Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Клинико-эпидемиологические особенности внебольничных цневмоний у лиц молодого возраста 12
1.2. Белки острой фазы воспаления в оценке эффективности стартовой антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии 18
1.3. Характеристика и классификация белков острой фазы и их роль в диагностике внебольничной пневмонии 20
1.3.1. С-реактивный белок 24
1.3.2. Роль прокальцитонина в воспалительном процессе 27
1.4. Физические основы метода транс-резонансной функци ональной (ТРФ) топографии 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Материал исследования 41
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Общеклинические методы исследования 43
2.2.2. Инструментальные методы исследования 43
2.2.3. Биохимические методы исследования 45
2.2.3.1. Количественное определение С-реактивного белка.. 46
2.2.3.2. Определение уровня прокальцитонина в периферической крови 48
2.2.4. Метод транс-резонансной функциональной топогра
фии 50
2.2.5. Методы статистической обработки материала 54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и обсуждение 55
3.1. Результаты обследования больных внебольничной пневмонией различной степенью тяжести 55
3.2. Результаты лечения больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести 58
3.3. Динамика лабораторной картины у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести 62
3.4. Оценка течения внебольничной пневмонии различной степени тяжести по динамике плазменных уровней С-реактивного белка и прокальцитонина 66
3.5. Оценка клинического течения внебольничной пневмонии методом транс-резонансной функциональной топографии и диагностической малодозной цифровой флюорографии 71
Заключение 86
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Литература
- Белки острой фазы воспаления в оценке эффективности стартовой антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии
- Физические основы метода транс-резонансной функци ональной (ТРФ) топографии
- Общеклинические методы исследования
- Динамика лабораторной картины у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести
Введение к работе
Актуальность работы
Начиная с середины 90-х годов прошлого; века? не прекращается рост заболеваемости болезнями органов дыхания, особенно пневмониями. Высокая заболеваемость лиц трудоспособного возраста, часто осложненное течение определяют актуальность изучения клинических и диагностических аспектов внебольничной пневмонии (ВП) [Авдеев С.Н:,.Чучалин A.F., 2001; Синопальников А.И., 2004; Жоголев С.Д и; др., 2004; Halm Е.А. etal., 2002].
Проблема пневмонии сохраняется во всем мире из-за ее большой распространенности, отсутствия тенденции к улучшению исходов лечения; несмотря на применение новейших антибактериальных препаратов [Воробьев Л.П., Бусарова F.A., 1997; Авдеев Є.Щ Чучалин A.F., 2001; Синопальников А.И:. и; др., 2006]. Это ведет к тому, что летальность при пневмониях не снижается; а число больных с затяжным, малосимптомным течением; а также с тяжелыми осложнениями в ходе болезни неуклонно растет [Ноников В;Е., 2000, Сильвестров В.П.; 2001, Чучалин A.F. и; др.; 2006].
В последние годы многократно возросла эпидемиологическая значимость внебольничной пневмонии для личного состава ВС РФ, и, прежде всего — для военнослужащих по призыву. Если заболеваемость военнослужащих по контракту (4;4-4,8%о) вполне сопоставима с таковой у населения (4,5-4,8%о), то у военнослужащих по призыву она на порядок выше. За 11 лет (1992-2002г.г.) уровень заболеваемости ВП военнослужащих попризыву возрос в 6,6 раз, а в Сухопутных войсках — в 7,4 раз и в 2002 г. составил 45,5 и 56,7%о соответственно при значительно меньшем росте заболеваемости (в 1,8-1,9 раз) военнослужащих по контракту. В 2004-2006гг. удельный вес пневмонии в структуре всех болезней военнослужащих по призыву составил 6%, а доля: дней трудопотерь - 11,2%, тогда как среди новобранцев в учебных центрах и подразделениях, благодаря а эпидемическому распространению заболевания; заболеваемость достигала; 150-250%о в год; число дней трудопотерь составило 32,6% от общего их количества. В связи с ЭТИМЕ изучение диагностических критериев внебольничной пневмонии остается актуальным [Мельниченко П:№, 2003; Жоголев Є.Д1, 2004; Синопальников А.И:; и др., 2006].
