Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: современные представления о заболевании 11
1.2. Диагностика хронической обструктивной болезни лёгких 13
1.3. Современные представления о кашле, вызванном хронической обструктивной болезнью лёгких 16
1.4. Методы исследования кашля 17
1.5. Современные представления об одышке 18
1.6. Методы исследования одышки 22
1.7. Особенности патофизиологических процессов кашля и форсированного выдоха 24
1.8. Значение методов акустического анализа звуков дыхания для диагностики заболеваний бронхолёгочной системы 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Дизайн исследования и принцип формирования групп наблюдения 27
2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных 31
2.3. Методы исследования 37
2.3.1. Исследование качества жизни 37
2.3.2. Субъективная оценка кашля и одышки 38
2.3.3. Спиральная компьютерная томография 39
2.3.4. Спиромерия 40
2.3.5. Бронходилатационный тест 41
2.3.6. Исследование клеточного состава мокроты 41
2.3.7. Бронхоскопия с биопсией 42
2.3.8. Спектральная туссофонобарография 42
2.3.9. Оценка иммунологического статуса 45
2.3.10. Исследование цитокинового профиля 45
2.3.11. Статистический анализ данных 47
Глава 3. Результаты собственного исследования и их обсуждение 48
3.1. Результаты исследования больных ХОБЛ в динамике с применением спектральной туссофонобарографии 48
3.2. Отдалённые результаты наблюдения больных ХОБЛ 100
Заключение 119
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
Приложения 158
- Современные представления о кашле, вызванном хронической обструктивной болезнью лёгких
- Особенности патофизиологических процессов кашля и форсированного выдоха
- Клиническая характеристика обследуемых больных
- Отдалённые результаты наблюдения больных ХОБЛ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) продолжает оставаться одним из самых широко распространённых заболеваний человека, распространённость которого в России, как и во всём мире, составляет более 10 % (Chapman K.R., 2006; Чучалин А.Г., 2009). При этом сохраняется тенденция неуклонного роста заболеваемости данной патологией (Волкова Л.И., 2003; Chapman K.R., 2006; Цой А.Н., Лазарева Н.Б., 2008).
Основной причиной столь пессимистичного прогноза является поздняя диагностика данного заболевания (Шмелёв Е.И., 2008), что подтверждает необходимость внедрения новых методов диагностики, позволяющих верифицировать ХОБЛ на ранней стадии заболевания (Айсанов З.Р., 2003).
Диагностика ХОБЛ осуществляется с помощью таких методов исследования, как спирометрия (Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А., 1993; Белов А.А., 2002), бодиплетизмография (Белов А.А., Лакшина Н.А., 2002; Авдеев С.Н., 2004; Поливанов Г.Э., 2008), спиральная компьютерная томография (Чучалин А.Г., 2009), однако данные методы являются либо недостаточно информативными, особенно на ранней стадии заболевания, либо малодоступными для широкого применения в клинической практике. Кроме того, объективные методы исследования основных симптомов ХОБЛ - кашля и одышки разработаны недостаточно. Поэтому проблема поиска новых неинвазивных методов диагностики ХОБЛ, не требующих значительных затрат финансовых средств и времени, а также позволяющих проводить мониторирование ведущих симптомов ХОБЛ, стоит особенно остро.
Важным направлением научных исследований является объективная оценка респираторных звуков (Каганов С.Ю., 1995; Коренбаум В.П., 1996; Earis J.E., 2000; Мельникова И.М., 2007; Геппе Н.А., 2008). Особенно важным является исследование звуков форсированного выдоха, отражающего нарушение бронхиальной проходимости, являющегося основной причиной развития одышки у больных ХОБЛ.
Одним из перспективных методов исследования звуков кашля является спектральная туссофонобарография, позволяющая судить о наличии нарушения бронхиальной проходимости (Провоторов В.М., 2002; Семенкова Г.Г., 2004). Однако вопрос использования данного метода для диагностики ХОБЛ с помощью исследования звуков кашля и форсированного выдоха недостаточно разработан.
