Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Определение, причины пневмонии затяжного течения 13
1.2. Этиология пневмоний 19
1.3. Диагностические аспекты пневмоний 22
1.4. Клинико-фармакологические аспекты антибиотико-терапии пневмонии затяжного течения 24
1.5. Длительность антибактериальной терапии и сроки выздоровления 36
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Характеристика больных 42
2.2. Особенности клинических проявлений пневмонии 46
2.3. Фармакоэпидемиологическая экспертиза пневмонии. 49
2.4. Методы клинико-лабораторного обследования 51
2.5. Статистическая обработка данных 54
Глава 3. Этиология пневмонии затяжного течения 56
Глава 4. Клинические особенности и факторы риска затяжного течения пневмонии 61
4.1. Факторы, определяющие состояние больного 69
4.2. Факторы, определяющие патологический процесс 78
4.3. Лабораторные и функциональные исследования 84
Глава 5. Особенности иммунного статуса у больных затяжной пневмонией 91
Глава 6. Клинико-фармакологическое исследование антибактериальной терапии пневмонии затяжного течения 97
Глава 7. Результаты корреляционного анализа : 104
Глава 8. Обсуждение 107
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Клинико-фармакологические аспекты антибиотико-терапии пневмонии затяжного течения
- Длительность антибактериальной терапии и сроки выздоровления
- Лабораторные и функциональные исследования
- Клинико-фармакологическое исследование антибактериальной терапии пневмонии затяжного течения
Введение к работе
Актуальность темы.
Пневмония относится к наиболее распространённым заболеваниям и имеет определённые особенности течения в зависимости от возраста пациента, преморбидного фона, характера поражения и дефектов лечения. В зависимости от эпидемиологической обстановки заболеваемость пневмонией в России колеблется в пределах 10 -14 на 1000 населения (Чучалин А.Г.,1998). Отмечена тенденция к некоторому увеличению летальности при пневмонии, которая в различных регионах составляет 1 - 3% (Сильвестров В.П.,1997; Чучалин А.Г.,1997; Bartlett J.G., 1998).
За последние годы произошли существенные изменения в этиологии пневмонии, что заставило пересмотреть традиционные подходы к тактике и лечению. Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе, так как имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования. В этой связи важным является знание современных особенностей характера возбудителей пневмонии и разработка соответствующих рекомендаций по терапии в выборе оптимального препарата для антибактериальной терапии больного с пневмонией (Яковлев С.В.,1997). В последние годы изменилось также клиническое течение болезни, нарастает количество случаев затяжного течения пневмоний. Большое число случаев затяжного течения пневмонии обусловлено, возможно, атипичными возбудителями и неэффективностью антибактериальной терапии. Помимо этого существует ряд причин как локальных, так и системных, придающих лёгочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса. Возможными причинами затяжного течения пневмоний являются: бронхоэктазы, приобретённые наруше-
б ния иммунитета, локальная обструкция дыхательных путей, кистоз-ный фиброз (Синопальников А.И.,1998). Особенности течения таких пневмоний в различных возрастных группах не изучены. В связи с вышеизложенным, актуальным является изучение особенностей этиологии, клинического течения и тактики антибактериального лечения пневмонии затяжного течения в различных возрастных группах.
Цель исследования: выявить особенности этиологии, клиники, течения затяжных внебольничных пневмоний и разработать рекомендации по рациональной антибактериальной терапии.
Задачи исследования. 1. Исследовать спектр возбудителей затяжной пневмонии и сопоставить его с этиологией пневмонии обычного течения. 2.Изучить особенности клинических проявлений пневмонии затяжного течения, провести фармакоэпидемиологическую экспертизу по данным ретроспективного анализа и собственного наблюдения. 3.Изучить особенности преморбидного фона у пациентов затяжной пневмонией и его влияние на течение заболевания.
Изучить особенности иммунного статуса у больных с затяжным течением пневмоний.
Разработать и обосновать с клинико-фармакологических позиций тактику рациональной антибактериальной терапии пневмонии с затяжным течением.
