Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинические и дидактические аспекты современного состояния стоматологической помощи населению (обзор) 15
1.1. Современное состояние эффективности и качества стоматологической помощи населению и механизмы их управления и контроля 16
1.2. Роль руководителей лечебно-профилактических учреждений в организации эффективной и качественной стоматологической помощи и вопросы совершенствования их профессиональной деятельности 23
1.3. Эффективность и качество стоматологической помощи, роль квалификации специалистов и вопросы совершенствования их профессиональной деятельности 29
1.4. Уровень стоматологической просвещенности, культуры и заболеваемости населения, их влияние на эффективность и качество стоматологической помощи 36
1.5. Профессиональная подготовка врачей-стоматологов, современное состояние и проблемы, вопросы повышения качества непрерывного стоматологического образования 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 55
2.1. Конструирование многомерных моделей 57
2.1.1. Генезис, обоснование конструирования и применения многомерных моделей 57
2.1.2. Основы конструирования многомерных моделей по ортопедической стоматологии 62
2.2. Клинические методы исследований 65
2.3. Дополнительные методы исследований в клинике 67
2.3.1. Оптоэлектронные методы исследований 67
2.3.2. Радиовидеографические исследования зубочелюстной системы 72
2.4. Теоретические исследования 73
2.5. Эмпирические исследования 73
2.6. Проектно-экспериментальные методы 73
2.7. Методы критериального анализа 73
Глава 3 Методологические и технологические основы совершенствования профессиональной деятельности стоматолога-ортопеда 75
3.1. Концепция исследования 75
3.2. Системный и ситуационный анализ сферы лечебной деятельности в ортопедической стоматологии 78
3.3. Бифункциональный комплекс многомерных моделей по ортопедической стоматологии и технология его применения 96
Глава 4 Клинико-диагностические аспекты совершенствования профессиональной деятельности стоматолога-ортопеда 101
4.1. Оптимизация диагностического процесса в ортопедической стоматологии на базе применения бифункционального комплекса многомерных моделей 101
4.2. Оптимизация лечебного процесса в ортопедической стоматологии на базе применения бифункционального комплекса многомерных моделей 132
4.3. Оптимизация индивидуального конструирования и изготовления зубных протезов на базе применения бифункционального комплекса многомерных моделей 178
4.4. Оптимизация других видов деятельности стоматолога-ортопеда на базе применения бифункционального комплекса многомерных моделей 202
Глава 5 Клинико-дидактические аспекты совершенствования подготовки стоматологов 212
5.1. Системно-ситуационный анализ ВУЗовского стоматологического образования 212
5.2. Обоснование целесообразности технологизации стоматологического образования 215
5.3. Совершенствование профессиональной подготовки стоматолога-педагога 226
5.4. Дидактические многомерные инструменты в системе стоматологического образования 235
5.5. Работа с бифункциональным комплексом многомерных моделей и дидактическими инструментами по ортопедической стоматологии 245
5.6. Самостоятельная работа студентов с бифункциональным комплексом многомерных моделей по ортопедической стоматологии 260
Глава 6 Анализ эффективности бифункционального комплекса многомерных моделей в совершенствовании профессиональной деятельности и подготовки стоматолога-ортопеда 269
6.1. Общая оценка бифункционального комплекса многомерных моделей 269
6.2. Эффективность бифункционального комплекса многомерных моделей в совершенствовании профессиональной деятельности и подготовки стоматолога-ортопеда 279
6.2.1. Эффективность бифункционального комплекса многомерных моделей в совершенствовании профессиональной деятельности стоматолога-ортопеда 279
6.2.2. Эффективность бифункционального комплекса многомерных моделей в совершенствовании профессиональной подготовки стоматолога-ортопеда 284
Заключение 292
Выводы 301
Практические рекомендации 304
Список использованной литературы 307
- Современное состояние эффективности и качества стоматологической помощи населению и механизмы их управления и контроля
- Системный и ситуационный анализ сферы лечебной деятельности в ортопедической стоматологии
- Оптимизация индивидуального конструирования и изготовления зубных протезов на базе применения бифункционального комплекса многомерных моделей
- Эффективность бифункционального комплекса многомерных моделей в совершенствовании профессиональной подготовки стоматолога-ортопеда
Современное состояние эффективности и качества стоматологической помощи населению и механизмы их управления и контроля
Рыночные условия хозяйствования перед учреждениями здравоохранения определяют ряд организационных, технологических и информационных требований, без выполнения которых они могут оказаться неконкурентоспособными. Стоматология оказалась одним из самых успешно развивающихся разделов медицины в условиях рыночной экономики как по организации новых форм деятельности и оказания услуг, так и по внедрению новых лечебно-диагностических и информационных технологий [111, 112, 274, 292].
