Введение к работе
Актуальность темы исследования. Разработка и внедрение в стоматологическую практику новых биоматериалов в последние годы способствовали интенсивному развитию и совершенствованию технологий и методов хирургического лечения больных с заболеваниями полости рта [Кулаков А.А., 2006; Mardinger О. et al., 2012]. Основной целью хирургического вмешательства на сегодняшний день принято считать сохранение и восстановление как функциональных, так и эстетических параметров зубочелюстной системы, с обеспечением максимального комфорта для пациента на всех этапах лечения [Дробышев А.Ю., 2010; Norowski Р.А., Bumgardner J.D., 2009]. В этом аспекте в качестве одного из наиболее перспективных направлений развития стоматологии рассматривается дентальная имплантация [Bhagania М., 2009; Dohan Ehrenfest D.M., Rutkowski J.L., 2012].
Однако, на фоне широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику, по данным ряда авторов, увеличивается частота осложнений на различных этапах стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов [Кулаков А.А., Шестаков В.Т., 2012; Фукс А.С., 2009; Ahmad N., Saad N., 2012]. Возросла также частота случаев неудовлетворенности пациентов качеством лечения, таким образом, нередко последствия стоматологического лечения не соответствуют декларированным и ожидаемым результатам, что в свою очередь способствует увеличению частоты конфликтов и судебных исков [Кулаков А.А., 2008; Шестаков В.Т., 2011; Koberlein J., Klingenberger D., 2011].
В качестве причин осложнений и неудовлетворительного качества лечения с использованием дентальной имплантации специалисты рассматривают в частности недостаточную профессиональную подготовленность специалистов к применению современных стоматологических методов диагностики и лечения, неудовлетворительную оснащенность лечебных учреждений инструментами, приборами и материалами для проведения лечения с помощью современных малоинвазивных технологий [Дробышев А.Ю., 2008; Лосев Ф.Ф., 2006; Олесова В.Н., Базикян Э.А., 2001; Ушаков Р.В., 2005], а также отсутствие алгоритмов и стандартов применения такого рода методов на различных этапах имплантологического лечения [Ломакин М.В., 2006; Широков Ю.Е., 2008].
Актуальной остается и проблема контроля послеоперационного заживления раны при дентальной имплантации [СоломатинаМ.В., Ломакин М.В., 2008]. Ряд исследователей считают, что решению ее может способствовать применение минимально инвазивных хирургических вмешательств, которые, повышая возможность визуального контроля манипуляций, обеспечивают значительное уменьшение травматизации тканей [Burkhardt R., Lang N., 2004; Monzavi A. et al, 2012].
К настоящему времени дентальная имплантология является фундаментально обоснованным подходом к лечению адентии, что способствует повышению клинической эффективности данного комплекса малоинвазивных методов и широкому их внедрению в практику современной стоматологии [Кулаков А.А., 2006, 2010; Лосев Ф.Ф., 2010; Миргазизов М.З., 2003; Никитин А.А., 2010; ОлесоваВ.Н., 2009, 2010; РобустоваТ.Г., 2003].
Впервые использование микроскопической техники в стоматологии было
описано в работах Baumann, Apotheker, Jako (1981), с этого времени микроскоп
стал широко применяться в терапевтической стоматологии [Friedman S., 2002],
эндодонтии [Carr G.B., 2003; Gleiznys A. et al., 2012; Kim S., Kratchman S., 2006;
Okayasu K., Wang H.L., 2011] и в пародонтологической практике [Esposito М. et
al., 2012; Horwitz J., Machtei E.E., 2012]. В последние десятилетия была
продемонстрирована высокая клиническая эффективность применения
микроскопической техники в дентальной имплантации [Найт Г., 2010; Barias Р.А.
et al. 2012]. Однако на сегодняшний день в отечественной стоматологии
практически отсутствуют сообщения о результатах комплексных
клинико-экспериментальных исследований, посвященных сравнительной оценке клинической и экономической эффективности использования микрохирургических методов при проведении зубной имплантации у пациентов с частичной и полной вторичной адентией. Не проводились исследования, посвященные эргономическим аспектам применения комплекса малоинвазивных методов в практической деятельности стоматолога-хирурга, что представляется крайне важным, учитывая высокую частоту болезней опорно-двигательного аппарата у врачей-стоматологов в структуре профессиональной заболеваемости медицинских работников [Бутова В.Г. и др., 2007; Леонтьев В.К., 2008; Lin Y., 2007].
Цель исследования: повышение клинико-экономической эффективности дентальной имплантации за счёт патогенетического обоснования и внедрения в практику комплекса малоинвазивных технологий.
