Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 13
1.1. Современные представления о распространенности, этиологии и патогенезе заболеваний пародонта 13
1.2. Возможности экспресс-оценки состояния тканей пародонта с использованием декомпозиционного джоульметрического метода 28
1.3. Методы комплексной терапии генерализованного пародонтита 34
1.4. Направленная тканевая регенерация: мембраны 39
1.5. Направленная тканевая регенерация: остеопластические материалы 43
1.6. Препараты хитозана - свойства и возможность применения в томатологии 49
1.7. Применение хитозансодержащего остеопластического материала
«Бол-хитал» в стоматологической практике 53
Собственные исследования 56
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Материалы 56
2.1.1. Гелеподобный препарат 8 %-го аскорбата хитозана, метод
изготовления и исследование на безопасность биологического действия 56
2.1.2. Остеопластический материал «Бол-хитал», метод изготовления
и исследование на безопасность биологического действия 57
2.1.3. Ксеноперикардиальная пластина «Кардиоплант», метод
изготовления и исследование на безопасность биологического действия 58
2.2. Экспериментальное моделирование пародонтита у кроликов и методы лабораторного обследования 60
2.2.1. Иммунологические методы исследования 62
2.2.2. Прямая джоульметрия 62
2.2.3. Лазерная доплеровская флоуметрия 64
2.2.4. Гисто- и морфометрические методы исследования 65
2.2.5. Рентгенологическое исследование 65
2.3. Контингент обследованных лиц. Методы клинического исследования 65
2.4. Методы лечения генерализованного пародонтита 71
2.5. Статистическая обработка результатов 72
Глава 3. Клинико-инструментальная характеристика и комплексная терапия пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 74
3.1. Оценка распространенности и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта в Пензенском регионе 74
3.2. Клинико-инструментальная характеристика пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести и группы практически здоровых лиц 75
3.3. Комплексная терапия пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести .:. 81
3.3.1. Разработка и внедрение регионарной внутрикостной анестезии 87
3.3.2. Техника внутрикостной анестезии с использованием устройства оригинальной конструкции 89
3.4. Метод оценки электрохимических свойств тканей пародонта в норме и при патологии с помощью прямой джоульметрии 92
3.5. Клиническое исследование противовоспалительного эффекта препарата 8 %-го аскорбата хитозана 95
Глава 4. Изучение эффективности применения отечественных остеозамещающих материалов в эксперименте in vivo 108
4.1. Воспроизведенный пародонтиту кроликов 108
4.2. Оперативное вмешательство у кроликов 109
4.3. Рентгенологическое исследование 113
4.4. Гистоморфологическое и гистоморфометрическое исследования фрагментов нижней челюсти кроликов в процессе терапии воспроизведенного пародонтита 116
4.5. Оценка эффективности лечения воспроизведенного пародонтита у кроликов с использованием джоульметрического метода 133
4.6. Изучение динамики изменения показателей гемомикроциркуляции в тканях пародонта при терапии пародонтита у кроликов 137
4.7. Мониторинг концентрации цитокинов в сыворотке крови экспериментальных животных 140
Глава 5. Оценка клинической эффективности применения новых регенеративных методов лечения генерализованного пародонтита 149
5.1. Результаты лечения пациентов контрольной группы с использованием остеопластического материала Easy-grafit и барьерной мембраной Bio-Gide 149
5.1.1. Оценка состояния пародонта в послеоперационный период 150
5.1.2. Оценка показателей микроциркуляции 161
5.1.3. Определение и анализ вольтамперных характеристик 169
5.2. Результаты лечения пациентов с использованием остеопластического материала «Бол-хитал» в композиции с барьерной мембраной «Кардиоплант»
5.2.1. Оценка состояния пародонта в послеоперационный период 172
5.2.2. Оценка показателей микроциркуляции 184
5.2.3. Исследования вольтамперных характеристик 192
5.3. Результаты лечения пациентов с использованием материала «Бол-хитал» и мембраны «Кардиоплант» в композиции с 8 %-м аскорбатом хитозана 194
5.3.1. Оценка состояния пародонта в послеоперационный период 194
5.3.2. Оценка показателей микроциркуляции 204
5.3.3. Исследования вольтамперных характеристик 212
5.4. Алгоритм оценки состояния тканей пародонта в различные периоды комплексной терапии ХГП и обоснование выбора наиболее оптимального варианта хирургического вмешательства 215
Обсуждение полученных результатов и заключение 218
Выводы 229
Практические рекомендации 232
Список литературы 233
- Возможности экспресс-оценки состояния тканей пародонта с использованием декомпозиционного джоульметрического метода
- Экспериментальное моделирование пародонтита у кроликов и методы лабораторного обследования
- Клинико-инструментальная характеристика пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести и группы практически здоровых лиц
- Оценка эффективности лечения воспроизведенного пародонтита у кроликов с использованием джоульметрического метода
Введение к работе
Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания пародонта представляют собой важную проблему современной стоматологии ввиду многофакторной этиологии, сложности патогенеза, кратковременности результатов большинства лечебных мероприятий (Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002; Барер Г.М. и соавт., 2006; Цепов Л.М. и соавт., 2010; Абаев 3. М.,2012).