Несмотря на современные достижения в терапии пневмонии, полиэтиологичность заболевания создает значительные трудности в выборе: адекватного чувствительности возбудителя антибактериального препарата; Диагностика внебольничной пневмонии, основывающаяся на результатах физикального и% рентгенологического обследования; может быть приравнена! к. синдромному диагнозу, нозологическим же он- становится: после определения возбудителя заболевания [Чучалин A.F. и др., 2006]. К сожалению; ввиду объективных и субъективных ограничений чувствительности методов бактериологического исследования этиологию внебольничной пневмонии удается установить, лишь у половины пациентов, причем? этиологическая диагностика может длиться дог 10—14 дней? [Ноников В;Е., 2003; Авдеев С.Н., 2004; Синопальников А.И1 и др., 2006]L Однако никакое диагностическое, исследование не может быть причиной задержки антибактериальной терапии,, во многом определяющей течение; и исход пневмонии, поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически;
Следовательно; высокий уровень, диагностических ошибок при внебольничной пневмонии, обусловленных, зачастую, скудной клинико-рентгенологической картиной заболевания диктует необходимость поиска новых эффективных и доступных методов ранней диагностики и оценки эффективности стартовой эмпирической антибактериальной терапии при данном заболевании.
Данные научных исследований свидетельствуют о том, что С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ) являются универсальными биохимическими маркерами острой фазы воспаления (ОФВ). В соответствии с общебиологическими закономерностями биохимические маркеры воспаления в ряде случаев опережают морфологические изменения в тканях и поэтому могут рассматриваться как ранние признаки развития заболевания и надежные критерии разрешения патологического процесса [Ким Л.Б. и др., 2003; Титов В.Н., 2004; Garcia Vazquez Е. et al., 2003; Bas S. et al., 2004]. Однако диагностическая роль каждого из этих маркеров в комплексной оценке динамики воспалительного процесса при внебольничной пневмонии остается недостаточно исследованной.
С этой точки зрения большой теоретический и практический интерес представляет изучение динамики гуморальных маркеров острой фазы воспалительного процесса в сопоставлении с клинико-рентгенологическими проявлениями внебольничной пневмонии в процессе лечения.
Транс-резонансная функциональная топография (ТРФ-топография) - сравнительно новый метод параклинической диагностики, который разработан отечественными учеными-физиками в 2003 г. Сущность метода состоит в зондировании тканей организма низко-интенсивными (не более 10 мВт) радиоволнами на эталонной резонансной частоте 65 ГГц, что стимулирует дополнительное надтепловое радиоизлучение на резонансной частоте 1 ГГц. Прием этих радиоизлучений по поверхности тела с последующим анализом дает картину функционального состояния органов и тканей, расположенных в проекциях исследуемых областей. Регистрируемый радиоотклик (РО) отражает суммарный адаптационный потенциал ткани (клеток) в обследуемой области, уровень активности обменных процессов в волновом отображении. Данный показатель определяется состоянием системы регуляции метаболизма, и, таким образом, отражает уровень самого метаболизма [Петросян В.И. и др., 2003].
В этой связи большой теоретический и практический интерес представляют комплексные исследования величины радиотклика на поверхности грудной клетки и возможностей транс-резонансной функциональной топографии в диагностике при внебольничной пневмонии, а так же при контроле динамики патологических изменений в легочной ткани.
Цель исследования
Оптимизировать качество диагностики внебольничной пневмонии на основе комплексного изучения данных транс-резонансной функциональной топографии и динамики показателей прокальцитонина и С-реактивного белка.
Задачи исследования
1. Сравнить динамику рентгенологических изменений и показателей транс-резонансной функциональной топографии при внебольничной пневмонии.
2. Определить роль величины радиоотклика в оценке степени тяжести внебольничной пневмонии.
3. Изучить зависимость между клиническими проявлениями заболевания различной степени тяжести и динамикой показателей транс-резонансной функциональной топографии, прокальцитонина и С-реактивного белка при внебольничнои пневмонии.
4. Сравнить диагностическую значимость прокальцитонина и С-реактивного белка при внебольничнои пневмонии.
5. На основании полученных результатов разработать диагностические критерии степени тяжести при внебольничнои пневмонии.
Научная новизна исследования
Проведено исследование значений прокальцитонина в динамике при внебольничнои пневмонии и при оценке степени тяжести заболевания у военнослужащих молодого возраста.
Проведено сравнение диагностической, значимости прокальцитонина и С-реактивного белка при внебольничнои пневмонии.