Всё вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Работа выполнена в рамках программного целевого исследования по фтизиопульмонологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Цель работы: исследовать кашель и одышку у больных хронической обструктивной болезнью лёгких с применением метода спектральной туссофонобарографии для оптимизации диагностики разных стадий заболевания.
Задачи исследования:
Оценить качество жизни, связанное с кашлем и одышкой у больных ХОБЛ.
Определить особенности спектра звуков кашля у больных ХОБЛ методом спектральной туссофонобарографии.
Определить особенности спектра звуков форсированного выдоха у больных ХОБЛ методом спектральной туссофонобарографии.
Оценить степень тяжести бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ на основе спектрального анализа звуков форсированного выдоха.
Проанализировать зависимость между временно-частотными параметрами звуков кашля и форсированного выдоха с показателями функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ.
Научная новизна
Выявлены особенности спектральных характеристик звуков кашля и форсированного выдоха у больных ХОБЛ, которые позволяют дифференцировать ХОБЛ от других хронических обструктивных заболеваний лёгких.
Предложен способ диагностики бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ за счёт выявления более надёжных, объективно оцениваемых характеристик звуков форсированного выдоха в зависимости от антропометрических данных пациентов, а также влияния факторов риска (курения и профессиональных вредностей).
3. Обнаружены значимые корреляционные взаимосвязи временно-
частотных параметров звуков кашля и форсированного выдоха с показателя
ми функции внешнего дыхания (ОФВі и ОФВі/ФЖЕЛ), клеточного иммуни
тета (CD4+/CD8+), цитокинового профиля (ИЛ-8, а-ФНО), количеством
нейтрофилов в мокроте у больных ХОБЛ, что свидетельствует о морфо-
функциональных параллелях в патогенезе данного заболевания.
Практическая значимость
Проведение комплексного исследования кашля и одышки у больных ХОБЛ с применением метода спектральной туссофонобарографии позволяет оценить степень тяжести данного заболевания.
Созданная база данных респираторных звуков позволяет прогнозировать течение заболевания у больных ХОБЛ и оценивать эффективности проводимой терапии.
Разработан и внедрён в клиническую практику способ диагностики бронхиальной обструкции (патент РФ № 2368307), позволяющий на ранней стадии заболевания диагностировать ХОБЛ. Оптимизация ранней диагностики ХОБЛ с применением метода спектральной туссофонобарографии позволяет повысить выявляемость заболевания, обеспечить своевременное назначение адекватного лечения и улучшить медицинский прогноз, что приведёт к улучшению качества жизни пациентов, страдающих данным заболеванием.
Основные положения, выносимые на защиту:
Спектральная туссофонобарография - дополнительный метод объективного исследования звуков форсированного выдоха и выявления бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ.
Для оптимизации диагностики ХОБЛ и оценки эффективности проводимой терапии необходимо использовать комплекс методов объективной оценки кашля и одышки.
Апробация работы
Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на XVII, XVIII и XIX национальных конгрессах по болезням органов дыхания, на IV и V Всероссийских Бурденковских студенческих научных конференциях (Воронеж, 2008, 2009), где были удостоены диплома П-ой степени; на II и III Международных научных конференциях молодых учёных-медиков (Курск, 2008; Воронеж, 2009), где были награждены медалью за лучший доклад; на II Молодёжном инновационном форуме (Воронеж, 2009).
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр факультетской терапии, терапии № 2 с фтизиатрией ИПМО, общей врачебной практики с инфекционными болезнями ИПМО, общей врачебной практики (семейной медицины) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность пульмонологического и терапевтического отделений ГКБ СМП № 1 г. Воронежа. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из которых 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент РФ на изобретение, 1 авторское свидетельство.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 39 рисунками. Список литературы содержит 201 источник, из них 78 отечественных и 123 зарубежных авторов.
