Введение к работе
Актуальность исследования
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является вектором медико-социальных проблем в современном здравоохранении и обществе. Эпидемиологические данные свидетельствуют о повсеместной распространённости заболевания (Е.И. Шмелёв, 2010; С.И. Овчаренко, 2011).
Несмотря на современную диагностику и терапевтическую коррекцию ХОБЛ, снижение трудоспособности, инвалидизация и смертность населения неуклонно возрастают (А.И. Синопальников, 2007; А.Г. Чучалин, 2008; A.S. Afonso et al., 2011). Основополагающим фактором риска развития и прогрессирования ХОБЛ является табакокурение (Г.Г.Семенкова, 2010).
По данным доказательной медицины, ХОБЛ «молодеет» и поражает людей с различным интеллектуальным, культурным уровнями, степенью образованности, гендерными признаками, социально-экономическими особенностями (Б.Т. Величковский 2007; С.Н.Авдеев, 2011; P. H. Craig et al., 2011).
Сегодня, здоровьесберегающие превентивные технологии в борьбе с табакокурением, должны приобретать общегосударственный масштаб и требуют интеграции всех уровней власти, передового научно-медицинского опыта, усилий общественных объединений. С одной стороны, сознательное табакокурение человеком не повышает уровень его личной ответственности за состояние собственного здоровья, окружающих и не способствует адекватному анализу отдаленных последствий – развитию осложнений. С другой стороны, эффективность диагностических и лечебных мероприятий напрямую зависят от уровня квалифицированной помощи, индивидуального дифференцированного подхода, способности оптимизации и тактики ведения пациента врачом первичного звена здравоохранения (И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, 2008).
Модернизация и реформирование системы здравоохранения в РФ направлены на качественное оказание, развитие и укрепление медико-санитарной помощи с учётом региональных особенностей и потребностей населения (В.П. Колосов и соавт., 2009).
По данным РККИ достигнуты значительные успехи в лечении ХОБЛ с возможностью влияния на клиническую симптоматику, прогноз заболевания, функцию внешнего дыхания, качество жизни пациента. Рациональный многоступенчатый подход комплексной терапии ХОБЛ с оценкой эффективности комбинации холинолитиков и адреномиметиков короткого и пролонгированного действия, ИГКС, новейших противовоспалительных средств, антибактериальной терапии обеспечивает контроль заболевания ХОБЛ, позволяет снизить число: госпитализаций, обострений, вызовов скорой медицинской помощи, сократить сроки временной нетрудоспособности, заболеваемости и смертности у больных ХОБЛ (И.В. Лещенко, 2009; А.Н. Цой, 2009).
В настоящее время остаются достаточно актуальными вопросы использования современных качественно - количественных инструментов определения течения и прогнозирования ХОБЛ при оценке эффективности патогенетической терапии в амбулаторных условиях, возможности длительного динамического наблюдения врачом общей практики (семейной медицины).
Цель исследования: оценка эффективности патогенетической терапии у больных ХОБЛ врачом общей практики (семейной медицины) в течение длительного наблюдения (60 месяцев) при проведении дифференцированного лечения в амбулаторных условиях.
Задачи исследования:
1.определить динамическое состояние больных ХОБЛ с помощью комплексной оценки клинической симптоматики, параметра ОФВ1, общего и специфического качества жизни, теста с 6-минутной ходьбой, BODE-индекса на фоне патогенетической терапии в течение 60 месяцев.
2. Оценить влияние различных фармакологических препаратов, комбинированной терапии на прогноз заболевания в зависимости от стадии, степени тяжести, клинико-функциональных параметров у больных ХОБЛ I-III стадий при длительном наблюдении (60 месяцев) в амбулаторных условиях.
3. Определить тактику ведения больного ХОБЛ врачом общей практики (семей
ной медицины) на основании изучения терапевтического сотрудничества в течение 60 месяцев в реальной клинической практике.
4.На основании полученных данных разработать лечебно-диагностический программный пакет «Дыши легко» для больного ХОБЛ и врача общей практики (семейной медицины).
5. Дать анализ эффективности программного пакета «Дыши легко» как прогностического метода контроля ХОБЛ в условиях первичного звена здравоохранения в течение 60 месяцев длительного динамического наблюдения.
Научная новизна исследования
Впервые в амбулаторных условиях повседневной клинической работы врача общей практики (семейной медицины) проведен сравнительный анализ патогенетической терапии у больных ХОБЛ I - III стадий в течение 60 месяцев наблюдения. Изучено динамическое состояние пациентов с ХОБЛ с помощью комплексной качественно- количественной оценки клинической симптоматики, параметра ОФВ1, общего и специфического КЖ, теста с 6-минутной ходьбой, BODE-индекса с оценкой прогностической значимости тяжести заболевания.