Разработаны дополнительные критерии в диагностике и оценке лечения внебольничнои пневмонии.
Практическая значимость исследования
Комплексное исследование позволило разработать критерии диагностики внебольничнои пневмонии при использовании трансрезонансной функциональной топографии.
Выявлено, что динамика величины радиоотклика позволяет контролировать качество лечения при внебольничнои пневмонии с минимальным использованием методов лучевой диагностики.
Уточнена возможность оценки степени тяжести и динамики внебольничной пневмонии с использованием показателей уровня прокальцитонина и С-реактивного белка крови.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Метод определения С-реактивного белка при диагностике и в процессе лечения внебольничной пневмонии более предпочтителен в сравнении с методом определения прокальцитонина, т.к. он более прост и экономически выгоднее при практически равной диагностической ценности.
2. Безопасность, метода транс-резонансной функциональной топографии позволяет обеспечить необходимую частоту исследований динамики патологических изменений легочной ткани и свести к минимуму использование методов лучевой диагностики при контроле качества лечения при внебольничной пневмонии.
3. Транс-резонансная функциональная топография является более чувствительным методом относительно рентгенологического в диагностике патологических изменений лёгочной ткани при внебольничной пневмонии.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс в, клинике кафедры военно-полевой терапии, пульмонологическом отделении клиники кафедры терапии Саратовского военно-медицинского института. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапии, военно- полевой терапии, амбулаторно-поликлинической помощи Саратовского военно-медицинского института.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на: научно-практических конференциях «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования» (Саратов, 2006, 2007); Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения СП. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); 14-м Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в медицине и биологии» (Москва, 2007).
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 - в центральной печати.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками. Список литературы содержит 186 источников, из них 80 отечественных и 106 иностранных авторов.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Саратовского военно-медицинского института МО РФ.
Белки острой фазы воспаления в оценке эффективности стартовой антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии
В ответ на любое повреждение в организме развивается комплекс физиологических реакций, направленных на локализацию болезненного очага и скорейшее восстановление нарушенных функций. Этот сложный процесс, направленный на сохранение гомеостаза, известен как воспаление [Серов В.В., Пауков B.C., 1995]. По мнению В.Н. Титова (2003) воспаление - это неспецифичная, патогенетически единая реакция организма, которая формируется в ответ на появление во внеклеточной среде эндогенных и экзогенных патогенов. Его цель - поддерживать постоянство внутренней среды путем денатурации, детоксикации и удаления из организма экзогенных инфекционных агентов: токсинов — липополисахаридов (ЛПС), вирусов, бактерий и пр. Реакция воспаления формируется и реализуется независимо от возраста и пола, при активном иммунном статусе и иммуносупрессии и т.д.
Совокупность местных и системных изменений, возникающих непосредственно вслед за повреждением, составляет понятие ОФВ.
А.А. Бутюгов (1998) считает, что основной особенностью ОФВ является присутствие в организме компонентов бактерий и резкое возрастание концентрации противовоспалительных цитокинов и белки острой фазы (БОФ) при еще незначительном удельном весе специфических иммунных механизмов (специфических антител и сенсибилизированных лимфоцитов).
В состав многих патогенов входят повторяющиеся инвариантные молекулярные структуры, которые распознаются как «не свои» с помощью специальных рецепторов их распознавания [Berche Р., 2003]. Так, микроорганизмы содержат либо продуцируют ЛПС, липидным компонентом которых являются фосфолипиды, в частности фосфатидилхолин [Delclaux С, 2003].
Наиболее важные растворимые факторы, регулирующие синтез белков острой фазы печенью, можно разделить на 4 группы [Kmiec Z., 2001]: 1) ИЛ-6 и сходные с ним по действию (ИЛ-11, онкостатин М и др.) [Laborada G., 2003]; 2) ИЛ-1 и сходные с ним по действию ( ИЛ-1а, ИЛ-ір, факторы некроза опухолей ФНО-а и ФНО-3 [Bauera Т.Т., 2000]; 3) глюкокортикоиды [Fuller G.M., 2001; Kurash J.K., 2004]; 4) факторы роста, к числу которых относятся инсулин, факторы роста гепатоцитов, фибробластов, тромбоцитов [Nayeri F., 2002].