Современные представления о кашле, вызванном хронической обструктивной болезнью лёгких
Кашель является ведущим и наиболее ранним симптомом ХОБЛ, появляющимся к 40-50 годам жизни [73, ПО]. Вначале больных беспокоит острый эпизодический кашель, возникающий в результате респираторной инфекции в холодное время года. Впоследствии кашель становится каждодневным; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.
В клинической практике курильщики чаще всего связывают свой кашель с табаком и редко обращаются за медицинской помощью [83]. Чаще всего за консультацией обращаются те пациенты, у которых кашель вызывает нарушение сна, непроизвольное мочеиспускание или обморок [17, 149]. Популяционные исследования последних лет показывают, что хронический кашель чаще встречается у мужчин. Однако, большинство пациентов, обращающихся к пульмонологам по поводу кашля - женщины [38,101].
Кашель у больных ХОБЛ, как правило, продуктивный [122]. Продукция мокроты при ХОБЛ является результатом хронического воспаления дыхательных путей, ведущего к гиперсекреции слизи и расстройству нормального функционирования мукоцилиарного клиренса [107]. Объём продуцируемой слизи превышает возможности цилиарного клиренса, что приводит к кашлю и выделению мокроты. Мокрота у больных ХОБЛ выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и имеет слизистый характер [176]. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением её количества, а иногда задержкой её выделения [62].
Кашель является одним из основных механизмов очистки дыхательных путей человека от слизи и инородных частиц, попадающих в дыхательные пути с вдыхаемым воздухом [27]. Первым барьером, как известно, служат реснички мерцательного эпителия и секреторный аппарат дыхательных путей, которые постоянно и незаметно эвакуируют из бронхов и трахеи большую часть инга-лированных примесей. В патологических условиях, обусловленных воспалением и раздражением желез и клеток, секретирующих слизь, изменяются её состав и количество, в результате чего реснитчатый "эскалатор" перестает справляться со своей функцией. Реснички покрываются избыточным количеством слизи, скопившийся секрет начинает раздражать кашлевые рецепторы дыхательных путей, и возникает кашель (второй защитный барьер), быстро очищающий дыхательные пути от мокроты и инородных примесей [18]. Физиологическая роль кашля состоит не только в очищении дыхательных путей, но и в предотвращении их обструкции [32, 39]. Как только курение приводит к развитию ХОБЛ, кашель становится необходимым дополнением к мукоцилиарному клиренсу [53, 153].
Однако кашель не всегда выполняет защитную функцию. Персистирую-щий хронический кашель значительно снижает качество жизни у больных ХОБЛ, нарушая привычные условия жизни [34, 132, 149].
Оценка тяжести кашля включает: частоту кашля (днём и ночью), его интенсивность, субъективную оценку с помощью отметки на визуальной аналоговой шкале или с помощью специальных опросников [103, 178], оценку качества жизни [22, 59, 79, 117] и определение порога чувствительности рецепторов кашля [30, 144, 160]. Исследование кашля имеет определённые ограничения, так как редкий кашель, как и ночной, трудно зарегистрировать [167], кашель может внезапно прекращаться и во многом зависит от состояния психики пациента [173, 177].
За рубежом существуют приборы для регистрации количества и силы кашлевых толчков, но они не доступны для использования в широкой клинической практике из-за дороговизны [133, 159, 190]. В нашей стране методом, позволяющим проводить мониторирование кашля, является туссография, разработанная на кафедре факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко [30, 53].
Кашель представляет собой внезапное выталкивание воздуха из дыхательных путей, которое характеризуется типичным звуком [42, 127]. Спектральный анализ звуков кашля с помощью компьютеризированной программы, позволяет не только выявлять патологический процесс в дыхательных путях [42, 46, 52, 58 108], но и оценивать эффективность проводимого лечения и индивидуального подбора лекарственных препаратов [141].