При лечении генерализованного пародонтита (ГП) важнейшими задачами являются купирование процессов воспаления и обеспечение оптимальных процессов репаративной регенерации костной ткани альвеолярного отростка челюсти, утраченных в результате воспалительной резорбции (Янушевич О.О., 2001; Сербулов В. В., 2007; Модина Т.Н., Маклакова И.С, 2012). Несмотря на многообразие материалов, применяемых для восстановления костной ткани, многофакторное влияние на процесс остеорегенерации не всегда позволяет достичь прогнозируемого результата. Сложнейшей проблемой является применение методов направленной регенерации в условиях инфицированных тканей при воспалительных заболеваниях пародонта, что зачастую оказывается неэффективным (Исмоилов А.А., 2010; Сорокина М.А., 2012). В большинстве случаев применяемые в настоящее время аллогенные, ксеногенные и аллопластические материалы не обладают антибактериальными и противовоспалительными свойствами, не имеют иммуностимулирующего эффекта, что позволило бы значительно улучшить процессы остеоиндукции в инфицированной костной ране (Дробышев А.Ю., 2002; Белозеров М.Н., 2003; Панин A.M., 2004; Ручьева Н.В., 2009; Васильев М.Г., 2011; Мингазева А.З., Кравец О.Н., Гончаров А.В., 2012). Кроме того, не всегда возможно надежно фиксировать остеопластические материалы в костной полости, что нередко ведет к инфицированию костной раны и в итоге к образованию мягкотканного регенерата. В связи с этим поиск более эффективных средств направленной тканевой регенерации до настоящего времени сохраняет свою актуальность (Грудянов А.И. с соавт., 2003; Кузьмин М.И., 2011; Турин А.Н., 2012). Решением вышеозначенной проблемы представляется разработка комплексной программы лечебных мероприятий и методов оценки ее эффективности с помощью новейших биосовместимых, резорбируемых препаратов с повышенной ранозаживляющей активностью и адгезией к костной ткани при генерализованных воспалительно-деструктивных процессах в тканях пародонта.
Цель исследования: дать патогенетическое обоснование и внедрить в клиническую практику новые регенеративные методы лечения генерализованного пародонтита.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность и интенсивность воспалительных заболеваний пародонта среди жителей г. Пензы и Пензенской области; провести анализ потребности в пародонтологическом лечении.
-
Исследовать на экспериментальной модели генерализованного пародонтита потенциальные возможности реализации экспресс-оценки состояния тканей пародонта как биомедицинских объектов с ионным типом проводимости в реальном масштабе времени с использованием джоульметрического метода; определить взаимосвязь джоульметрических характеристик с величиной воспалительных изменений тканей пародонта у пациентов с генерализованным пародонтитом.
-
Определить взаимосвязь между динамикой изменения уровней провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-1РА, ИЛ-10) цитокинов в жидкости пародонтальных карманов у больных генерализованным пародонтитом на фоне применения препарата 8%-ного аскорбата хитозана и клиническими показателями степени тяжести заболевания.
-
Разработать комплексную систему оценки степени тяжести воспалительно-деструктивных процессов в пародонте и эффективности проводимой терапии генерализованного пародонтита путем мониторинга биологических и электрохимических процессов, протекающих в здоровых тканях и в очаге воспаления.
-
Изучить молекулярный механизм противовоспалительного действия препарата 8%-ного аскорбата хитозана и провести клинико-лабораторную оценку эффективности его местного применения в до- и послеоперационном периодах у больных генерализованным пародонтитом.
-
На экспериментальной модели генерализованного пародонтита оценить влияние остеопластического материала «Бол-Хитал» и ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» на состояние микроциркуляции в тканях пародонта и на процессы регенерации костной ткани с помощью ЛДФ, джоульметрического, иммуноферментного и гистоморфометрического методов.
-
Провести клинико-лабораторную оценку эффективности применения ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны при использовании метода направленной регенерации тканей пародонта у пациентов с генерализованным пародонтитом.
-
Клинически изучить эффективность сочетанного применения остеопластического материала «Бол-Хитал», ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» и препарата 8%-ного аскорбата хитозана у пациентов с генерализованным пародонтитом при использовании метода направленной регенерации тканей пародонта.
-
Оценить эффективность комплексной программы лечебных мероприятий у больных генерализованным пародонтитом с применением новых регенеративных методов.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор определил и сформулировал цель, задачи и методы исследования, осуществил подробный обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертационного исследования.
Автор лично провел все клинические наблюдения, осуществил методы исследования (клиническое исследование состояния тканей пародонта, хирургическое лечение генерализованного пародонтита, исследование микроциркуляции, джоульметрическое исследование, забор материала для гистологического исследования и иммуноферментного анализа, статистическую обработку полученного материала), на основании которых представил результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации.
Автором самостоятельно оформлены автореферат и диссертация.
