Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Артикаин и клинические особенности его применения в стоматологии 9
1.1. История местной анестезии 10
1.2. Требования к местному обезболиванию и состав анестезирующих растворов 18
1.3. Действие местной анестезии и чувствительность тканей 21
1.4. Сравнительная характеристика физико-химических свойств местных анестетиков 31
1.5. Клиническая эффективность местной анестезии препаратами
на основе артикаина 36
1.6. Токсическое действие местноанестезирующих растворов на основе артикаина 41
Глава 2. Объекты и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика обследованных больных 49
2.2. Методики клинико-физиологической оценки эффективности обезболивания 55
2.3. Методики оценки периферической гемодинамики в пародонте и пульпе интактных зубов 59
2.4. Статистическая обработка результатов 61
Глава 3. Результаты собственных исследований 62
3.1. Сравнительная клиническая характеристика препаратов «Бри-локаин-адреналин форте 1:100000» первой серии и «Септа-нест» с адреналином в концентрации 1:100000 62
3.2. Динамика болевой чувствительности десны и зубов при местной анестезии препаратами «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» первой серии и «Септанест» с адреналином в концентрации 1:100000 67
3.3. Динамика показателей периферической гемодинамики под влиянием местной анестезии препаратами «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» первой серии и «Септанест» с адреналином в концентрации 1:100000 77
3.4. Сравнительная оценка местной анестезии препаратами «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» первой серии и «Септанест» с адреналином в концентрации 1:100000 по данным со-матосенсорных вызванных потенциалов коры головного мозга 81
3.5. Динамика показателей болевой чувствительности и периферической гемодинамики при местной анестезии препаратами «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» второй серии, «Бри-локаин-адреналин 1:200000» и «Септанест» с адреналином в концентрации 1:200000 89
3.6. Сравнительная клиническая характеристика препаратов «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» второй серии, «Брилокаин-адреналин 1:200000» и «Септанест» с адреналином в концентрациях 1:100000 и 1:200000 100
Глава 4. Обсуждение 109
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список использованной литературы 125
- История местной анестезии
- Действие местной анестезии и чувствительность тканей
- Методики клинико-физиологической оценки эффективности обезболивания
- Динамика болевой чувствительности десны и зубов при местной анестезии препаратами «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» первой серии и «Септанест» с адреналином в концентрации 1:100000
Введение к работе
Актуальность
Успехи современной стоматологии во многом обусловлены разработкой и внедрением в практику новых средств и методов, позволяющих безболезненно проводить длительные и большие по объему вмешательства в полости рта. Наиболее эффективным и безопасным способом обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме является местная анестезия (М.Г.Панин, 1969; А.Ф. Бизяев, 1998; С.Ф. Грипук 1998; С.А.Рабинович, 2000; R.S.Brown, 1994; S.Malamed, 1994, 1997; и др.). В настоящее время для ее проведения в основном используются местноанестезирующие препараты на основе лидокаина, мепивакаина и артикаина. Самыми эффективными из них признаны препараты, созданные на основе артикаина, что обусловлено -особенностями его фармакокинетики и фармакодинамики, (H.Lemay, 1984; R.Rahn, 1996, S.Malamed, 1997; А.Ж.Петрикас, 1997; Л.АТригорьянц, А.П. Шафранский, 1999; Е.В.Зорян, Е.Н.Анисимова, 2002; С.А.Рабинович и др., 2005, 2006; Е.В.Зорян, СА.Рабинович, 2005; С.А.Рабинович, Е.В.Зорян, 2006; и др.).
Артикаинсодержащие препараты выпускаются различными зарубежными фирмами и известны по своим торговым патентованным названиям: Аль-факаин (Densply, Франция), Артикаин ИНИБСА (Inibsa, Испания), Брилокаин (Россия), Примакаин (Франция), Септанест (Septodont, Франция), Убистезин (ЗМ ESPE, Германия), Ультракаин (Санофи-Авентис, Германия), Цитокортин (Италия). Основным компонентом всех этих препаратов является местный анестетик - артикаин, что определяет, с одной стороны, общие особенности действия всех этих препаратов, а с другой,- их отличительные особенности по сравнению с препаратами, созданными на основе лидокаина или мепивакаина. Артикаин, лидокаин и мепивакаин — это международные непатентованные названия (МНН), которые указываются наряду с торговыми названиями (Е.В. Зорян, С.А. Рабинович, 2007).
