Особенности течения внебольничной пневмонии и ответа на антибактериальную терапию в зависимости от этиологии и уровня антибиотикорезистентности возбудителя [Электронный ресурс] Данилина Вера Александровна

Содержание к диссертации

ОГЛАВЛЕНИЕ 2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДІ ПИЕ 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12

I 1 ЮіИНИЧІХКОІ ЗНАЧЕННІ І'ЬЗИС ГЕНІ ПЫХ ПНЕВМОКОККОВ ПРИ ВНЕЬОЛЬНИЧНОИ ПНЕВМОНИИ 12

/ /./. Особенности S.pneumoniae 12

1. Резистентность S.pneumoniae к различны м антибактериальным препаратам 13

2. Резиаиеиншос'шь S.pneuiiioinae в России 19 1.1 4. Клиническое значение резистентности S.pneumomae 21

5. Механизмы резистентности S.pneumoniae 26

6. Риск инфекции, вызванной резистентным пневмококком 28

1.1.7. Проблемы лечения внеболышчиой пневмонии, вызванной резистентным S.pneumoniae 29

1 2 В-ІІЕІЮЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ ДРУІ ИМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ 32

I 3 Ролі. C/il и/ш/1 pm-umonia при він ьольничпои пневмонии 33

І З І Осооеииосіїиі С.рнентошае 33

1.3.2. Методы (,і,іш,.іеішя С. pneumoniae. 36

1.3.3. С. pneumoniae и инфекция верхнії х отделов респираторного тракта 39
І 3.4. ХОБЛ, бронхиальная астма и С. pneumoniae 40
I 3 5. С pneumoniae и виебо іьішчшія ниеь ііоїшя 42
1.3.6. Лечение атипичной ппеьмопии. С. pneumoniae — основной воібудитель или ионашогеи? 46

1 1 Лучгваясемиоііікмінрвмонии 50

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 53

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 56

3 1 Сравнгниі юіиничі скоготечения пневмонии, вызванной 5рушшл7Л(1 группа) или одним из

UII ДУЮЩИХ ВОЗЬУДІШ ЛІ 11(21 РУППЛ) SAURrUS К r\!FU\10\'llL Р AtRLGINOSt 56

3.1.1. Соііутсіш,\к>щая пито тгия у бочьпых ансболышчиой пневмонией, ьызваииой различными
оозбудншелями 56

3.1.2. Сравнительный аиалиі клинического течения пневмококковой и неиневмококковой
висдолмшчной пневмонии 58
?. 1.3. Рентгена югическая картина внебольничиых инее моний различной этиологии 66
114 Отьеш на антибактериальную терапию 69

3 2 ВНИЮЛЬНИЧНАЯ ПНЬВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ 14 ЗИСТЕНШЫМ5'/^,Л'Ш/ОЛ'//1' 77

3.2.1. Сопутствующие заболевания у больных с внеболышчиой пневмонией, вызванной устойчивым и
резистентным S pneumoniae 81

?

2. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии, вызванной чувствительным и резистентным S.pneumoniae 82

3. Рентгенологическая картина 87

3.2.4 Ответ па антибактериальную терапию 89

3.3. Особенности течения внебольничной пневмонии с наличием IgM-антител к C.pneumoniae 95

3.3.1. Сезонные колебания выявляемости IgM-антител 95

4. Сопутствующая патология 96

5. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных с наличием серологически значимых титров к C.pneumoniae и при их отсутствии 97

3.3.4. Рентгенологическая картина у больных с внебольничной пневмонией с наличием или
отсутствием /gM антител к C.pneumoniae 104

3.3.5. Ответ на антибактериальную терапию 107

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 112

ВЫВОДЫ 116

11РАКТИ ЧЕСКИ Е РЕКОМЕНДАЦИИ 118

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 119

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АП - антибактериальный препарат ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВП - внебольничная пневмония

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ИБС - ишемическая болезнь сердца ИФА - иммуноферментный анализ МИФ - микроиммунофлюоресценции Ml IK - минимальная подавляющая концентрация НК - недостаточность кровообращения ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ГП 1ЧГ1 — пенициллиннечувствительпый пневмококк ПЧП - пенициллинчувствительный пневмококк ПСБ - пенициллинсвязывающий белок РИФ - реакция иммунофлюоресценции СД - сахарный диабет

