Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления об этиологии, патогенезе и принципах лечения воспалительных заболеваний пародонта 10
1.1. Актуальные вопросы этиологии и патогенеза пародонтита 10
1.2. Основные принципы комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита19
1.3. Местное медикаментозное лечение пародонтита 22
Глава 2. Методы исследования и лечения больных хроническим генерализованным пэродонтитом 30
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Методы обследования больных 32
2.2.1. Клинические методы исследования 32
2.2.2. Функциональные методы исследования тканей пародонта 36
2.2.2.1. Компьютерная программа «Флорида Проуб» 36
2.2.2.2. Компьютерная видеобиомикроскопия десны 38
2.2.3. Лабораторные методы исследования содержимого пародонтальных карманов 40
2.2.3.1. Цитологические исследования 40
2.2.3.2. Микробиологические исследования 43
2.3. Методы лечения больных 48
Глава 3. Клинико-функциональная оценка результатов комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием различных схем терапии 49
3.1. Клинические результаты лечения больных ХГП различной степени тяжести 49
3.1.1. Эффективность лечения больных пародонтитом легкой степени 49
3.1.2. Эффективность лечения больных пародонтитом средней степени 53
3.1.3. Эффективность лечения больных пародонтитом тяжелой степени 59
3.2. Результаты компьютерного обследования состояния пародонта до и после лечения больных "ХГП 64
3.3. Оценка состояния микроциркуляторного русла десны в динамике лечения больных ХГП 67
3.4. Сравнительная оценка отдаленных результатов комплексного лечения больных пародонтитом различной степени тяжести 69
Глава 4. Лабораторная оценка результатов комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом 74
4.1. Определение тяжести воспалительного процесса и уровня местной противомикробной защиты у больных ХГП различной степени 74
4.2. Изучение цитологических показателей в процессе лечения больных ХГП 77
4.2.1. Динамика цитологических показателей у больных пародонтитом легкой степени 77
4.2.2. Динамика цитологических показателей у больных пародонтитом средней степени 79
4.2.3. Динамика цитологических показателей у больных пародонтитом 82
4.2.4. Сравнительная оценка результатов лечения больных ХГП 85
4.3. Динамическая оценка изменения количественного и качественного состава микрофлоры содержимого пародонтальных карманов у больных ХГП 87
Заключение. Обсуждение результатов 99
Список литературы 117
- Местное медикаментозное лечение пародонтита
- Клинические методы исследования
- Эффективность лечения больных пародонтитом средней степени
- Динамическая оценка изменения количественного и качественного состава микрофлоры содержимого пародонтальных карманов у больных ХГП
Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезни пародонта широко распространены среди населения всех возрастов и представляют собой медико-социальную проблему. Лечение воспалительных заболеваний пародонта должно быть направлено не только на устранение патологического процесса в тканях пародонта, но и на улучшение состояния здоровья пациента (Безрукова И.В., 1999; Дунязина Т.М., 2001; Дмитриева Л.А., 2003Williams R.C., 2002).
В комплексном лечении пародонтита важное место занимает медикаментозная терапия. Проблемой местного применения лекарств является создание эффективной концентрации веществ в очаге поражения и сохранение этого действия в течение длительного времени (Bral M., 1989; Барер Г.М., Лемецкая Т.И., 1996; Грудянов А.И., 2004). Лекарственные препараты должны хорошо фиксироваться на поверхности слизистой оболочки и в пародонтальном кармане, защищать очаг воспаления от инфицирования и не препятствовать оттоку экссудата (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004).
В связи с этим наше внимание привлек препарат «Холисал» польской фирмы «Jelfa», который отвечает указанным требованиям и успешно применяется для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта у взрослых и детей (Цветкова Л.А. с соавт., 2003; Елизарова В.М. с соавт., 2006). Однако сведения об эффективности и особенностях применения препарата при лечении пародонтита практически отсутствуют.
В последние годы доказана целесообразность включения препарата «Имудон» в схему комплексного лечения больных пародонтитом для специфической иммунопрофилактики и иммунотерапии. «Имудон» представляет собой поливалентный антигенный комплекс, состав которого соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим воспалительные процессы в полости рта, и является эффективным лечебно-профилактическим средством, его применение не требует обязательного контроля иммунограммы (Ронь Г.И. с соавт., 2000; Грудянов А.И., 2003).
При лечении воспалительных заболеваний пародонта перспективным направлением является применение сорбентов, которые препятствуют проникновению микрофлоры, токсинов и продуктов распада тканей из пародонтального кармана в кровь и уменьшают токсическое влияние на организм. Сорбенты используют в виде орошений, аппликаций и в составе лечебных повязок (Москвина Т.С., 1998; Леонова Л.Е.
с соавт., 2000).