С 2002 года был начат выпуск первых отечественных артикаинсодержа-щих карпулированных препаратов с торговыми названиями «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» и «Брилокаин-адреналин 1:200000», которые относятся к «дженерикам», т.е. воспроизведенным препаратам. Актуальность производства этих препаратов состояла в реализации программы по выпуску импортозамещающей продукции. Возможные перспективы реализации программы состояли в следующемі'устойчивое наличие продукции на отечественном рынке;
более низкая стоимость по сравнению с импортными аналогами. Благодаря этому государственные стоматологические поликлиники, составляющие основу системы амбулаторного лечения стоматологических заболеваний у населения, могли бы перейти на использование передовой технологии обезболивания.
Наиболее близкими отечественным препаратам аналогами по технологии производства являются препараты фирмы Septodont («Септанест с адреналином 1:100000» и «Септанест с адреналином 1:200000»), которые уже не первый год применяются в нашей стране. В связи с этим представлялось необходимым провести сравнительное изучение отечественных и выпускаемых фирмой Septodont (Франция) артикаинсодержащих препаратов.
Среди требований, предъявляемых к местнообезболивающим растворам, главными являются глубина и продолжительность обезболивающего эффекта и высокая степень безопасности. На эти параметры оказывает влияние не только активность применяемого анестетика, но и тонус периферических кровеносных сосудов (С.А.Рабинович и др., 1999), изменяющийся в значительной степени за счет действия вазоконстриктора, входящего в состав препарата. До настоящего времени нет единого мнения о безопасности введения вазоконстрикторов в растворы местных анестетиков, особенно для пациентов группы риска (Ю.Ф.Крылов и др., 2000; С.А.Рабинович и др., 2000; Е.В.Зорян, С.А.Рабинович, 2006; L. Motebugnoli et al., 1990; К. Рару et al., 1991; J. Bonde et al., 1993 и др.), поскольку эти препараты могут влиять на
показатели периферической и центральной» гемодинамики (О.Н.Московец и. др., 2001; Ю.В.Мишунин, И.Ф.Острейков, 2002). Для обоснования рекомендации по применению отечественных артикаинсодержащих препаратов необходимо провести сравнительное клинико-физиологическое изучение их обезболивающей активности и безопасности в амбулаторной стоматологической практике.
Цель исследования
Изучить і особенности- действия* современного отечественного артикаин-содержащего анестетика «Брилокаина» для* повышения эффективности и безопасности местной анестезии путем внедрения в стоматологическую практику.
Задачи исследования
Сопоставить клиническую эффективность местноанестезирующих препаратов «Брилокаина» и «Септанеста» при различных амбулаторных стоматологических вмешательствах*.
Изучить динамику болевой чувствительности тканей челюстно-лицевой области при местном обезболивании препаратами «Брилокаина» и «Септанеста».
Изучить влияние местноанестезирующих растворов «Брилокаина» и-«Септанеста» на периферический кровоток в тканях пародонта.
Усовершенствовать рекомендации, по применению артикаинсодержащих. препаратов в.условиях амбулаторного стоматологического приема.
Научная новизна
Впервые получены данные о клинической эффективности, и безопасности местной анестезии с использованием отечественных местноанестезирующих препаратов «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» и «Брилокаин-
адреналин 1:200000» при различных видах амбулаторных стоматологических вмешательств: хирургических, терапевтических и ортопедических. Получены количественные данные динамики показателей болевой чувствительности и периферической гемодинамики тканей ротовой полости при местной анестезии этими препаратами, обосновывающие показания к их применению.
Практическая значимость
Изучена клиническая эффективность местной анестезии при использовании новых отечественных местноанестезирующих препаратов на основе артикаина «Брилокаин-адреналин форте 1:100000», «Брилокаин-адреналин 1:200000».
На основе сравнительного изучения динамики показателей болевой чувствительности уточнены рекомендации к применению препаратов на основе артикаина при лечении стоматологических заболеваний.