Однако, несмотря на имеющиеся успехи, на данном этапе эволюционного развития стоматология столкнулась с существующей и ранее проблемой обеспечения эффективности медицинской помощи в качественно новой форме. Медицинская помощь оценивается степенью ее эффективности и качества. Эффективность является главным оценочным критерием лечебно-диагностической помощи, а качество - одним из факторов, влияющих на эффективность [117]. Учитывая, что формирование условий для повышения качества и эффективности медицинской помощи рассматриваются в основном блоке системы управления качеством лечения [182], нужно отметить, что без улучшения финансирования внедрение в широкую практику высоких технологий в такой материалоёмкой области медицины, как стоматология, пока остаётся проблематичным [112 и др.].
Анализ специальной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что качество медицинской помощи, как многоаспектный вопрос, рассматривается с различных сторон. Так, для ситуационного анализа и обеспечения оптимальных подходов к повышению качества лечебно-диагностическую помощь многие авторы изучали как систему [201, 202, 1, 37, 38, 310, 238, 314 и др.].
В.Д.Воронин, В.Т.Шестаков [38], рассматривая основные направления системных исследований на современном этапе развития отечественной стоматологии, в качестве приоритетного направления, имеющего методологическое значение, обозначили системный подход и системный анализ. Авторы по этому поводу отмечают следующее: «...Современные условия деятельности стоматологии, как научной отрасли и как отрасли практического здравоохранения, делают необходимым обобщение знаний с использованием нового уровня их оценки. Включение в методологию стоматологии системного подхода и системного анализа следует признать очередным этапом развития отрасли...». Это с научной точки зрения очень важное направление, особенно на данном этапе неопределенности теоретико-технологических путей достижения адекватности профессиональной деятельности врача-стоматолога современным условиям функционирования, возникающих внутрисистемных противоречий и неизбежного, относительного автономного и более технологического развития отрасли. Актуальность системного обобщения знаний и умений заключается в целесообразности творческого мышления специалистов, их обучения методам обобщения и продуктивного использования для самосовершенствования и эволюционного развития отрасли, в том числе и повышения эффективности лечебного процесса, направленного на лечение больного, а не болезни, для профилактического направления, а не для «пожаротушения», для повышения профессиональной культуры, а не только для совершенствования профессионального мастерства.
Многофакторность явлений и процессов современного мира, окружающих человека и влияющих на состояние его здоровья, по мнению Н.Н.Аболмасова, В.Р.Шамшуриной, И.А.Адаевой [1] указывают на необходимость системного подхода к процессу лечения стоматологического больного с учетом саморегуляции, мобилизуемости, адаптации и компенсаторно-приспособительных реакций его организма.
Повышению эффективности, модернизации и технологизации стоматологической помощи в настоящее время уделяется большое внимание [110, 54, 76, 77, 78, 79, 80, 43, 238, 286, 315 и др.]. В связи с этим реформы стоматологии в России, связанные в основном с технологизацией отрасли, инициируют внимание работников лечебных, научных и образовательных учреждений к проблемам повышения качества медицинской специализированной помощи [112, 219]. На смену прежним количественным показателям стоматологического лечения пришел критерий качества [173]. В последние годы большое внимание уделяется вопросу повышения качества медицинской помощи и совершенствования профессиональной деятельности врачей-стоматологов [117, 153, 6, 33, 43, 76, 108, 112, 217, 255, 352, 318, 268].
Качество медицинской помощи - многокомпонентная категория. Соответственно, принято выделять три основных компонента качества медицинской помощи: качество структуры (организационный и кадровый потенциал, материально-техническая база и условия, технологии, методы диагностики и лечения); качество процесса (диагностики, лечения и профилактики) и качество результата (динамика медико-биологической, биотехнической эффективности лечения; функциональной, эстетической и психологической удовлетворенности пациента) [91, 178, 117]. В процессе своих исследований A.Karydis, M.Komboli-Kodovazeniti [298] относительно стоматологического лечения восприятие и ожидание пациентов оценивали по следующим критериям качества: «гарантия», «сочувствие», «надежность». В.И.Самодин, В.С.Васюкова [178] считают, что качество медицинской помощи больными должно оцениваться доступностью, безопасностью, оптимальностью, удовлетворенностью, стабильностью процесса и результата лечения. Для стабильного обеспечения населения эффективной и доступной стоматологической помощью В.Л.Ковальский, Н.Г.Ананьева [194], Т.В.Кудрявцева, Л.Ю.Орехова [91] рекомендуют механизмы управления качеством и методы его контроля. Авторы считают целесообразным взаимосогласованный контроль лицензионно-аккредитационной комиссией (ЛАК) - структуры ЛПУ, профессиональными стоматологическими ассоциациями (ПСА) - лечебно-диагностического процесса и органами управления здравоохранением (ОУЗ) - результата лечения. При экспертной оценке качества медицинской помощи В.И.Самодин, В.С.Васюкова [178] указывают на необходимость использования специфических критериев, обеспечивающих объективность, достоверность и полноту информации.