Одышка - это понятие, включающее в себя качественно различные и варьирующие по своей интенсивности ощущения дыхательного дискомфорта, в основе которого лежит нарушение в системе регуляции дыхания, вентиляционной и газообменной функции лёгких [19]. Одышка является результатом взаимодействия физиологических, психологических, социальных факторов и факторов окружающей среды, и может приводить к вторичным физиологическим и поведенческим ответам [20, 71, 142].
При резко выраженных проявлениях дыхательного дискомфорта, когда к субъективным ощущениям нехватки воздуха присоединяется чувство страха, можно говорить об «удушье» [40, 79, 165].
Одышка является одной из ведущих причин, побуждающих больного человека обратиться к врачу, её эмоциональная значимость порой превышает болевой синдром, а при ХОБЛ от неё зависит прогноз заболевания [2, 119, 195].
Регуляция дыхания осуществляется автономно через респираторный центр, расположенный в продолговатом мозге [3]. Но дыхание может из мениться при непосредственном влиянии волевого усилия, что связано с деятельностью коры головного мозга [43]. Поэтому чувственное восприятие происходит из респираторной системы и паттерна дыхания (минутной вентиляции и частоты дыхания) [43].
Эфферентные мотонейроны дыхательного центра, происходящие из кластера нейронов, расположенных в medulla, разряжаются и посылают сигналы к рецепторам в грудной клетке и лёгких.
Афферентные импульсы из вагальных рецепторов дыхательных путей и лёгких оказывают влияние на возникновение дыхательного цикла и формирование паттерна дыхания.
Особенности патофизиологических процессов кашля и форсированного выдоха
На протяжении почти двух веков диагностике заболеваний бронхолёгочной системы помогает лёгочная аускультация с помощью стетоскопа. Это устройство, изобретённое в 1812 году французским врачом Лаэнеком, является наипростейшим инструментом, которым и в настоящее время продолжают пользоваться врачи [120].
Несмотря на свои преимущества, аускультация стетоскопом имеет много ограничений. Это субъективный процесс, который зависит от индивидуального слуха, опыта и способности дифференцировать различные звуковые паттерны. Также непросто определить количественные параметры или делать постоянные записи исследования в документированной форме. Длительный мониторинг дыхания или корреляция респираторных звуков с другими физиологическими показателями также затруднены. Кроме того, стетоскоп имеет частотную характеристику, которая уменьшает частотные компоненты сигнала лёгочного звука выше 120 Гц, а человеческое ухо не очень чувствительно к более низкой полосе частот [93]. Всё вышесказанное «подтолкнуло» учёных всего мира к внедрению современных технологий в клиническую практику для акустического анализа респираторных звуков [85].
Последние 30 лет компьютеризированные методы для регистрации и анализа респираторных звуков преодолели множество ограничений, присущих простой аускультации. Респираторный акустический анализ может теперь количественно оценивать изменения лёгочных звуков, осуществлять постоянную запись оцениваемых параметров и создавать графические презентации, которые помогают диагностике и лечению заболеваний бронхолёгочной системы [121].
Анализ с помощью компьютера более успешен в клинической практике, так как основан на математических моделях основных физических механизмов образования респираторных звуков. Такие модели позволяют взаимодействие механических сил, воздушного потока и передачи звука через респираторный тракт, что становится понятным клиницистам и связано с различными патологическими процессами [25, 128].
Имеется много доказательств, что звуки дыхания образуются преимущественно в крупных бронхах (вдох в долевых бронхах, выдох в более проксимальных бронхах) и, когда слышатся со стенки грудной клетки, они содержат информацию о месте их возникновения и пути продвижения через лёгкие [99]. Известно, что даже у здоровых людей амплитуды и частота спектра различны в разных точках грудной стенки. Это ещё раз доказывает, что они содержат ре гиональную информацию. Кроме того, сейчас известно, что волны низких частот ( 300 Гц) поглощаются паренхимой лёгких, в то время как звуки высоких частот расщепляются, проходя через дыхательные пути. Современная аппаратура способна улавливать звуки высоких частот, что даёт больше информации о различных структурах внутри лёгких [99]. Недавние исследования показали, что при бронхиальных нарушениях даже при отсутствии хрипов происходят существенные изменения интенсивности и частотного спектра дыхательных звуков при довольно малых изменениях ОФВі ( 10%). A. Gavrielly et al. в своём исследовании показали, что изменение спектра лёгочных звуков может быть использовано как способ диагностики ранних стадий заболеваний дыхательных путей [118].