Задачи исследования:
-
Выполнить сравнительную экспериментальную оценку влияния на ткани малоинвазивных и традиционных методов оперативного вмешательства в ходе формирования костного ложа при проведении дентальной имплантации.
-
Обосновать необходимость, разработать показания и предложить критерии оценки эффективности использования комплекса малоинвазивных методов в имплантологическом лечении пациентов с частичным и полным отсутствием зубов.
-
Провести оценку клинической эффективности применения комплекса малоинвазивных методов при проведении зубной имплантации у пациентов с отсутствием зубов.
-
Изучить удовлетворенность пациентов выполненной дентальной имплантацией при традиционных и малоинвазивных вмешательствах.
-
Исследовать состояние микроциркуляции в тканях десны в раннем послеоперационном периоде при использовании предложенного комплекса малоинвазивных методов для выполнения зубной имплантации у пациентов с отсутствием зубов.
6. Осуществить эргономическую оценку работы специалистов при
использовании предложенного комплекса малоинвазивных методов в
практической деятельности.
7. Провести клинико-экономический анализ внедрения комплекса
малоинвазивных методов дентальной имплантации в стоматологическую
практику.
Научная новизна исследования. Впервые в отечественной стоматологии на основании результатов экспериментального исследования выполнена сравнительная оценка травматичности воздействия на костную ткань малоинвазивных и традиционных методов оперативного вмешательства в ходе формирования ложа при проведении зубной имплантации.
Впервые на основании экспериментальных данных и морфологического
исследования охарактеризован процесс остеоинтеграции в зависимости от метода формирования ложа под имплантат, продемонстрировано, что применение нового метода формирования ложа под имплантат способствует:
уменьшению травматического воздействия на кость;
повышению точности формирования ложа;
Получены новые данные о динамике показателей микроциркуляции в тканях оперированной области в результате воздействия, оказанного в процессе имплантации при применении малоинвазивного подхода. Показано, что в ранние сроки после имплантации наблюдается увеличение уровня и интенсивности капиллярного кровотока, повышение вазомоторной активности микрососудов, затруднение оттока крови; в меньшей степени эти сдвиги выражены при использовании предложенной технологии имплантации.
Впервые продемонстрирована лучшая клиническая эффективность использования малоинвазивных методов по сравнению с традиционными подходами при проведении зубной имплантации у пациентов с частичной и полной вторичной адентией, что подтверждается:
снижением степени выраженности локальных реакций (отека, кровоточивости, гиперемии) и функциональных изменений (нарушений фонетики и жевания) в течение первых 7 дней после имплантации;
уменьшением частоты общих проявлений нарушения функционального состояния организма (снижения работоспособности, изменений распорядка дня).
Впервые продемонстрировано, что применение комплекса малоинвазивных методов приводит к повышению удовлетворенности пациентов качеством выполненной дентальной имплантации.
Впервые показаны эргономические преимущества использования предложенного комплекса малоинвазивных технологий, который включает в себя вмешательства с оптическим увеличением и освещением, с использованием микрохирургического инструментария при работе с мягкими тканями и пьезохирургических насадок для формирования ложа под имплантат в костной ткани, а также применение шовного материала малых диаметров. Установлено, что после периода адаптации к использованию на практике предложенных методов (через 1,5 года) у врачей-стоматологов наблюдается уменьшение частоты и интенсивности болевых ощущений в опорно-двигательном аппарате
(по общей оценке боли, оценке боли в поясничной области, в области шейных позвонков, в плече-лопаточной области) и снижение умственной утомляемости. При этом впервые установлено, что использование стоматологами в своей практической деятельности предложенного комплекса методов при дентальной имплантации сопровождается повышением качества жизни специалистов по ряду шкал опросника SF-36 (физического функционирования, шкалы боли, жизнеспособности и общего здоровья).
Впервые выполнен клинико-экономический анализ внедрения в стоматологическую практику комплекса малоинвазивных методов дентальной имплантации, на основании полученных результатов обоснована экономическая эффективность внедрения в практику предлагаемого подхода.
Практическая значимость. Предложен и апробирован на практике подход к имплантологическому хирургическому лечению больных с отсутствием зубов на основе применения минимально инвазивных методов, что позволяет объективно создать более благоприятные условия для регенерации кости и мягких тканей, улучшить течение послеоперационного периода и способствует повышению качества реабилитации пациентов с данной патологией.
Разработан протокол обследования и лечения пациентов с отсутствием зубов с применением микроскопической техники при проведении зубной имплантации и использованием малоинвазивных методов.
