сердечно-сосудистым и другим болезням [117].
Исследования в России подтверждают гиподиагностику ХОБЛ. По данным А.Л.Черняева (2005), в Санкт-Петербурге ХОБЛ не была установлена при жизни у 24,9% больных, а хронический бронхит - у 41,9%, причём, среди умерших дома эта цифра была 82,3%, а при наблюдении больных в поликлинике - 54,9% [42]. О сходных величинах гиподиагностики ХОБЛ в Смоленске и Новосибирске сообщают и другие авторы [14, 24].
Даже без учета фактора гиподиагностики ХОБЛ, опубликованные данные о распространении этой патологии очень впечатляют. В России имеется свыше 1 млн. больных ХОБЛ (2004): это четвёртая главная причина смертности (после сердечной патологии, рака лёгкого и нарушений мозгового кровообращения). ХОБЛ - это единственная из главных причин заболеваемости населения, которая продолжает расти с каждым годом [52]. Проведённое нами специальное эпидемиологическое исследование в рамках Скандинавского проекта по изучению ХОБЛ подтверждает эту зависимость и для Карелии.
Смертность от ХОБЛ в 2000 г. составила в США для женщин 56,7 на 100.000 населения, а для мужчин — 82,6 [34.], а экономический ущерб с учётом прямых расходов (диагностика и лечение болезни) и непрямых (инвалидность, дни нетрудоспособности, преждевременная смерть и уход за больными окружающих лиц) составляет в США в зависимости от тяжести состояния ХОБЛ от 5.037 до 10.812 долл. в год на 1 больного [123].
Следовательно, ХОБЛ - это очень распространённое и дорогостоящее заболевание, и поиск методов, снижающих заболеваемость и тяжесть со стояния больных, совершенно оправдан. Для этого необходимо, прежде всего, определить ведущие физиологические механизмы повреждения, чтобы подобрать наиболее рациональные методы их устранения.
В клинической физиологии ХОБЛ поначалу преобладают гиперреакция слизистых желёз дыхательных путей, что ограничивает скорость потока в мелких бронхах - сначала только при выдохе [26, 34, 47, 109]. Патогенез ХОБЛ начинается с этого, но вскоре к первичному сужению дистальных дыхательных путей присоединяется одышка из-за экспираторного закрытия дыхательных путей (ЭЗДП), снижается эластичность альвеолярной ткани, развивается гиперинфляция и эмфизема лёгких [3, 6, 34, 100, 133]. Именно поэтому в функциональной оценке больных ХОБЛ почти во всех авторитетных источниках, включая перечисленные выше, рекомендуется оценка статических объёмов лёгких, чтобы определить степень инфляции лёгких.
Помимо этого оценивают объёмную скорость выдоха, диффузионную способность лёгких, показатели газообмена, степень лёгочной гипертензии, но очень редко рекомендуют исследование функциональной способности дыхательных и тем более остальных скелетных мышц как стандарт для рациональной функциональной оценки больных ХОБЛ.
Между тем, уж если развилась гиперинфляция, то условия для работы дыхательных мышц не могут не ухудшиться (см. 2.3.1). Если дыхательные мышцы пострадают, то, следовательно, ухудшится кашлевой механизм дренирования лёгких, из-за чего усилится обструкция. Самое последнее издание международных рекомендаций по ХОБЛ (2005) [34] предлагает проводить тест с физической нагрузкой и оценку функций дыхательных мышц только у тех больных ХОБЛ, у которых степень одышки не соответствует показателю ОФВі; измерять функцию дыхательных мышц рекомендуют также при сниженном питании и при подозрении на стероидную миопатию [109]. Почему только у этих, а не у всех больных ХОБЛ?
В литературе по функциональному исследованию больных ХОБЛ почти не отражено использование метода форсированных осцилляции (МФО) - есть лишь несколько работ [19, 21, 44, 163], тогда как по тестам классической механики дыхания - многие сотни.