Регуляция синтеза БОФ не является универсальной. Это сложный многофакторный механизм, отдельный для каждого белка. В общих чертах можно представить, что цитокины действуют как первичные стимуляторы генной экспрессии, глюкокортикоиды и факторы роста являются модуляторами действия цитокинов [Ceciliani F., 2002]. М. D. Т. Nguyen и др. (2000) видят механизм первых фаз воспаления несколько иначе. По их мнению, повреждение инициирует так называемый острофазовый ответ (ОФО) путем генерации первой волны провоспалительных цитокинов за счет активации тканевых макрофагов и моноцитов крови. В зоне повреждения повышенная концентрация ИЛ-1 и ФНО-а активирует стромальные клетки (фибробласты и клетки эндотелия), в результате продуцируется вторая волна цитокинов, включающая и ИЛ-6. Наконец, ИЛ-1, ИЛ-6 и глюкокортикоиды стимулируют продукцию БОФ печенью.
Таким образом, среди факторов, обусловливающих изменения при воспалении, большое значение имеют БОФ, характеризующие ОФО. Смысл ОФО заключается в том, чтобы помочь организму восстановить внутреннюю среду путем отграничения зоны повреждения и резорбции некротических тканей, связывания и удаления избыточного количества тканевых протеаз и экзогенных субстанций, создания условий для репарации. БОФ синтезируются главным образом гепатоцитами, а также макрофагами и появляются через 4-6 часов после повреждения тканей [Серов В.В., Пауков B.C., 1995]. Очевидно, что своевременная этиотропная химиотерапия с использованием антибиотика, адекватного по активности чувствительности возбудителя, «обрывая» классический патогенез инфекционного заболевания (в частности — внебольничной пневмонии) не может не оказать существенного влияния на динамику воспалительного процесса. В этом случае может меняться и плазменная концентрация БОФ [Ceciliani F., 2002; Bonnotte В., 2003], иллюстрируя тем самым успех антибактериального лечения.
Характеристика и классификация белков острой фазы и их роль в диагностике внебольничной пневмонии
Группа острофазовых белков формировалась эмпирически, на основе включения в нее тех протеинов, концентрация которых изменяется при воспалительной реакции [Назаров П.Г., 2001]. Понятие «белки острой фазы» объединяет до 30 белков плазмы крови, так или иначе участвующих в совокупности реакций воспалительного ответа организма на повреждение. Уровень БОФ нередко меняется весьма значимо, при этом зависит от стадии заболевания и массивности повреждения, что и определяет ценность этих тестов для клинической лабораторной диагностики [Шевченко О.П., 1996.; Липагина А. А., 2000].
Как правило, концентрация белков ОФВ увеличивается в течение первых 24-48 часов. Классически ОФВ длится несколько дней, что указывает на защитную, гомеостатическую природу этого важного ответа. Однако нормальный цикл может быть пролонгирован при продолжении действия повреждающих факторов или при нарушении механизмов контроля и регуляции [Shields M.J., 1993; Ritchie R.F., 2000].
С. Gabay и I. Kushner (1999) разделили белки ОФВ на две большие группы. Первую (группа 1) составили протеины, неопределяемые в норме, либо те биологически активные вещества, концентрация которых на фоне воспалительного ответа возрастает. К ним авторы отнесли белки системы комплемента СЗ, С4, С9, фактор В, С\-ингибитор, с4Ь-связанный протеин, манноза-связанный протеин; белки системы свертывания крови: фибриноген, плазминоген, тканевой активатор плазминогена, урокиназу, С протеин, ингибитор активатора плазминогена 1; белки-ингибиторы протеаз: ингибитор а\- протеазы, сц-антихимотрипсин, ингибитор панкреатического трипсина, интер-а-трипсин-ингибитор; транспортные белки - церулоплазмин, гаптоглобин, гемопексин; белки-участники воспалительного ответа -стимулятор фосфолипазы А2, ЛПС-связанный протеин, антагонист интерлейкина-1, фактор стимуляции гранулоцитов, и, наконец, «другие» белки: С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, си-кислый гликопротеин, фибронектин, ферритин, ангиотензиноген. Вторую группу составили белки, концентрация которых на фоне острой фазы воспаления снижается. Это альбумин, трансферрин, траннсферритин, ob-HS-гликопротеин, альфа-фетопротеин, тироксин-связанный глобулин, инсулиноподобный фактор роста I, фактор XII.