Таким образом, внутриведомственная (лечебно-профилактические учреждения, ПСА, ЛАК и ОУЗ) и вневедомственная (общественные объединения потребителей, страховые медицинские организации, фонд обязательного медицинского страхования, ВУЗы, органы Госстандарта, Госкомитета антимонопольной политике) экспертиза качества медицинской помощи, основанная на оценке определенных стандартов, способна реально повысить ответственность врачей, снизить непроизводительные затраты времени и сократить удельный вес используемых в стоматологической практике паллиативных методов, что, в конечном итоге, оказывает положительное влияние на результат лечения [91]. При этом, как указывают авторы, контроль качества объединяется в три звена: контроль со стороны производителя (внутренний контроль), потребителя (потребительский контроль), организаций, независимых от производителей и потребителей (медицинский контроль качества). Немаловажным пунктом эффективной оценки качества лечения является изучение удовлетворенности пациентов оказываемой стоматологической помощью путём анонимного анкетирования с последующей оперативной реакцией администрации на отмеченные недостатки. [156, 286, 264, 267, 279].
А.И.Литвак [117] на основании обзора литературы о мировом опыте оценки и управления качеством медицинской помощи определил задачи, которые необходимо решить для обеспечения качества медицинской помощи населению: анализ ситуации, планирование, различные виды контроля качества, разработка механизмов оценки качества. Качество медицинской помощи, по мнению автора, - «это удовлетворенность пациента медицинскими услугами, полученная через достижение результата в определенный срок». Применительно к стоматологической помощи с этим определением можно легко согласиться на примере, если пациент будет эстетически и психологически удовлетворен ортопедическим лечением, проведенным в короткие сроки по поводу эстетического дефекта. Однако, с таким определением трудно согласиться, если пациенту с нестандартной сложной клинической ситуацией вместо комплексного поэтапного лечения по его просьбе проведено эстетическое, и он удовлетворен по времени, эстетически и психологически (результат для пациента достигнут), но в медико-биологическом и функциональном отношении в динамике вопрос остается нерешенным. В данном случае можно говорить лишь о качестве изготовленного протеза (по техническим и эстетическим оценкам), которые пациент оценил субъективно. Остается вопрос, является ли проведенное лечение качественной медицинской помощью по медицинским, клиническим, биофункциональным, биомеханическим параметрам?
Системный и ситуационный анализ сферы лечебной деятельности в ортопедической стоматологии
Системный подход в стоматологии, как новая ступень методологического и теоретического осмысления медицинских проблем, как инструмент анализа и синтеза, предусматривающий последовательное применение принципов диалектики, методологически соответствует современному этапу развития общества, медицинской науки и, следовательно, является более эффективным, перспективным при решении современных научных и практических задач [38]. Как считают авторы, современная стоматология нуждается в совершенствовании методологических подходов для системной оценки как научных достижений и возможностей объяснения успехов и недостатков отечественной практики, так и для поиска путей дальнейшего развития отрасли в научном плане.
Профессор Э.Г.Быков [30] в своем докладе на научно-практической конференции по доказательной медицине по поводу системного анализа в медицине отметил, что эффективное использование идей системного подхода сегодня, в условиях ограничения финансовых и интеллектуальных ресурсов, становится актуальным при планировании и проведении научных исследований с позиций системного анализа. Однако, по мнению автора «... В ряде научных работ в области медицины имеют место подмены комплексных научных исследований на основе дисциплинарного подхода категориями системного анализа, что делает возможным адаптацию формального понятия системного подхода к уже проводимым исследованиям и выдавать себя за прогрессивного специалиста, располагающего самой современной научной методологией. В результате системный анализ остается нереализованным, поскольку планирование исследований на базе общей теории систем сталкивается с личной заинтересованностью исследователя, стремлением работать привычными методами, что определяет низкую эффективность научных исследований и медленный прогресс медицинской науки и в определенной степени дискредитацию системного анализа как научного метода познания...».
Системный подход и общая теория систем являются необходимой методологической базой для формирования мировоззрения врача о многомерности и многофакторности медицины и человеческого организма, исключающей линейный стиль мышления и рецептурное выполнение профессиональной деятельности. Особое значение системный подход приобретает для врача-стоматолога, специалиста узкого профиля, который наряду с профессиональным мастерством должен иметь системные медицинские знания, комплексный подход к лечению больного и модельно-аналитическое мышление по специальности.
