Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Фармакоэкономическая и фармакоэпидемио логическая оценка эффективности лекарственной терапии 11
1.2. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии внебольничной пневмонии 25
Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика больных внебольничной пневмонией 34
Глава 3. Оценка этиологической структуры и эффективности антибиотикотерапии внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе 50
Глава 4. Фармакоэкономический анализ антибиотикотерапии внебольничной пневмонии 56
Глава 5. Фармакоэпидемиологические аспекты антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре и в специализированном отделении пульмонологии 90
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 117
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии внебольничной пневмонии
- Методы исследования и клиническая характеристика больных внебольничной пневмонией
- Фармакоэкономический анализ антибиотикотерапии внебольничной пневмонии
- Фармакоэпидемиологические аспекты антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре и в специализированном отделении пульмонологии
Введение к работе
Одной из главных статей расходов системы здравоохранения является лекарственное обеспечение. Расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств в среднем составляют 15-20% от бюджета, из них на долю антиинфекционных препаратов приходится 50-60%, что заставляет искать новые подходы к их применению [168, 171, 172, 219].
Внебольничная пневмония относится к числу наиболее частых бактериальных инфекций человека и стоит на первом месте среди причин смерти от инфекционных заболеваний [20, 101]. По существующим оценкам, в нашей стране ежегодно регистрируется 1,5 млн. случаев пневмонии [59]. Летальность от ВП оказывается наименьшей у лиц молодого и среднего возраста, без сопутствующих заболеваний. Однако у пожилых пациентов, при тяжелой сопутствующей патологии, живущих в домах престарелых, а также при тяжелой пневмонии, требующей госпитализации в отделении интенсивной терапии, этот показатель возрастает до 15-30%) [21, 31, 80, 197].
Затраты на ведение больных ВП в США в 1998г составили 8,4 млрд. [122, 204]. Увеличение стоимости пребывания больного в стационаре обусловливает необходимость использовать экономические показатели, как одни из наиболее важных при оценке эффективности и целесообразности применения разных методов лечения [55, 150]. Фармакоэкономика сегодня является наиболее динамично развивающимся сектором здравоохранения и общества в целом [24, 26, 166]. Использование методов фармакоэкономической оценки качества медикаментозной помощи позволяет добиваться минимизации затрат на лекарственное обеспечение при высоком уровне оказания качества медицинских услуг [88]. В связи с этим очевидна острая необходимость разработки методологических основ экономической оценки эффективности и качества фармакотерапии на принципах доказательной медицины [97].
Основным лекарственным средством для лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Необходимость регулярно обращаться к теме
оптимизации антибактериальной терапии- внебольничной пневмонии
обусловлена двумя причинами: изменением чувствительности и резистентности
возбудителей ВП и появлением в клинической практике новых АМП. В этой
связи, вызывает большой интерес изучение эффективных и экономически
рентабельных схем антибактериальной химиотерапии ВП [20, 35]. Для
сокращения затрат на проведение антибактериальной терапии существует ряд
возможностей: повышение знаний врачей; локальный мониторинг структуры
антибиотикорезистентности; ступенчатая терапия; монотерапия; составление
формуляра; короткие курсы антибиотикотерапии и другие [67]. Постоянный
надзор за использованием АМП способствуют снижению
антибиотикорезистентности в стационарах [188].
Своевременная и адекватная АБТ определяет прогноз течения ВП,
однако, этиологию заболевания удается установить не, всегда.
Микробиологическая идентификация возбудителя ВП возможна лишь в 40 -
60% случаях всех пневмоний [81]. Причин тому несколько: во - первых,
длительность и недостаточная информативность стандартного
бактериологического исследования, во — вторых, трудность сбора материала
для исследования, т.к. у 10 - 30% больных на ранних сроках заболевания отмечается сухой кашель, в — третьих, предшествующая антибактериальная терапия. Следовательно, большинство пациентов ВП получат эмпирическое лечение АМП с учетом наиболее вероятных возбудителей [20, 38]. Как показали многочисленные исследования, основным возбудителем ВП во всех возрастных группах является Streptococcus pneumoniae, на долю которого, по данным разных исследований, приходится до 30—50% всех случаев заболевания [20, 43, 122, 248]. Второе место по значению занимают «атипичные» возбудители — Mycoplazma pneumonia и Chlamidqfila pneumonia. Stafilococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии играют более скромную роль в генезе внебольничных пневмоний, однако их роль увеличивается при нарастании тяжести заболевания [154, 252]. С этой точки зрения представляется интересным не только выявление эффективных и
6 экономически более предпочтительных лекарственных препаратов, имеющих лучшее соотношение стоимости/эффективности, но и поиск новых схем лечения больных для получения высокой клинической эффективности при минимальных затратах.