Научная новизна
В работе впервые: - выявлена связь между изменением электрохимических характеристик тканей пародонта и развитием воспаления у пациентов с генерализованным пародонтитом и показана возможность экспресс-оценки состояния пародонта с помощью декомпозиционного джоульметрического метода;
разработана комплексная система оценки степени тяжести воспалительно-деструктивных процессов в пародонте и эффективности проводимой терапии генерализованного пародонтита путем мониторинга биологических и электрохимических процессов, протекающих в очаге воспаления;
- изучена с помощью метода ИФА динамика колебаний уровней про- и
противоспалительных цитокинов в жидкости пародонтальных карманов
больных генерализованным пародонтитом на фоне применения препарата
8%-ного аскорбата хитозана и предложен вероятный механизм его
противовоспалительного действия;
- исследовано на модели воспроизведенного генерализованного
пародонтита с помощью комплекса методов влияние остеопластического
материала «Бол-Хитал» на динамику процессов репарации костной ткани;
- показана возможность применения ксеноперикардиальной пластины
«Кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны при использовании
метода направленной регенерации костной ткани;
дана клиническая оценка эффективности применения остеопластического материала «Бол-Хитал» в сочетании с ксеноперикардиальной пластиной «Кардиоплант» и местным применением 8%-ного аскорбата хитозана в до- и послеоперационный периоды
В работе предложены каппа оригинальной конструкции (положительное решение о выдаче патента на полезную модель по заявке №2013114286/14 от 16.05.2013) для проведения аппликаций лекарственных средств на десну, которая позволяет обеспечить оптимальную концентрацию препарата и необходимую экспозицию; устройство для внутрикостного введения
лекарственных препаратов и внутрикостной анестезии (патент РФ на полезную модель №98894 от 10.11.2010); новый способ инфраорбитальной анестезии (патент РФ на изобретение №2427393 от 27.08.2011); новый способ обработки поверхности металлических дентальных имплантатов (патент РФ на изобретение № 007106279/02(006825) от 19.02.2007 г.).
Практическая значимость
Представлена комплексная программа неинвазивной диагностики заболеваний пародонта и динамического наблюдения за состоянием всего пародонтального комплекса с применением оригинального метода оценки электрохимических свойств тканей пародонта в норме и при патологии с помощью прямой джоульметрии, что позволяет выявлять наличие биохимических и биоэлектрических изменений в тканях пародонта, вызванных воспалительными процессами.
Предложены молекулярный механизм терапевтического действия и клиническое обоснование противовоспалительного эффекта гелеподобного препарата 8%-ного аскорбата хитозана. Определена взаимосвязь между динамикой изменения уровня провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-1ра, ИЛ-10) цитокинов в жидкости пародонтальных карманов у больных генерализованным пародонтитом на фоне применения препарата 8%-ного аскорбата хитозана и клиническими показателями степени тяжести заболевания.
Доказано на модели воспроизведенного генерализованного пародонтита, что применение остеопластического материала «Бол-Хитал» и ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны при использовании метода направленной регенерации костной ткани ускоряет процессы остеорепарации, а в сочетании с местным применением 8%-ного аскорбата хитозана позволяет добиться стабильных ближайших и отдаленных результатов.
Для стоматологической практики разработана комплексная программа лечебных мероприятий у больных генерализованным пародонтитом с применением новых регенеративных методов, позволяющих добиться стабильной ремиссии. Сформулированы показания к широкому клиническому применению и внедрены в клиническую практику остеопластический материал на основе хитозан-альгинатного комплекса «Бол-Хитал» и барьерная мембрана «Кардиоплант» в комбинации с препаратом 8%-ного аскорбата хитозана.
Положения, выносимые на защиту:
-
Потребность в пародонтологической помощи населения г. Пензы и Пензенской области в возрасте 35-44 года достигает 81%, в возрастной группе от 65 лет - 92% при интенсивности поражения воспалительным процессом 5,4±0,3 секстантов полости рта.
-
Декомпозиционный джоульметрический метод позволяет в реальном
масштабе времени оценить степень воспалительных изменений в тканях пародонта.
-
Противовоспалительное действие препарата 8%-ного аскорбата хитозана обусловлено супрессией продукции ФНО-а.
-
Клинико-лабораторная оценка применения ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны показала высокую эффективность при использовании метода направленной регенерации тканей пародонта у пациентов с генерализованным пародонтитом.