Уточнена эффективность местного обезболивания артикаинсодержащи-ми препаратами при различных видах амбулаторных стоматологических вмешательств и сформулированы рекомендации по ее повышению.
Положения, выносимые на защиту
Клиническая эффективность местной анестезии новыми отечественными местноанестезирующими препаратами на основе артикаина «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» и «Брилокаин-адреналин 1:200000» по степени и продолжительности достаточна для проведения большинства хирургических, терапевтических и ортопедических амбулаторных стоматологических вмешательств.
Динамика показателей болевой чувствительности после введения «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» и «Брилокаин-адреналин 1:200000» на этапах развития и максимальной выраженности эффекта обезболивания статистически достоверно не отличается от таковой после введения соответственно «Септанест» с адреналином в концентрации 1:100000 и «Септанест» с
адреналином в концентрации 1:200000: В период восстановления чувствительности действие препаратов различается.
После введения местных анестетиков на основе 4% раствора артикаина с адреналином с 50-й по 70-ю минуты возникает увеличение пульсового кровенаполнения, сосудов пародонта, обусловленное прекращением сосудосуживающего действия адреналина и продолжающимся сосудорасширяющим действием артикаина. Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автор лично участвовал в обследовании и лечении' 1424 пациентов на базе МСЧ-60 и. ООО «Евростом-1», при< проведении исследований по оценке эффективности обезболивания, состояния тканей-пародонта и пульпы зубов, а также обобщении и анализе полученных результатов. Нейрофизиологические исследования проводились в лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ-МГМСУ. Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании стоматологии общей практики и анестезиологии, госпитальной» хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, госпитальной ортопедической стоматологии стоматологического факультета и отделения стоматоневрологии Стоматологического-комплекса МГМСУ от 24 декабря 2007 г. Внедрение результатов исследования
Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях на факультете постдипломного образования МГМСУ, а также в лечебной работе Стоматологического комплекса МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 работы, в том числе 2 работы в журнале, рекомендуемом ВАК Министерства образования и науки РФ.
История местной анестезии
Считается, что история местной анестезии началась в 1859 году, когда Niemann впервые выделил кокаин и обнаружил его местноанестезирующие свойства. В 1884 году Roller первым использовал кокаин для местной анестезии при офтальмологической операции. В том же 1884 году местная анестезия кокаином была впервые выполнена хирургом Halsted при удалении зуба «мудрости». Однако при дальнейшем клиническом применении кокаина для местной анестезии было выявлено множество побочных неблагоприятных его эффектов, что вызвало необходимость создания других местных анестезирующих препаратов.
В 1905 году A. Einhorn сообщил о синтезе прокаина, который был первым местным анестетиком эфирного типа (патент №179627, выдан фирме «Хёхст» 27 ноября 1904 года) (П.Ю.Столяренко, 2002). С января 1906 года прокаин был выпущен на мировой рынок под торговым названием «Новокаин», что ознаме новало новую эру в развитии местной анестезии. В честь этого события в сентябре 2005 года впервые в г. Москве прошел Конгресс Европейской Федерации по развитию обезболивания в стоматологии (EFAAD), посвященный 100-летию «Новокаина». Более четырех десятилетий этот препарат был самым употребляемым из местноанестезирующих средств, первым надёжным и предсказуемым синтетическим местным анестетиком. И до настоящего времени «Новокаин» (прокаин) является эталоном в оценке всех местных анестетиков.
Широкому внедрению местной анестезии в клиническую практику способствовало также то, что открытие прокаина исторически совпало с еще двумя открытиями: разработкой технологии получения активного вещества мозгового слоя надпочечников (J.Takamine, 1900) и последующим синтезом эпи-нефрина (адреналина) (F. Stolz, 1904), а также получением доказательств, что добавление гормона надпочечников в раствор местного анестетика повышает эффективность и значительно снижает его токсичность (Н. Braun, 1901).