Одним из наиболее распространенных методов исследования систем является моделирование. Обобщенно моделирование можно определить и как метод познания, в котором изучение некоторых характеристик одного объекта - оригинала заменяется изучением соответствующих характеристик другого объекта - модели. Иными словами, модель - это материальный или идеальный (т.е. мысленно представляемый) объект, которым может быть замещен объект - оригинал при изучении некоторых его характеристик. Модельный подход во многом позволяет систематизировать направления научных исследований и прогнозировать возможные тенденции изменения динамики состояния [72], что, в свою очередь, поможет разрабатывать адекватные технологии и подходы для совершенствования профессиональной деятельности и подготовки врача стоматолога-ортопеда.
Для адекватного многофакторного рассмотрения, ситуационного анализа, внутрисистемной корреляции профильных разделов стоматологии и критериальной оценки профессиональной деятельности врача-стоматолога на базе системного анализа и многомерных моделей координатно-матричного типа нами разработана «модель стоматологии» (рис. 7) и «модель стоматолога» (рис. 8).
В результате подробного ознакомления с методологическими основами общей теории систем, системного анализа по данным Б.Г.Ильясова с соавт. [72] и других авторов [155, 192, 127, 28, 151, 125] нами на базе «УМОМ» (рис.4 г) были составлены модели в наглядной визуально-графической форме «Методологические основы системного анализа объекта по данным литературы» (рис. 9), «Методологические подходы системного анализа» (рис. 10) и «Методологические принципы системного анализа» (рис.11). Указанные модели были использованы в работе в качестве методологической базы концепции наших исследований и при разработке интегрированного (системно-деятельностного и многомерно-моделирующего) подхода к изучению и решению профессиональных внутрисистемных задач интенсификации стереотипной и творческой деятельности специалистов.
Благодаря системному и ситуационному анализу на основе интегрированного подхода морфофункциональной структуры ортопедической стоматологии и основных видов профессиональной деятельности стоматолога-ортопеда были выявлены внутрисистемные противоречия между:
1) растущими требованиями к уровню стоматологической помощи и необходимостью совершенствования профессиональной деятельности стоматолога-ортопеда адекватно современным инновационным (медицинским, производственным, информационным) технологиям в стоматологии (подтверждается данными Г.М.Барера [21], В.К.Леонтьева [112], А.В.Цимбалистова, О.Я.Зултан [219] и др.;
2) активным внедрением новых инновационных технологий, методов, средств диагностики, лечения и недостаточной профессиональной подготовленностью врачей (в 2000 году в республике Башкортостан только 45,2% стоматологов-ортопедов имели квалификационные категории [150]. По данным В.К.Леонтьева [112] по РФ в 2000 году только 43,7% стоматологов-ортопедов имели квалификационные категории);
3) потребностями практического здравоохранения в эффективном стоматологическом лечении пациентов и недостаточным уровнем оказания лечебно-диагностической помощи (анализ 1535 амбулаторных карт пациентов, закончивших ортопедическое лечение, показал, что врачами в 64,5 % случаях в диагноз выносятся в основном те заболевания, по поводу которых изготавливаются зубные протезы: дефект твердых тканей зубов, дефект зубных рядов, полное отсутствие зубов, а их осложнения практически учитываются не всеми врачами и не всегда, в том числе при планировании и лечении больных). Результаты исследований подтверждаются данными В.М.Семенюк с соавт. [7];
4) повышением профессионального мастерства врачей по современным технологиям (по данным годовых отчетов в крупных стоматологических поликлиниках республики за 1999-2001 годы из общего количества изготовленных зубных протезов до 40 - 50 % занимают эстетические конструкции) и недостаточным применением комплексных подходов при лечении больных (данные годовых отчетов за 1999-2001 гг. показали, что из числа закончивших ортопедическое лечение только 3,3 % имели патологическую стирае-мость зубов, 9,5 % - заболевания пародонта, 5,6 % - аномалии и деформации зубочелюстной системы и 0, 21 % - сложную челюстно-лицевую патологию). В то же время по данным наших исследований [169] у лиц, длительное время нуждающихся в ортопедической помощи, были выявлены заболевания пародонта - 85 - 90 %, различной степени зубочелюстные деформации до 70 - 75 %, заболевания ВНЧС - 18 - 25 %, патологическая сти-раемость зубов - 16 - 23 %, а также при этом сопутствовали различные со-четанные заболевания зубочелюстной системы и других органов;
5) внедрением современных дорогостоящих технологий и повышением профессиональной ответственности (по данным анкетирования 150-и врачей-стоматологов республики Башкортостан 70 % опрошенных отметили с внедрением новых технологий максимальное повышение профессионального риска, 83 % - профессионального стресса);
6) современными материально-техническими условиями и использованием традиционных подходов и старых технологий лечения («евроремонт» клиник проведен, технологии, оборудование приобретены, но в то же время 50 % ныне работающих в РБ стоматологов-ортопедов окончили ВУЗ более 10-15 лет назад и обучены по старым технологиям и методам лечения). Повышение их квалификации по новым технологиям проходит постепенно и поэтапно (по данным анкетирования врачи-стоматологи со стажем работы 16-20 лет свою квалификацию повышали в среднем всего 2-3 раза). По данным годовых отчетов превалирует сохранение старой технологии, особенно в сельской местности, до 80 - 90 % мостовидных протезов изготовлены со штампованными коронками (согласуется с данными Н.Н.Степанова, А.В.Алимского [197]);