-
Сочетанное применение остеопластического материала на основе хитозан-альгинатного комплекса «Бол-Хитал», ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» и препарата 8%-ного аскорбата хитозана при использовании метода направленной регенерации тканей пародонта обеспечивает достижение стабильной ремиссии у пациентов с генерализованным пародонтитом.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008); XXII международном симпозиуме «Новые технологии в образовании, науке и экономике» (Испания, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009); IX Международной научно-технической конференция «Новые информационные технологии и системы» (Пенза, 2010); Региональной конференции «Исследования и инновационные разработки в сфере медицины и фармакологии» (Пенза, 2011); I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области» (Пенза, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2013); на совместном заседании кафедр стоматологии, физиологии человека и анатомии человека МИ ПТУ (Пенза, 2013); совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» (Саратов, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликована 41 работа, в том числе 20 - в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований, 3 монографии, 3 учебно-методических пособия; получено 3 патента на изобретения и полезную модель.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику учебной работы кафедры стоматологии общей практики и стоматологии терапевтической ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования
врачей» Минздрава России при изучении дисциплин «Стоматология общей практики» (интернатура), «Стоматология терапевтическая» (ординатура); в учебный процесс кафедры «Стоматология» ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» при изучении дисциплины «Терапевтическая стоматология»; в практику научной работы кафедры стоматологии общей практики и стоматологии терапевтической ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, в практику научной работы кафедры «Стоматология» ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» в рамках научного направления «Современные методы диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта»; в учебный процесс кафедры стоматологии терапевтической ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, в практику лечебной работы стоматологических клиник г. Пензы: ООО «Евро-Дент», 000 «Алладин», 000 «Бастом».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 383 источников - 284 отечественных и 99 иностранных. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 80 рисунками, в том числе 45 макро- и микрофотографиями.
Возможности экспресс-оценки состояния тканей пародонта с использованием декомпозиционного джоульметрического метода
Воспалительные заболевания пародонта являются одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии и занимают второе место по частоте и распространенности среди всех стоматологических заболеваний (Ар- тюшкевич А. С., Трофимова Е. К., Латышева С. В., 2002; Курякина Н. В., Кутепова Т. Ф., 2003; Григорьян А. С., Грудянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А., 2004; Петров Ю. В., Ткач Т. М., Меленберг Т. В., Садыков М. И., 2005). Значительная распространенность воспалительных заболеваний пародонта, серьезные патологические изменения в зубочелюстной системе и неблагоприятное действие данного заболевания на организм пациента определяют важность проблемы лечения этой патологии (Логинова Н. К., Воложин А. И., 1994; Барер Г. М., 1996; Безрукова А. П., 1999; Данилевский Н. Ф., Магид Е. А., Мухин Н. А. с соавт., 1999; Курякина Н. В., Кутепова Т. Ф., 2000; Бажанов Н. Н., 2001; Грудянов А. И., 2001; Дмитриева Л. А., 2001; Иванов В. С., 2001; Си- вовол С. И., 2001; Page R., 1998; Horodko М., Birclin Т., 2002; Michal S., 2002; Bartold P. M., Marshall R. I., Georgiou T., Mercado F. B., 2003). Функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов вследствие заболеваний пародонта, развиваются в 5-6 раз чаще, чем при осложнениях кариеса (по данным ВОЗ за 1998 г.).
Встречаемость и тяжесть течения заболеваний пародонта зависит от многих факторов: местных причин, привычек, питания, состояния стоматологической помощи населению, наличия сопутствующих заболеваний, профессиональных вредностей, социальных факторов (Алексеенко Г. В., 1986; Заболотный Т. Д., 1992.; Фетисова С. Г., 1993; Суманова А. М., 1994; Доржиева 3. В., 1997; Ерешко С. А., 2000; Самойлов К. О., 2000; Горбачева И. А., Кирсанов А. И., Орехова Л. Ю., 2001; Мингазов Г. Г., Файзуллина Д. Б., Аминова Э. Т., 2001; Морозов В. Г., 2001; Цепов Л. М., Николаев А. И., 2001, 2002; Цепов Л. М., Шаповалов В. Д., 2001; Алимов А. С., Алимова М. Г., 2003; Пузин М. Н., Кипа- рисова Е. С., Боднева С. Л., 2003; Michal S., 2002; Michel H., 2002).
Исследования, проведенные среди населения, выявили зависимость распространенности заболеваний пародонта от региональных и экологических условий (Кузнецова Л. И., 1982; Интерсар Ш. А. К., 1998; Рединова Т. Л., Кузнецова В. Ю., 2003). Согласно исследованиям ВОЗ за 1994 г. в 28 европейских странах выявлено, что среди лиц в возрасте 45-54 лет 68 % имеют поражения пародонта (Иванов В. С., 2001; Sasaki Y., Tarahashi Y., Arita K. et al., 1988). Л. Б. Сабурова (1974) в условиях высокогорья Киргизии на протяжении 10 лет изучала эпидемиологические аспекты заболеваний пародонта. Она обследовала 11572 человека, в том числе 3693 ребенка и 7879 взрослых (жители высокогорья - 2974, среднегорья - 3919, долин - 4679). Выявлено, что распространенность заболеваний пародонта у детей высокогорья в 2,5 раза, а среднегорья - в 1,5 раза выше, чем у детей долины. Средний показатель частоты заболеваний пародонта у жителей высокогорья выше, чем у лиц, проживающих в среднегорных и долинных районах.
Исследование, проведенное в Тимирязевском районе Москвы в 1995 г., показало, что в структуре причин обращения городского населения в стоматологические учреждения доля заболеваний пародонта составляет 9,3 %. Между тем комплексное обследование лиц в возрасте 35-44 лет позволило установить, что у 95 % из них имеются патологический процесс или изменения в пародонте различной степени выраженности. У 37 % больных был диагностирован пародонтит легкой степени, у 46 % - средней и у 12 % - тяжелой (Булгакова А. И., 2002; Бочковская О. О., Соловьева А. М., 2006).