Представляет интерес совместное применение препаратов «Холисал», «Имудон» и «Полисорб» в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести, поскольку возможность их сочетанного использования не изучена.
Цель работы: повышение эффективности комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести с применением нового лечебного комплекса и препарата «Холисал» для местной медикаментозной терапии.
Задачи:
-
Определить эффективность комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с применением геля «Холисал» на основании клинико-функциональных исследований состояния тканей пародонта и микроциркуляторного русла десны.
-
Провести клиническую апробацию и оценку эффективности комплексного лечения пациентов с развившимися формами хронического пародонтита с использованием нового лечебного комплекса, включающего препараты «Холисал», «Имудон» и «Полисорб».
-
Провести цитологические исследования содержимого пародонтальных карманов и ротовой жидкости у больных хроническим генерализованным пародонтитом и оценить результаты комплексного лечения по изменению показателей воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ), адгезионной способности эпителиальных клеток (АЧ) и интенсивности эмиграции лейкоцитов – Л(%).
-
Определить количественный и качественный состав микрофлоры содержимого пародонтальных карманов у больных хроническим пародонтитом в процессе лечения, включающего курс аппликаций и инстилляций геля «Холисал».
-
Дать клинико-функциональную оценку эффективности использования нового лечебного комплекса и геля «Холисал» в комплексной терапии у больных хроническим пародонтитом в отдаленные сроки.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная клинико-функциональная оценка эффективности использования геля «Холисал» для местной медикаментозной терапии у больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени в ближайшие и отдаленные сроки.
Впервые на основании цитологических и микробиологических исследований изучено влияние местной медикаментозной терапии с применением препарата «Холисал» на степень выраженности воспалительного процесса в пародонте, уровень местной противомикробной защиты и состав микрофлоры пародонтальных карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом в процессе лечения.
Впервые для повышения эффективности комплексного лечения хронического пародонтита на основе клинико-функциональных исследований разработан и апробирован новый «Способ лечения пародонтита» (положительное решение о выдаче патента по заявке №2005119224 от 03.06.2005).
Практическая значимость работы.
Результаты проведенных исследований относятся непосредственно к практической медицине.
В комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита для местной медикаментозной терапии рекомендуется применение препарата «Холисал», который обладает выраженным противовоспалительным действием, способствует улучшению микроциркуляции в тканях пародонта и нормализации микрофлоры пародонтальных карманов.
Разработанный способ лечения пародонтита рекомендуется для широкого применения в стоматологической практике, особенно для лечения больных с развившимися формами хронического генерализованного пародонтита, так как он обеспечивает повышение эффективности местной медикаментозной терапии, уровня местной противомикробной защиты и улучшение состояния тканей пародонта.
Положения, выносимые на защиту:
-
Использование препарата «Холисал» и нового лечебного комплекса в программе местной медикаментозной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом оказывает существенное позитивное влияние на клиническое состояние тканей пародонта и микроциркуляторного русла десны в ближайшие и отдаленные сроки.
-
Комплексное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом и применение геля «Холисал» для местной медикаментозной терапии обеспечивает значимое противовоспалительное действие и приводит к улучшению местной противомикробной защиты и цитологических показателей, отражающих степень воспалительного процесса в пародонте.
-
Применение геля «Холисал» в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита способствует достоверному уменьшению количества патогенных микроорганизмов и нормализации микрофлоры пародонтального кармана.
Внедрение в практику.
Данные исследования внедрены в практику работы пародонтологического отделения Областной клинической стоматологической поликлиники и терапевтического отделения стоматологической клиники ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава. Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения пародонтита» (по заявке №2005119224 от 03.06.05).
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на всероссийском конгрессе «Стоматология XXI века» (Пермь 2003, 2004, 2005); международной выставке «Медицина и здоровье» (Пермь 2005, 2006); научной сессии ПГМА (Пермь, 2005); X съезде Стоматологической ассоциации России (Москва, 2005), международной выставке «Человек и лекарство» (Москва, 2006); всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах вузов России» (Екатеринбург, 2006).
Ход выполнения диссертационной работы обсуждался на заседаниях кафедры стоматологии ФПК и ППС, а также на совместном заседании сотрудников кафедр стоматологического факультета (2004). Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПК и ППС и кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава 23 октября 2006г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 135 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 210 наименований работ, в том числе 138 отечественных и
72 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 23 рисунками.
Обследование и лечение больных проводили на кафедре стоматологии ФПК и ППС, на базе терапевтического отделения стоматологической клиники ГОУ ВПО ПГМА им.акад. Е.А.Вагнера Росздрава и Областной клинической стоматологической поликлиники г. Перми.