Спектральная характеристика респиратоных звуков широко варьирует среди индивидов, но стабильна у одного и того же человека, отражая тем самым индивидуальные особенности анатомического строения дыхательных путей.
В течение последних лет наука значительно шагнула вперёд в области респираторной акустики, преодолевая сложности, связанные как с техническими, так и с клиническими проблемами [190].
Современные технологии имеют большее преимущество для приёма, хранения, анализа и передачи звуков. Возможным стал обмен акустической информацией между врачами через сеть Интернет. Разработка звуковых методик, алгоритмов цифровой обработки и пакетов прикладных программ значительно повысило эффективность существующих методик [13, 99, 121, 128, 135].
Применение компьютерных технологий обеспечило новый подход к исследованию акустических механизмов и возможность оценки клинической значимости дыхательных шумов [183]. Сопоставление лёгочной акустики с традиционными методами оценки дыхания (например, параметрами ФВД) и использование цифровых технологий для получения информации о среднестатистических показателях в стандартных условиях положило начало исследованиям лёгочных шумов без применения стетоскопа. Широкое внедрение технологий телемедицины раскрывает большие возможности аудио-видеодиагностики [82].
Клиническая характеристика обследуемых больных
Работа основана на результатах обследования 172 человек, из которых 42 здоровых добровольца (22 мужчины и 20 женщин), вошедших в контрольную группу, и 130 больных ХОБЛ (76 мужчин и 54 женщины), вошедпгих в основную группу. Больные ХОБЛ были разделены на 3 основные группы в зависимости от степени тяжести заболевания: 1-ая группа состояла из 42 больных ХОБЛ I степени тяжести, 2-ая — из 45 больных ХОБЛ II степени тяжести и 3-я - из 43 больных ХОБЛ III степени тяжести (Табл. 2.1). Больные 3-й группы были разделены на две подгруппы: с бронхитическим (24 пациента) и эмфизематозным (19 пациентов) фенотипами.
Средний возраст всех обследуемых больных составил 69,8 ± 8,3 лет. Мужчины составили 58,46 %, а женщины - 41,54 % от общего количества больных.
При анализе жалоб, предъявляемых больными, были выявлены следующие особенности. При поступлении больные жаловались на кашель со слизистой (46 пациентов), слизисто-гнойной (54 пациента) и гнойной (39 пациента) мокротой, отходящей, как правило, в утренние часы. Непродуктивный кашель наблюдался у 3 больных из 3-й группы с эмфизематозным фенотипом. У 123 (94,6 %) больных кашель начинался в утренние часы и продолжался в течение всего дня, 7 (5,4 %) больных тяжёлой степени тяжести кашель также беспокоил по ночам. Из анамнеза известно, что у 1-го больного ХОБЛ III степени тяжести кашель иногда сопровождается потерей сознания. Одышка при умеренной физической нагрузке (ФН) беспокоила 79 больных, при незначительной - 34 больных. На приступы удушья жаловались 3 пациента.
Двадцать восемь мужчин и 18 женщин (33 % исследуемых) имели контакт на производстве с различными видами пыли (69,9 %) и с поллютантами, образуемыми при газоэлектросварке (30,1 %). Средний стаж работы во вредных условиях составил 17,4 ± 5,9 лет, а средняя длительность заболевания этих больных - 10,4 ±3,1 лет. Полученные результаты согласуются с данными литературы о появлении клинических признаков ХОБЛ спустя несколько лет воздействия пылевого фактора (Антонов Н.С., 2006).