Положения, выносимые на защиту. 1. Факторами, предрасполагающими к затяжному течению внеболь-ничной пневмонии, являются: возраст старше 50 лет, интенсивное курение более 10 лет, наличие сопутствующей хронической патологии органов дыхания, несостоятельность трахео-бронхиальных
путей и продолжительность догоспитального периода более недели.
Затяжной характер течения пневмонии можно прогнозировать у больных с локализацией патологического очага в верхней доле и при отсутствии положительной динамики в период стационарного лечения следующих проявлений заболевания в сроки позднее: кашель 18-20 дней, гипертермия - 9-11 дней, дыхательная недостаточность - 12-14 дней, плеврит - 16-18 дней.
Ведущая роль в этиологии затяжной пневмонии принадлежит Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.
У больных затяжной пневмонией имеет место выраженное снижение антиинфекционной резистентности слизистой верхних дыхательных путей.
У пациентов с повышенным риском развития затяжного течения пневмонии препаратами выбора в лечении являются цефалоспо-рины II-III поколений, обладающие оптимальными фармакодина-мическими и фармакокинетическими показателями, обусловливающими их высокую клиническую и микробиологическую эффективность.
Научная новизна работы.
Впервые на основании' комплексного анализа особенностей затяжного течения внебольничных пневмоний и фармакоэпидемиоло-гической экспертизы доказана важная роль в развитии заболевания возраста, преморбидного фона, вредных привычек, характера догоспитальной антибактериальной терапии.
Впервые предложены клинические критерии прогноза затяжного течения пневмоний, позволяющие индивидуализировать выбор антибактериальных средств по оптимальным критериям эффективности и безопасности.
Впервые научно обоснованы с клинико-фармакологических позиций рекомендации по рациональной антибиотикотерапии пневмоний затяжного течения. Выявлено приоритетное значение цефалос-поринов II (цефуроксим) и III (цефотаксим, цефтриаксон) поколений, обладающих оптимальным соотношением фармакодинамиче-ских и фармакокинетических эффектов (скорость и продолжительность действия, защита от бета-лактамаз микроорганизмов), обеспечивающих надёжность эрадикации актуальных патогенов, сокращающих сроки госпитализации.
Практическое значение работы. l.Ha основании проведённых исследований изучены основные факторы риска затяжного течения пневмоний. 2.Предлагаются рекомендации, которые могут быть использованы в практике терапевтических и специализированных (пульмонологических) отделений стационаров: дана оценка факторов, характеризующих состояние больного и патологический процесс, для планирования лечебной тактики; исследованы результаты и определена степень риска факторов, предрасполагающих к затяжному течению пневмонии, показана необходимость их учёта на догоспитальном этапе. 3.Выработаны рекомендации по рациональной стартовой эмпирической антибактериальной терапии затяжной пневмонии. 4. Использование в практической работе прогностического значения факторов, предрасполагающих к затяжному течению пневмонии, позволит повысить эффективность и безопасность лечения, а также снизить риск и предложить рекомендации по профилактике пролонгации сроков выздоровления.
Реализация и апробация работы.
Материалы работы были представлены на городских конференциях по актуальным вопросам пульмонологии и клинической аллергологии, посвященных памяти профессора П.К. Булатова (Санкт-Петербург, 2000), международной конференции "Современные антибиотики: проблемы, перспективы, безопасность" (Санкт-Петербург, 1996), VII и IX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1997, 1999), VI и X Национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1999, 2003), на научной сессии Института фармакологии им. А.В. Вальдмана СПбГМУ (2003), XIV конгрессе Европейского респираторного общества (Глазго, Великобритания, 2004).
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 - в отечественной и 1 - в зарубежной печати.
Результаты исследования в виде рекомендаций внедрены в клиническую практику отделения пульмонологии клиники госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и фармакологии с курсом клинической фармакологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 143 страницах текста, иллюстрирована 9 рисунками и 47 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 141 источник, из них 69 отечественных и 72 иностранных авторов.