Масштабное исследование, проводимое на протяжении 2000 г. в России, выявило, что распространенность заболеваний пародонта в возрастной группе старше 45 лет составляет 90,2 % (Лузин М. Н., Кипарисова Е. С., Боднева С. Л., 2003).
Некоторые авторы указывают на высокую распространенность воспалительной патологии пародонта у детей и подростков (Курякина Н. В, 2001; Сергеева Н. Д., 2001; Хоменко Л. А., Остапко Е. И., Биденко Н. В., 2004). Уже к 5-летнему возрасту распространенность гингивита в отдельных регионах может достигать 30—40 %. В возрасте 25—45 лет пародонтологические заболевания диагностируются у 95 % людей, причем практически у всех первичных пациентов с патологией пародонта выявляется неудовлетворительный уровень гигиены полости рта (Бокая В. Г., Малыхина О. А., 2000; Белоусов H. Н., 2001; Ада- макин О. И., Мамедов А. А., 2004; Caton J., Bouwsma О., Poison A., Espeland М., 1989). Эпидемиологическое обследование распространенности заболеваний пародонта среди школьников Италии в возрасте от 8 до 12 лет показало наличие поражений у 97 % обследованных (Beagley К. W., 1992). В США 60 % подростков страдают воспалительными заболеваниями пародонта. H. Muhlemann и
A. Mazor, обследовав более 1000 школьников Цюриха в возрасте от 7 до 17 лет, обнаружили воспалительные изменения десен у 80 % обследуемых (Иванов В. С., 2001).
Согласно исследованиям ряда авторов (Сабуровой Л. Б., 1974; Кадниковой Г. И., 1975; Боровский Е. В., Пак А. Н., 1991; Балашов А. И., Загнат В. Ф., Дмитриева Н. А., 1993; Рабухина Н. А., Грудянов А. И., Ерохин А. И. с соавт., 2002; Хазанова В. В., Glickman, 1972; Rateitschak, 1975; Kotzschke 1979; Sasaki Y., Tarahashi Y., Ishii T., 1988 и др.), установлено, что в молодом возрасте наиболее часто встречающейся патологией пародонта является гингивит, после 30 лет - пародонтит.
Экспериментальное моделирование пародонтита у кроликов и методы лабораторного обследования
Рентгенологическое исследование зубочелюстной системы проводили с помощью ортопантомограмм, прицельных рентгеновских снимков, радиови- зиографии и компьютерной томографии с оценкой структуры, формы и высоты межальвеолярных перегородок; типа резорбции костной ткани; вовлечения фуркаций; степени минерализации губчатого слоя (Рабухина И. А., 1991). При описании изменений в костной ткани пародонта мы исходили из следующих данных. Нормальной структура кости считалась в тех случаях, когда полностью была сохранена компактная пластинка межальвеолярных перегородок без убыли костной ткани и отсутствовали очаги остеопороза [Рабухина Н. А. с соавт., 1991]. При анализе рентгенограмм фиксировали ряд параметров: степень активности костных деструктивных изменений по характеру контура зон резорбции, их четкости, наличию очагов остеопороза, состоянию периодонтальной щели, состоянию фуркаций, наличию нависающих краев пломб, положению исскуственных коронок по отношению к контуру естественной коронки и относительно эмалево-дентинной границы, структуре тканей челюстей.
Степень воспаления тканей пародонта оценивали также на основании вольтамперных характеристик (РТ); показателей микроциркуляции (М - величины среднего потока крови в интервале времени, Ку - коэффициента вариаций, а - колебания потока эритроцитов; БОг - относительного насыщения кислородом крови микроциркуляторного русла; Уг - объемного кровенаполнения ткани); уровней провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-113, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1РА, ИЛ-10) в жидкости пародонтальных карманов пациентов. Концентрацию цитокинов определяли согласно инструкциям, прилагаемым к наборам реагентов производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия).
Оценку результатов комплексной терапии пациентов с ВЗП осуществляли через 1, 6 и 12 месяцев. 2.4. Методы лечения генерализованного пародонтита
Всем пациентам проводили комплексное лечение генерализованного пародонтита. Предоперационная подготовка включала в себя нормализацию индивидуальной гигиены полости; проведение профессиональной гигиены; функциональное избирательное пришлифовывание зубов; антисептическую и антибактериальную обработку пародонтальных карманов. 50 пациентов с ХГП легкой и средней степени тяжести были рандомизированы на две подгруппы: в первой (25 человек) проводили традиционную предоперационную подготовку и послеоперационное ведение пациентов; во второй (25 человек) - на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде применяли противовоспалительные аппликации препарата 8 %-го аскорбата хитозана. Аппликации препарата 8 %-го аскорбата хитозана на десневой край на этапе предоперационной подготовки осуществляли с помощью каппы оригинальной конструкции (решение о выдаче патента на полезную модель № 2013114286/14 от 16.05.2013), которая позволяет обеспечить оптимальную концентрацию препарата и необходимую экспозицию. Курс лечения составлял 10 ежедневных аппликаций по 15 мин 1 раз в день. Противовоспалительное действие препарата рассматривали как редукцию индекса РМА и определяли по формуле Э = 100 х [РМА(1) - РМА(2)] / РМА(1), (%), где Э - эффективность противовоспалительного действия, а индексы РМА(1) и РМА(2) относятся к осмотру до и после терапии.