7) высоким уровнем стоматолої ической заболеваемости, низкой стоматологической культурой, мотивацией населения к лечению и самообращаемостью пациентов в поздние сроки после удаления зубов (по данным наших исследований 500 рабочих и служащих п/о «Геофизприбор» в возрасте от 20 до 60 лет в ортопедическом лечении нуждались 80 %, из них 60 % нуждались в ортопедической помощи длительное время - более 6-й лет [169]);
8) внедрением новых технологий, методов лечения больных и несовершенством, несоответствием требованиям времени самой учетно-отчетной формы 039-4/У, утвержденной МЗ СССР еще в 1981 году;
9) необходимостью комплексного исследования пациентов с учетом тяжести и сочетания патологических процессов в зубочелюстной системе и отсутствием доступных современных диагностических (функциональных, антропометрических и др.) средств в государственных стоматологических поликлиниках, за исключением клинических и рентгенологических.
Оптимизация индивидуального конструирования и изготовления зубных протезов на базе применения бифункционального комплекса многомерных моделей
В процессе ортопедического лечения больных объективным результатом творческой деятельности стоматолога-ортопеда и зубного техника является изготовленный зубной протез. Согласно теории функциональных систем П.К.Анохина [11], функциональных резервов и адаптивных возможностей жевательного аппарата, представленных А.Н.Ряховским [174,175], концепции функциональных биотехнических систем М.З.Миргазизова [131] зубной протез для биологического организма пациента является технической системой, высокая степень адекватности которого обеспечивает максимальный результат восстановления функции зубочелюстной системы и ее адаптации (полезный приспособительный результат) к новым условиям после завершенного лечения.
Успешное проектирование и качественное изготовление зубных протезов, рациональное их применение для лечения тех или иных заболеваний зубочелюстной системы предусматривают хорошие знания по информационной базе данных и грамотное их использование при выполнении профессиональной деятельности. Для визуального представления информационные данные по биомеханика зубочелюстной системы (рис. 34), окклюзии (рис. 35), стоматологическим материалам (рис. 36), классификациям конструкций зубных протезов (рис. 37) систематизированы и упакованы в многомерных моделях.
Знание вопросов биомеханики жевательного аппарата (рис. 34) позволяет систематизировать ранее полученные знания по анатомии, физиологии, физике, биофизике и в дальнейшем с учетом законов артикуляции, окклюзии (рис. 35) выбирать и обосновать рациональные конструкции зубных протезов и качественно их изготовить с применением биомеханических законов и артикуляционных движений нижней челюсти.
С внедрением в ортопедическую стоматологию новых технологий для изготовления зубных протезов появилось очень много основных и вспомогательных стоматологических материалов, особенно зарубежных, которые нуждаются в систематизации. Основные и вспомогательные стоматологические материалы, применяемые в клинике ортопедической стоматологии, отражены на координатах К1 - КЗ многомерной модели. Координаты К4 - К8 раскрывают свойства, достоинства и недостатки, показания и противопоказания, инструкции к указанным выше стоматологическим материалам. Например, при работе с ММ на координате К1 (основные стоматологические материалы) на первом опорно-узловом пункте V і (сплавы металлов) необходимо дать наиболее полную характеристику сплавам металлов по перечню тех вопросов, которые указаны на координатах К4 - К8.
Проектирование и изготовление зубного протеза является конечным результатом творческого процесса: диагностики- планирования -лечения больного - создания технической системы коллективом специалистов (стоматолога-ортопеда, зубного техника, литейщика), «дирижером» которого является стоматолог-ортопед. На этапе планирования комплексного лечения ортопед-стоматолог выполняет очень сложные профессиональные задачи: клинические (медико-биологические, стоматологические, психологические); организационные (оценка и подготовка производственно-технических условий, медико-технических средств, информационной базы данных); выбор и обоснование зубного протеза, (конструкции, технологии его изготовления, основного материала). Системный анализ с помощью многомерной модели (рис. 38) показывает, что выбор конструкции зубного протеза зависит от: К1-диагноза (обследования, диагноза, плана лечения); К2- условий (медико-биологических, производственно-технических, социально-бытовых) КЗ-средств (имеющихся в клинике медикаментов, основных стоматологических материалов, и изготавливаемых конструкции зубных протезов); К4- информационных систем (справочно-информационной базы данных, ;юдели-эталонов, критерий оценок); К5- технологий (проектирования, изготовления, реконструкции зубных протезов); Кб- квалификации стоматолога-ортопеда (знания, умения, творчество); К7- квалификации зубного техника (знания, умения, творчество); К8- (медико-биологических показаний, желания - мотивации и финансовых возможностей пациента).