В 1943 году N. Lofgren и В. J. Lundgwist (Швеция) синтезировали ксика-ин, который был первым местным анестетиком амидного типа. Ксикаин был выпущен в торговую сеть в 1948 году и известен под названиями лидокаин, ксилокаин, лигнокаин и др. Вслед за этим были синтезированы и другие известные анестетики: в 1956 году — тримекаин (мезокаин) (создан в Институте фармакологии и химиотерапии АМН СССР), в 1957 году — мепивакаин, в 1960 году — прилокаин, в 1963 году — бупивакаин. В 1969 году в лабораториях фирмы «Хёхст» H.Rusching, Muschaweck и др. синтезировали артикаин, который поступил в продажу как местное анестезирующее средство в 1975 году. В настоящее время артикаинсодержащие растворы широко используются для обезболивания во многих странах мира. В России местные анестетики на основе артикаина вошли в практику стоматологии в середине 90-х годов. Во многом этому способствовали работы сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПКс (а с 2003 года — кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс) МГМСУ (Шугайлов И.А. и др., 1996; Анисимова E.H., 1998; Анисимова Е.Н. и др., 1998; Зорян Е.В., 1999; Зорян Е.В., Аниси-мова Е.Н., 1996, 2002; Зорян Е.В., Рабинович С.А., 2005, 2006; Зорян Е.В. и др., 1997, 1999, 2003; Рабинович С.А., 2000, 2001, 2004; Рабинович С.А., Московец О.Н., 2001; Рабинович С.А., Зорян Е.В. , 2006; Рабинович С.А. и др., 2001, 2002, 2003, 2004, 2005).
В 2002 году промышленный выпуск местных анестетиков на основе ар-тикаина был налажен в России ЗАО «Брынцалов-А» на заводе «Ферейн» (рис.1). Этот завод имеет славную историю. Он был основан представителем российской династии фармацевтов, потомком выходцев из Германии В.К.Феррейном (рис.2) и всегда был лидером фармацевтической промышленности России (рис.3). Во времена Второй мировой войны (1941-1945гг.) на заводе был налажен выпуск пенициллина (рис.4).
В последние годы завод был переоборудован для выпуска фармацевтической продукции в соответствии с международными требованиями, в результате чего был получен сертификат соответствия фармацевтического производства требованиям Добросовестного Промышленного Производства (Good Manufacturing Practice — GMP) (серия A №001 выдан 25 сентября 2000 года). Для выпуска местноанестезирующих растворов на основе артикаина с использованием карпульной технологии на заводе было установлено оборудование фирмы «Septodont» (Франция), которое обеспечивает высокую стерильность производства. Технологические процессы проходят в специально изолированных зонах, где располагается оборудование, управляемое дистанционно (рис.5-8). Используемая при производстве местноанестезирующих растворов вода проходит несколько стадий очистки (рис.9).
Действие местной анестезии и чувствительность тканей
Изучение механизма действия местных анестетиков на молекулярном уровне позволило выявить, что для проявления их обезболивающей активности имеет значение несколько показателей, относящихся не только к особенностям местных анестетиков, но и к состоянию тканей (Butterworth J:F., Stri-chartz G.R., 1990; Ragsdale D.S. et al., 1994; Malamed SF., 1997; Fanzca TMV, Fracs JB., 1999; Lipkind GM., Fozzard HA., 2005). По химической структуре все применяемые в настоящее время анестетики являются слабыми основаниями, которые плохо растворяются в воде, поэтому для введения в ткани, используются растворы, в которых содержатся соли местных анестетиков (обычно гидрохлориды). Хорошо растворяясь в воде, соли местных анестетиков легко диффундируют в ткани после их введения.
В растворе местные анестетики находятся в двух формах: в ионизированной (катионной) и неионизированной формах анестетика-основания (Зорян Е.В. и др., 2003; Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 2002; Рабинович С.А. и др., 2005). Отношение количества этих двух форм определяется соотношением рН раствора, в котором находится анестетик, и коэффициента диссоциации анестетика рКа в соответствии с уравнением Henderson-Hasselbalch: основание анестетика log = рН - рКа ионизированная форма
Большинство местных анестетиков имеет рКа 7,6-7,9 (у артикаина - 7,8), поэтому при нормальном состоянии тканей, при котором рН межклеточной жидкости составляет 7,4, разница рН-рКа имеет отрицательное значение. Логарифмическая функция в уравнении Henderson-Hasselbalch будет иметь отрицательное значение в том случае, если количество неионизированной формы анестетика-основания меньше, чем ионизированной (катионной) формы, и для артикаина они соотносятся примерно как 1:4.