Дополнительные методы обследования больных выполнены в ГОУ ВПО ПГМА им.акад. Е.А.Вагнера Росздрава: на кафедре патологической физиологии совместно с к.м.н., доцентом В.Ф.Коломойцевым, в кабинете функциональной диагностики ЦНИЛ совместно с к.м.н. Ю.В.Старцевой, на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии совместно с д.м.н., профессором Т.И. Карпуниной. Компьютерная микрофотосъемка с использованием установки «Olympus» (Япония) проведена совместно с Н.В. Чемурзиевой в отделе учебно-методического и научного обеспечения.
Местное медикаментозное лечение пародонтита
Местное медикаментозное лечение проводят на всех этапах терапии пародонтита. На начальном этапе местное лечение показано после удаления иных отложений для устранения воспаления тканей пародонта и улучшения гигиенического состояния полости рта. При пародонтите медикаментозную терапию проводят в связи с тем, что поддесневая микрофлора располагается не только в зубной бляшке, но и в просвете пародонтального кармана, цементе корня и поврежденной костной ткаии. Именно местное введение препаратов позволяет быстро достичь высоких концентраций лекарственных средств, а при использовании современных фармакологических форм на длительное время. На этапе хирургического лечения после проведения кюретажа и лоскутных операций целесообразно применять гелевые формы, пленки и повязки. 11а поддерживающей стадии лечения пародонтита особое значение имеют эффективные препараты удобные и безопасные для использования в домашних условиях
При лечении воспалительных заболеваний пародонта в настоящее время используют многочисленные препараты или их сочетания, применяющиеся для орошений, полосканий, ванночек, аппликаций на десневой край, инстилляций в пародонтальный карман, а также в виде лечебных повязок.
По данным В.Н. Царева, Л А. Дмитриевой (2003) наиболее эффективным против патогенной флоры пародонта является раствор хлоргексидииа биглюконата. Наиболее часто используют такие содержащие хлоргексидин средства, как: Corsodil. l.isoplac. Eludril. Parodontax, Nurl Tropfen ChhrHexidme и Peridex Его бактерицидный эффект связан с прямым воздействием препарата на бактериальные мембраны и повышением их проницаемости. Сила бактерицидного действия хлоргексидииа превосходит таковую при использовании других антибактериальных средств. Тем не менее, нельзя не отметить и отрицательные свойства данного препарата -аллергизирующее действие, окрашивание зубов, пломб, неприятный вкус, может вызывать расстройство вкусовой чувствительности, десквамацию эпителия полости рта, резистентность микрофлоры [42, 117,190, 195].
Три и тим также обладает антимикробной активностью и низкой токсичностью, в комбинации с цитратом цинка, кополимером PVM/MA препарат уменьшает адгезию зубного налета и предотвращает образование зубного камня, но его бактериостатмческий эффект сохраняется кратковременно [200, 202].
Представляет интерес успешно применяемый для лечения пародонтита метронидазол (трихопол, клиок). Этот антипротозойный препарат обладает высокой активностью в отношении анаэробной микрофлоры пародонтальных карманов. Механизм терапевтического действия метронидазола связывают с блокировкой ферментных систем микроорганизмов, а также с прямым противовоспалительным действием на биохимическом уровне. При местном применении метронидазол вводят в пародонтальные карманы в составе лечебных повязок, при этом следует иметь в виду неприятный горький вкус препарата. Для лечения воспалительных заболеваний пародонта и слизистой полости рта широко применяются композиции геля «Мегрогил Дента», он содержит хлоргекседин и метронидазол и имеет приятный мятный вкус. Но при применении препаратов, содержащих метронидазол, могут отмечаться потеря аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, крапивница, зуд [173, 181, 199].
В исследованиях Леоновой ДЕ (1998), Красиной Ю.Ю. (2002), Лепнхиной Е.А. (2004) доказана высокая эффективность применения электрофореза 10% раствора днмекенда на область пародонта [68, 69, 80, 83]. Применение электрофореза с ДМСО в качестве базисного лечения приводило к нормализации клинико-рентгенологических показателей состояния тканей пародонта, регионарной гемодинамики и состояния местного иммунитета, а также увеличению срока ремиссии у больных пародонтитом [70, 170, 172].
Многие исследователи считают необходимым использование в комплексе лечебных мероприятий антиоксидантов, которые тормозят перекисное окисление липидов и корригируют гипоксию. Чаще всего назначаются препараты, содержащие в своем составе витамин Е - масло облепихи, каротолни, «Аекол», «Инсадол», «Мсксндол» [108, 181].
При экспедировании используются в виде инсталляций в пародонтальные карманы протеолитические ферменты {трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза). При местном воздействии они расщепляют некротизированные ткани и фибринозный налет, обладают противовоспалительным и проти восточным действием [163].
Витаминотерапия - необходимая часть комплексного лечения заболеваний пародонта. Наиболее эффективно применение витаминотерапии на начальных стадиях патологического процесса. Чаще всего используют витамины А, С, Р, Е, группы В, комбинированные препараты [126, 179].