Кроме этого специалистам необходимо очень ясно представлять кли-нико-технические этапы изготовления выбранной конструкции зубного протеза, грамотно организовать полный производственно-технологический процесс и уметь прогнозировать конечный желаемый результат лечения. Для начинающего врача и квалифицированного специалиста, осваивающего новую технологию, все это (диагностика, выбор метода лечения, выбор конструкции зубного протеза, проведение лечения, технологическая разработка и изготовление конструкции протеза) является профессионально, психофизиологически и интеллектуально сложным процессом для выполнения.
Так как врач в данной ситуации исполняет роль организатора, врача, технолога (такая должность имеется практически во всех отраслях, кроме медицины), становится очевидной необходимость «виртуального технолога», «визуального собеседника» в роли справочника-консультанта. Для этого нами была сконструирована универсальная многомерная модель (рис. 39) в виде наглядной ориентировочной основы деятельности по всем видам зубных протезов с алгоритмом клинико-технических этапов их изготовления.
В результате многолетней работы, сопоставления координатных систем по разным темам, их коррекции, оценки, анализа результатов лечения мы пришли к выводу, что удобнее и легче использовать единую многомерную модель с одинаковыми названиями узловых пунктов для всех конструкций зубных протезов. При этом ключевые слова являются стоматологическими терминами, адекватно обобщающими информационное содержание самих узлов и облегчающие общение на профессиональном языке и запоминание большого объема информации. Когда были определены общие названия координат для всех видов зубных протезов и обозначены узловые пункты, установлены межкоординатные смысловые связи, мы получили универсальную логико-смысловую модель, которая позволяет врачам в процессе изучения материала всегда при себе иметь некий готовый шаблон для самостоятельной работы. Универсальная многомерная модель на тему «Изготовление зубных протезов» состоит из следующих координат: К1- показания и противопоказания; К2 - требования и стандарты; КЗ - виды протезов и технологии их изготовления; К4 - достоинства и недостатки; К5- условия изготовления; Кб -обоснование конструкции; К7- клинико-технические этапы изготовления; К8 - оценка конструкции зубного протеза.
Подрисуй очный текст (рис.39) в виде классификаций зубных протезов по конструкциям, по функциям, технологиям и методам их изготовления, стоматологических материалов для их изготовления позволяет проектировать другие ММ для различных клинических ситуаций (адекватные модели, адаптированные к конкретной клинической ситуации) путем выбора конструкции зубного протеза с учетом его функционального предназначения, освоенных и используемых в клинике технологий их изготовления и имеющихся стоматологических материалов.
Таким образом, ММ «Конструкции зубных протезов и их изготовление» является готовой матрицей для конструирования зубного протеза для любого клинического случая. Согласно нозографии в ортопедической стоматологии (рис.22), общей модели ортопедического лечения больных (рис.25, 26), исходя из общей модели «Конструкции зубных протезов и их изготовление» (рис.39) аналогично были сконструированы многомерные модели со стандартными названиями, но разными по содержанию опорно-узловыми пунктами по конструктивным особенностям и клинико-лабораторным этапам изготовления следующих зубных протезов: вкладок, искусственных коронок, штифтовых конструкций, мостовидных протезов, частично-съемных пластиночных протезов, бюгельных протезов, полных съемных протезов, челюстно-лицевых аппаратов, ортодонтических аппаратов, зубных протезов с опорой на имплантатах (рис. 40).
Многомерные модели по конструкциям зубных протезов сопровождают схемы-алгоритмы их изготовления, таблицы-пояснения с информационной базой данных разных уровней от минимума до максимума (начиная от учебных пособий, научной стоматологической литературы, до информационной базы глобальной сети Интернет) [44, 45, 46].
