Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является широко распространенным заболеванием, особенно среди населения промышленно развитых стран мира, с тенденцией увеличения в ближайшие десятилетия (А.Г. Чучалин и соавт., 1998, 2001, 2004, 2005; Е.И. Шмелев, 2003; А.И. Синопальников и соавт., 2007; GOLD, 2003; G.L. Snider, 2003; N. Roche et al., 2004).
Как свидетельствуют современные эпидемиологические исследования, в странах Европы и Северной Америки этой патологией страдают от 4 до 15% взрослого населения (J. Anto et al., 2001; N. Roche et al., 2004;) . По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в нашей стране зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, однако данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может составлять около 16 млн. человек (А.Г. Чучалин и соавт., 2004, 2005).
В соответствии с прогностическими расчетами Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка, ХОБЛ к 2020 году будет занимать 5-е место среди всех заболеваний в мире (GOLD, 2006).
Установлено, что больные ХОБЛ переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года (А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, 2007; G.L. Snider, 2003). Как показали исследования, именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери. Медико-социальное значение обострений ХОБЛ, кроме того, определяет высокая летальность у данной категории пациентов, увеличение которой прогнозируется в недалеком будущем для стран Европы (G.C. Donaldson et al., 2002; D.Mapel et al., 2004).
Высокая распространенность ХОБЛ, угрожающая тенденция ее роста, экономический ущерб от этого заболевания требуют дальнейшего изучения патогенеза, клинических особенностей течения заболевания в разные периоды (ремиссии, обострения) и совершенствования лечебных и реабилитационных программ.
Основными задачами терапии больных ХОБЛ являются: предупреждение прогрессирования, обострений и осложнений болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, а также снижение смертности (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease, 2001,2003, 2007).
По мнению ряда авторов при всей своей значимости проблема медицинской реабилитации больных ХОБЛ до сих пор недостаточно изучена. Современная литература не содержит целостной картины местных и общих патологических явлений, которые возникают у больных ХОБЛ в разные периоды заболевания и требуют дифференцированных оздоровительных мероприятий ( Л.М. Клячкин, А. М. Щегольков, 2000; В.Г. Новоженов и соавт. 2003, A.M. Щегольков, В. П. Ярошенко, 2006; А.Г. Малявин, 2007).
Неоднородность состава больных ХОБЛ, поступающих для лечения и реабилитации в загородный стационар, разнообразие клинических проявлений, отсутствие научно обоснованных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ для этих больных вызывает необходимость совершенствования существующей системы применения физических, психологических и медикаментозных методов лечения и реабилитации.
Цель исследования: на основании изучения особенностей клинической картины, функционального состояния и клинико-патогенетического варианта течения ХОБЛ научно обосновать, разработать и внедрить дифференцированные программы медицинской реабилитации больных в условиях загородного стационара, позволяющие повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи больным ХОБЛ.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинико-функционального состояния больных ХОБЛ, находящихся на лечении и реабилитации в условиях специализированного загородного стационара.
Оценить эффективность существующих программ реабилитации и разработать дифференцированные программы медицинской реабилитации больных ХОБЛ в условиях загородного стационара.
Изучить эффективность ингаляционного применения N-ацетилцистеина в комплексном лечении больных ХОБЛ.
Научно обосновать, разработать и внедрить комплексную программу медицинской реабилитации больных ХОБЛ, включающую ингаляционное применение N-ацетилцистеина и сильвинитовой спелеоклиматической камеры.
5. Оценить эффективность разработанных реабилитационных
программ для больных ХОБЛ по непосредственным и
отдаленным результатам.
Научная новизна.
Изучены клинико-функциональные и психологические особенности больных ХОБЛ в периоде обострения заболевания в условиях
специализированного стационара. Полученные данные свидетельствовали о формировании у больных ХОБЛ патологических изменений кардио-респираторной системы, наличии дыхательной недостаточности, нарушений иммунитета и воспалительного процесса верхних дыхательных путей, снижении толерантности к физической нагрузке и нарушении психологического состояния больных.
Дано научное и патогенетическое обоснование ингаляционного использования N-ацетилцистеина и спелеотерапии для повышения эффективности восстановительного лечения больных ХОБЛ.
Впервые научно доказана возможность и высокая эффективность ингаляционного применения N-ацетилцистеина в периоде обострения ХОБЛ.