Хирургическое лечение пациентов с ХГП легкой степени (54 человека) подразумевало проведение открытого юоретажа способом Немецкой - Козловской (1981). В послеоперационном периоде проводили курс противовоспалительной терапии с использованием аппликаций на десневой край в области one- ративного вмешательства 8 %-го аскорбата хитозана. Курс лечения составлял 7 ежедневных аппликаций по 15 мин 1 раз в день.
У 124 пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести проводили лоскутные операции по методу, предложенному А. Цешинским, Р. Видманом, Р. Нейманом (1974) в модификации - с применением техники направленной тканевой регенерации. Лоскут расщепляли для удаления пораженной и грануляционной тканей, корни зубов и костные дефекты альвеолярного отростка обрабатывали ультразвуком, заполняли трансплантатом полностью и устанавливали мембрану, отделяющую эпителиальный лоскут от трансплантата.
Вспомогательные операции проводили при наличии факторов, влияющих на развитие патологического процесса в тканях пародонта: пластика уздечек губ и уздечки языка, вестибулопластика, устранение одиночных рубцовых тяжей и складок слизистой оболочки свода преддверия полости рта.
В послеоперационном периоде выполняли тщательную щадящую гигиену полости рта; антисептические ротовые ванночки; по-показаниям - антибактериальную терапию. Поддерживающая терапия проводилась каждые 6 месяцев и включала в себя профессиональную гигиену полости рта; по показаниям - устранение местных раздражающих факторов; функциональное избирательное пришлифовывание; юоретаж пародонтальных карманов.
Клинико-инструментальная характеристика пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести и группы практически здоровых лиц
Существует ряд естественных механизмов контроля воспалительной реакции и предотвращения повреждения тканей, вызванного фагоцитами. В частности, активированные нейтрофилы под действием провоспалительных стимулов продуцируют цитокин ИЛ-1РА - специфичный антагонист интерлейкина ИЛ-10, способный связывать его рецепторы и тем самым полностью предотвращать стимулирующее и праймирующее действие ИЛ-10 на нейтрофилы (ЫШгага й а1., 1997). Изменение соотношения продукции ИЛ-1Р и ИЛ-1РА в сторону увеличения доли ИЛ-1РА способствует торможению эффектов ИЛ-1Р и может служить признаком не только включения компенсаторных механизмов, но и возможности хронизации воспалительного процесса. На рис. 17,в видно, что концентрация рецепторного антагониста в ЖДК пациентов обеих групп неуклонно нарастала с момента начала лечения. Важно отметить, что максимальный ингибирующий эффект ИЛ-1РА проявлялся уже после того, как нейтрофилы были простимулированы, и уровень ИЛ-1Р стал снижаться. На 10-е сутки проведенной комплексной терапии концентрация ИЛ-1РА в ЖДК пациентов обеих групп достоверно не отличалась от нормы (табл. 15).
Значительную роль в регуляции функционального состояния нейтрофилов играет противовоспалительный цитокин ИЛ-10, который способен стимулировать апоптоз этих лейкоцитов посредством механизма, включающего подавление активации киназы р42/44 (ЕШС) (Винокуров, Юринская, 2010). На рис. 17 представлены индивидуальные графики колебаний уровня ИЛ-10 в ЖДК четырех пациентов с разной степенью воспаления тканей пародонта с момента начала терапии и до наступления устойчивой ремиссии.
Как видно из рис. 17, колебания уровня ИЛ-10 у больных с ХГП были настолько разнонаправленные, что, к сожалению, нам не удалось выявить четкую взаимосвязь между изменением концентрации этого цитокина с характером и динамикой процесса выздоровления при проведении комплексного лечения с использованием 8 %-го аскорбата хитозана. Рис. 17. Динамика изменения концентрации цитокина ИЛ-10 в ЖПК у пациентов с ХПГ: легкой степени - пациент Г., 37 л. (——); легкой степени - пациент К., 40 л. средней степени - пациент Н., 30 л. (-А-); средней степени - пациент С.,42 г. (-о-)
При установлении концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-6 также возникли определенные сложности. В частности, его присутствие в ЖДК выявлялось лишь у 42 % пациентов с воспалением пародонта и у 28 % здоровых доноров, что полностью согласуется с данными, ранее полученными Д. В. Шмидт (2009), и сообщениями ряда зарубежных авторов (Handfield et al., 2005; Hasegawa et al., 2007; Stathopoulou et al., 2010; Dickinson et al., 2011).