Клинико-фармакологические аспекты антибиотико-терапии пневмонии затяжного течения
Лечение затяжных пневмоний представляется одной из сложных проблем современной клиники внутренних болезней и клинической фармакологии, также как изучение взаимоотношений макро- и микроорганизмов, выяснение причин затяжного течения острых воспалительных заболеваний, разработка новых эффективных лекарственных препаратов. Характер лечебных мероприятий при затяжной пневмонии принципиально не отличается от таковых в острый период заболевания. Некоторые особенности лечения сводятся к следующим. 1. Выбор антибиотика проводится с учётом спектра действия ранее назначавшихся антибиотиков, новый антибиотик должен перекрывать их спектр действия и быть активным в отношении микробной флоры, на которую предшествующие антибиотики не действовали. По возможности, при выборе антибиотика учитываются результаты определения возбудителя и антибиотикограммы. 2.Наряду с обычными используются интратрахеальные методы введения антибиотиков. З.Если при контрольной (диагностической) бронхоскопии выявлен активный воспалительный процесс в бронхах со скоплением мокроты, то проводится бронхологическая санация с аспирацией воспалительного секрета, промыванием бронхов, противовоспалительными растворами, протеолитическими ферментами с введением антибиотиков и бронхолитиков. 4. С учётом роли иммунных нарушений в происхождении затяжной пневмонии обязательно проводится иммунокорригирующая терапия. 5.В полном объёме проводятся мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов. При наличии бронхоспазма назначают бронхолитическую терапию. 6. Обязательными компонентами лечебного комплекса являются фи зические факторы, лечебная физкультура и массаж грудной клет ки. 7. Больным, перенёсшим затяжное течение пневмонии, показано санаторно-курортное лечение (Саперов В.Н.,1996).
Следует отметить, что классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически во всех документах по ведению больных с внебольничной пневмонией. Такой подход позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии. Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы: 1. пневмонии, не требующие госпитализации, 2. пневмонии, требующие госпитализации в стационар, 3. пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии (Чучалин А.Г., 2001; Смолянинов А.Б., Гресь С.Н., 2002). Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа, на её долю приходится до 80% всех больных пневмонией, эти больные имеют лёгкое течение болезни и могут получать антибактериальную терапию в амбулаторных условиях, летальность среди пациентов этой группы не превышает 1% (Чучалин А.Г., 2001; Dorca J., 1996; Ewig S., 1997). Показаниями для госпитализации в стационар служат: тяжёлое поражение лёгких, развитие осложнений и наличие факторов риска, к которым относятся хронические заболевания, возраст и лабораторные показатели крови (Ноников В.Е., 1993).
Пациенты, нуждающиеся в госпитализации составляют около 20%: эти больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%). Критериями внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар служат: возраст 70 лет, наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная или печёночная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ), отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней, снижение уровня сознания, возможная аспирация, частота дыхания 30 в минуту, нестабильная гемодинамика, сепсис или метастатическая инфекция, вовлечение в процесс нескольких долей лёгкого, значительный плевральный выпот, образование полостей, лейкопения ( 4000 клеток/мм .) или выраженный лейкоцитоз ( 20000 клеток/мм3), анемия (гемоглобин 90 г/л), острая почечная недостаточность (мочевина крови 7 ммоль/л), социальные проблемы. Критериями внебольничной пневмонии, требующими госпитализации в отделение интенсивной терапии являются: острая дыхательная недостаточность - гипоксемия (PaCh/FiCh 250 мм.рт.ст. или 200 мм.рт.ст. у больных ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, потребность в искусственной вентиляции лёгких, нестабильная гемодинамика - шок (систолическое АД 90 мм.рт.ст. или диастолическое АД 60 мм.рт.ст.), потребность в вазопрессорах более 4 часов, диурез 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии), острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа, ДВС-синдром, менингит, кома (Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., 2001; Ноников В.Е., 2002; Cas-siere Н.А., 1998). Пациенты, имеющие эти признаки, определяются как больные с тяжёлой внебольничной пневмонией (ТВП) и должны быть доставлены в отделения интенсивной терапии и реанимации. Тяжёлая пневмония занимает особое место в ряду пневмоний, так как требует качественно другого подхода к диагностике и терапии. Тяжёлая пневмония часто ассоциирована с бактериемией, кроме того, среди причинных факторов здесь большую роль имеют такие микроорганизмы, как Legionella spp., грамотрицательные бактерии и Pseu-domonas aeruginosa. Летальность при ТВП может достигать 25-50%. Применение шкал тяжести пневмоний и рекомендаций респираторных сообществ, позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и частоту неудач терапии. Одной из наиболее распространённых шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала, предложенная M.Fine в 1997 году. Оценка больных с пневмонией по шкале Fine проводится в два этапа. На первом этапе определяют больных с очень низким риском летальности (класс 1): возраст больных менее 50 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний, отсутствие жизненно важных нарушений. На втором этапе проводится подсчёт суммы баллов на основании данных о возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, жизненно важных функциональных нарушениях, а также эпидемиологических, лабораторных, газометрических и рентгенографических данных, выполняется стратификация больных на классы 2-5 (табл. 2, 3).