Показано, что внедрение предлагаемого комплекса методов дентальной имплантации сопровождается уменьшением частоты осложнений и сокращением времени нетрудоспособности пациентов после проведенного имплантологического лечения.
Установлено, что использование комплекса малоинвазивных технологий дентальной имплантации является эргономически обоснованным и благоприятно сказывается на состоянии здоровья врачей стоматологов.
Показано, что стоимость внедрения и эксплуатации комплекса малоинвазивных методов дентальной имплантации в практику стоматологических учреждений сопоставима со стандартными методами, а, следовательно, учитывая существенное снижение частоты отторжения имплантатов и осложнений, является экономически обоснованным.
Внедрение в практику результатов исследования Основные результаты представленной работы внедрены в практическую деятельность отделения экспериментальной и клинической имплантологии, отделения амбулаторной хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Материалы диссертации используются в учебном процессе в отделении экспериментальной и клинической имплантологии ФГБУ <<ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России на кафедре стоматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение комплекса малоинвазивных методов дентальной
имплантации способствует улучшению интеграции имплантата, обусловленному
ускорением созревания соединительной ткани, снижением интенсивности
воспаления и улучшением регенерации костной ткани, что подтверждено
морфологическими (гистологическими) исследованиями.
-
Использование комплекса малоинвазивных методов дентальной имплантации при лечении пациентов с полным или частичным отсутствием зубов позволяет улучшить течение послеоперационного периода за счёт снижения в 1,3-2,2 раза частоты и степени локальной реакции тканей в ранний срок после имплантации, уменьшения частоты нарушений функционального состояния организма (по субъективной оценке пациентов) в 1,5-2 раза, ускорения заживления раны и сокращения сроков снятия швов после вмешательства в 1,3 раза.
-
Проведение имплантации по предложенному методу по данным лазерной допплеровской флоуметрии приводит к нормализации состояния тканевого кровотока в опорных тканях в 1,5-2 раза быстрее, чем при традиционных методах.
4. По данным теста SF-36 доказана лучшая эргономичность
малоинвазивных методов дентальной имплантации по сравнению со
стандартными подходами к имплантации выражающаяся в том, что через 1-1,5
года использования предлагаемого комплекса технологий на практике у
врачей-стоматологов уменьшается частота жалоб на мышечно-суставные боли,
улучшается общее самочувствие, снижается уровень утомляемости.
5. Социально-экономическая эффективность внедрения в практическую деятельность стоматологических учреждений комплекса малоинвазивных методов дентальной имплантации приводит к улучшению качества оказания стоматологической помощи, повышению удовлетворённости больных проведённым лечением, сокращает число посещений лечебного учреждения и общие сроки лечения данной категории пациентов за счёт снижения частоты развития осложнений, при увеличении себестоимости вмешательств не более чем на 10-15%.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Международном конгрессе «КВИНТЭССЕНЦИЯ» (Москва, 2010), на 27 Московском международном стоматологическом форуме и Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2010), на практическом курсе по микрохирургии в имплантологии (Москва, 2010), в Академии Carl ZIESS (Монтре, 2010); конференциях РСО (Санкт-Петербург, 2011; Москва, 2011), II Европейском Микрохирургическом конгрессе (Вильнюс, 2011), конгрессе Национальной Итальянской Ассоциации (Монте-Сильвано, 2011); Проблемной комиссии и конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (2012), конференции Российского Стоматологического Общества (Нижний Новгород, 2012), конференции СТАР (Казань, 2012), конференции РСО (Геленджик, 2012); Юбилейной научно-практической конференция «Северная стоматологическая школа: к 55-летию стоматологического факультета СГМУ» (Архангельск, 2013), на 34-ом Московском международном стоматологическом форуме научно-практическая конференция «Стоматология XXI века» в Крокус Сити (Москва, 2013), III Российском эндодонтическом конгрессе (Москва, 2013), Европейском стоматологическом форуме (Барселона, 2013), конференции Российского Стоматологического Общества (Москва, Санкт-Петербург, 2013), Московском Международном Конгрессе Стоматологов (Москва 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Личное участие автора в получении результатов. Автором
самостоятельно определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Диссертантом самостоятельно проведено обследование и лечение 439 пациентов соответствующего профиля, включенных в работу. Автором самостоятельно дана оценка клинико-экономической эффективности системы малоинвазивных технологий дентальной имплантации, изучены эргономические аспекты работы врачей-стоматологов при внедрении в клиническую практику предложенного комплекса методов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 23 таблицы и 199 рисунков. Указатель использованной литературы состоит из 404 библиографических источников, в том числе 96 отечественных и 308 иностранных публикаций.