Данные явления, по всей видимости, связаны с тем, что специфические пародонтогены при контакте с распознающими поверхностными рецепторами PRR (в основном с Toll-подобными и NOD-рецепторами) клеток гингивального эпителия вызывают разный цитокиновый ответ. Так, по данным Dickinson В. с соавт. (Dickinson et al., 2011), штамм P.gingivalis не стимулирует секрецию провоспалительных цитокинов, тогда как штаммы A.actinomycetemcomitans, F.nucleatum и S.gordonii инициировали продукцию ИЛ-6, но в разной степени. Установлено также, что гингивальные эпителиальные клетки не экспрессируют противовоспалительный цитокин ИЛ-10 в присутствии всех перечисленных бактерий (Stathopoulou et al., 2010). Более того, недавно было показано, что активация разных типов иммунокомпетентных клеток пародонтального комплекса при их контакте с одним и тем же возбудителем может выражаться в секреции цитокинов с различной функциональной активностью (Jones et al., 2010; Yin L. et al. 2010; de Faria Morandini A. et al., 2011; Jin L. et al., 2012). По всей видимости, наблюдавшееся в нашей работе разнообразие профилей цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-10 в ЖДК больных, страдающих ХГП, было обусловлено разным составом патогенной пародонтальной биоты, а также степенью тяжести и активности патологического процесса в пародонте.
Проведенные исследования показали, что гелеподобный препарат 8 %-го аскорбата хитозана позволяет существенно повысить эффективность базовой терапии ХПГ различной степени тяжести. Результаты обследования подтверждают полное устранение отека и кровоточивости десен, болевых ощущений при приеме пищи, а также уменьшение подвижности зубов. Эффективность местного применения препарат 8 %-го аскорбата хитозана в комплексной терапии воспаления пародонта четко коррелирует с коррекцией профиля цитокинов в ЖДК. В динамике лечения наблюдалось снижение концентраций провоспали- тельных цитокинов ФНО-а и ИЛ-10 и нормализация уровня рецепторного антагониста ИЛ-1РА, что выражается в быстром купировании воспалительных процессов. Установленное нами разнообразие профилей ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10 у пациентов со сходными симптомами и степенью тяжести течения заболевания является отражением различий в вариантах иммунного ответа разных иммуннокомпетентных клеток десны на агрессию микстовой инфекции полости рта. Полученные результаты, а также многочисленные сведения, имеющиеся как в отечественной, так и в зарубежной литературе об индивидуальном характере иммунного ответа дают основание поставить под сомнение целесообразность изучения кумулятивного профиля цитокинов второй линии реагирования у широкой выборки пациентов.
Выявленные в настоящей работе закономерности позволяют предположить, что лечебный эффект препарат 8 %-го аскорбата хитозана обусловлен пролонгированной санацией пародонтальных карманов благодаря антибактериальной активности хитозана и его иммунотропным действием на эффекторы врожденного и адаптивного иммунитета. Механизм воздействия этого полика- тионного гетерополисахарида на живые клетки, по всей видимости, тот же, что и у поликатионных антимикробных белков (прежде всего дефензинов) - ком- понентов врожденного иммунитета, содержащихся в эпителиальных тканях, фагоцитирующих клетках и биологических жидкостях человека. В многочисленных литературных источниках сообщается, что положительно заряженные аминогруппы этих разных по природе соединений способны неспецифически связываться с отрицательно заряженными анионными группировками фосфолипидов, формирующих бислой клеточной мембраны бактерий, и нарушать ее целостность (Shai Y., 1999; Je J.-Y., Kim S.-K., 2006; Hartmann M. et al., 2010). При этом клетки организма-хозяина не повреждаются благодаря отличиям в электростатических зарядах мембран клеток про- и эукариот (Yount N. Y., Yeaman M. R., 2005).
Показано, что дефензины являются иммуномодуляторами и так же, как и препарат 8 %-го аскорбата хитозана, могут проявлять супрессивное действие на секрецию ФНО-а и ИЛ-6 и индуцировать продукцию ИЛ-lp и ИЛ-8 (Yang et al., 2004). Аскорбиновая кислота, по всей видимости, лишь усиливает противовоспалительный, антиоксидантный, иммунотропный и заживляющий эффект хитозана, а также участвует в синтезе молекул коллагена (Noh A. L., Yim М., 2011).
Оценка эффективности лечения воспроизведенного пародонтита у кроликов с использованием джоульметрического метода
В послеоперационном периоде болевую реакцию в 1-е сутки после операции наблюдали у 28 пациентов (66,6 %), на 2-е сутки боль отмечали 13 пациентов (30,9 %), а на 3-и сутки - 5 пациентов (11,9 %).
По нашим наблюдениям, интенсивность и характер болей не зависели от техники операции, а зависели от объема вмешательства и индивидуальной реакции пациента. 33 % пациентов в послеоперационный период вообще не принимали никаких обезболивающих препаратов и при этом чувствовали себя удовлетворительно.