Цель работы
Оценка фармакоэкономической эффективности антибактериальной терапии внебольничнои пневмонии (парентеральной и методом ступенчатой терапии) у больных с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Оптимизация антибиотикотерапии внебольничнои пневмонии на основе данных фармакоэпидемиологического анализа по использованию антибактериальных препаратов для лечения бронхолегочных инфекций.
Задачи исследования
1. Провести оценку клинической эффективности ступенчатой терапии ВП у
госпитализированных больных тремя группами антимикробных препаратов.
Рассчитать стоимость лечения при парентеральном и ступенчатом режиме.
Оценить фармакоэкономическую эффективность двух методов лечения.
2. Разработать модель лечения внебольничнои пневмонии для оценки
эффективности ступенчатой антибактериальной терапии.
3. Определить целесообразность проведения ступенчатой терапии
внебольничнои пневмонии у больных с ассоциированными хроническими
неспецифическими заболеваниями органов дыхания и оценка
фармакоэкономической эффективности антибактериальной терапии у данной
категории больных.
4. Провести фармакоэпидемиологический анализ потребления
антибактериальных препаратов в ОГУЗ Амурская областная клиническая
больница и специализированном пульмонологическом отделении.
5. На основании полученных фармакоэпидемиологических данных разработать формуляр антибактериальных препаратов для отделения пульмонологии.
Научная новизна работы
Впервые в Дальневосточном регионе проведена фармакоэкономическая оценка лечения ВП парентеральным и ступенчатым способом разными группами АМП. Построена модель лечения внебольничнои пневмонии для принятия решений по выбору оптимального АМП при лечении пневмонии. Доказана возможность проведения ступенчатой терапии внебольничнои пневмонии, возникшей у больных на фоне хронических неспецифических заболеваний дыхательной системы. Проведенный фармакоэкономический анализ АБТ внебольничнои пневмонии выявил, что наиболее эффективным АМП для лечения ВП без сопутствующей хронической патологии со стороны органов дыхания является АМО/КК, а при сопутствующих хронических неспецифических заболеваниях органов дыхания максимально эффективна комбинированная терапия АМО/КК с макролидами либо монотерапия левофлоксацином.
Разработана и внедрена в практику автоматизированная компьютерная программа для фармакоэпидемиологического анализа (ABC, VEN и частотного), которая позволяет получать комплексные данные об обеспечении АМП многопрофильного ЛПУ и специализированного пульмонологического отделения. Впервые в Амурской области проведен DDD анализ антибактериальных препаратов. Научно обоснована целесообразность применения фармакоэпидемиологического анализа антибактериальных препаратов с целью улучшения эффективности АБТ.
Разработана компьютерная программа для проведения микробиологического мониторинга внебольничных и госпитальных возбудителей заболеваний.
Составлен и апробирован в клинической практике формулярный перечень АМП для специализированного отделения пульмонологии. Предложен состав
рабочей группы, ответственной за формирование формулярного перечня АМП отделения пульмонологии на основе данных микробиологического мониторинга и фармакоэпидемиологического анализа.
Научно — практическая значимость
В результате проведенного фармакоэкономического анализа
антибактериальной терапии ВП установлены экономические преимущества
ступенчатого лечения антибиотиками, в том числе на фоне хронических
неспецифических заболеваний органов дыхания. На основании полученных
данных предложена технология проведения анализа «минимизации затрат»,
анализа «затраты / эффективность», моделирования с учетом АБТ второго ряда,
комбинированной терапии, а также расходов на купирование побочных
реакций и диагностику. Проведенные исследования позволили разработать и
апробировать компьютерные программы по комплексному
фармакоэпидемио логическому анализу АМП, расходуемых в лечебных
учреждениях и по проведению микробиологического мониторинга.
Определены пути повышения эффективности АБТ. Разработана методология
формирования специализированных формулярных перечней
антибактериальных препаратов для пульмонологических отделений многопрофильных больниц.
Положения, выносимые на защиту
1. Ступенчатая антибактериальная терапия ВП, в том числе возникшая на фоне хронических неспецифических заболеваний легких по клинической эффективности не уступает парентеральной и имеет значительное экономическое преимущество.
Экономически целесообразным препаратом для лечения ВП средней степени тяжести у госпитализированных больных является амоксициллина/клавуланат, вводимый методом ступенчатой терапии.
