Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Предпосылки для изучения вербальных характеристик одышки 11
1.2. Патофизиологическая основа субъективного восприятия одышки 12
1.3. Связь вербальных характеристик одышки с патофизиологическими механизмами 13
1.4. Особенности вербальных характеристик одышки у пациентов с различной кардиореспираторной патологией 16
1.5. Роль вербальных характеристик одышки в дифференциальной диагностике бронхообструктивных заболеваний 24
1.6. Вербальные характеристики одышки у пациентов с гвс 26
1.7. Роль вербальных характеристик одышки в дифференциальной диагностике ба и гвс 30
1.8. Ограничения в использовании «языка одышки» 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Пациенты 34
2.2. Методы исследования 37
2.3. Статистическая обработка 44
ГЛАВА 3. Результаты исследования 46
3.1. Основные характеристики пациентов 46
3.2. Вербальные характеристики одышки 48
3.3. Результаты анкетирования по шкале hads 61
3.4. Результаты анкетирования по наймигенскому вопроснику 62
3.5. Результаты исследования легочной функции 63
3.6. Результаты капнографии и пробы с произвольной гипервентиляцией (ппгв) 65
3.7. Результаты эхо-кг 67
3.8. Результаты анализа газов артериальной крови 67
3.9. Результаты 6-mt 68
3.10. Основные характеристики в группе больных хобл с лг 68
3.11. Основные характеристики в группе больных хобл с гипоксемией 69
3.12. Основные характеристики в группе больных хобл с гиперкапнией 69
3.14. Корреляционный анализ 71
3.15. Логистический регрессионный анализ зависимости диагноза от вербальных характеристик
Одышки 79
3.16. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность вербальных характеристик одышки
3.17. Клинические примеры 82
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 90
4.1. Методология изучения вербальных характеристик одышки в исследовании 90
4.2. Общая распространенность вербальных характеристик одышки в исследовании 92
4.3. Вербальные характеристики одышки у больных хобл 93
4.4. Вербальные характеристики одышки у больных ба 102
4.5. Сравнение вербальных характеристик одышки у больных хобл ба 105
4.6. Диагностика гвс в исследовании 108
4.7. Вербальные характеристики одышки у пациентов С ГВС 110
4.8. Сравнение вербальных характеристик одышки у больных с гвс и с бронхообструктивными заболеваниями 111
4.9. Вербальные характеристики одышки у пациентов с сочетанием ба и ГВС 113
4.10. Влияние эмоционального статуса пациентов на вербальные характеристики одышки 114
4.11. Связь вербальных характеристик одышки с социальными и демографическими факторами 115
4.12. Сравнение результатов различных исследований по изучению вербальных характеристик одышки
116
Заключение 118
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список сокращений 121
Список использованной литературы 124
- Патофизиологическая основа субъективного восприятия одышки
- Вербальные характеристики одышки
- Вербальные характеристики одышки у больных хобл
- Сравнение вербальных характеристик одышки у больных с гвс и с бронхообструктивными заболеваниями
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из наиболее распространенных симптомов широкого круга заболеваний является одышка, что подтверждается результатами анкетирования при проведении Дня спирометрии и легочного здоровья в России в 2010 г., согласно которым из 2250 человек разных возрастных групп 634 (28,12%) сообщили, что испытывают одышку (http://www.pulmonology.ru).
По определению Американского торакального общества, одышка представляет собой субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, состоящее из качественно различных ощущений разной интенсивности. Субъективная оценка затруднений при дыхании формируется в результате сложного взаимодействия патофизиологических механизмов с психологическими и социальными факторами, что и обусловливает гетерогенность дыхательных ощущений (American Thoracic Society, 1998).
В рутинной практике врача-пульмонолога одышка чаще всего встречается у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой (БА), являясь кардинальным симптомом данных заболеваний. Наличие схожих фенотипов ХОБЛ и БА, общие черты в клинической картине, а также широкая распространенность гипервентиляционного синдрома (ГВС) среди больных БА затрудняют дифференциальную диагностику бронхообструктивных заболеваний.