Лечение ХОБЛ за последнее десятилетие не претерпело радикальных изменений, за исключением более чёткой стандартизации, разработанной и в Американским Торакальным, и Европейским респираторным обществами [34, 49, 109]. Согласно этой стандартизации в лечение стабильной ХОБЛ включены следующие конкретные пункты: отказ от курения, включая применение для этой цели фармакологических средств; нормализация питания, массы тела больного; аэрозольное применение бронхолитиков; преимущественно рекомендуется применение холинолитиков (ипатропиум и др.) [15, 91], особенно в сочетании с р2-агонистами длительного действия [203]; при необходимости к этим препаратам добавляются метилксантины (теофиллин и др.); аэрозоль глюкокортикостероидов (беклометазон, будесонид и др.) [59,216]; противовоспалительные средства негормонального механизма действия - фенспирид (эреспал) [11]; муколитическая/антиоксидантная терапия: амброксол, ацетилцисте-инидр. [53, 172, 173]; ингаляция кислорода для больных ХОБЛ, у которых несмотря на фармакотерапию, сохраняется гипоксемия (Sa02 90%, РаОг 70 мм рт.ст.) [34].
Однако ни в каких нормативных обзорах, стандартах, рекомендациях последних лет нам не встретилось упоминание о физических методах улучшения дренирования мокроты у больных ХОБЛ (респираторная физиотерапия), хотя отдельные исследования такого рода публикуются и в отече ственной, и в зарубежной литературе [29, 57, 84, 140]; в нормативных документах [34, 109] таких рекомендаций нет даже при рассмотрении обострения ХОБЛ.
Следует отметить, что во всех нормативных рекомендациях проблемы дыхательной реабилитации больных ХОБЛ, включая длительную кислородную терапию и хирургические методы, рассматриваются как дополнительные вставки в разделы лечения стабильной ХОБЛ. Проблемы дыхательной реабилитациии мы рассматриваем в специальном разделе обзора литературы (2.2.), но здесь отметим, что само расположение материалов по дыхательной реабилитациии только в виде вставок к разделам лечения, даёт, видимо, понять, что дыхательная реабилитациия- это всего лишь средство долечивания больных ХОБЛ, но не самостоятельный принцип или раздел в комплексе ведения больных ХОБЛ. С таким подходом к проблеме дыхательной реабилитациии больных ХОБЛ согласиться невозможно.
Клинико-физиологические аспекты ХОБЛ: патогенез, функциональная оценка, диагностика и лечение
В огромном объёме информации, посвященном многосторонним проблемам ХОБЛ, отрадным является появление в последние годы систематизации представлений об этой распространённой патологии, безусловно имеющей не только клинико-физиологическое, но и медико-социальное значение для населения и правительств всех стран. Вместе с тем, следует заметить, что в последнее десятилетие не происходит существенных сдвигов в представлениях о методах дыхательной реабилитации. Сравнение последнего (III) издания по дыхательной реабилитации (2004) [114] со вторым (1998) и первым (1993) изданиями не выявляет существенных изменений, хотя за эти годы появились принципиальные изменения в регламентациях по бронхиальной астме, ХОБЛ и пневмонии. То же самое можно сказать при сравнении обширных руководств по респираторной терапии 2000 [125] и 1977 [88] годов.
На основании имеющихся в литературе исследований (включая упомянутые выше стандарты-рекомендации, систематизирующие наиболее достоверные результаты), можно высказать несколько суждений.
Во-первых, измерение ОФВ! и ОФВі/ФЖЕЛ, внесенное в современную регламентацию как критерий ХОБЛ, позволяющий дифференцировать её от бронхиальной астмы и оценить степень тяжести, не должен оставаться единственным функциональным критерием наличия и степени тяжести ХОБЛ. Необходима также функциональная оценка главных механизмов патогенеза ХОБЛ, которые отражают физиологическую основу дыхательной реабилитации больных ХОБЛ - степени гиперинфляции легких и усилия дыхательных мышц. Кроме того, не определено место, которое могут и должны занять критерии осцилляторной механики дыхания в функциональной оценке ХОБЛ, а также шкала повседневной активности - в комплексе медико-социальных критериев.