Для проявления местноанестезирующей активности препарат должен пройти через мембрану нервного волокна. Однако только неионизированная форма анестетика-основания способна проникать через фосфолипидную мембрану нервного волокна (рис. 11). На процесс проникновения через мембрану нервного волокна влияет концентрация неионизированной формы анестетика-основания, коэффициент распределения, отражающий жирораство-римость местного анестетика, а также толщина нервного волокна. Чем больше концентрация неионизированной формы анестетика-основания, выше коэффициент распределения и тоньше нервное волокно, тем быстрее анестетик проникает внутрь нервного волокна, что ускоряет развитие и усиливает обезболивающий эффект. Коэффициент распределения определяется химической структурой анестетика и колеблется от 46 у лидокаина до 17 у артикаина. Тогда как концентрация анестетика в межклеточном пространстве зависит не только от его концентрации во вводимом растворе, но и от способа инъекции, места введения, плотности периферической кровеносной сети, концентрации вазоконстриктора и других факторов.
В условиях воспаления тканей рН внеклеточной среды снижается, что в соответствии с уравнением Henderson-Hasselbalch приводит к увеличению различия в количестве неионизированной и ионизированной (катионной) форм анестетика. В результате концентрация неионизированной формы анестетика в межклеточном пространстве снижается, что приводит к замедлению процесса проникновения анестетика во внутриклеточную среду и снижению обезболивающего эффекта.
Диффузия молекул местного анестетика через мембрану нервного волокна (S.Malamed, 1997) Внеклеточная с рели Норма рН 7,4 75% 25% Оболочка нервного волокна dibi RNH+]«== RN 18,75% тт„46,25% рН 7,4 Внутриклеточная среда Внеклеточная среда Воспаление рН 6,0 99% 1% I Оболочка нервного волокна RNH+]. -»RN 0,75% „_.0,25% рН 7,4 Внутриклеточная среда
Во внутриклеточной среде рН составляет 7,4, поэтому проникший через мембрану нервного волокна анестетик вновь преобразуется в две формы, концентрация которых устанавливается в соответствии с уравнением Henderson- Hasselbalch. Блокада натриевых каналов происходит при связывании молекул анестетика с рецепторами, которые располагаются на внутренней стороне мембраны. Причем связывается с рецепторами только ионизированная (катионная) форма анестетика. Степень блокады натриевых каналов характеризует анестезирующую активность препаратов, которая изменяется от 1 у новокаина до 5 у артикаина.
Восприятие различных воздействий на ткани осуществляется с участием рецепторов и чувствительных нервных волокон. По анатомическим и физио логическим особенностям нервные волокна объединяют в несколько групп (рис.12), но с учетом их участия в формировании болевой чувствительности основными являются следующие (С.А.Рабинович и др., 1999, 2005): тонкие безмиелиновые волокна группы С, возбуждение которых сопровождается нестерпимой продолжительной болью с ярко выраженным эмоциональным ее переживанием, тонкие миелинизированные волокна группы А-дельта, которые опосредуют резкую, но кратковременную приступообразную боль, не сопровож-дающуся интенсивными эмоциональными реакциями. Эта группа нервных волокон также участвует совместно с волокнами группы С в формировании температурной чувствительности, толстые миелинизированные волокна групп А-дельта и А-бета, при возбуждении которых возникают различные не болевые ощущения давления на ткани, их смещения или прикосновения к ним.
Методики клинико-физиологической оценки эффективности обезболивания
Для определения эффективности обезболивания использовали несколько методик оценки. Клиническую оценку проводили по степени болезненности вмешательств. При этом использовали шкалу, предложенную СТ. Соховым (1982), в соответствии с которой эффективность обезболивания оценивается по 3-х балльной шкале: 1 балл — полностью безболезненное вмешательство; 2 балла — незначительная болезненность, которая не препятствует проведению вмешательства без дополнительного обезболивания; 3 балла — выраженная болезненность, при которой не удается завершить вмешательство без дополнительного обезболивания.