Длительность заболевания всех больных ХОБЛ составляла от 2-х до 40 лет с количеством обострений от 1 до 10 раз в год. Семейный анамнез ХОБЛ имели 12 пациентов (11,54 %).
При анализе антропометрическх параметров пациентов были получены следующие данные.
ИМТ у больных 1-й группы незначительно отличался от такового контрольной группы, у пациентов же 2-й группы отмечались повышенные значения, в то время как в 3-й группе индекс у больных бронхитического фенотипа был значительно выше, нежели у пациентов с эмфизематозным фенотипом (Рис. 2.2).
Окружность грудной клетки в исследуемых группах наглядно отличалась с тенденцией к увеличению по мере прогрессирования заболевания (Рис. 2.3). У больных ХОБЛ тяжёлого течения с эмфизематозным фенотипом окружность грудной клетки была больше, чем у пациентов с бронхитическим фенотипом.
Общее качество жизни (КЖ) больных ХОБЛ оценивали с помощью краткой модифицированной версии опросника SF-36v2, разработанного J. Ware и соавторами в 1993 году [59]. Данный опросник был переведён с английского языка и адаптирован для использования у русскоязычных больных в клинической практике. Необходимыми условиями при выборе опросника явились его валидность, чувствительность и воспроизводимость. Опросник содержит 36 вопросов, сгруппированных в 8 доменов: «физическая активность» (ФА) - объём повседневной физической нагрузки, которая не ограничена состоянием здоровья; «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» (РФ) - степень ограничения повседневной деятельности человека состоянием здоровья; «физическая боль» (Б) - оценка субъективных болевых ощущений, которые испытывал человек за последние 4 недели; «общее восприятие здоровья» (ОЗ) -оценка общего состояния здоровья на момент опроса; «жизнеспособность» (ЖС) - оценка жизненного тонуса и повседневной активности человека за последние 4 недели; «социальная активность» (СА) - оценка объёма социальных связей у опрошенного человека; «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» (РЭ) - степень ограничения повседневной деятельности человека эмоциональными реакциями; «психическое здоровье» (ПЗ) -оценка психического здоровья человека. Данный опросник позволяет получить количественную характеристику КЖ по указанным критериям как у больных, так и у здоровых лиц. Подсчёт баллов производился с помощью прилагающейся расчётной таблицы. Показатели могут колебаться от 0 до 100, при этом 100 является лучшим из возможных значений.
Влияние ХОБЛ на КЖ больных оценивали с помощью русскоязычной версии специальной респираторной анкеты госпиталя Святого Георгия, разработанной профессором Лондонского университета Паулем Джонсом и сотрудниками в 1991 году. РАГСГ - валидный, надёжный и чувствительный инструмент оценки КЖ больных ХОБЛ [22].
Отдалённые результаты наблюдения больных ХОБЛ
Используя подходы активного структурированного амбулаторного наблюдения, были изучены отдалённые результаты лечения 54 больных ХОБЛ. Первая группа была представлена 25 пациентами, которые после выписки из стационара продолжали выполнять рекомендации лечащего врача по ведению образа жизни и медикаментозной терапии. В процессе наблюдения пациенты получали «Спирива» в ингаляциях по 18 мкг в сутки, при необходимости ингаляционные бронхолитики короткого действия (фенотерол или сальбутамол 100 мкг по 1-4 дозы); четверо больных ХОБЛ III стадии принимали симбикорт (будесонид 160 мкг, формотерол 4,5 мкг) по 1 ингаляции 2 раза в день.