Во-вторых, в большинстве источников нечетко определено место дыхательной реабилитации в комплексе ведения больных ХОБЛ. Даже в современных клинических стандартах-рекомендациях дыхательная реабилитация рассматриваются в одном из подразделов лечения стабильной ХОБЛ, и оптимальное время для её начала остаётся не обозначенным. Это может быть истолковано по-разному: начинать ли дыхательную реабилитацию с момента установления диагноза ХОБЛ или применять её компоненты как методы восстановительного лечения, т.е. долечивания тех нарушений, с которыми не справился основной комплекс терапии.
В-третьих, в рекомендациях по основному комплексу терапии ХОБЛ (фоновой терапии) нет указания на необходимость применения специальных методов физического воздействия на дренирование мокроты, хотя нарушение мукоцилиарного очищения — одна из основ патогенеза ХОБЛ, отмеченная в стандартах-рекомендациях.
В-четвёртых, если необходимость тренировки скелетных мышц (нижних и верхних конечностей) как метода дыхательной реабилитации почти не вызывает сомнений у исследователей проблемы ХОБЛ, то эффективность тренировки дыхательных мышц при этой патологии считается сомнительной или, во всяком случае, не доказанной надёжно.
В-пятых, большинство исследователей считают, что наиболее подходящим методом для дыхательной реабилитации является стационар, затем по значимости следует поликлиника, а дыхательная реабилитация в домашних условиях рассматривается лишь как вынужденный этап при невозможности проводить ДР в стационарных и амбулаторных условиях. Вместе с тем, стандарты-рекомендации отмечают, что и стационарный, и амбулаторный, и домашний этапы одинаково успешны, но к какому месту проведения дыхательной реабилитации надо стремиться, не указывают.
Наконец, в-шестых, из анализа литературы не удаётся узнать, какова должна быть организация службы респираторной медицины и пульмонологии, чтобы легче реализовать задачи и возможности дыхательной реабилитации у больных ХОБЛ.
Полагаем, что на основании этого анализа литературы может быть обозначена главная нашего исследования, которая заключается в том, чтобы разработать и апробировать такую программу дыхательной реабилитации больных ХОБЛ, которая удовлетворяла бы современным требованиям, и оценить её клинико-физиологическую, социальную и экономическую эффективность. Чтобы достичь этой главной цели, мы спрограммировали следующие сопряжённые задачи:
Выбрать и стандартизировать комплекс функциональных исследо ваний, который позволил бы: а) объективно обосновать индивидуальный подбор оптимальных ме тодов реабилитации больных ХОБЛ; б) оценить реальную эффективность выбранного комплекса дыха тельной реабилитации у больных ХОБЛ; в) индивидуализировать режим выбранного метода дыхательной реа билитации для конкретных больных, в том числе с изменением режима по ходу реабилитации, если это потребуется. Изучить, наряду с функциональными, медико-социальные критерии, объективно характеризующие эффективность методов дыхательной реабилитации, в частности исследовать изменение жизненной активности больных ХОБЛ под влиянием дыхательной реабилитации. Обратить специальное внимание на такие методы дыхательной реабилитации, которые: а) основаны на устранении главных физиологических механизмов па тогенеза ХОБЛ (нарушение проходимости дыхательных путей, гипер инфляция лёгких, слабость дыхательных мышц), б) сокращают зависимость больного от медицинских учреждений, по зволяя эффективно проводить дыхательную реабилитацию в домаш них условиях.
Оценить экономическую эффективность применения дыхательной реабилитации. Разработать и реализовать такую организацию службы респираторной медицины и пульмонологии, которая способствует внедрению и эффективному проведению дыхательной реабилитации у больных ХОБЛ.
Исследование проведено в Респираторном центре Республиканской больницы, являющимся клиническим, реабилитационным, организационно-методическим и учебным центром для службы пульмонологии и респираторной медицины Карелии. На протяжении последних 8 лет тщательному всестороннему анализу подвергнута динамика функционального состояния и эффективность различных методов респираторной терапии и реабилитации у 1192 больных ХОБЛ, но 822 из этого числа не включены в окончательные результаты, т.к. отказались от продолжения исследования по разным причинам (табл. 3.1).