Установлено, что использование спелеотерапии в комплексных программах медицинской реабилитации больных ХОБЛ возможно не только в фазе ремиссии, но и в фазе затихающего обострения заболевания.
Выявлены особенности влияния ингаляционного применения N-ацетилцистеина и спелеотерапии на основные патогенетические звенья заболевания: подавление активности воспалительного процесса в бронхах, гипосенсибилизирующее и иммунокорригирующее действие, увеличение проходимости дыхательных путей, улучшение регионарной и системной гемодинамики, повышение толерантности к физической нагрузке.
Доказано, что наряду с высокой непосредственной эффективностью, использование N-ацетилцистеина и спелеотерапии в комплексной реабилитации приводит к удлинению ремиссии заболевания, снижению количества повторных госпитализаций и дней трудопотерь.
Практическая значимость.
Разработана и внедрена методика ингаляционного применения N-ацетилцистеина у больных ХОБЛ в периоде обострения заболевания, оценена ее эффективность.
Разработана и применяется в практической деятельности комплексная программа медицинской реабилитации больных ХОБЛ, включающая ингаляционное применение N-ацетилцистеина и спелеотерапии, которая расширяет возможности реабилитации больных ХОБЛ и повышает эффективность их реабилитации.
Применение разработанной программы в условиях стационаров,
реабилитационных отделений загородных больниц, санаториев и
поликлиник способствует повышению результативности
восстановительного лечения больных ХОБЛ, существенному увеличению продолжительности ремиссии заболевания, замедлению темпов прогрессирования, снижению частоты и выраженности обострений, улучшению качества жизни пациентов.
На основе полученных данных подготовлено и опубликовано учебно-методическое пособие «Медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких» (2009).
Результаты исследований позволяют совершенствовать клиническую
подготовку медицинских специалистов, работающих в
пульмонологических, терапевтических и реабилитационных учреждениях, оптимизировать лечебно-диагностический процесс на этапах медицинской реабилитации.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования и разработанные реабилитационные программы в настоящее время внедрены и применяются в практической работе специализированных пульмонологических отделениях ГКБ №45 (г. Москва), ФГУ ЦВКГ «Архангельское», ФГУ Военный санаторий «Звенигородский», а также используются в учебном процессе на кафедрах пульмонологии и медицинской реабилитации Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на:
кафедральных совещаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (2008, 2009 гг);
научно-практической конференции «Современные подходы к лечению пульмонологических больных в городе Москве» (ГКБ №45, 2007г.);
научно-практической конференции «Опыт медицинской реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов» (ФГУ Военный санаторий «Звенигородский», 2008 г.);
научно-практической конференции «Медицинская реабилитация больных с заболеваниями органов дыхания, современный подход» (ФГУ «Реабилитационный и учебный центр ФСС РФ», 2009 г.);
межкафедральном заседании кафедр терапии, пульмонологии, кардиологии, медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ и 6 ЦВКГ МО РФ(2009 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работ, в том числе 1 в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях, издано 1 учебно-методическое пособие.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 стр. машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 7 рисунками. Список литературы включает 83 отечественных и 106 иностранных источников. Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У больных ХОБЛ при поступлении в стационар выявляются патологические изменения кардио-респираторной системы,
дыхательная недостаточность, нарушения иммунитета, активный воспалительный процесс в бронхах, снижение толерантности к физической нагрузке и нарушения психологического состояния. Полученные данные обосновывают необходимость проведения восстановительного лечения данной категории больных.
Применение в комплексном лечении больных ХОБЛ ингаляций N-ацетилцистеина способствует значительному снижению активности воспалительного процесса в бронхах, улучшению элиминации мокроты, улучшению функционального состояния клеточного иммунитета, показателей ФВД и насыщения крови кислородом, гемодинамики, повышению толерантности к физической нагрузке.
Включение в программу реабилитации больных ХОБЛ ингаляций N-ацетилцистеина и спелеотерапии позволяет обеспечить прирост эффективности лечения за счет более выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия, улучшения функционального состояния дыхательной и сердечнососудистой систем, повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения психологического состояния пациентов.
Результаты отдаленных наблюдений показывают, что применение в комплексных программах реабилитации ингаляций N-ацетилцистеина и спелеотерапии увеличивает эффективность лечения больных ХОБЛ, снижает частоту и выраженность обострений, способствует замедлению прогрессирования заболевания и улучшению качества жизни пациентов.