Длительность антибактериальной терапии и сроки выздоровления
Основным критерием для завершения антибактериальной терапии служит нормальная температура тела, сохраняющаяся в течение 3-х дней. Слишком ранняя отмена препарата, основанная только на одном клиническом критерии, может быть опасна в плане рецидива, развития осложнений, затяжного течения, хронизации процесса и выздоровления с большими дефектами (пневмоцирроз, спайки, шварты, карнификация лёгкого, формирование бронхоэктазов). Поэтому более объективными критериями для отмены антибактериальной терапии являются нормализация показателей крови, мокроты и рентгенологической картины (Ноников В.Е., 1993).
Ответ на антимикробную терапию зависит от иммунной резистентности организма, тяжести течения заболевания, причинного патогена, протяжённости пневмонии, по данным рентгенографической картины. Субъективный ответ на антибиотики обычно наблюдают в течение 1-3 сут. от начала терапии. Объективный ответ включает оценку лихорадки, симптомов, лабораторных показателей и рентгенологических изменений. Средняя динамика объективных показателей показана в таблице 6.
Разрешение рентгенологических изменений при пневмонии обычно отстаёт от улучшения клинической картины. В одном из исследований полное восстановление рентгенологической картины было отмечено через 2 недели после начала терапии у 51% больных, через 4 недели - у 64%) и через 6 недель - в 73% случаев (Polverosi R.et al, 1997). Улучшение рентгенологической картины происходит более медленно у пожилых больных, у курящих, при пневмонии, вызванной Legionella spp., и более быстро у больных с микоплаз-менной пневмонией (Моисеев В.Н.с соавт.,1990; Федосеев Г.Б.,1998).
Факторы риска (схема 1) затяжного рентгенологического разрешения пневмонии: возраст старше 50 лет, наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.), тяжесть пневмонии, характер возбудителя (Новиков Ю.К., 2002). При неосложнённой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней) (табл. 7). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о ми-коплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, легио-неллёзной пневмонии - 21 день. По достижении первоначального эффекта замена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна. Длительность антибактериальной терапии осложнённых внебольничных пневмоний определяют индивидуально. Как было отмечено выше, основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является стойкая апирексия (в течение 3-4 дней). Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или её модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматический терапии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести целенаправленную дифференциальную диагностику (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001).
Таким образом, затяжная пневмония является актуальной проблемой современной пульмонологии. Нуждаются в дальнейшем изучении этиология, факторы риска, иммунологические особенности и пути оптимизации антибактериальной терапии пневмонии затяжного течения, что имеет значение для пульмонологии и клинической фармакологии. Перечисленные нерешённые вопросы явились основанием для проведения нашего исследования. Исследования проводились на базе пульмонологического отделения клиники госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период 1998 — 2002 гг. Были обследованы и пролечены 210 больных внебольничной пневмонией. В исследование включены только случаи внебольничной пневмонии 2-й группы, согласно классификации пневмоний на основе их тяжести, требующие госпитализации в стационар. Диагноз пневмонии у всех больных установлен на основании комплекса клинических, лабораторных и рентгенологических признаков, течения и исхода заболевания, динамического наблюдения за больными после выздоровления. Из исследования были исключены пациенты, у которых в ходе обследования выявлены туберкулёз, неопластический характер поражения лёгких, ТЭЛА с развитием инфаркт-пневмонии.