Результаты фармакоэкономического исследования показали, что оптимальными АМП для лечения ВП на фоне хронических неспецифических заболеваний легких являются ингибиторозащищенные пенициллины в комбинации с макролидами и «респираторные» фторхинолоны.
Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии внебольничной пневмонии
Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, внебольничная пневмония остается одной из самых актуальных и распространенных болезней индустриального общества, в связи с сохраняющейся высокой заболеваемостью и смертностью [37, 66, 82, 115, 141, 145, 191]. По официальной статистике, в 1999г. в России среди лиц старше 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев ВП (3,9 %о), а в 2003г. этот показатель составил 4,1%о. [20]. В США ежегодно регистрируется от 3 до 5,6 млн. случаев заболевания пневмонией [155, 205]. Согласно расчетам, заболеваемость ВП в России в 2004 году составила 14-15%о, а общее число заболевших - 1 500 000 человек [20]. Летальность от ВП оказывается наименьшей у молодого и среднего возраста, без сопутствующих заболеваний. Однако у пожилых пациентов, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, при наличии бактериемии, а также при тяжелой пневмонии, требующей госпитализации в отделении интенсивной терапии, этот показатель возрастает до 15-30% [19, 21, 31, 32, 53, 81, 128]. Затраты на ведение больных ВП в США в 1998 г составили 8,4 млрд. [122, 204]. Стоимость лечения одного случая ВП в США колеблется от 264 долларов - у амбулаторных больных, до 7500 долларов - у госпитализированных. Стоимость одного дня пребывания пациента с ВП в стационаре США составляет в среднем 752 долларов, в Великобритании - 350 фунтов [189, 220]. Высокая стоимость пребывания больного в стационаре обусловливает использование экономических показателей как одних из наиболее важных при оценке эффективности и целесообразности применения разных методов лечения ВП [55, 150]. Учитывая, что основным лекарственным средством для лечения пневмонии являются АМП, большой интерес вызывает изучение эффективных схем антибактериальной терапии ВП с высокой экономической рентабельностью [1, 20,36,38,60,120, 132, 180].
Ведущим патогенетическим механизмом, обусловливающим развитие пневмонии, является микроаспирация бактерий, составляющих нормальную микрофлору верхних дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) [75, 91, 101, 124, 131, 189]. Имеет значение массивность дозы микроорганизмов, их повышенная вирулентность на фоне снижения противоинфекционной защиты нижних дыхательных путей: взаимодействие микро - и макроорганизмов [39, 101, 104].
Второй путь возникновения ВП — воздушно-капельный. Он обычно отмечается при инфицировании «атипичными» микроорганизмами - Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [10, 11, 16, 17, 39, 101, 185, 187].
Реже встречается проникновение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции - контагиозный путь (эндокардит, септический тромбофлебит) и распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени, ранения грудной полости и др.). Этиологическими агентами при этих вариантах ВП могут быть Staphylococcus spp., грамотрицательные бактерии, анаэробы.
Таким образом, исходя из патогенеза, этиологическая структура ВП чаще всего представлена микрофлорой ВДП, состав которой может отличаться у различных пациентов в зависимости от внешней среды, возраста, состояния здоровья, сопутствующих заболеваний, предшествующей АБТ. Учет этих особенностей важен для прогнозирования этиологии пневмоний внебольничного происхождения и выбора рациональной эмпирической антимикробной терапии [75, 124].
Как показали многочисленные исследования, основным возбудителем ВП во всех возрастных группах является Streptococcus pneumoniae, на долю которого, приходится до 30-50% всех случаев заболевания [1, 2, 51, 77, 122, 137, 248].
Пневмококковые пневмонии чаще встречаются в зимнее время года, более характерны для пожилых пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями — ХНЗЛ, хронической сердечной недостаточностью и др., иммунодефицитом и по-прежнему занимают ведущее место в структуре летальности от ВП [46, 101, 130, 135].
Вторым по частоте возникновения ВП пневмотропным патогеном является Haemophilus influenzae (5-18% ВП). Чаще выявляется у детей младшего возраста, лиц старше 65 лет, у курильщиков и больных ХОБЛ. В связи с трудностью выделения Н. Influenzae, посев мокроты нередко сопровождается ложноотрицательными результатами [12]. Нетипируемые штаммы данного микроорганизма чаще встречаются у пациентов с ХОБЛ и курильщиков.
Существенное значение в этиологии ВП (8-25% случаев) имеют так называемые «атипичные» возбудители. Среди них наиболее важными являются Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila, составляющие в среднем 15-35% случаев ВП [2, 63, 84, 116, 160].