Для постановки диагноза у больного с одышкой, по аналогии с болевым синдромом, необходима оценка интенсивности диспноэ, его аффективного компонента и качественных (вербальных) характеристик. Определение качественных параметров одышки требует тщательного анализа ощущений, которые описываются больными при возникновении дыхательного дискомфорта (Чучалин А.Г., 2004). Несмотря на субъективность восприятия диспноэ, существует связь между описаниями одышки и патофизиологическими механизмами ее возникновения (Lansing R.W. et al. 2009; . et al., 1989). Это дает основание предполагать, что вербальные характеристики одышки при каждом заболевании имеют свои отличительные особенности.
Пионерами в изучении вербальных характеристик были исследователи Simon et al., которые впервые создали перечень из наиболее часто встречающихся описаний диспноэ, т. н. «язык одышки» (. et al., 1991). В последующие годы «язык одышки» широко изучался у пациентов с различными кардиореспираторными заболеваниями, а также у больных с т. н. «необъяснимой одышкой» (Le A.V. et al., 2006; O'Donnell D.E. et al., 2009; Han J. et al., 2008). Ряд зарубежных исследователей доказали, что вербальные характеристики одышки могут помочь клиницистам при проведении дифференциального диагноза, оценки степени тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии у больных БА и ХОБЛ (Harver et al., 2000; Moy M.L. et al., 1998; O'Donnell D.E. et al., 2007; Coli C. et al., 2006).
Ряд российских ученых занимались проблемой вербализации дыхательного дискомфорта (Абросимов В.Н., 1989; Чучалин А.Г., 2004). Однако на сегодняшний день в России отсутствует стандартизированная методика оценки «языка одышки», не определялась диагностическая ценность качественных характеристик диспноэ у пациентов с ХОБЛ, БА и ГВС, не изучалась их связь с патофизиологическими механизмами.
Таким образом, актуальность указанной темы обусловлена клинической значимостью вербальных характеристик одышки для проведения дифференциального диагноза, оценки степени тяжести заболевания, а также в выявлении ведущего механизма развития диспноэ у пациентов с ХОБЛ, БА и ГВС при отсутствии валидизированной русской версии «языка одышки».
Цель исследования
Разработать русскую версию «языка одышки» и определить диагностическую ценность вербальных характеристик одышки у русскоязычных пациентов с БА, ХОБЛ и ГВС.
Задачи исследования
-
Адаптировать перечень описаний диспноэ Simon et al. (1991) к русскому языку, составив русскую версию «языка одышки».
-
Проанализировать связь вербальных характеристик одышки с основными патофизиологическими механизмами развития диспноэ у пациентов с ХОБЛ, БА и ГВС.
-
Выделить описания одышки, наиболее характерные для русскоязычных больных ХОБЛ, БА и ГВС.
-
Определить диагностическую ценность, чувствительность и специфичность вербальных характеристик одышки для ХОБЛ, БА и ГВС.
Научная новизна
В представленной работе впервые:
-
Создана русская версия «языка одышки», отражающая вербальные характеристики диспноэ у пациентов с БА, ХОБЛ и ГВС.
-
Доказана связь вербальных характеристик одышки с патофизиологическими механизмами, лежащими в ее основе при указанных бронхообструктивных заболеваниях.
-
Определена диагностическая ценность, чувствительность и специфичность отдельных вербальных характеристик одышки для диагностики ХОБЛ, БА и ГВС.
-
Показано, что «язык одышки» может быть использован в постановке диагноза и дифференциальной диагностике у русскоязычных больных ХОБЛ, БА и ГВС.
Практическая значимость
-
Представленная в диссертации русская версия «языка одышки» может быть использована врачами всех уровней для оценки качественных характеристик диспноэ у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями.
-
Вербальные характеристики одышки могут помочь клиницистам в постановке диагноза и дифференциальной диагностике у русскоязычных больных БА и ХОБЛ на этапе сбора анамнеза.