Физические основы метода транс-резонансной функци ональной (ТРФ) топографии
В медицине применяются электромагнитные излучения различных диапазонов волн: от постоянных магнитных и электрических до коротких волн, которые включают в себя длины волн дециметрового, сантиметрового, миллиметрового, светового (лазеры), рентгеновского и у-диапазонов.
Для выяснения специфической роли системы «миллиметровые волны -вода» проведены целенаправленные эксперименты по исследованию взаимодействия миллиметровых волн с водными и биологическими средами [Петросян В.И и др., 2003]. Обнаружено «резонансное» взаимодействие этих сред с миллиметровыми электромагнитными волнами в узких полосах частот, проявляющееся в немонотонных, экстремальных частотных зависимостях радиоотклика. Эти частотные зависимости названы резонансными спектрами прозрачности, а сам процесс — трансляционным, или транс-резонансными, в отличие от резонансов поглощения, или абсорбционных резонансов [Петросян В.И. и др., 2005]. В этих работах было показано, что резонансные спектры воды и тканей организма человека идентичны. В здоровом организме (клетке, ткани, органе) существует совершенно определенная, сформировавшаяся в процессе эволюции, динамическая иерархия водных структур и их строго упорядоченное распределение во внутриклеточных компартментах. Эта упорядоченность проявляется в наличии четко очерченных водных резонансных пиков, выявляемых методом резонансно-трансмиссионной КВЧ/СВЧ радиоспектроскопии. Обнаружено, что резонансные - частоты дистиллированной воды и тканей организма человека весьма сходны. Это подобие резонансных КВЧ спектров пропускания человека и воды указывает на единую физическую природу взаимодействия миллиметровых волн с молекулярной водной структурой в этих объектах. Вследствие того, что в ТРФ топографии используются радиоволны резонансной прозрачности, они проходят внутрь тканей и, возвращаясь, несут в себе информацию о клеточной функциональной активности органа. В этом принципиальное отличие ТРФ топографии от традиционной КВЧ технологии, использующей резонансы поглощения воды, в связи с чем невозможна была разработка транс-резонаной функциональной диагностики.
В отсутствие повреждения (патологического процесса) регистрируются два типичных водных резонансных пика в области 50 и 52 ГГц. Эти два резонанса соответствуют двум типам «нормальных» колебаний гексагональных колец в водных кластерах — соответственно радиальным и поперечным колебаниям плоскости кольца. Очевидно, в условиях нормального функционирования биосистемы деятельность ее гомеостатических механизмов направлена на поддержание и сохранение пространственно-временной организации водного матрикса. Причем в здоровом организме существует определенный диапазон изменений молекулярной структуры, частоты и синхронизации молекулярных колебаний, в рамках которого сохраняется оптимум функционирования живой системы [Петросян В.И. и др., 1996].
Одним из признаков воспаления является отек ткани, то есть ее «оводнение». Гидратированная ткань интенсивно излучает крайне высокочастотные электромагнитные колебания.
Вода является основным компонентом живых организмов. Организм взрослого человека содержит 70-80 % воды, полуторамесячный зародыш -97 %, а новорожденный - 72 %. На долю молекул воды приходится свыше 90 % всей массы клетки. Несомненно, вода в биосистемах играет не только роль универсального растворителя и транспортной среды в процессах метаболизма, а выполняет в процессах жизнедеятельности более глубокую, фундаментальную функцию [Петросян В.И. и др., 1995].
Вода в жидком состоянии имеет сложную квазикристаллическую микроструктуру, унаследованную от кристаллической структуры льда. Молекулярную структуру воды составляет равновесная смесь гексагональных и трехатомных молекул, ассоциированных посредством подвижных слабых дипольных связей в «ажурное пространственное образование» [Петросян В.И. и др., 2005].
Общеклинические методы исследования
Основную часть обследований (клинические анализы крови и мочи, показатели системы гемостаза, микроскопические и бактериологические исследования мокроты, рентгенологические, спирографические, электрокардиографические исследования) проводили на базе клиники терапии Саратовского военно-медицинского института.
В ходе выполнения работы наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными, бактериологическими и инструментальными методами исследования проводилось обследование органов грудной клетки посредством транс-резонансного функционального топографа, а также на базе отделения биохимии и биофизики ФГУЗ РосНИПЧИ «Микроб» проводилось исследование концентрации прокальцитонина в плазме крови иммунолюминометрическим методом.