Mycoplasma pneumoniae служит причиной 10-20% пневмоний. Эпидемиологические подъемы заболеваемости повторяются каждые 4—7 лет. При этом заболеваемость достигает 35%, а в период эпидемиологического благополучия снижается до 2-6% от общего числа пневмоний [46, 121]. Чаще микоплазменная пневмония развивается у молодых лиц, исход обычно благоприятный, и летальность невысокая.
Chlamydophila pneumoniae вызывает 5—15% ВП у взрослых в период эпидемиологических вспышек. В изолированных коллективах этот показатель может увеличиваться до 25% [29, 79], а летальность составляет 9,8% [52, 79].
Legionella pneumophila вызывает 2—6% от общего числа пневмоний и составляет 10—15% среди атипичных возбудителей ВП. Удельный вес Legionella pneumophila в этиологии ВП возрастает у пациентов, профессиональная деятельность которых связана с системами кондиционирования воздуха [169]. Легионеллезная пневмония составляет до 8% среди больных, госпитализированных в палаты интенсивной терапии, протекает тяжелее и характеризуется высокой смертностью [20, 136, 199, 248]. В организме человека легионеллы размножаются преимущественно в альвеолярных макрофагах, разрушают их и выходят в легочную ткань [163].
У пациентов с ВП также могут выявляться другие микроорганизмы — грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis и др., однако их доля в этиологии заболевания незначительна и в общей популяции не превышает 3-5% [20, 84, 159].
Грамотрицательные энтеробактерии {Klebsiella pneumoniae и др.) отмечаются преимущественно у пожилых пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.), и лиц, злоупотребляющих алкоголем [46,101, 242].
К инфицированию Staphylococcus aureus предрасполагают пожилой возраст, проживание в домах престарелых, наркомания, злоупотребление алкоголем, перенесенный грипп [159]. В очень редких случаях возбудителями ВП могут быть Pseudomonas aeruginosa, Pneumocystis jiroveci.
ВП может вызываться ассоциацией различных возбудителей [183]. Удельный вес смешанных инфекций при ВП обычно не превышает 10%, однако в отдельных исследованиях этот показатель достигает 27%, а у лиц старше 60 лет — 54%. При обнаружении двух возбудителей трудно определить роль каждого из них: являются ли они равнозначными этиологическими агентами, либо один инициирует нарушение слизистой оболочки бронхов, а другой вызывает ВП. Наиболее часто встречается сочетание типичных бактериальных и «атипичных» возбудителей, реже — двух бактерий, а также бактерий и вирусов [101].
Методы исследования и клиническая характеристика больных внебольничной пневмонией
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Амурской государственной медицинской академии, на базе отделения пульмонологии ОГУЗ Амурская областная клиническая больница.
Исследование посвящено изучению стоимости лечения внебольничной пневмонии в условиях Амурской областной клинической больницы с проведением фармакоэкономической оценки различных способов лечения антибактериальными препаратами.
Для оценки фармакоэпидемиологии и стоимости АБТ внебольничной пневмонии были проанализированы 137 историй болезни пациентов с ВП неосложненного течения, прошедших курс лечения в стационаре. Клинические и фармакоэкономические аспекты парентеральной и ступенчатой АБТ оценивались по результатам лечения.
С целью разработки системы рационального применения АБТ в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении был проведен комплексный клинико-экономический анализа закупа и потребления антимикробных препаратов в ЛПУ и в отделении пульмонологии за три года (2004-2006 гг) - фармакоэпидемиологический анализ. Изучена структура закупаемых АМП с использованием ABC, частотного и DDD анализа.
На основании результатов инфекционного мониторинга отделения пульмонологии, ассортимента расходуемых АМП, структуры нозологии и результатам проводимой фармакотерапии, был разработан и внедрен формулярный перечень для данного отделения.
Характеристика больных. Диагноз ВП подтверждали данными анамнеза и комплексом общеклинических, бронхологических, эндоскопических и рентгенологических методов исследования [94]. Критерии включения: в исследование включались больные в возрасте 18-67 лет с верифицированным диагнозом внебольничной пневмонии. Средний возраст пациентов - 42,4±1,3 года, среди них преобладали мужчины 55,5±4,3%.
Среди обследованных больных по социальному статусу на первом месте были служащие - 51 (37,2%), на втором рабочие - 35 (25,6%), на третьем -пенсионеры и инвалиды не рабочей группы - 17 (12,4%), учащиеся - 11 (8,0%), частные предприниматели 10 (7,3%), безработные 10 (7,3%), домохозяйки 3 (2,2%о). Большая часть пациентов (61,3%) были сельскими жителями.