-
Вербальные характеристики одышки имеют диагностическое значение в выявлении и дифференциальной диагностике ГВС.
Внедрение в практику
Использование вербальных характеристик одышки для диагностики БА, ХОБЛ и ГВС внедрено в практическую работу пульмонологического отделения ГКБ № 57 ДЗ г. Москвы и пульмонологического отделения ГКБ № 61 ДЗ г. Москвы.
Связь работы с научными программами
Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (номер государственной регистрации – 01201251846).
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных БА и ХОБЛ качественные характеристики одышки зависят от патофизиологических механизмов развития диспноэ (степени бронхиальной обструкции, легочной гиперинфляции, показателей газообмена и внутрисердечной гемодинамики). Помимо патофизиологических механизмов на «язык одышки» влияет эмоциональный статус пациентов и социально-демографические факторы.
-
Вербальные характеристики одышки могут использоваться в дифференциальной диагностике БА, ХОБЛ и ГВС.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
- Научных сессиях ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва, 2011 и 2012 гг.),
- XIX и XXI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2011 г.; Уфа, 2012 г.),
- Ежегодных конгрессах Европейского Респираторного Общества (Барселона, 2010 г.; Амстердам, 2011 г.),
- Заседании Ученого совета ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва, 2013 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественных и зарубежных печатных изданиях, из них 3 – в журналах, реферируемых ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов работы», выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель содержит 26 отечественных и 94 зарубежных источника. Диссертация изложена на русском языке.
Патофизиологическая основа субъективного восприятия одышки
Основанием для системного изучения вербальных характеристик одышки были исследования, указывающие на полиморфизм ощущений, включенных в понятие «одышка» [47, 72, 101, 117].
В 1966 г. Comroe et al. описали 6 типов одышки: восприятие усиленной вентиляции легких, поверхностное дыхание, слишком глубокое дыхание, ассоциированное с выполнением физической нагрузки, затрудненное дыхание, удушье или потребность сделать глубокий вдох и одышку, ассоциированную с задержкой дыхания [47]. В 1981 г. Cambell и Guz предположили, что восприятие одышки складывается из 4 основных ощущений: стеснение в груди, чрезмерная вентиляция, чрезмерная частота и затрудненное дыхание [40].
В ходе дальнейших исследований было выявлено, что описания одышки зависят от патофизиологических механизмов, лежащих в ее основе. По данным Wright et al., ощущение «удушье» более характерно для пациентов с жалобами на одышку, чем для здоровых добровольцев, выполняющих физическую нагрузку. Восприятие одышки как удушья могло возникнуть у волонтеров только при появлении паники. Ощущение нехватки воздуха возникало у добровольцев в эксперименте с ограничением дыхательного объема за счет бинтования грудной клетки, при создании гипоксии и длительной задержке дыхания. Описание «не могу глубоко вдохнуть» было более характерно для лиц с неврозами [117].
В исследовании Lane et al. здоровые добровольцы выполняли велоэргометрию в условиях искусственной гипоксии и гиперкапнии. В условиях гиперкапнии волонтеры описывали одышку как «нечем дышать», «не могу вдохнуть достаточно воздуха», «распирание грудной клетки», «борьба за воздух». При возникновении гипоксии наиболее характерными описаниями были «не хватает воздуха» и «борьба за воздух» [72]. 1.2. Патофизиологическая основа субъективного восприятия одышки
Исследования по изучению патофизиологической основы одышки выявили множественность афферентных источников, инициирующих развитие одышки, и интегративную роль коры головного мозга в формировании субъективного восприятия диспноэ [28].
Пусковым моментом в возникновении одышки выступает активация сенсорной системы, участвующей в акте дыхания, - хеморецепторов сосудов и головного мозга, механорецепторов дыхательных путей, легких и грудной клетки, в т.ч. дыхательных мышц, а также вагусных рецепторов растяжения и ирритантных рецепторов.