Комплекс инструментальных исследований, выполненных обследованным пациентам, включал в себя диагностическую малодозную цифровую флюорографию органов грудной клетки, выполняемую с использованием отечественного стационарного цифрового флюорографа «Ренекс-Флюоро» (ПО ГЕЛПИК, Москва).
Выделяли по распространенности процесса 4 группы пациентов: 1. Одностороннее поражение 1-2 сегментов. 2. Одностороннее поражение более двух сегментов или одной доли. 3. Одностороннее поражение более одной доли или нескольких сегментов в разных долях. 4. Двустороннее поражение легких.
Диагностическую малодозную цифровую флюорографию органов грудной клетки (ДМЦФ ОГК) выполняли всем больным в первые часы после поступления в клинику в двух (прямые передняя и боковая на стороне поражения) проекциях. Затем (первое динамическое инструментальное обследование), через 5 дней выполняли еще два снимка (прямой или передний, или задний — в зависимости от находок на первичном обследовании, а также боковой). Дальнейший ход лучевого обследования определялся клиническими обстоятельствами. При гладком клиническом течении (нормализация температуры и стабилизация общего состояния к 3-4-му дню заболевания) ДМЦФ ОГК еще раз выполнялась только на 15 день в обязательном порядке, как критерий излеченности. Если же в первые дни клинического течения пневмонии отмечалось ухудшение состояния (лихорадка, нарастание общей слабости, одышка, рост концентрации БОФ и пр.), то в антибактериальную терапию этих пациентов вносились определенные коррективы, и, с целью контроля правильности изменений лечебной тактики ДМЦФ ОГК выполняли и на 7-8 день болезни.
Динамику рентгенологической картины рассматривали с использованием предложенной В.Л. Хацкевичем (2004) условной шкалы выраженности скиалогических проявлений острого инфильтративного синдрома (табл. 3).
Исследование функции внешнего дыхания проводили с помощью аппарата "SPIROSCOPE". Измерялись объемные, скоростные и временные дыхательные параметры, а также процентное соотношение полученных результатов с должными величинами.
Заключение о типе и степени нарушений функции внешнего дыхания выносилив соответствии с критериями должных величин.
Проанализирован комплекс лабораторных методов исследования, отражающих течение патологических процессов в организме в целом (общий анализ крови, мочи, определение С-реактивного белка, уровней фибриногена, прокальцитонина крови), а также методик по уточнению этиологии заболевания. Клинические анализы выполнялись по общепринятым [Камышников B.C., 2004] методикам.
Для всех биохимических исследований взятие венозной крови проводили в соответствии с общими правилами сбора материала для биохимических исследований.
Забор материала для исследования (уточнение концентрации маркеров ОФО в плазме и общий анализ крови) производили трижды: при поступлении (проба 1), на 5 день лечения (проба 2), и на 15 день от начала лечения (проба 3).
Количественное определение СРБ производили иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов DiaSys Diagnostic Systems (Германия).
Принцип метода: СРБ сыворотки крови при взаимодействии в жидкой среде со специфическими антителами образует преципитирующий комплекс антиген-антитело. Антитела добавляются в избытке. Иммунопреципитация ускоряется в присутствии в присутствии полиэтиленгликоля. Увеличение оптической плотности, вызванное иммунопреципитацией, пропорционально концентрации СРБ и регистрируется турбидиметрически на длине волны 340 нм.
Динамика лабораторной картины у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести
Под нашим наблюдением находилось 118 военнослужащих молодого возраста (22,43±1,53 лет), с пневмонией различной степени тяжести. Исследование проводилось с момента поступления в пульмонологическое отделение клиники терапии Саратовского Военно-медицинского института до выписки из стационара. Критерием отбора служил молодой возраст и наличие заболевания. Больных брали под наблюдение со сроком не более 2-х дней от времени, прошедшего с момента проявлений болезни до госпитализации.
Тяжесть течения пневмонии определяется в значительной степени распространенностью воспалительного процесса в легком, который верифицировали рентгенологически. Спектр выявленных у обследованных военнослужащих рентгенологических изменений представлен в табл. 6.
У больных с нетяжелым течением заболевания в 81,6% случаев зафиксировано односторонне поражение 1-2 сегментов легкого. Всего 18,4% больных имели более обширные воспалительные изменения. В тоже время при тяжелом течении заболевания число больных с локализацией воспалительного процесса более чем в двух сегментах легкого, наблюдалось в 100% случаев. Среди этих больных наиболее высок удельный вес поражений в пределах 1 доли легкого, он составляет более половины от указанной подгруппы.