Порядок проведения исследований
Первым этапом статистического анализа выполнялся анализ нормальности распределения групп данных путем визуальной оценки гистограммы и расчета критерия Шапиро-Уилка. Поскольку большинство данных не отвечало критерию нормального распределения, при сравнительной оценке данных использовался непараметрический знаковый критерий Уилкоксона. Сопоставляемые данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка средней (M±SEM). С учетом множественных сравнений различия признавались существенными при уровне значимости р 0,01 (принимая в расчет поправку Бонферони).
Статистические зависимости оценивались с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена с расчетом критерия значимости, построения регрессионных кривых и таблиц сопряженности.
Во всех этих таблицах группа I (называется группа сравнения) получала только фоновую терапию, описанную выше (её получали больные всех 5 групп). Больные II группы прошли дополнительно к фоновой терапии только курс обучения по протоколу, представленному в Приложении; остальные три группы (III, IV, V) - это группы активной реабилитации: у больных III группы применялся режим тренировки дыхательных мышц, в IV - тренировка мышц верхних и нижних конечностей, и больные V группы тренировали и дыхательные мышцы, и мышцы конечностей. Ещё одна группа — пассивной реабилитации — представлена в разделе 4.4.2: это больные, которые получали только длительную кислородную терапию.
Значки: О - нет изменений, t - увеличение, -і- - уменьшение показателя. Обращает на себя внимание, что существенных изменений в критериях механики дыхания не произошло ни в одной из изученных нами групп: ни в направлении изменений (таблица 4.4.), ни в численных значениях (табл. 4.5). Возможно, именно это и позволило ряду авторов утверждать [79, 166 и др.], что всякие тренировочные режимы при ХОБЛ бесполезны. Однако если рассмотреть другие изученные нами критерии оценки эффективности дыхательной реабилитации, то с утверждением о бесполезности ДР можно поспорить.
Нас могут упрекнуть в неточности результатов потому, что за время проведения исследования часть пациентов по различным причинам (таблица 3.2) выбыла. Чтобы оценить, не повлияло ли это на результаты исследования (например: более тяжелые больные выбыли, и это могло быть причиной прироста некоторых измеряемых показателей), мы провели ретроспективный анализ сравнения исходных данных пациентов выбывших из программы по любым причинам, с данными пациентов, закончившими реабилитационную программу (таблица 4.6).
Изначальной основой ХОБЛ является нарушение проходимости мелких дыхательных путей, надёжным критерием чего является величина ОФВь Однако главный механизм патогенеза, ведущий к нарушению дыхания, инвалидности, слабости дыхательных мышц, лёгочной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности вследствие лёгочного сердца, это не сужение как таковое, а усиливающееся в связи с ним экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП) и связанная с ним гиперинфляция лёгких (ГИЛ). \
ГИЛ возникает потому, что новый вдох начинается прежде, чем заканчивается предыдущий выдох. Постепенно из-за этого альвеолы перераздуваются, возрастает ООЛ, ОЕЛ, а емкость вдоха (Евд) - наоборот -сокращается. Из представленных таблиц (4.1,4.5) можно видеть, что ёмкость вдоха (Евд) во всех группах составляет около 60% должной величины, тогда как ОЕЛ - около 130% д.в. [табл. 4.5]. В связи с этим возникает одышка (4,9-5,3 по шкале Борга), резко сокращается толерантность к нагрузке (330-340 м по 6MWD), присоединяются расстройства кровообращения, сокращается повседневная активность и качество жизни (48-50 баллов по шкале ADL/ПДА- табл. 4.2).
Поскольку диафрагма - главная дыхательная мышца, то в связи с уплощением диафрагмы (гиперинфляция!) и ослаблением других дыхательных мышц (дыхательная недостаточность), все мышцы вдоха слабеют, о чём мы можем судить по данным табл. 4.1. Во всех изученных группах исходная величина Pmaxln составляет от -44,9 до -49,2 см Н20 при нормативе - -106,38±8,48 см Н20 Особенно чётко демонстрирует корреляционную связь между Pmaxln (усилие мышц вдоха) и 1С (ёмкость вдоха, мера гиперинфляции лёгких) рис. 4.1.