Дальнейшая работа с «УМОК» (рис. 17), которая была начата при диагностике в межкоординатном пространстве Kl х К2, выборе метода лечения и конструкции зубного протеза - Kl х КЗ, позволяет на матричном пространстве между координатами КЗ х К4 к конструкции зубного протеза подобрать соответствующие стоматологические материалы и технологию изготовления. На стыке опорно-узловых пунктов координат проецированы новые многомерные модели по технологии и методу изготовления зубных протезов. Например, для ортопедического лечения больного с дефектом твердых тканей 16 зуба I класса по Блэку и при индексе разрушенности окк-люзионной поверхности зубов по Миликевичу (ИРОПЗ) - 0,4 - 0,6 мм по медико-технологическим показаниям наиболее рациональной конструкцией зубного протеза является вкладка (системы Inlay), изготовленная из следующих материалов: керамики, сплавов благородных и неблагородных металлов, керомеров и металлокерамики. В ряде клинических случаев (при других локализациях дефекта и больших степенях разрушенности твердых тканей зубов) в зависимости от профессионального мастерства специалистов, производственно-технических условий поликлиники, социально-бытовых и финансовых условий пациента как метод выбора возможно изготовление вкладок (Onlay, Overlay системы) из вышеперечисленных материалов, а также из пластмассы, композита, металлокомпозита и ме-тамопластмассы.
Интеллектуальная работа с графическим вариантом «УМОК» на этом только не заканчивается. Далее начинается творческое воображение, образное мышление и работа с кубом как с виртуальным объектом. То есть, мысленно вращая куб по оси, получаем возможность построить еще 4 координаты и оперировать на трех его гранях новыми многомерными моделями, которые следует достраивать мысленно. При этом инициируется «аутодиа-лог», то есть диалог пользователя с многомерным мыслеобразом, вынесенным на внешний план познавательной деятельности. Если на первых трех гранях куба работа происходит с видимыми внешними объектами, лишь затем мысленно достраивая необходимые связи и «упаковывая» информацию, то на последующих невидимых трех гранях сначала осуществляется процесс мысленного конструирования и ранжирования многомерных моделей по тематике с последующей их материализацией и объективизацией на плоскости и вербализацией на профессиональном языке.
Эффективность бифункционального комплекса многомерных моделей в совершенствовании профессиональной подготовки стоматолога-ортопеда
Критерии оценки полученных результатов, уровень сложности клинических ситуационных задач были адекватны требованиям государственного образовательного стандарта по стоматологии [51], учебной и рабочей программам по ортопедической стоматологии, уровню знаний и умений студентов 5-го курса стоматологического факультета.
В контрольной группе студенты 5 курса стоматологического факультета, подготовленные по традиционной системе обучения, при решении клинических ситуационных задач «обследование больного» выполнили на 7,02 баллов (табл. 12). Основным недостатком этапа обследования у студентов также являлось низкое качество (по критериям полноты, рациональности и адекватности) дополнительных методов исследования (всего 2,18 б.).
При формулировании полного клинического диагноза результаты были оценены на 7,14 балла. Студенты показали затруднения с определением и ранжированием по степени тяжести и значимости осложнений основного заболевания (2,32 б.), сопутствующих стоматологических и общесоматических заболеваний (2,31 б.). При составлении комплексного плана лечения более правильно решили задачу по поводу основного этапа лечения (2,52 б.), несколько хуже - подготовительного (2,29 б.) и реабилитационного этапов (2,18 б.). «Предварительная подготовка больного» и «ортопедическое лечение больного» были неполными, не рациональными, не адекватными требованиям и условиям (оценены по 7,02 и 7,03 балла) в результате ранее допущенных ошибок при диагностике и планировании лечения. Отмечались затруднения в планировании лечения при биофункциональной подготовке зубочелюстной системы (2,29 б.) по поводу сопутствующих зубочелюстных деформаций, аномалий зубочелюстной системы, заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстных суставов.
Так как студенты для оценки своих действий при «ортопедическом лечении больного» не применяли бинарный алгоритм, были допущены ошибки, которые отразились и в профилактике ошибок и осложнений, соответственно результаты были оценены на 2,26 балла.
В экспериментальной группе студенты-стоматологи к исследованиям приступили подготовленными после предварительного освоения бифункционального комплекса с многомерными моделями, самостоятельного моделирования многомерных моделей в виде УИРС и НИРС и их «презентации», самостоятельной работы при решении клинических задач. «Обследование больного» они выполнили на 8,21 балла (табл.13).
Стабильно хорошие результаты отмечались по анамнезу (2,77 б.) и клиническим методам обследования (2,83 б.). Несколько ниже были показатели по дополнительным методам обследования (2,61 б.), что объясняется зачастую отсутствием соответствующих методов и аппаратов исследования, кроме рентгенологических, в процессе их обучения. С формулированием полного клинического диагноза студенты справились на 8,27 балла с относительно стабильными результатами по основному заболеванию (2,81 б.), осложнениям основного (2,74 б.) и сопутствующими (2,71 б.) заболеваниями. По планированию комплексного лечения также продемонстрировали высокие показатели (8,29 б.). Подготовительный этап выполнили на 2,74 балла, основной лечебный этап на 2,83 и реабилитационный этап на 2,71 балла.