Вторая группа состояла из 29 больных ХОБЛ, которые в домашних условиях не соблюдали рекомендаций лечащего врача, ссылаясь на нежелание менять привычный образ жизни и быть зависимыми от лекарственных препаратов (в основном больные ХОБЛ I стадии) или отсутствие веры в своё выздоровление, несмотря на получаемую терапию (в основном больные ХОБЛ III стадии), что характеризовалось низким уровнем мотивации пациентов к тесному сотрудничеству с врачом в процессе лечения. Тем не менее, в процессе наблюдения больные иногда получали ингаляционные бронходилататоры короткого действия (фенотерол или сальбутамол по 100 мкг по 1-4 дозы) или теофиллин по 0,3 г 2 раза в сутки. Характеристика исследуемых лиц представлена в таблице 3.25. За 2 года наблюдения в 1-й группе из 12 курящих мужчин семеро бросили курить, а 5 человек уменьшили количество выкуриваемых сигарет в день в 2 раза, в то время как во 2-й группе 14 курящих пациентов по-прежнему продолжали курить.
Оценку отдалённых результатов наблюдения больных ХОБЛ проводили с учётом следующих критериев: частоты повторных госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ, количества вызовов врача на дом по поводу ухудшения самочувствия и усиления симптомов ХОБЛ, частоты летальных исходов. Кроме того, при повторном посещении клиники пациентам проводились необходимые клинико-инструментальные и лабораторные исследования, оценку которых проводили через 6 месяцев и через 2 года после выписки из стационара.
За первые 6 месяцев наблюдения количество обращений к врачу у пациентов 1-й группы составило 1 (0; 3) раза, что, возможно, позволило избежать повторной госпитализации; у пациентов 2-й группы - 5 (3; 7) обращений. За последующие периоды наблюдения во всех группах была тенденция к возрастанию количества обращений к врачу, что составило для первой группы 5 (3; 9), второй - 15 (10; 21). При этом период времени до первого обострения у больных 1-й группы (5,5 (5,0; 5,8) месяцев) был существенно больше, чем во 2-й группе (1,3 (0,7; 3,1) месяцев) (р = 0,008).
Большая часть пациентов, кому были назначены повторные консультации, были госпитализированы из-за возобновления или усиления симптомов ХОБЛ. Основными жалобами пациентов являлись усиление одышки и кашля с увеличением количества отделяемой мокроты.
Анализируя срединные показатели повторных госпитализаций за всё время наблюдения, следует отметить, что самыми высокими они оказались во 2-й группе и составили 9 (6; 12) госпитализаций за 2 года, из которых большая часть приходилась на последние 12 месяцев наблюдения, для 1-й группы число госпитализаций составило 3 (2; 6) за 2 года. Наряду с этим, период времени до первой госпитализации больных 1-й группы был достоверно больше (р = 0,48) и составлял 11,4 (10,8; 13,5) месяцев, в то время как во 2-й группе -3,8 (2,5; 4,8) месяцев.
При сравнении потребности в ингаляциях бронходилататора короткого действия установлено, что в 1-й группе через 6 месяцев наблюдения она меньше, чем во 2-й группе, на 38 %, а через 2 года - на 53%. В таблице 3.26 представлены отдалённые результаты наблюдения пациентов.
В 1-й группе интенсивность кашля и одышки по ВАШ в период ремиссии ХОБЛ достоверно не менялась на всём протяжении наблюдения, во 2-й же группе было выявлено усиление кашля на 3,2 балла и одышки на 3,7 баллов, при этом, значительное ухудшение отмечалось в последние 12 месяцев наблюдения (Рис. 3.25, 3.26).
Прогрессирование симптомов ХОБЛ приводило к неуклонному ухудшению качества жизни пациентов. Через 2 года наблюдения у пациентов 1-Й группы отмечалось незначительное увеличение процентов домена «симптомы» и общего показателя КЖ, но эти изменения не являлись достоверными. Во 2-й же группе отмечалось значительное увеличение показателей по всем доменам РАГСГ (Рис. 3.27).
![Клинико-диагностическое значение туссографии и спектральной туссофонобарографии у больных бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4307/203132.png "Клинико-диагностическое значение туссографии и спектральной туссофонобарографии у больных бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Электронный ресурс] Овсянников Евгений Сергеевич")