Наиболее популярной теорией развития одышки является теория Cambell и Howell о нарушении соответствия между центральной респираторной двигательной активностью и афферентными сигналами, поступающими от рецепторов органов дыхания и грудной стенки. Данный дисбаланс возникает вследствие несоответствия объема и потока воздушной струи в дыхательных путях усиленной вентиляции, а также вследствие слабости респираторных мышц. В то же время многие состояния вызывают увеличение вентиляции в большей степени, чем того требует уровень физической активности, и при этом также появляется одышка. Кроме того, дополнительный вклад в формирование одышки вносят афферентные сигналы, поступающие с хеморецепторов сосудистого эндотелия и головного мозга в ответ на гипоксемию и гиперкапнию, а также сигналы от вагусных рецепторов [28, 41, 45, 86, 102, 103].
На данный момент известны многочисленные рецепторы и афферентные проводящие пути, которые участвуют в механизме возникновения одышки, однако среди них не выявлено ни одного специфичного, исключительного для этого ощущения. Эти данные подчеркивают важнейшую интегративную роль ЦНС в формировании диспноэ [28].
Свое влияние на восприятие одышки оказывают и расстройства в эмоциональной сфере, психологические особенности пациента. Тревога, гнев и депрессия за счет активации вентиляции через корковые и подкорковые центры могут усиливать одышку вне зависимости от ухудшения кардиореспираторной функции [96].
Таким образом, восприятие пациентом одышки является результатом сложного взаимодействия различных патофизиологических факторов и интегративного воздействия ЦНС, а информация о различиях в субъективном восприятии одышки может облегчить понимание механизмов развития диспноэ [62, 69]. Возможность существования связи качественных характеристик одышки с различными патофизиологическими процессами делает перспективным и обоснованным изучение «языка одышки».
Связь вербальных характеристик одышки с патофизиологическими механизмами Пионерами в изучении патофизиологической основы «языка одышки» была исследовательская группа Simon et al. Данные ученые на основании результатов опроса пациентов с кардиореспираторной патологией и здоровых волонтеров, у которых была индуцирована одышка, впервые создали перечень основных описаний диспноэ, состоящий из 19 репрезентативных фраз. На следующем этапе исследования у 30 здоровых добровольцев провоцировали одышку с помощью 8 различных стимулов: задержка дыхания, ингаляция СО2, произвольное ограничение вентиляции, дыхание с резистивной нагрузкой, дыхание с эластической нагрузкой, произвольное увеличение функциональной остаточной емкости (ФОЕ), ограничение дыхательного объема и физическая нагрузка. Участников исследования при возникновении одышки просили выбрать из предложенного списка те описания, которые наиболее точно соответствуют их ощущениям дыхательного дискомфорта. В ходе статистической обработки полученных данных были выделены 9 кластеров вербальных характеристик одышки, 7 из которых были связаны с воздействием определенного стимула. Кластер «нехватка воздуха» ассоциировался с резистивной, эластической нагрузкой и задержкой дыхания, кластер «затруднен выдох» - с увеличением ФОЕ, кластер «усилие при дыхании» - с гиперкапнией и резистивной нагрузкой, кластеры «концентрация на дыхании» и «поверхностное дыхание» - с ограничением дыхательного объема. Кластер «тяжелое дыхание», включающий в себя описания «тяжело дышу», «приходится глубже дышать», был связан с выполнением физической нагрузки. Жалобы волонтеров на «учащенное дыхание» ассоциировались с гиперкапнией, увеличением ФОЕ, ограничением дыхательного объема и физической нагрузкой.
Таким образом, ученые доказали, что термин «одышка» включает в себя различные типы качественного восприятия дыхательного дискомфорта и обусловлено это различиями в патофизиологических механизмах [101].
На сегодняшний день известны, по крайней мере, три основные качественные категории одышки: «чувство нехватки воздуха», «усилие при дыхании» и «стеснение грудной клетки». В основе данной классификации лежат различия в афферентных источниках, участвующих в формировании одышки. Помимо указанных выше категорий, вероятно, существуют и другие, патофизиологическая основа которых пока не определена [73, 90].