СПИД-синдром приобретенного иммунодефицита ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХПН - хроническая почечная недостаточность ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений

NCCLS - National Committee for Clinical Laboratory Standards APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation System) - шкала оценки острых и хронических состояний

Введение к работе

Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний в клинике внутренних болезней. Заболеваемость пневмонией в России составляет до 10-15 случаев на 1000 человек в год [6], в Европе - от 2 до 15 случаев па 1000 человек в год [51]. Этот показатель значительно выше в детской популяции - 10% [15] и у пожилых больных - 25-44 случая на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68-114 случаев на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода[126]. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности от инфекционных болезней человека и 6-е место - среди всех причин летальности[1].

Среди внебольничных пневмоний пневмококковая занимает ведущее ме-сто[28,47,70,75,100,123]. Ее возбудитель - S.pneumoniae - имеет более 90 серо-типов, но большинство (>90%) случаев инвазивных пневмококковых инфекций вызываются 23 серотипами[5].

В последние годы повсеместно отмечается рост числа антибиотикорезистент-ных пневмококков. Резистентность представляет собой все более серьезную проблему в ряде стран мира. Растет число штаммов с мультирезистентными пневмококками[45,71,103,113,124,144]. На сегодняшний день не существует единого мнения в вопросе, влияет ли пенициллинрезистентность на исходы пневмонии. Показано, что летальность пациентов с внебольничной пневмонией достоверно увеличивается только при инфекции штаммами с высоким уровнем резистентности к пенициллину (с МП К к пенициллину >4 мг/л)[48,83,140]. S.aureus относительно редко (3-5%) является причиной внебольничной пневмо-нии[15]. Особенностью стафилококковой пневмонии является абецедирование, что часто ухудшает прогноз и течение заболевания. При затяжном течении пневмонии возможно образование деструктивных бронхоэктазов, сетчатого и очагового пневмосклероза.

Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют грамот-рицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae {К. pneumoniae, E.coli), на долю которых приходится 3-10% случаев заболевания[15]. Пневмония, вызванная этими возбудителями, часто имеет тяжелое течение, требующее госпитализации и лечения в отделении интенсивной терапии.

К.рпеитопіае более часто вызывает заболевание у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, а также при тяжелом сахарном диабете. Пневмония, вызванная этим возбудителем, часто осложняется формированием абсцесса. Летальность может достигать 50%. Развитие пневмония, вызванная Е.соЛ, обычно происходит путем гематогенного распространения из внелегочного очага[18]. Редким возбудителем внебольничной пневмонии является P.aeruginosa. По некоторым данным ее обнаруживают в 4% случаев, когда удается установить этиологический диагноз пневмонии[19]. Считается, что P.aeruginosa чаще других микроорганизмов приводит к летальности при внебольничной пневмо-нии[18].

Верификация возбудителя значительно упрощает выбор антибактериального препарата для лечения пневмонии. Однако в большинстве случаев пациенты с внебольничной пневмонией получают эмпирическую антибактериальную терапию. Это объясняется несколькими причинами. Наиболее важной причиной является необходимость начала лечения в ближайшие часы от начала заболевания. Таким образом, первую дозу антибиотика больной должен получать сразу после установления диагноза пневмонии, что снижает результативность последующих микробиологических исследований. Так, по данным Бартлетта[29], в 20-30% случаев до взятия образцов респираторных секретов/крови больные уже получали антибактериальную терапию (в России эти показатели существенно выше), в 20-30% случаев экспекторируемая мокрота не соответствует принятым цитологическим критериям пневмонии (более 25 лейкоцитов и менее 10 клеток плоского эпителия).

При выборе эмпирической антибактериальной терапии необходимо учитывать этиологическую значимость возбудителей пневмонии, их чувствительность к назначаемым препаратам и степень тяжести заболевания.