На материале 150 случаев острой пневмонии выполнен ретроспективный анализ. В настоящее исследование были включены 30 пациентов затяжной пневмонией и 30 больных сравнительной группы с острой неосложнённой внебольничной пневмонией, которые находились на лечении в клинике госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в течение периода 2000-2002 гг.
Лабораторные и функциональные исследования
Результаты исследования клинических анализов крови не выявили существенных различий в количестве клеток красной и белой крови, но, однако, было обнаружено, что нормализация изменённых показателей происходила медленнее в группе больных затяжной пневмонии (таблица 36). Диапазон параметров клинических анализов крови был в следующих пределах: при затяжной пневмонии -гемоглобин 64-158 г/л, эритроциты 2,2-5,0x10 "In, лейкоциты 4,0-24,7х109/л, СОЭ 20-70 мм/ч; в сравнительной группе - гемоглобин 115-172 г/л, эритроциты 3,6-5,Ох 10 "/л, лейкоциты 6,6-1 5,2х 10 /л, СОЭ 8-48 мм/ч.
При поступлении лейкоцитоз выше уровня 9x10 /л отмечен у 13 (43,3%) больных затяжной пневмонией и у 12 (40,0%) сравнительной группы, с нормализацией числа лейкоцитов к моменту завершения лечения. У пациентов с затяжным течением пневмонии лейкопения ниже Зх109/л зафиксирована у 1 (3,3%) больного при госпитализации и у 4 больных после завершения антибиотикотерапии (не отмечена в сравнительной группе). Палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле отмечен до начала антибактериальной терапии в 8 (26,7%) случаях затяжной пневмонии и в 12 (40,0%) - в сравнительной группе. Повышение СОЭ 15 мм/час имело место у 25 (83,3%) больных затяжной пневмонией с сохранением повышенных показателей к моменту завершения лечения у 13 (43,3%), и соответственно в сравнительной группе - у 24 (80,0%) и у 3 (10,0%) пациентов (табл. 37).
При изучении клинических анализов крови отмечено, что средне статистические показатели при затяжной пневмонии в большей степени отражали проявления длительной интоксикации, чем остро развивающегося воспалительного процесса: ниже уровень гемоглобина на момент начала и окончания лечения, снижение его в процессе лечения, больше цифры СОЭ и лейкоцитоза. Динамика нормализации показателей была следующей: при затяжной пневмонии в интервале с 9 до 60 дня госпитализации, при остротекущей - с 7 до 22. В среднем уровень лейкоцитов периферической крови снижался при затяжной пневмонии до 5,78х109/л на 18-й день лечения, СОЭ до 15,9 мм/ч - на 22-й день; в сравнительной группе: лейкоциты до 5,09х109/л - на 12-й и СОЭ до 7,83 мм/ч - 15-й дни соответственно.
Всё это является косвенным отражением длительной интоксикации и ослабления защитных сил организма при затяжном характере заболевания.
На момент госпитализации в клинику мы не отметили у наших пациентов значительных отклонений от нормы показателей биохимических анализов крови. Так, в группе затяжной пневмонии диапазон параметров был следующим: общий белок 53-77 г/л, фибриноген 2,1-6,3 г/л, креатинин 0,06-0,12 г/л, билирубин 4,2-17,2 г/л. В сравнительной группе: общий белок 61-77 г/л, фибриноген 2,1-5,4 г/л, креатинин 0,06-0,12 г/л, билирубин 5,8-20,9 г/л. Данные о средних показателях биохимических анализов крови, косвенно отражающих характеристику и течение воспалительного процесса, и степень компенсации сопутствующей патологии, их динамика в процессе лечения отражены в табл.38.