Доказано, что длительное наблюдение за больным ХОБЛ с использованием разработанного программного пакета «Дыши легко» позволяет достоверно изменить и прогнозировать результаты проводимого лечения, улучшить качество терапевтического сотрудничества между больным ХОБЛ и врачом общей практики (семейной медицины).
Предложена и реализована программа долговременного наблюдения, активного ведения врачом общей практики (семейной медицины) больных ХОБЛ на протяжении 60 месяцев на основании комплексной патогенетической терапии с применением в качестве базового бронхокорректора длительно действующего холинолитического препарата тиотропия бромида у больных ХОБЛ II-III стадий. Патогенетическая терапия ХОБЛ обеспечивает стабильность течения заболевания за счёт уменьшения степени бронхиальной обструкции, улучшения общего и специфического КЖ, сокращения частоты обострений, госпитализаций, повышения толерантности к выполняемым физическим нагрузкам.
Практическая значимость и внедрение результатов работы в практику
На основании длительного динамического наблюдения в течение 60 месяцев за больными ХОБЛ I-III стадий установлена целесообразность внедрения в клиническую практику врачей общей практики (семейной медицины) лечебно-диагностического программного пакета «Дыши легко» для мониторинга качественно-количественных показателей оценки состояния пациентов с прогнозированием течения заболевания.
Оптимизирована тактика ведения больных ХОБЛ I-III стадий в амбулаторных условиях на основании доказательства высококачественного терапевтического сотрудничества, современной комбинированной терапии ХОБЛ стабильного течения и обострения. Своевременная патогенетическая комбинированная терапии стабильного течения и обострения заболевания, адекватная рациональная антибактериальная терапия ХОБЛ I-III стадий обеспечивает контроль заболевания в течение длительного периода (60 месяцев) наблюдения. Позволяет модифицировать клиническое течение ХОБЛ, приводит к стойкому улучшению ОФВ1, стабильному улучшению общего и специфического КЖ больных,
числа сердечно-сосудистых осложнений, пролонгируют длительность ремиссии, сокращают сроки временной нетрудоспособности, частоту обострений, госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи.
У больных ХОБЛ II-III стадий базисным препаратом является м-холинолитик длительного действия тиотропия бромид, который в сочетании с комбинированными бронходилататорами, ИГКС, фенспиридом, N-ацетилцистеином, современными респираторными фторхинолонами, макролидами, цефалоспоринами III поколения, является фундаментом медикаментозной патогенетической коррекции у больных ХОБЛ.
Материалы и результаты исследований внедрены в работу врачей общей практики (семейной медицины), участковых терапевтов, используются при проведении занятий со студентами старших курсов и курсантов ФПК И ППС ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздравсоцразвития России. В практическую деятельность внедрен «Способ комплексного лечения хронической обструктивной болезни лёгких в стадии ремиссии» (патент на изобретение № 2386438. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.04.2010).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Доказано, что врачом общей практики (семейной медицины) в реальной клинической практике при динамическом длительном периоде (60 месяцев) наблюдения в амбулаторных условиях оказывается достоверное влияние на результаты и эффективность проводимой патогенетической терапии у больных ХОБЛ I-III стадий при высоком уровне терапевтического сотрудничества на основании разработанного комплекса математических моделей, с помощью которых с достаточной точностью возможно прогнозировать тренд изменений ключевых параметров течения ХОБЛ.
2. Установлено, что врачом общей практики (семейной медицины) в условиях первичного звена здравоохранения в соответствии с современными федеральными стандартами практически возможен длительный динамический контроль симптомов и течения заболевания ХОБЛ, качественно-количественных инструментов оценки заболевания, стойкого улучшения общего и специфического КЖ, уменьшения частоты обострений, вызовов медицинской помощи, значительно снижает необходимость госпитализаций в стационар.
3.Установленно, что внелёгочные заболевания явились основной причиной первичного обращения больных ХОБЛ I-III стадий к врачу общей практики (семейной медицины), поэтому целесообразно проводить диагностический скрининг табакокурящих пациентов с помощью программы «Дыши легко» для раннего выявления ХОБЛ в условиях первичной медико-санитарной помощи.
4. Доказано, что программа «Дыши легко» является важным инновационным инструментом оценки эффективности патогенетической терапии для больного ХОБЛ и врача общей практики (семейной медицины) в амбулаторных условиях с учётом региональной специфики.
Публикации результатов исследования. По материалам диссертационной работы опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание учёных степеней.
Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы диссертации представлены на региональных научно-практических конференциях: «Молодежь XXI века: Шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2007, 2008, 2009, 2010); «Проблемы качества оказания медико-санитарной помощи» (г. Благовещенск, 2010); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009); I Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (г. Москва, 2009); I-II Съездах молодых учёных Дальневосточного федерального округа, (г. Владивосток, 2011, 2012).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста; содержит 23 таблицы и 46 рисунков. Состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы и собственные результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, а также списка литературы. Список использованной литературы содержит 235 источников: 100 отечественных и 135 зарубежных авторов.