Многочисленные исследования показывают, что частота выделения

S.pneumoniae из мокроты больных -пневмококковой пневмонией с вторичной бактериемией составляет лишь около 50%[28,121]. Это позволяет предположить, что количество положительных результатов микробиологического исследования экспекторируемой мокроты следует, как минимум, удваивать. Комитет по изучению пневмонии Британского торакального общества провел статистическое исследование 148 больных пневмонией с неустановленным

возбудителем. В результате было сделано заключение, что вероятно, большинство из этих случаев'заболевания имели пневмококковую этиологию[29]. Роль в развитии других этиологических агентов достаточно спорна, так как нет полной уверенности, что, будучи выделенными из мокроты, именно они являются возбудителями заболевания.

Среди этиологических факторов внебольничной пневмонии особое место занимают С.pneumoniae, которая по некоторым данным вызывает от 3,4% до 26,0% пневмоний у взрослых[3].

Качество диагностических методик, направленных на выявление С. pneumoniae, вызывает сомнение и большинству лабораторий они не доступны. Проблема состоит в том, что большинство лабораторий не могут дать необходимую информацию своевременно, т.е. к моменту выбора лечения. Возможно, исключением является обнаружение специфического IgM в остром периоде заболевания^ 3].

Ряд авторов предполагает, что С. pneumoniae чаще выступает как копатоген, обладающий цилиостатическим эффектом и облегчающим чувствительность организма ко второму агенту, чаще S.pneumoniae[\\9]. Они утверждают, что пациенты, у которых выявляются оба возбудителя, отличаются более тяжелым течением заболевания и более длительным процессом выздоровления, будучи лечеными препаратами, к которым чувствителен только пневмококк. Однако, другие авторы, не отрицающие роль C.pneumoniae как инициатора заболевания, приводят данные, свидетельствующие, что выздоровление при лечении неактивными в отношении атипичных возбудителей антибактериальными препаратами происходит в те же сроки, что и при лечении препаратами, к которым C.pneumoniae чувствительна[145].

Целенаправленные исследования, позволяющие оценить клинические особенности современной пневмококковой пневмонии и роль резистентных штаммов пневмококков в России, не проводились. В имеющихся по данной проблеме работах не отражены особенности течения пневмококковой пневмонии с учетом различных факторов (возраст больных, наличие фоновой патологии, наличие или отсутствие бактериемии). Все вышеизложенное требует целенаправленной

разработки рекомендаций для рационального выбора антибактериального препарата при пневмококковых пневмониях.

Роль С. pneumoniae в развитии, течении и исходе пневмонии, а также ее значимость при выборе антибактериальной терапии у больных внебольничной пневмонией мало изучена и, тем не менее, является актуальной проблемой в связи с высокой частотой выявления этого возбудителя. Все это послужило основанием для нашего исследования.

Цель исследования

Определить особенности современного течения внебольничных пневмоний и эффективность антибактериальной терапии в зависимости от этиологии и уровня антибиотикорезистентности возбудителя

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить удельный вес различных патогенов среди больных внебольничной пневмонией с верифицированным возбудителем на материале многопрофильной больницы.

2. Провести сравнительный анализ течения внебольничной пневмококковой и непневмококковых пневмоний.

3. Изучить особенности течения внебольничной пневмококковой пневмонии и эффективность антибиотикотерапии в зависимости от уровня чувствительности пневмококка.

4. Оценить этиологическое и клиническое значение С.pneumoniae у больных внебольничной пневмонией.

Научная новизна

Оценена распространенность антибиотикорезистентности S.pneumoniae и факторы риска резистентности у больных внебольничной пневмококковой пневмонией.

Выявлены клинические особенности течения пневмококковой пневмонии и эффективность различных групп антибактериальных препаратов в зависимости от чувствительности S.pneumoniae.

Определена частота обнаружения повышенных титров IgM к С.pneumoniae у больных с внебольничной пневмонией. Изучены клинические особенности и эффективность антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных с наличием и отсутствием серологически значимых титров к С.pneumoniae.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволят оптимизировать проведение антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в зависимости от этиологии и уровня антибиотикорезистентности возбудителя.

Установлено, что наличие хронического алкоголизма в качестве фоновой патологии у больных внебольничной пневмонией требует учета при выборе эмпирической антибактериальной терапии, в связи с более тяжелым течением и меньшей эффективностью стартовой монотерапии.