Это третий физиологический механизм, делающий своевременную дыхательную реабилитацию у больных ХОБЛ совершенно необходимой.
Одной из важных причин ухудшения дренирования мокроты является слабость дыхательных мышц, не обеспечивающая полноценный кашлевой механизм очистки дыхательных путей.
Таким образом, первичное сужение периферических дыхательных путей дало начало постепенно нарастающему ЭЗДП и гиперинфляции лёгких. В связи с этим развилась слабость дыхательных мышц, способствующая нарушению дренирования мокроты.
С первичным сужением бронхов можно было бы сравнительно легко справиться с помощью бронходилататоров или противовоспалительных средств, но если диагноз ХОБЛ поставлен правильно, то очевидно бронходилатация не является радикальным и надёжным средством ликвидации ХОБЛ. Правильнее было бы ориентироваться на ликвидацию ГИЛ путём «стравливания» воздуха из лёгких, на усиление дыхательных мышц и на улучшение дренирования мокроты.
Полагаем, что критерии эффективности любого метода лечения и реабилитации необходимо разделить на прямые и косвенные. К прямым критериям следует отнести показатели, характеризующие конечный результат наших усилий - в медицине таковыми являются здоровье человека, предупреждение преждевременной смерти, инвалидности, осложнений или возникновения неустранимой структурной патологии.
Косвенными критериями должны считаться такие показатели, которые характеризуют и позволяют изменить в лучшую сторону механизмы патогенеза болезни. Косвенными критериями мы контролируем непосредственную эффективность медицинских действий, например: артериальное давление при лечении гипертонической болезни, сращение костей при их переломе, улучшение диуреза при почечной недостаточности или нормализация билирубина и ферментов при печёночной.
Учитывая основную цель и конкретные задачи нашего исследования (всесторонняя оценка и оптимизация методов дыхательной реабилитации при ХОБЛ), мы относим к прямым и косвенным критериям следующие характеристики (табл. 4.7):
Анализ надёжности (валидизация) модифицированной шкалы повседневной активности ADL (ПДА)
Мы рассчитали экономическое состояние проблемы дыхательной реабилитации при ХОБЛ, использовав данные Государственного Фонда медицинского страхования о стоимости медицинских услуг в Карелии - вызов скорой помощи, один амбулаторный прием, один день пребывания в стационаре и т.п. — в 2003 и 2004 г. Данные наших расчетов представлены в табл. 4.24.
Изученные группы больных Стоимость лечения одного больногов год (рублей) без учета льготноголекарственного обеспечения Приростстоимостилечения,рублей
Как видно из таблицы, стоимость дыхательной реабилитации (не считая фоновой терапии), возросла за год на 1794,53 р. Наивысшую экономию - 3.152,43 р. или 28,9% общей стоимости ведения одного больного ХОБЛ, не получающего никакой лечения одного больного ХОБЛ, - дала сочетанная тренировка скелетных и дыхательных мышц. Полагаем, что такая экономия - почти треть всех расходов на больных ХОБЛ - даже без учета улучшения клиники, самочувствия и качества жизни — заслуживает более активного использования столь недорогого метода дыхательной реабилитации, каким является тренировка дыхательных и скелетных мышц.
Следует также обратить внимание на сравнение групп I и II, т.е. оценить экономическое значение обучения больных: условная оценка может составлять свыше полутора тысяч рублей на одного больного в год (различие между 1794,53 р. у больных I группы, не проходившей обучения, и 69,17 р. у II группы).
Есть пять мест, где может выполняться дыхательную реабилитацию: 1) стационар, 2) поликлиника, 3) домашние условия, 4) санаторий (профилакторий), 5) пункты оздоровления на производстве или вблизи дома.
Необходимо учитывать два принципиально важных условия при обсуждении оптимального места для дыхательной реабилитации.