Средняя температура тела при поступлении в стационар 38,3±0,2С; у 43,8% пациентов отмечалась выраженная тахикардия (ЧСС 102,1 ±0,13 ударов в минуту). Средняя продолжительность Заболевания до госпитализации 7,9сут±5,2. У 27,0% больных АБТ проводилась до поступления в АОКБ. У большинства больных отмечалась пневмония с долевым поражением одного легкого (96,4%).
Большая часть пациентов п=109 (79,6%) в анамнезе имела заболевания дыхательной системы. У 76 пациентов (55,5%) пневмония развилась на фоне хронических неспецифических заболеваний органов дыхания. Из них: хронический бронхит п=39, хроническая обструктивная легочная болезнь п=19, астма п=18. У 33 пациентов в анамнезе: пневмония (п=15), частые вирусные инфекции (п=28), гайморит (п=6).
Большинство госпитализаций, как показано на рисунке 2, пришлось на осенне — зимний период. На фоне переохлаждения ВП развилась в 27,7% случаев, на фоне острой респираторной инфекции в 72,3%. Структура заболеваемости ВП в зависимости от времени года У 84 больных (61,3%) имелась сопутствующая патология со стороны одного и более других органов и систем, как видно на рисунке 3. Из сопутствующих заболеваний на первое место вышли заболевания сердечно -сосудистой системы п=63 (46,0%), у 21 пациентов (15,3%) - заболевания ЖКТ, эндокринная патология п-9 (6,6%), заболевания мочевыделительной системы п=11 (8,0%).
Сопутствующая патология у больных ВП Все пациенты обследовались по единой программе, которая предусматривала оценку клинической картины заболевания до и после окончания курса лечения, а также на 3-5 день терапии. На этой стадии решался вопрос о переводе на пероральную АБТ. До и после лечения проводилось клиническое обследование: общеклинические анализы крови, мочи, мокроты, общий биохимический скрининг (уровень сахара, белка, билирубина, мочевины, серомукоида, фибриногена, С - реактивного белка). Проводился забор мокроты для бактериологического1 исследования с использованием питательных сред для количественной оценки выделенной микрофлоры с определением чувствительности к антибиотикам. У выделенных микроорганизмов диагностически значимой считалась концентрация не менее 106 бактерий в 1 мл мокроты. Определение антибиотикорезистентности чистой культуры возбудителя осуществляли диско - диффузионным методом [7, 139, 214].
Рентгенологическое исследование легких проводилось всем больным в двух проекциях (передней и боковой) при поступлении и при выписке из стационара после окончания- курса АБТ. Больных включали в исследование только при подтвержденной инфильтрации легочной ткани.
Для сравнительной оценки эффективности антибактериальной терапии ВП были выбраны препараты трех групп: Р - лактамы (ИЗП и ЦС поколения) и «респираторные» ФХ. В исследование были, включены АМП, которые можно использовать для ступенчатой терапии, т.е. имеющие парентеральную и пероральную лекарственные формы и обладающие следующими свойствами: высокой биодоступностью при приеме внутрь, активностью в отношении возможных возбудителей, доказанной клинической эффективностью, входящие в Федеральный перечень ЖЗНЛС [61]. При пневмонии тяжелой степени тяжести в ряде случаев проводилась комбинированная терапия р — лактамами и макролидами. Причиной проведения комбинированной АБТ послужили следующие факторы: слабая положительная динамика на фоне монотерапии, сопутствующая хроническая патология дыхательной системы, отрицательные результаты бактериологического исследования стандартным диско-диффузионным методом. Возникло предположение, что возбудителями ВП в данных случаях стали «атипичные» микроорганизмы {Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella spp.), устойчивые к (3 — лактамным антибиотикам.
Фармакоэкономическому анализу подвергнуты три группы больных ВП в зависимости от «стартового» препарата: первая группа представлена больными, получавшими цефуроксим (п=5б); вторая группа - больные, получающие амоксициллина/клавуланат, (п=45); третья группа - больными, получающими левофлоксацин (п=36). Каждая из групп разбита на две подгруппы в зависимости от режима фармакотерапии — парентерального или ступенчатого. Переход с парентерального на пероральный прием препарата осуществляли на 2-5 сутки от начала АБТ. Антибактериальная терапия завершалась на 4 сутки после нормализации температуры.