Вербальные характеристики одышки
Основанием для диагностики ГВС были жалобы больных на одышку без четкой связи с физической нагрузкой, респираторной инфекцией, воздействием аллергенов и поллютантов, сопровождающуюся элементами «дыхательного поведения» и нарушением паттерна дыхания, в том числе частыми «вздохами», зевотой. Триггерными факторами диспноэ чаще всего выступала эмоциональная, речевая нагрузка, а также пребывание в закрытых или душных помещениях и присутствие субъективно неприятных запахов. Манифестация респираторных симптомов у данной группы больных была непродолжительной (минуты), не сопровождалась изменениями аускультативной картины в легких и исчезала при отвлечении внимания. Одышка сопровождалась характерным полисиндромальным окружением (головокружением, головной болью, чувством онемения и парестезией пальцев рук, потемнением в глазах, учащенным сердцебиением, психоэмоциональными расстройствами) [1, 5, 21].
Диагноз ГВС подтверждался результатами капнографии (гипокапнический тип вентиляции и/или положительная ППГВ, см. ниже) [4]. Кроме того, учитывались результаты анкетирования по Наймигенскому вопроснику и гипокапнемия по данным газового анализа артериальной крови.
Из группы ГВС исключались больные с клинико-функциональными признаками сердечно-сосудистой, респираторной и нервно-мышечной патологии, клинически значимой атопией, профессиональным воздействием токсических дымов и газов, стажем курения 10 пачек-лет, а также лица с тяжелой психической патологией и органическим поражением ЦНС. Группа больных БА+ГВС
У некоторых больных БА наряду с клинико-функциональными признаками БА имелись и симптомы ГВС, эти больные были выделены в отдельную группу. Критериями включения пациентов в данную группу был установленный ранее диагноз БА на основании критериев GINA [55] в сочетании с характерными клиническими проявлениями ГВС и капнографическими признаками гипервентиляции [1, 5, 21]. Кроме того, одним из диагностических признаков было отсутствие должного эффекта от проводимой противоастматической терапии.
Общеклиническое обследование
Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, которое включало в себя: Подробный расспрос больного о его жалобах, обстоятельствах их возникновения, длительности, условиях исчезновения/способах купирования Сбор анамнеза, в который входила история развития настоящего заболевания, информация о сопутствующей патологии, профессиональный, аллергологический анамнез, уточнение стажа курения, а также уровня образования (высшее или среднее), уточнение проводимой терапии и оценка ее эффективности. Стаж курения рассчитывался по формуле: число выкуриваемых за день сигарет Стаж курения = число лет курения Объективный осмотр, в том числе антропометрия (измерение роста, веса, вычисление ИМТ) Вопросники «Язык одышки»
Для оценки «языка одышки» был взят за основу перечень из 19 описаний одышки, составленный Simon et al. [101]. В переводе и адаптации к русскому языку английских вербальных характеристик одышки принимали участие два профессиональных лингвиста и врач, владеющий английским языком.
При переводе с английского языка для трех описаний не нашлось семантических аналогов в русском языке, поэтому они были объединены по смыслу с другими описаниями. Так, характеристики «my breathing requires effort» и «my breathing requires more work» были переведены как «мне приходится прилагать усилие, чтобы дышать». Описания «I feel a hunger for more air» и «I cannot get enough air» были также объединены в характеристику «мне не хватает воздуха, хочется вдохнуть больше», а описания «my chest feels tight» и «my chest is constricted» объединены в характеристику «моя грудь стеснена, сдавлена снаружи». В итоге была сформирована русская версия «языка одышки», состоящая из 16 описаний диспноэ (табл. 2).
Больных просили выбрать не более трех описаний, наиболее точно соответствующих их дыхательным ощущениям. Для этого пациента оставляли на некоторое время одного, чтобы соседи по палате не участвовали в обсуждении. Пациенты не были ограничены по времени при выборе описаний из предложенного перечня. Большинству больных требовалось около 5-10 минут.