Патогенетическая зависимость между степенью тяжести заболевания и рентгенологической распространенностью процесса подтверждается при статистическом анализе (положительный коэффициент корреляции средней силы г = 0,59).
Тяжесть состояния больных при поступлении в стационар определяли, в первую очередь, по состоянию гемодинамики и наличию дыхательной недостаточности. Сердечно-сосудистые нарушения характеризовались нарушениями по уровню артериального давления и частоты пульса (табл. 7). Нарушения функции внешнего дыхания оценивали методом спирографии (табл. 8).
В общей сложности жалобы на слабость предъявляли 73,7% больных, снижение артериального давления зафиксировано у 31,4%, тахикардия -51,7%, одышка - у 42,4% пациентов соответственно.
Не было отмечено изменений спирографических показателей лишь в 12 (10,2%) случаях обследуемой группы. Умеренное нарушение функции
внешнего дыхания отмечалось в 44 (37,3%) случаях, значительное - в 52 (44,0%) случаях, резкое — в 10 (8,5%) случаях.
Всем больным с первого дня пребывания в стационаре осуществляли лечение, включавшее антибиотики, отхаркивающие средства, противовоспалительные средства и др. По показаниям назначали противовоспалительные препараты, в том числе, глюкокортикоидные гормоны.
В ряде случаев больные получали одновременно 2 антибактериальных средства (комбинированная схема) или производилась смена одного антибиотика другим. Спектр медикаментозных назначений в соответствии со степенью тяжести заболевания представлен в табл. 9.
Различие схем лечебных мероприятий, проводимых у больных с различной степенью тяжести течения пневмонии, не влияет на сроки пребывания в стационаре внутри каждой подгруппы, что свидетельствует о правильном выборе тактики лечения в каждом отдельном случае. Зависимости между сроками восстановления общего анализа крови, нормализации данных ЭКГ, ФВД и степенью тяжести пневмонии у больных молодого возраста не выявлено. Данные показатели могут восстанавливаться раньше или позже клинического выздоровления больного и не всегда отражают истинную тяжесть его состояния.
Проблема осложнений пневмонии по-прежнему актуальна. В настоящее время структура осложнений пневмонии несколько изменилась, реже стали встречаться абсцедирование легочной ткани, пневмоторакс, острый психоз [Воробьев Л. П., Бусарова Г. А., 1997; Ноников В. Е., 2000; Чучалин А. Г., 2001; Сильвестров В. П., 2001]. В обследованной нами группе осложнения сформировались у 57,6% больных. Средний срок пребывания в стационаре больных с нетяжелой ВП составил 20,7 дней, среднее количество дней нетрудоспособности - 32,5 дней.
У больных с тяжелым течением пневмонии во всех случаях присутствовали различного рода осложнения (табл. 10). Средняя длительность пребывания в стационаре больных с тяжелой ВП составила 25,1 дней, среднее количество дней нетрудоспособности - 45,2.
В ходе исследования выяснилось, что врачебная тактика по отношению к пациентам с подозрением на наличие внебольничной пневмонии определялась, главным образом, рентгенологическим отображением состояния нижних дыхательных путей: антибактериальная химиотерапия начиналась практически немедленно после получения от лучевого диагноста заключения о наличии в проекции легких инфильтративных изменений.
В РФ общепринятыми критериями [Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких, 1998] эффективности эмпирической антибиотикотерапии больных внебольничной пневмонией считаются: улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке и уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты. Клинически оценивая адекватность этиотропного лечения больных внебольничной пневмонией, мы использовали вышеперечисленные критерии.
Однако, согласно полученным результатам, использование динамики клинических проявлений внебольничной пневмонии, изложенных в «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» (1998), в качестве критерия адекватности стартовой антибактериальной терапии носит весьма приблизительный характер.
Это определяет необходимость поиска новых, доступных практическому здравоохранению клинико-лабораторных критериев динамической оценки результативности эмпирической антибактериальной терапии. Проведенный анализ современной литературы свидетельствует, что в качестве таковых могут выступать гуморальные маркеры острой фазы воспаления в плазме крови, а именно СРБ и ПКТ.