Выбор этой шкалы был обусловлен тем, что она имеет четкие критерии оценки, проста в использовании и соответствует клиническим задачам обезболивания.
Для дополнительной объективной количественной оценки эффективности обезболивания нами были использованы методики порогов чувствительности и соматосенсорных вызванных потенциалов, разработанные на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ (Сохов СТ., 1982; Шугайлов И.А., 1984; Рабинович С.А., 1984). При методике порогов чувствительности определяли интенсивность раздражающего тока, под действием которого у испытуемого возникают следующие ощущения: ? Порог ощущений — самые слабые ощущения, которые первыми появляются при увеличении интенсивности раздражения; ? Порог боли - ощущения, при которых только появляется неприятный оттенок; Уровень выносливости боли — неприятные ощущения, дальнейшего уве личения интенсивности которых пациент не желает.
Выбранные критерии соответствуют определению этих понятий, которое было принято Международной ассоциацией по изучению боли (Н. Мег-skey, N. Bogduk, 1994).
Динамика порогов чувствительности отражает изменение возбудимости разных сенсорных систем (Московец О.Н.И др., 2002):
при пороге ощущений - системы, передающей сигналы, которые посту-пают по толстым миелинизированным нервным волокнам групп А-гамма и А-бета. Эти волокна возбуждаются при не болевых ощущениях, возникающих при несильном давлении на ткани, их смещении или прикосновении к ним.
при пороге боли — системы, передающей сигналы, которые поступают по тонким миелинизированным нервным волокнам группы А-дельта, которые опосредуют резкие, но кратковременные болевые ощущения, не сопровождающиеся эмоциональными реакциями. Необходимо отметить, что рецеп-торный аппарат твердых тканей зуба иннервируется практически исключительно волокнами этой группы. Поэтому для оценки эффективности обезболивания терапевтических и ортопедических стоматологических вмешательств динамика порога боли имеет определяющее значение.
при уровне выносливости боли — системы, передающей сигналы, которые поступают по тонким безмиелиновым нервным-волокнам группы С, возбуждение которых вызывает болевые ощущения, сопровождающиеся их эмоциональным переживанием. Эта группа нервных волокон также участвует совместно с волокнами группы А-дельта в формировании температурной чувствительности. Динамику уровня выносливости боли целесообразно рассматривать для оценки эффективности обезболивания хирургических стоматологических вмешательств, при которых раздражаются нервные волокна групп как А-дельта, так и С.
Тестирующее раздражение подавали при нарастающей интенсивности от нуля до появления порогов чувствительности, о чем испытуемый сигнализировал нажатием кнопки или словесно. После достижения уровня выносливости боли подача электрического тока прекращалась. При изучении порогов болевой, чувствительности на исследуемый зуб наносили плавно нарастающие по амплитуде биполярные прямоугольные импульсы тока с частотой 900 Гц, а при регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов — одиночные импульсы тока длительностью 0,1 миллисекунды. Пороги чувствительности регистрировали в миллиамперах. Оценка эффективности обезболивания проводилась по степени изменения под влиянием местной анестезии величины раздражающего тока, вызывающего эти ощущения.
При методике соматосенсорных вызванных потенциалов действие обезболивающих средств оценивают по изменению амплитуды колебания N2P2, состоящего из негативной и позитивной волн с латентными периодами соответственно 130-140 миллисекунд и 200-220 миллисекунд. Как показали результаты проведенных исследований (В.Ф.Рудько и др., 1983; С.А. Рабинович, 1984), амплитуда этого колебания имеет прямо пропорциональную зависимость от интенсивности вызываемых раздражением ощущений, и ее изменения могут использоваться для оценки уровня аналгезии (С.А. Рабинович и др., 1999). Количественное сопоставление изменений соматосенсорных вызванных потенциалов проводили на основании показателя, вычисляемого по отношению амплитуды колебания N2P2 к его исходному значению при пороге боли, которое принималось за 1.