Результаты были полными, адекватными, обоснованными и закономерно соответствовали результатам обследования и диагноза. По сравнению с контрольной группой более успешно провели и этап «предварительной подготовки» перед ортопедическим лечением (8,02 б.).
При планировании комплексного лечения и «предварительной подготовке больного» перед ортопедическим лечением студенты отметили «технологическую поддержку» благодаря применению «УМОМ планирования и организации лечения» (рис. 19).
В то же время, как и в остальных исследуемых группах, отмечалась проблема с биофункциональной подготовкой зубочелюстной системы (2,64 б.), что объясняется сочетанием сложных патологических процессов в зубочелюстной системе. В данной группе «ортопедическое лечение больного» студенты провели на 8,19 балла, организацию и выполнение лечения на 2,81 балла, индивидуальное конструирование и изготовление зубных протезов на 2,73 балла, профилактику ошибок и осложнений на 2,64 балла.
Студенты контрольной группы, участвующие в эксперименте, показали те же недостатки (табл. 12), которые были выявлены у практикующих врачей в аналогичной группе (табл. 10). Следовательно, в основе общей тенденции ошибок лечебного процесса, которые были характерными для большинства практикующих врачей и студентов (неполное обследование, неполный диагноз, нерациональный план лечения, необоснованный метод лечения), лежит нерациональность тактического плана по принципам и подходам к лечению. В экспериментальных группах врачи и студенты показали стабильно хороший уровень качества «лечения» (табл.11, 13) и тем самым подтвердили целесообразность технологизации мыслительного процесса и организации лечебно-диагностического процесса универсальными бифункциональными моделями, которые они будут использовать в дальнейшем в своей будущей практической деятельности.
В экспериментальной группе студентов результат «законченного лечения» составил 91,1 % (8,23 балла из 9,0-и возможных). В контрольной группе студенты, обучающиеся по традиционной технологии, показали результат на 78,2 % (7,04 баллов из 9,0-и возможных). Разница между группами составляет 12,8 % (рис.62).
Более того, студенты третьего курса, которые мотивированно осваивали и применяли ИСТОК со второго курса обучения, клинические ситуационные задачи в тактическом плане решали увереннее и точнее, чем студенты пятого курса, которые к решению клинической задачи подходили традиционным способом и имели те же ошибки, которые были характерны для большинства практикующих врачей (неполный диагноз, нерациональный план лечения, необоснованный метод лечения). Следовательно, это еще раз констатирует, что в процессе подготовки врача-стоматолога главная задача ВУЗовского образования - это важность формирования у будущих специалистов врачебного системного мышления, комплексного подхода к лечению, а затем поэтапное развитие профессионального мастерства.
Комплекс многомерных моделей благодаря своей бифункциональности является не только клинико-диагностическим комплексом, но и организационно-дидактическим инструментом для представления знаний и управления учебным процессом.
Наблюдения за студентами, которые по собственному желанию (мотивированно) пользовались ИСТОК в динамике обучения (со второго курса до завершения обучения в ВУЗе), показали их более высокую степень подготовленности к умению структурировать и синтезировать информационный материал по специальности, к проявлению творчества при решении клинических и ситуационных задач, к проведению научных исследований, самостоятельному выполнению врачебных манипуляций. Студенты, пользующиеся ИСТОКом, больше адаптированы к объемному представлению проблемы и ее системному решению, то есть к проведению комплексных лечебно-диагностических мероприятий на стоматологическом приеме.
В результате использования обучающего комплекса, бинарных алгоритмов лечебно-диагностического процесса студенты старших курсов показывали глубокие знания по дисциплине и системный подход к процессу обследования, диагностике и планированию лечения.
Несомненно, организующую функцию в этом играют новый государственный образовательный стандарт (ГОС ВПО, 2000), адаптированные к региональным условиям рабочие программы с итоговой государственной аттестацией (ИГА) - единым экзаменом по стоматологии с многоуровневой оценкой знаний и умений выпускника. В то же время процент усвоения учебного материала в исследуемой группе студентов был выше среднего и количество успевающих на «отлично» и «хорошо» в учебной группе доходило до 90 %, что подтверждается данными переводных экзаменов и ИГА за последние три года, а также согласуется с научными данными Джонсон Дж. К. [59] «...обучающиеся удерживают в памяти 10 % от того, что они читают, 26 % от того, что они слышат, 30 % от того, что видят, 50 % от того, что видят и слышат, 70 % от того, что они обсуждают с другими, 80 % от того, что основано на личном опыте, 90 % от того, что они говорят (проговаривают) в то время, как делают, 95 % от того, чему они обучают сами...».