Вербальные характеристики одышки у больных хобл
Больные ХОБЛ по мере снижения диффузионной способности легких чаще описывали одышку как «моя грудь стеснена, сдавлена снаружи» (DLCO% r=-0,42, p=0,02; DLCOмл/мин/мм рт.ст. r=-,049, р=0,008 ) и реже как «приходится прилагать усилие, чтобы дышать» (DLCO% r=0,37, p=0,05; DLCOмл/мин/мм.рт.ст. r=0,41, p=0,03) (табл. 14).
Корреляции вербальных характеристик одышки с показателями Эхо-КГ
В группе ХОБЛ больные чаще выбирали описание «задыхаюсь» по мере увеличения СДЛА и размеров полости ПЖапик (r=0,42, p=0,04 и r= 0,42, p=0,07, соответственно), в то время как характеристику «тяжело дышу» при увеличении СДЛА и размеров правых отделов сердца, напротив, отмечали реже (СДЛА r=-0,52, p=0,008; ПЖапик r= -0,47, p=0,04; для ПЖпс r= -0,72, p=0,07; для ПП r=-0,62, p=0,003) (табл. 14). Корреляции вербальных характеристик одышки с газовым составом
В группе больных ХОБЛ описание «моя грудь стеснена, сдавлена снаружи» ассоциировалось с меньшим значением насыщения крови кислородом после выполнения 6-MT (r= -0,44, p=0,04), а характеристика «поверхностное дыхание» -с большей интенсивностью одышки по шкале Борга в покое (r=0,58, p=0,007) (табл. 14). Табл. 14. Корреляции описаний одышки с объективными показателями у больных
В ходе обследования выявлено, что чем больше балл по Наймингенскому вопроснику, тем чаще пациенты выбирают описание «хватаю воздух ртом» (r=0,26, p=0,02) и, наоборот, реже встречаются характеристики «тяжело дышу» и «приходится прилагать усилие, чтобы дышать» (r=-0,26, p=0,02 и r=-0,23, p=0,04, соответственно) (табл. 15). Корреляции вербальных характеристик одышки с показателями капнометрии и ППГВ
С капнометрическими признаками гипервентиляции по данным ППГВ ассоциировалось описание «не могу глубоко вдохнуть» (с индикатором ГВС r=-0,35, p=0,01; с коэффициентом исходного уровня РАСО2и/РАСО2в r=0,28, p=0,04). В противоположной зависимости от капнометрических показателей находилось описание «моя грудь стеснена, сдавлена снаружи» (с индикатором ГВС r=0,32, p=0,02; с коэффициентом
Характеристика «дышу чаще, чем обычно» достоверно увеличивает вероятность наличия у больного ХОБЛ в 3,2 раза (ОШ = 3,21; 95% ДИ 1,03-9,99), а описание «не могу глубоко вдохнуть», напротив, уменьшает ее в 10 раз (ОШ=0,1; 95% ДИ 0,02-0,39) (табл. 16). Диагностика БА Выбор пациентом описания «тяжело дышу» достоверно увеличивает шанс наличия у него БА, а не ГВС и БА+ГВС, в 14,1 раза (ОШ=14,1; 95% ДИ (1,62-121,8)) (табл. 16). Диагностика ГВС Выбор больными таких описаний как «не могу глубоко вдохнуть», «сосредотачиваюсь на дыхании», «не могу полностью вдохнуть» и «не хватает воздуха, хочется вдохнуть больше» увеличивает вероятность ГВС в 5,2 раза (ОШ=5,2; 95% ДИ (1,6-16,9)), в 4,7 раза (ОШ=4,7; 95% ДИ (1,27-17,6)), в 3,1 раза (ОШ=3,1; 95% ДИ (1,0-9,6)) и в 3,7 раза (ОШ=3,7; 95% ДИ (1,1-12,4)), соответственно (табл. 16).