Фармакоэкономический анализ антибиотикотерапии внебольничной пневмонии
Для проведения оценки клинической и экономической эффективности антибактериальной терапии ВП были выбраны препараты, имеющие высокую активность в отношении пневмококка и парентеральную и оральную форму выпуска, для проведения ступенчатой терапии. Фармакоэкономическое исследование носило характер проспективного.
При сравнении групп обследованных пациентов методами непараметрической статистики не отмечалось значимых отличий по полу, возрасту, локализации и степени тяжести пневмонии, а также сопутствующей патологии (р 0,05).
Критериями клинической эффективности в шести рассматриваемых схемах антибактериальной терапии были следующие показатели: улучшение самочувствия, исчезновение одышки, кашля, нормализация температуры, купирование аускультативной и перкуторной симптоматики в легких, улучшение рентгенологической картины, нормализация количества лейкоцитов в гемограмме и СОЭ, снижение уровня фибриногена и серомукоида при биохимическом исследовании крови. В качестве показателя клинической эффективности использован интегральный коэффициент клинической эффективности (ИККЭ).
Комбинированная терапия была проведена 13 больным. Проанализировав причины комбинированной терапии, получили следующие результаты: тяжелая степень ВП (п=4), сохранение лихорадки и других симптомов в течение 48 часов (п=3), обострение хронических заболеваний органов дыхания (п=6), антибактериальная терапия препаратами пенициллинового ряда на амбулаторном этапе без эффекта (п=2), обнаружение микрофлоры умеренно чувствительной к цефуроксиму (п=2).
Антибиотикотерапия второго ряда потребовалась одному больному с тяжелой сопутствующей патологией дыхательной системы, у которого на 7 сутки от начала терапии был отмечен подъем температуры до фебрильных цифр и обнаружен возбудитель устойчивый к цефуроксиму (клебсиелла). Антибиотик второго ряда был назначен на 7 сутки.
Побочных эффектов, потребовавших смены антибактериальной терапии, отмечено не было. У одного больного развился кандидоз полости рта. В данном случае был назначен противогрибковый препарат. Комбинированная терапия потребовалась 10 больным (43,5%). Основания для назначения комбинированной терапии были следующие: тяжелая пневмония (п=3), антибактериальная терапия на амбулаторном этапе (п=1), сохранение субфебрильной температуры, кашля через 72 и более часов от начала терапии (п=2), обострение хронических заболеваний дыхательной системы (п=6), не был выявлен возбудитель ВП при стандартном бактериологическом исследовании мокроты (п=2), что позволило предполагать «атипичную» пневмонию, вызванную внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы и пр.)
3. В подгруппе 2А интегральный коэффициент клинической эффективности составил 86,1±2,7 (р 0,05). АБТ продолжалась 12,0±0,6 сут. Слабая положительная динамика на фоне терапии АМП была отмечена у четырех пациентов. Показаниями к назначению АМП второго ряда послужило наличие одного и более следующих факторов: сохранение лихорадки (п=2), ухудшение лабораторных показателей (п=2), сохранение жалоб больного (п=2), обострение хронических заболеваний дыхательной системы (гг=4), обнаружение возбудителя (клебсиелла) резистентного к амоксициллину/клавуланату (11=2). Смена антибиотикотерапии на второй ряд была проведена через 7,3±2,2 сут.
Побочные эффекты в этой подгруппе развились у 5 пациентов: гематома и болезненность на месте внутривенного введения (п=4), кандидозное поражение слизистых оболочек (п=1). Смены антибактериального препарата в этих случаях не потребовалось.
Комбинация антибактериальных препаратов была назначена двум пациентам. У одного из них в общем анализе мокроты были обнаружены грибы рода кандида, второй пациент был госпитализирован в тяжелом состоянии и получал антибиотики до госпитализации.
4. В подгруппе 2Б ИККЭ равен 88,2±2,7 (р 0,05). Парентеральная терапия длилась 3,9±0,5 сут., пероральная 8,0±0,4, в среднем АМП вводились П,9±0,5 сут. Смена антибактериальной терапии была проведена одному больному, у которого развилась аллергическая реакция, по типу крапивницы. Всего было зарегистрировано две побочные реакции: антибиотикассоциированная диарея (п=1), аллергическая реакция по типу крапивницы (п=1). Комбинированная антибактериальная терапия была проведена семи больным. Из них трое больных поступили с тяжелой пневмонией, обострение ХОБЛ (п=3), отрицательные результаты бактериологического исследования (п=1), АБТ без эффекта на амбулаторном этапе (п=2)
5. В подгруппе ЗА интегральный коэффициент клинической эффективности составил 90,3±2,9 (р 0,05). Курс АБТ продолжался 11,7±0,8 сут. Применение двух курсов АБТ потребовалась двум пациентам. Причиной назначения АМП второго ряда были следующие: обострение хронической обструктивной болезни легких (п=2), выявление в повторном анализе мокроты возбудителя резистентного к левофлоксацину (синегнойная палочка) (п=1), сохранение жалоб больного на кашель (п=1). Антибактериальная терапия второго ряда была назначена на 6,5±0,5 сут. Побочная реакция в виде кандидоза полости рта отмечена у одного пациента. Комбинированная терапия не проводилась.