Динамика болевой чувствительности десны и зубов при местной анестезии препаратами «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» первой серии и «Септанест» с адреналином в концентрации 1:100000
Для количественной оценки обезболивающего действия местных анестетиков в работе использовали методику порогов болевой чувствительности, которая позволяет определить силу раздражения, необходимую для возникновения у обследуемого ощущений порога: 60лш и уровня, выносливости боли. Приэтой методике действие местной анестезии?оценивается по тому, насколько по сравнению с исходным значением, т.е: до введения» местного анестетика, увеличивается сила раздражения, которая необходима для возникновения у пациентов порога боли или уровня выносливости боли.
Полученные данные представлены в таблицах №8 и №9. Исходное значение уровня выносливости боли выше порога боли. После проведения местной анестезии оба показателя болевой чувствительности быстро увеличивались при использовании любого препарата. К 15 минуте в большинстве случаев они достигали значений, которые превосходили исходные более чем в 15 раз. При этом у обследуемых болевая чувствительность снижалась настолько, что у них не возникало ощущений, соответствующих порогу боли и уровню выносливости боли, даже при максимально возможных значениях интенсивности раздражения. Через 40 минут после анестезии чувствительность появлялась, после чего величина порогов болевой чувствительности плавно восстанавливалась.
Детальное сопоставление динамики количественных значений показывает, что в первые минуты после введения местноанестезирующего раствора скорость изменения порогов одинаковая при использовании обоих препаратов. Однако после 6-й минуты выявлялись различия в их действии: при использовании препарата «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» первой серии скорость увеличения порогов была меньше, чем при использовании препарата «Септанест» с адреналином в концентрации 1:100000. По результатам статистической обработки данных было выявлено, что на 6-й и 9-й минутах после введения препаратов различия в степени увеличения порогов болевой чувствительности статистически достоверные (р 0.05). В результате при использовании отечественного препарата пороги болевой чувствительности достигали максимальных значений несколько позже, чем при использовании зарубежного аналога. При сравнении усредненных значений оказалось, что максимальная степень увеличения порогов болевой чувствительности при использовании препарата «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» первой серии была несколько меньше, чем при использовании препарата «Септанест» с адреналином в концентрации 1:100000. Однако эти различия не были статистически достоверными.
В противоположность этому после 40-й минуты восстановление порогов болевой чувствительности происходило быстрее при использовании препарата «Септанест» с адреналином в концентрации 1:100000. К 120-й минуте после инъекции происходило полное восстановление порогов до исходных значений. Тогда как после введения препарата «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» первой серии усредненные значения порогов болевой чувствительности через 120 минут оставались больше, чем до введения препарата.
Сравнительные результаты проведенных исследований при использовании обоих препаратов на примере динамики порога боли зубов представлены на рисунке 26. При сопоставлении графиков выявляются два временных отрезка после введения препаратов, когда их действие значительно отличалось. Первый отрезок был выявлен на первых минутах после введения препаратов.
Для того, чтобы уточнить границы этого отрезка, измерения порогов болевой чувствительности проводили как можно чаще, а затем реконструировали динамику на основании данных всех проведенных исследований. Как показали полученные результаты, наибольшие отличия динамики показателей возникают после инъекции на 6-й минуте и продолжаются до 15-й минуты. Эти отличия выражаются в том, что при использовании препарата «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» первой серии соответствующие значения порогов болевой чувствительности меньше, чем при использовании препарата «Сеп-танест» с адреналином в концентрации 1:100000. На основании этого можно считать, что скорость развития обезболивающего эффекта при использовании отечественного препарата меньше.
Второй отрезок времени, когда действие препаратов значительно отличалось, был выявлен после 40-й минуты их введения. На этом отрезке соответствующие значения порогов болевой чувствительности при использовании препарата «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» первой серии были больше, чем при использовании препарата «Септанест» с адреналином в концентрации 1:100000. Такое соотношение динамики показателей можно интерпретировать как результат меньшей скорости выведения препарата из тканей при использовании препарата «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» первой серии, что приводит к более продолжительному сохранению обезболивающего эффекта.
При изучении динамики порогов болевой чувствительности десны при инфильтрационной анестезии на верхней челюсти были получены аналогичные данные. Количественные результаты представлены в таблицах №10 и №11, а также на рисунке 27. Как и при изучении чувствительности зубов, пороги болевой чувствительности десны после инъекции быстро увеличиваются, достигая наибольших значений к 15-й минуте. Однако степень их увеличения несколько меньше.