Во-первых, дыхательная реабилитация проводится на фоне функционально и морфологически повреждённой системы дыхания, которая при существующем развитии медицины едва ли будет полностью нормализована в обозримом будущем. Это означает, что больные ХОБЛ всю оставшуюся жизнь должны будут заниматься дыхательной реабилитацией.
Второе условие - количество больных с уже диагностированной ХОБЛ составляет огромную массу населения, что нельзя не учитывать в выборе основного места для проведения дыхательной реабилитации.
В существующих стандартах [34, 109] отмечается, что дыхательная реабилитация может быть проведена одинаково успешно и в стационаре, и в поликлинике, и в домашних условиях.
Полагаем, что стационар или поликлиника должны быть использованы только для двух целей реабилитации:
1) диагностики основных физиологических механизмов повреждения системы дыхания, которые служат поводом для ДР (слабость дыхательных мышц, гиперинфляция, аэродинамическое сопротивление с нарушением дренирования мокроты или без), а также для рационального выбора методов и режимов дыхательной реабилитации, включая объём и дозировку фоновой (базисной) терапии.
2) обучения теории и практике лечения и реабилитации больных ХОБЛ, включая практикум по тренировочным режимам и контроль состояния больных в ходе тренировки, чтобы оптимизировать режимы и методы ДР.
Сами тренировочные режимы и примитивный контроль их проведения и эффективности должны осуществляться в домашних условиях или пунктах оздоровления на производстве и вблизи дома, если такие пункты существуют.
Учитывая явное медико-социальное значение ХОБЛ, полагаем, что для больных ХОБЛ проведение дыхательной реабилитации должно стать таким же обязательным компонентом их ведения, как диагностика, фоновая терапия или профилактика обострения ХОБЛ. Если учесть, что мы обоснованно считаем необходимым сместить значительную нагрузку по ведению больных ХОБЛ из стационара и поликлиники в домашние условия, то такой подход требует продуманной заранее организации.
Мы регламентируем пункты системной организации дыхательной реабилитации у больных ХОБЛ следующим образом.
1. Выявление (эпидемиология) больных ХОБЛ в регионе (городе, районе) с централизованным регистром.
2. Непосредственная передача в базу данных Респираторного центра функциональной информации о каждом больном ХОБЛ с приёма в любом амбулаторном кабинете или стационарном клиническом отделении.
3. Система школ для больных и их родственников в различных лечебных учреждениях региона, в программе которых особо выделены проблемы дыхательной реабилитации (см. Приложение № 2 — с. 137) и региональная специфика (климат, экология, социальные аспекты).
4. Консультативный телефон для больных ХОБЛ и другой дыхательной патологией, выполняющих и лечение, и реабилитацию в домашних условиях; у них имеется Памятка для больных я Дневник домашней реабилитации {см. Приложение № 3 — с. 139).
5. Создание единого информационного и образовательного пространства в регионе, что позволяет углубить и систематизировать знания и навыки медицинских работников по рациональному проведению дыхательной реабилитации.
В соответствии с этим пунктом мы реализовали:
1) факультативный лекционный курс по клинической физиологии дыхания для студентов II курса медицинского факультета Петрозаводского государственного университета - в рамках кафедры нормальной и патологической физиологии;
2) специальные лекции по дыхательной реабилитации (V курс) - в рамках кафедры анестезиологии и реаниматологии;
3) постдипломное образование на базе Респираторного центра РК в двух циклах (по 144 часа): «Респираторная терапия и реабилитация при хронической дыхательной недостаточности» (для пульмонологов и терапевтов) и «Респираторная терапия и реабилитация при острой дыхательной недостаточности» (для анестезиологов и реаниматологов); проводится также ежегодный семинар для пульмонологов «Актуальные проблемы респираторной медицины» с особым вниманием к проблемам дыхательной реабилитации.
6. Централизованный учёт и контроль главным пульмонологом Минсоцздрава РК Республиканского формуляра медикаментов по пульмонологии (включая бесплатные), а также специального оборудования и инструментов для респираторной медицины (включая тренажёры, измерители сопротивления и объёмной скорости вдоха и выдоха, инструменты для тренировки дыхательных мышц, кислородные концентраторы, аппараты для респираторной поддержки).