6. В подгруппе ЗБ ИККЭ = 88,9±2,9 (р 0,05). Парентеральный режим введения АМП длился 3,7±0,3 сут., оральный 8,0±0,5 сут., длительность АБТ составила 11,7±0,4 сут. Антибактериальный препарат второго ряда был назначен одному больному, у которого отмечалось сохранение субъективных симптомов заболевания и был выявлен возбудитель (синегнойная палочка), резистентный к левофлоксацину, на фоне обострения хронического бронхита.
Побочный эффект в виде кандидоза слизистых оболочек полости рта наблюдался у одного пациента. Комбинированная терапия была проведена одному больному, поступившему в тяжелом состоянии.
При проведении антибиотикотерапии во всех группах у больных была получена высокая клиническая эффективность (свыше 75%): максимальная - в группе больных, лечившихся левофлоксацином, минимальная - в группе, принимавших цефуроксим. Ни у одного больного, получавшего ступенчатую терапию и ответившего положительной динамикой на парентеральное введение препарата, перевод на пероральный прием антибиотика не привел к снижению результатов терапии. ИККЭ при ступенчатой терапии статистически не отличался по сравнению с группами «традиционной» парентеральной терапии.
При оценке клинической эффективности выявились статистически достоверные отличия между первой и третьей группами. Максимальная клиническая эффективность отмечена у больных третьей группы, в подгруппе монотерапии левофлоксацином (90,3±2,9), а минимальная - в первой группе, при монотерапии цефуроксимом (81,6±2,9), (р 0,05). Оптимальным сроком перевода с парентерального режима на пероральный прием являются 3,8±0,2 сут.
Наибольшая клиническая эффективность в группе больных, пролеченных левофлоксацином, по-видимому, объясняется спектром действия данного антибактериального лекарственного средства: воздействием на внутриклеточных возбудителей ВП (хламидии, микоплазмы), 100% чувствительностью возбудителей ВП и самым низким процентом побочных эффектов (5,6%).
Во всех подгруппах на фоне АБТ были зарегистрированы побочные реакции, отраженные на рисунке 7, часть из которых потребовала отмены препарата (аллергические реакции, диарея). При анализе побочных реакций, возникших на фоне антибиотикотерапии, установлено, что наиболее часто побочные реакции развились в группе больных, получавших АМО/КК (п=7): в подгруппе 2А у 5 больных, в подгруппе 2Б у трех, а также в группе больных получавших цефуроксим (п=5): в 1А подгруппе у 4 пациентов, в 1Б подгруппе у одного. Реже всего побочные реакции развились в группе левофлоксацина: по одной в каждой подгруппе. Различия по частоте возникновения осложнений потребовавших отмены АМП в сравниваемых группах статистически не достоверны.
Фармакоэпидемиологические аспекты антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре и в специализированном отделении пульмонологии
Одной из главных составных частей реформы Российского здравоохранения является реорганизация системы лекарственного обеспечения. Результаты, достигнутые мировой наукой в области медицины, привели к необходимости ревизии существующих методов, поиску и определению новых оптимальных, экономически обоснованных способов лекарственного обеспечения стационаров, методов лечения, разработке формуляров. На смену бессистемному закупу лекарственных препаратов, вложению значительных финансовых средств на препараты с недоказанной эффективностью приходят технологии, позволяющие проводить отбор жизненно - необходимых, качественных препаратов в условиях дефицита финансирования [12, 13, 23, 25].
Уровень затрат на приобретение медикаментов в Российской Федерации в расчете на одного жителя значительно ниже соответствующих уровней в развитых странах, которые могут служить в определенной степени показателями верхней границы расходов на медикаментозное лечение [58]. Лекарственное обеспечение населения и учреждений здравоохранения является крайне неудовлетворительным, и без принятия экстренных мер проблему лекарственного обеспечения решить невозможно. Рациональное применение антибактериальных препаратов рассматривают с клинической, эпидемиологической и экономической позиций. Ежедневно врачи различных специальностей назначают антибиотики. По данным экспертов ВОЗ, почти в половине случаев их применяют необоснованно [92]. Следствием нерационального применения АМП является развитие антибиотикорезистентности и удорожание лечения [13]. Следовательно, каждому ЛПУ очень важно иметь "паспорт чувствительности" госпитальных штаммов, по которому должен осуществляться выбор антибиотика при ВП на эмпирическом этапе. Наличие четких критериев использования лекарственных средств, программы контроля эффективности лечения, мониторинга побочных действий способствуют повышению качества и безопасности лечения [12, 13].