Вербальных характеристик одышки, которые бы достоверно влияли на вероятность сочетания БА и ГВС, нами не выявлено. 3.16. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность вербальных характеристик одышки
ХОБЛ Характеристика «дышу чаще, чем обычно» для диагностики ХОБЛ обладала чувствительностью 36,8%, специфичностью 88,5%, положительной прогностической ценностью 63,2% и отрицательной прогностической ценностью 33,3% (табл. 17).
БА Диагностическая чувствительность и специфичность характеристики «тяжело дышу» для больных БА составили 31,4% и 96,2 %, соответственно. Положительная прогностическая ценность данного описания была равной 91,7%, а отрицательная прогностическая ценность - 48,9% (табл. 17). ГВС
Для описаний «не могу глубоко вдохнуть», «не хватает воздуха, хочется вдохнуть больше», «не могу полностью вдохнуть», выявлены достаточно высокие значения чувствительности и средний уровень специфичности для диагностики ГВС (Se= 53,8%, Sp= 83,8%; Se=73,1%, Sp=50%; Se = 61,5%, Sp = 75,7%, соответственно) (табл. 17).
Положительная и отрицательная прогностическая ценность описаний «не могу глубоко вдохнуть», «не хватает воздуха, хочется вдохнуть больше», «не могу полностью вдохнуть» и «сосредотачиваюсь на дыхании» составили 47,1 и 15,2%, 33,9% и 15,9%, 53,8% и 16,2%, а также 50% и 20,7%, соответственно (табл. 17).
Сравнение вербальных характеристик одышки у больных с гвс и с бронхообструктивными заболеваниями
Пациенты с ГВС по сравнению с больными БА и ХОБЛ чаще характеризовали одышку как «не могу полностью вдохнуть» (61,5%, 29,2% и 17,9%, соответственно), «не могу глубоко вдохнуть» (53,8%, 20,8% и 5,1% соответственно) и «сосредотачиваюсь на дыхании» (34,6%, 8,3% и 10,2%, соответственно). Кроме того, больные с ГВС почти в 2 раза чаще, чем больные БА, использовали описание «не хватает воздуха, хочется вдохнуть больше». Диагностическая значимость всех указанных характеристик подтвердилась и при проведении логистического регрессионного анализа. При этом по сравнению с описаниями, ассоциированными с другими заболеваниями, описания, характеризующие ГВС, отличались более высокой чувствительностью.
В то же время больные ХОБЛ и БА чаще, чем пациенты с ГВС, выбирали описания «тяжело дышу» (25,6%, 33,3% и 3,8%),«задыхаюсь» (20,5%, 33,3% и 0%, соответственно), а также «приходится прилагать усилие, чтобы дышать» (17,9%, 25% и 7,7%). Больные БА в 3,5 раза чаще, чем пациенты с ГВС, выбирали характеристику «чувствую удушье», в 2,3 раза чаще описание «моя грудь стеснена, сдавлена снаружи» и в 5 раз чаще описание «перехватывает дыхание».
В ходе логистического регрессионного анализа было выявлено, что вероятность наличия у пациента БА, а не ГВС и не их сочетания, в 14 раз увеличивается при выборе описания «тяжело дышу» с высокой специфичностью (96,2%) и высокой положительной прогностической ценностью (91,7%).
Согласуются с полученными данными и результаты корреляционного анализа, в котором было выявлено, что описания «тяжело дышу» и «приходится прилагать усилие, чтобы дышать» ассоциируются с меньшим количеством баллов по Наймигенскому вопроснику, а характеристика «моя грудь стеснена, сдавлена снаружи» находится в обратной зависимости от капнометрических признаков гипервентиляции.
Различия в «языке одышки» у больных БА и пациентов с ГВС подтверждаются другими исследователеями. Han et al. отметили, что описания диспноэ у пациентов с так называемой «необъяснимой одышкой» отличаются от описаний, используемых пациентами с кардиореспираторной патологией. Для пациентов с «необъяснимой одышкой» были более характерны описания «не могу вдохнуть достаточно глубоко», «попытка вдохнуть требует значительного усилия», «дыхание требует осознанного участия», «дыхание сопровождается частыми вздохами», а больные БА и ХОБЛ чаще выбирали характеристики «не могу до конца выдохнуть», «перехватывает дыхание, ни вдохнуть, ни выдохнуть», «дыхание требует усилия» [60].