Тенденция к замедленному рентгенологическому разрешению внебольничной пневмококковой пневмонии, более частая неэффективность стартовой эмпирической терапии и потребность в смене антибактериальных препаратов, особенно у больных с наличием хронического алкоголизма, может быть следствием антибиотикорезистентности S.pneumonia и является основанием для бактериологического исследования мокроты больных.

При лечении внебольничной пневмонии с выявленными серологически значимыми IgM к С.pneumoniae антибактериальные препараты с антихлами-дийной активностью в сравнении с препаратами без антихламидийной активности имеюі некоторое преимущество, однако достоверность этих различий недостаточно высока.

Положения, выносимые на защиту

1. Среди больных этиологически верифицированной внебольничной
пневмонией, S.pneumoniae выделен в качестве монопатогена более чем в поло
вине случаев, причем в 16% выделен пневмококк со сниженной чувствительно
стью к антибактериальным препаратам.

2. Внеболыгачиая непневмококковая пневмония в сравнении с пневмококковой отличается более высокой частотой сопутствующего алкоголизма и ХОБЛ, меньшей частотой выявления инфильтративных изменений при первичном рентгенологическом исследовании в прямой проекции, более тяжелым течением.

3. У больных внебольничной пневмонией, вызванной S.pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллину, чаще отмечается сопутствующий хронический алкоголизм, тенденция к замедленной рентгенологической регрессии легочной инфильтрации, более частая неэффективность стартовой эмпирической терапии ампициллином и макролидами и потребность в смене антибактериальных препаратов.

4. У больных внебольничной пневмонией с наличием серологически значимых титров IgM-антител к С.pneumoniae имеются особенности клинической картины в виде более тяжелого и затяжного течения, замедленных сроков разрешения бронхиальной обструкции и пневмонической инфильтрации, более частого наличия кровохарканья, поздних сроков нормализации количества лейкоцитов в крови и необходимость более длительной антибактериальной терапии.

Внедрение результатов исследований

Основные положения диссертации используются в практической работе отделений различного профиля Городской клинической больницы №7 г. Москвы (главный врач - Афанасьев В.А.), а также в педагогической работе кафедры госпитальной терапии №2 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на:

V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва, 2-3 октября 2003 года;

VT Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» иП" Scientific Meeting European Society of Chemotherapy Infectious Diseases, Москва, 15-18 сентября 2004 года;

XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи в центральных медицинских журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель содержит ссылки на 149 источников отечественных (18) и зарубежных (131) авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 19 рисунками. Имеется 3 клинических примера.

Похожие диссертации на Особенности течения внебольничной пневмонии и ответа на антибактериальную терапию в зависимости от этиологии и уровня антибиотикорезистентности возбудителя [Электронный ресурс]

Клинико-метаболические особенности течения пневмонии, возможности оптимизации терапииКосякова, Юлия Анатольевна

Затяжные пневмонии: особенности современного течения и терапии в условиях стационараЩукина Тамара Викторовна

Тяжелые внебольничные пневмонии в Якутии, особенности клиники, течения, исходов и связь с генетическими факторамиЕгорова Надежда Егоровна

Клинико-иммунологические особенности течения и терапия острой пневмонии в условиях СевераИванова, Наталья Сергеевна

Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии у новобранцев, привитых вакциной "Пневмо-23"Степанченко Антон Васильевич

Внебольничная пневмония с затяжным течением: роль посттуберкулезных изменений, особенности диагностики и леченияРубаник Тамара Всеволодовна

Клинико-лабораторные особенности острых пневмоний и прогнозирование перехода в затяжному течению на ранних этапах заболеванияИванникова, Елена Александровна

Пневмония с атипичной (микоплазменной и хламидийной) инфекцией. Особенности клиники, течения, исходыПолякова Ирина Геннадьевна

Внебольничные пневмонии у госпитализированных больных в Якутии : особенности этиологии, клиники, течения и связь с генетическими факторамиЕгорова Надежда Егоровна

Особенности клинического течения, системы гемостаза и реологии крови при внебольничной пневмонии на фоне аллергической гиперчувствительности у военнослужащих призывного возрастаКондратьев Антон Сергеевич