Характерной особенностью применения данного варианта хирургического лечения являлся достаточно выраженный коллатеральный отек мягких тка- ней, который наблюдался у большинства пациентов (85,7 %) и проходил по классическому варианту с пиком на 2-3 сутки и постепенным снижением к 5-м суткам у большинства пациентов. На 7-е сутки после операции коллатеральный отек сохранялся лишь у 2-х человек (4,76 %). Непосредственно в области вмешательства отек тканей снижался и проходил практически полностью к 6-м суткам. Причем отечность тканей в области вмешательства не превышала 2-3 мм. Клиническая оценка ближайших и отдаленных результатов представлена в табл. 30.
Полученные данные свидетельствуют о том, что изначально уровень гигиены полости рта был крайне неудовлетворительным (индекс БПпезз-Ьое 2,4 ± 0,3).
Благодаря проведению подготовительных мероприятий уровень гигиены полости рта удалось изменить до удовлетворительного (индекс БПпезз-Ьое 1,2 ± 0,4). При последующих исследованиях в срок 1 месяц отмечалось статистически значимое (р 0,05) повышение значений индекса БИпезэ-Ьое до 1,6 ± 0,2.
Выявленная динамика изменений показателей индекса гигиены полости рта объясняется несколькими обстоятельствами. С одной стороны, это связано с отсутствием гигиены оперированных зубов из-за рекомендации не чистить зубы в оперированном участке несколько дней. С другой стороны, тщательный гигиенический уход за зубами, подвергшимися операции, был затруднен в связи с необходимостью щадящего ухода в этих областях, использованием только мягких щеток, отказом от применения межзубных ершиков и нитей. Все пациенты отмечали неуверенность при соблюдении правил гигиены полости рта в связи с боязнью повреждения швов. Однако какого-либо дискомфорта в области операционного поля никто не отмечал, боли при гигиенической обработке отсутствовали.
При исследовании глубины пародонтальных карманов до лечения у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести, оперативное лечение которых проводили с использованием «Бол-Хитала» и «Кардиопланта», были зафиксированы средние значения (4,85 ± 0,40), уровень потери зубодесневого соединения 5,05 ± 0,20. Через 1 месяц после проведения лоскутной операции глубина пародонтальных карманов составила 2,9 ± 0,3 (-40,2 %); уровень потери зубодесневого прикрепления 3,25 ± 0,20 (-35,6 %).
Анализ результатов, проведенный в группе пациентов с ХГП с использованием «Бол-Хитала» и «Кардиопланта», показал важную закономерность - значения индексных показателей, характеризующих степень воспалительного процесса в тканях пародонта - РМА и Muhlemann, имели статистически значимые отличия от пациентов, лоскутная операция которым выполнена с использованием Easy-graft и Bio-Gide, а также «Бол-Хитал» и «Кардиоплант» в сочетании с 8 %-м аскорбатом хитозана в ближайшие сроки наблюдения (через 1 месяц), что связано, по всей вероятности, с выявленной нами активацией про- воспалительных цитокинов в послеоперационном периоде; при этом в отдаленные сроки - через 6 и 12 месяцев значения данных индексов статистически значимо не отличались от указанных показателей (р 0,05). Важно отметить, что значения индексов деструкции костной ткани Russel и индекса поражения фур- каций Tamow-Fletcher через 6 месяцев также не имели статистически значимых отличий, что подтверждает хорошие остеоиндуктивные свойства «Бол-Хитала» и «Кардиопланта».
Однако при сравнении данных индексных показателей в отдаленные сроки (12 месяцев) были отмечены статистически значимые отличия (р 0,05), что отражает более стабильный результат терапии с применением техники направленной регенерации тканей посредством Easy-graft и Bio-Gide. Анализ динамики степени подвижности зубов по шкале Miller представлен в табл. 31 и на рис. 63.
При исследовании подвижности зубов до операции было выявлено, что подвижность составила 0,71 ± 0,13, что значительно превышало значения нормальных показателей. Проведение повторного исследования через две недели показало резкое, статистически значимое (р 0,05) увеличение подвижности зубов (0,92 ± 0,14). При дальнейшем исследовании данного параметра отмечалось постепенное уменьшение подвижности зубов: на 2-й месяц - 0,74 ± 0,18; на 3-й месяц - 0,61 ± 0,13; на 6-й месяц - 0,49 ± 0,07.
Таким образом, изучение подвижности зубов выявило клиническую эффективность хирургического лечения с использованием остеопластического материала «Бол-хитал» в композиции с мембраной «Кардиоплант». Данный факт обусловлен в первую очередь хорошими остеопластическими свойствами «Бол-хитала» и способностью ксеноперикардиальной пластины не только отграничивать область хирургического вмешательства, но и активизировать регенерацию поврежденных тканей.
Основной целью хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита является ликвидация пародонтального кармана. Уменьшение глубины пародонтального кармана возможно в двух случаях: во-первых, вследствие рубцевания слизисто-надкостничного лоскута, образующего одну из стенок кармана; во-вторых, вследствие восстановления утраченных пародонталь- ных структур. В связи с этим при исследовании необходимо учитывать показатели глубины пародонтального кармана, а также показатели рецессии десны, которые в сумме составляют уровень потери зубодесневого соединения. Данный показатель позволяет объективно определять тяжесть поражения и эффективность проведенного лечения.