Как следует из таблицы, изменение биохимических параметров крови в ходе лечения носило положительный характер в обеих группах, и степень прироста была равноинтенсивной.
Цитологические исследования мокроты выполнены в день госпитализации больных и в процессе лечения, через 12-14 дней после начала антибактериальной терапии. Диапазон колебаний параметров исследования на момент госпитализации при затяжной пневмонии: макрофаги 2-29%, нейтрофилы 29-83%, эозинофилы 1-22%, лимфоциты 5-23%, моноциты 1-18%; в сравнительной группе: макрофаги 2-20%, нейтрофилы 3 8-77%, эозинофилы 0-14%, лимфоциты 4-13%, моноциты 2-13%. Средние показатели цитологических исследований мокроты и их динамика в процессе лечения представлены в табл. 39.
Обращает на себя внимание большее процентное соотношение в мокроте макрофагов при затяжной пневмонии (21,6% против 12,4% сравнительной группы) и различная тенденция прироста со сравнительной группой (-31,5% и 50,8%): в ходе лечения происходит выравнивание этого параметра в обеих группах. Несколько больше в первичных исследованиях при затяжной пневмонии процентное содержание эозинофилов. Различия эти обусловлены, по-видимому, большей продолжительностью догоспитального периода при затяжной пневмонии и неадекватностью антибактериального воздействия на этиологически значимый агент. Средние данные цитологических исследований по завершении антибактериальной терапии в группах практически схожи.
Клинико-фармакологическое исследование антибактериальной терапии пневмонии затяжного течения
Был выполнен анализ антибактериальной терапии у пациентов затяжной пневмонией и сравнительной группы на догоспитальном и стационарном этапах лечения, изучены результаты и сроки лечения при применении различных препаратов для стартовой терапии.
На догоспитальном этапе антибактериальная терапия затяжной пневмонии проводилась в 53,3% случаев с продолжительностью от 2 до 20 дней (в среднем 7,9±0,8): лечение начиналась в интервале с 1-го (1 случай) по 24-й дни болезни (в среднем на 9±1,6-й день). Для лечения применялись пенициллины в 8 случаях, цефалоспори-ны - в 2, аминогликозиды - в 5, фторхинолоны - в 4, макролиды - в 4, в 6 - применялась комбинация препаратов. Выполнив сопоставление применяемого на догоспитальном этапе антибиотика с данными последующей антибиограммы, мы установили, что эмпирический подбор препарата оказался относительно удачным в 8 случаях - 50,0% - (в 5 - вследствие применения комбинации препаратов) с этиологическим агентом Streptococcus pneumoniae: отмечена слабая или умеренная чувствительность возбудителя к применённым препаратам; из них в 4 случаях - 50,0% - в стационаре для лечения достаточно было 1 курса антибактериальной терапии; пребывание в стационаре было от 11 до 41 дней, в среднем - 26,6±3,5. Из 16 больных затяжной пневмонией с антибактериальным лечением на амбулаторном этапе у 7 (43,8%) в стационаре было достаточно 1 курса антибактериальной терапии для выздоровления, 4 (25,0%) находились в клинике не более 3 недель, в среднем продолжительность госпитального периода составила 29,6±2,1 дней. У 46,7% больных затяжной пневмонией антибактериальная терапия на догоспитальном этапе не применялась. Лечение начиналось в стационаре в интервале с 3 по 26 день, в среднем через 10,1±1,8 дней от начала заболевания. Из 14 больных у 3 (21,4%) в стационаре было достаточно 1 курса антибактериальной терапии, никто из них не находился в клинике менее 3 недель, а средняя продолжительность госпитализации составила 32,6±3,4 дня.