Некоторые виды клинико-экономического анализа, такие как ABC, VEN и DDD - являются наиболее популярными и обладают не только ограничительной функцией, но и могут способствовать повышению качества фармакотерапии [58, 74].
С целью определения затрат Амурской областной клинической больницы на лекарственные средства, был проведен анализ, какую часть бюджета на них расходует стационар в зависимости от профиля отделений. Расходы на лекарственные средства в течение трех лет по отделениям терапевтического профиля составляют от 60,28% до 65,93%, по хирургическим отделениям -28,57% до 31,35%, по родильному дому - от 12,94% до 18,33%).
Далее было проведено проспективное исследование использования АМП при помощи ABC, количественного анализа и DDD методологии - за 2004 -2006 гг в АОКБ и отделении пульмонологии, т.к. в данном отделении был отмечен высокий уровень потребления антибиотиков: в среднем 14,21% всех АМП, расходуемых ЛПУ в течение трех лет.
При изучении структуры расходов стационара на медикаменты, были получены результаты, представленные на рисунке 13. Группа АМП занимает лидирующую позицию по отношению ко всем закупаемым лекарственным средствам (от 24,27% в 2005г. до 40,89% в 2006г.), т.е. расходы на лечение острых и хронических инфекционных воспалений в стационаре занимают первое место среди всех патологий.
В результате исследования было установлено, что наиболее часто назначаемыми АМП в стационаре являются: метронидазол, гентамицин, цефазолин, ципрофлоксацин, цефотаксим, линкомицин. Однако ассортимент АМП и их количество ежегодно меняется. Мониторинг DDD показателей в течение трех лет позволил определить снижение уровня потребления метронидазола, гентамицина, линкомицина, ампициллина, бензилпенициллина и повышение уровня потребления цефазолина, цефуроксима, цефоперазона, цефтриаксона (т.е. антибиотиков группы цефалоспоринов). Повышается использование ИЗП (АМО/КК), фторхинолонов (ципрофлоксацина, левофлоксацина и др.), макролидов (азитромицина, кларитромицина). Данные изменения связаны с меняющимся микробиологическим фоном отделений стационара. Появлением штаммов грамотрицательных микроорганизмов {Psendomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis), резистентных к гентамицину, цефотаксиму. Кроме того, обнаружены грамположительные микроорганизмы (Staphylococcus aureus), у которых снижена чувствительность к бета - лактамным антибиотикам, при сохранении чувствительности к ванкомицину (по данным микробиологической лаборатории). Изменение перечня АМП, согласно резистентности микроорганизмов, способствует повышению качеству проводимой АБТ.
DDD анализ выявил сокращение назначений АМП: 517,29 DDD в 2004г; 386,5 DDD в 2005г; и 442,11 DDD в 2006г. Учитывая, что стационар рассчитан на 1190 коек, следовательно, в 2004г АМП ежедневно получали 43,36% госпитализированных больных, в 2005 - 32,4% больных, а в 2006г - 37,06%.
За три анализируемых года был отмечен статистически достоверный рост расходов АОКБ на антибиотики, что обусловлено изменением назначаемых препаратов и чувствительности к ним возбудителей. Кроме того, произошли изменения в ассортименте. Так в последние два года перестали назначать тетрациклин, ко - тримоксазол, нитроксолин. Но появились препараты из -группы фторхинолонов (левофлоксацин) и макролидов (кларитромицин, азитромицин). Данная закономерность объясняется изменением -чувствительности микроорганизмов, появлением АМП с улучшенными фармакокинетическими качествами, а именно, с кратностью введения один раз в сутки, высоким ростом инфляции, улучшением финансирования стационара и возможностью использования более дорогостоящих АМП. Антибиотики группы цефалоспоринов вышли на первую позицию по результатам ABC, частотного и DDD анализов. Антибактериальная терапия в стационаре проводится рационально, с учетом современных рекомендаций по лечению инфекционных заболеваний, однако следует сократить назначения цефазолина (препарат с узким спектром действия), гентамицина (высокий уровень резистентности госпитальных штаммов, токсичность).