Из российских ученых А. М. Вейн при сравнении описаний одышки у пациентов с БА и с ГВС отметил, что больные с ГВС чаще описывают одышку как «не могу вдохнуть», «зажата грудная клетка» и «не проходит воздух» [5].
Таким образом, вербальные характеристики одышки различаются у пациентов с ГВС и с бронхообструктивными заболеваниями и коррелируют с объективными признаками гипервентиляции, поэтому «язык одышки» может быть использован для диагностики ГВС. Вербальные характеристики одышки у пациентов с сочетанием БА и ГВС Группа пациентов с БА+ГВС отличалась по качественным характеристикам одышки как от больных БА, так и от пациентов с ГВС.
Наиболее типичными для больных БА+ГВС описаниями одышки были «не могу глубоко вдохнуть» (45,5%), «не могу полностью вдохнуть» (36,4%) и «не хватает воздуха, хочется вдохнуть больше» (36,4%).
Больные БА+ГВС чаще, чем пациенты с ГВС, выбирали характеристики «перехватывает дыхание» (27,3% и 3,8%, соответственно), «тяжело дышу» (27,3% и 3,8%, соответственно), «моя грудь стеснена, сдавлена снаружи» (27,3% и 11,5%, соответственно) и «чувствую удушье» (18,2% и 7,7%, соответственно).
От больных БА пациенты с БА+ГВС отличались по таким описаниям как «хватаю воздух ртом» (27,3% больных БА+ГВС и 4,3% больных БА), «не могу глубоко вдохнуть» (45,5% и 20,8%, соответственно) и «сосредотачиваюсь на дыхании» (27,3% и 8,3%, соответственно). Однако вербальных характеристик одышки, которые бы достоверно влияли на вероятность наличия у больного БА+ГВС, при проведении регрессионного анализа не выявлено.
Полученные результаты объясняются тем, что у больных БА+ГВС в клинической картине, как правило, имеет место сочетание гипервентиляционных атак и приступов астмы, в связи с этим «язык одышки» у данной категории больных имеет черты сходства как с БА, так и с ГВС. Различия «языка одышки» во время приступа астмы и гипервентиляционных атак у пациентов с БА+ГВС подтверждает работа О.В.Вишневской. В рамках этого исследования при возникновении одышки вследствие гипервентиляции пациенты чаще описывали ее как «ощущение неполноты вдоха», «чувство нехватки воздуха», «желание наполнить легкие кислородом», в то время как пациенты с приступом астмы чаще характеризовали свою одышку как «затрудненный выдох» [6].
Выделение группы больных БА+ГВС и изучение особенностей клинической картины такого сочетания имеет важное практическое значение, поскольку распространенность ГВС среди больных БА выше, чем в общей популяции [42]. ГВС затрудняет адекватную оценку контроля течения БА, что может привести к полипрагмазии. Больные БА в сочетании с ГВС достоверно чаще, чем пациенты с «изолированной» БА, обращаются за медицинской помощью, чаще госпитализируются, отмечают более высокую интенсивность одышки по шкале МRС и набирают больше баллов по всем разделам вопросника «Asthma Symptom Checklist» [85]. Кроме того, при сочетании БА и ГВС могут возникнуть диагностические ошибки, связанные как с гипер-, так и с гиподиагностикой БА. Например, в исследовании Demeter et al. БА была выявлена у 80% пациентов с ГВС, из которых в 50% случаях она не была диагностирована ранее [50].
Таким образом, «язык одышки» у пациентов с БА+ГВС включает в себя описания диспноэ, характерные как для БА, так и для ГВС. В то же время «язык одышки» у больных БА+ГВС отличается от пациентов с каждым из этих состояний в отдельности, что следует учитывать при опросе больных.