Антибактериальная терапия на догоспитальном этапе у больных сравнительной группы проводилась в 46,7% случаев с продолжительностью от 2 до 5 дней: в среднем 3,0±0,2 дня. Антибактериальная терапия начиналась в интервале 1-5 дни болезни (в среднем на 3-й день). Для лечения применялись: ампициллин в 3 случаях, це-фазолин - в 2, гентамицин - в 3, ципрофлоксацин - в 4, ровомицин -в 1, комбинация ампициллина с гентамицином - в 1. По данным последующей антибиограммы, выбор антибиотика оказался относительно удачным в 4 случаях (28,6%) с этиологическим агентом Streptococcus pneumoniae при слабой или умеренной чувствительности возбудителя к препарату. В этих 4 случаях в стационаре для лечения достаточно было 1 курса антибактериальной терапии, а срок пребывания в стационаре составил в среднем 15,5±0,7 дней (от 14 до 17 дн.) Из 14 больных с антибактериальным лечением на амбулаторном этапе у 8 (57,1%о) в стационаре было достаточно 1 курса ан-тибиотикотерапии, 9 (64,3%о) находились в клинике не более 3 недель (14-21 дн.), в среднем продолжительность госпитального периода составила 19,0±0,5 дней. У 16 больных (53,3%) сравнительной группы антибактериальная терапия на догоспитальном этапе не применялась. Лечение начиналось в стационаре в интервале с 1-7 дни, в среднем через 5,5±0,4 дней от начала заболевания. Из 16 больных не получавших антибактериальной терапии на амбулатор ном этапе, у 5 (31,3%) в стационаре было достаточно 1 курса лечения антибиотиками, 12 (75,0%) находились в клинике не более 3 недель, средняя продолжительность госпитального периода составила 18,6±0,4 дней. Данные отражены в табл.44 и на рис.9.
В качестве стартовых препаратов антибактериальной терапии в стационаре до получения результатов антибиограммы и идентификации возбудителя применялись цефалоспорины, пенициллины, макролиды и фторхинолоны в стандартных дозах.
В качестве стартовых антибактериальных препаратов стационарного лечения больных затяжной пневмонией до получения результатов антибиограммы в стандартных дозах парентерально применялись: цефалоспорины 1-го поколения в 66,7% случаях, из них внутривенно в 95,0%, внутримышечно - в 5%, длительность лечения составила 6-16 дней в среднем 10,1 ±0,5 дней, совпадение эмпирического выбора препарата с данными антибиограммы составило 100%; пенициллины - в 16,7% случаев, внутримышечно, в течение 3-7 дней; фторхинолоны (ципрофлоксацин) - в 10,0% случаев, внутривенно, 4-10 дней; макролиды (ровамицин) - в 6,7% случаев, внутривенно, 5 дней. Причём, к последним по данным антибиограммы не отмечено чувствительности идентифицированного возбудителя. Метрогил чаще всего использовался в комбинации с цефалоспори-нами - в 6 случаях, и с пенициллинами - в 2.
В сравнительной группе в качестве стартовых препаратов применялись цефалоспорины 1-го поколения в 73,3%о случаев, из них внутривенно в 86,3%) случаев (19 больных), внутримышечно - у 3, в течение 5-12 дней, при 100% совпадении чувствительности возбудителя к эмпирически выбранному препарату. Реже применялись фторхинолоны (3,3%), внутривенно, 5 дней и макролиды (3,3%), внутривенно, 7 дней. Стартовая терапия пенициллинами внутримышечно проводилась в 20,0% случаев (у 6 больных, внутримышечно - у 5, внутривенно - у 1, 3 - 10 дней); лечение ампициллином в 2 случаях через 10 дней терапии было дополнено пероральным приёмом азитромицина, в 1 случае - лечение через 3 дня в связи с отсутствием эффекта было продолжено цефазолином внутримышечно в комбинации с метрагилом. Терапия амоксициллином в 2 случаях и ко-амоксициллином в течение 7-10 дней была достаточной для получения лечебного эффекта. Метронидазол применялся в комбинации с цефалоспоринами - в 4 случаях (табл. 45).
![Особенности течения внебольничной пневмонии и ответа на антибактериальную терапию в зависимости от этиологии и уровня антибиотикорезистентности возбудителя [Электронный ресурс]](/i/i/4461/200117.png "Особенности течения внебольничной пневмонии и ответа на антибактериальную терапию в зависимости от этиологии и уровня антибиотикорезистентности возбудителя [Электронный ресурс] Данилина Вера Александровна")