Микробиологическая концепция этиологии воспалительных заболеваний пародонта обусловливает применение в комплексном лечении антибиотиков. Большинство врачей отдают предпочтение антибиотикам широкого спектра действия: таким, как амоксициллин, линкомицнн, кетокситин, кл нндом нцин, доке и цикл ин и ципрофлоксацин - хотя их эффективность к различным микроорганизмам вариабельна [42, 88, 124, 131, 186]. Однако для антибактериальных препаратов характерно подавление биосинтеза белка, что ведет к снижению синтеза иммунных тел, способности ткани к регенерации, подавлению факторов естественной резистентности организма. Антнбиотикогерапня, также как и длительное использование антисептиков, может привести к быстрому образованию устойчивых штаммов бактерий, нарушению биоценоза полости рта [27, 106, 130, 205].
Учитывая воспалительную природу заболеваний пародонта, уместно применение противовоспалительных средств [74, 103, 113]. В этом плане наиболее активными являются глюкокортикоиды или стероидные противовоспалительные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон), влияющие на все фазы воспаления. Но эти медикаментозные средства имеют большое количество побочных эффектов. Стероидные противовоспалительные препараты сильно изменяют окислительно-восстановительный потенциал слюны, ослабляют активность лиэоцнма, способствуют развитию аллергических реакций, снижают резистентность организма к воздействию патогенных факторов [89,90, 207].
На патогенетические звенья воспаления в пародонте воздействуют нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку они тормозят синтез простагландинов, нормализуют сосудисто-тканевую проницаемость и микроциркуляцию в десне [44]. Более эффективно купировать острый период воспаления позволяет сочетание данной группы препаратов с антимикробными средствами. Выраженный противовоспалительный эффект достигается при назначении 3% салициловой мази, 3% индометацнновой мази, 5% бутадиеновой мази [2,3, ИЗ, 157, 158].
В связи с иммунологической концепцией патогенеза заболеваний лародонта перспективным направлением, повышающим эффективность терапии пародонтита, является использование препаратов с иммунокоррні ирующими свойствами [4, 53]. Специально для стоматологической практики был создан препарат «Имудон» (производства международной фармацевтической компании «Солвей Фарма»), относящийся к группе очищенных бактериальных лизатов. Препарат изготовлен из смеси лнофнлизированных лизатов штаммов наиболее частых бактериальных и грибковых возбудителей патологических процессов в ротовой полости: Lactobacillus acidophilus, L. heiveticus. L fermentatus; стрептококков группы A (S107. 170), группы И (S21S), группы D (SI9, S226): Siaphilococcus aureus; Corynebacterium pseudodiphtericum. Fusiformis fiisiformis; Candida albicans. Препарат ггредставляет собой таблетки для рассасывания и обладает приятным мятным вкусом. Экспериментальные исследования показали, что бактериальные лнзаты препарата «Имудон» обладают антигенными свойствами. Препарат in vitro стимулирует митоз лимфоцитов; снижает способность стимулированных нолиморфноядерных нейтрофилов выделять в межклеточное пространство токсичные радикалы; оказывает хемотакснческин эффект на нейтрофнлы и моноциты.
В медицинской литературе последних лет прослеживается устойчивая тенденция повышения интереса к препарату «Имудои» Максимовский Ю.М с соавт. (2000), Кирсанов А.И. с. соавт. (2000), Грудянов А-И- с соавт. (2000), Рань Г.И. с соавт. (2000) отмечают положительный эффект при назначении препарата «Имудои» в комплексном лечении хронического гингивита, хронического паролонтита различной степени тяжести. В стоматологической практике препарат используют при герпесе и других заболеваниях слизистой оболочки полости рта (Елизарова ВМ 2000; Рабинович И.М., Рабинович О.Ф., 2000), а также для предоперационной подготовки пациентов и в комплексной терапии послеоперационных осложнений (Григорьянц JI.A.. Бадалян 1!.А , 2002).
Клинические методы исследования
Для постановки диагноза, оценки состояния полости рта и контроля эффективности лечения проводили комплексное стоматологическое обследование больных по общепринятым методикам с учетом рекомендаций ВОЗ [29, 32, 56]. Устанавливали развернутый клинический диагноз в соответствии с классификацией заболеваний пародонта, утвержденной XVI Пленумом Всесоюзного научного общества стоматологов в 1983 году.
Тщательное обследование больного позволило диагностировать заболевание, установить этиологические факторы и патогенетические механизмы. Для построения плана санации полости рта провели регистрацию всех патологических изменений.
Клиническое обследование больных хроническим генерализованным пародонтитом начинали с анализа жалоб (кровоточивость десны, болезненные ощущения при приеме пищи, подвижность зубов, зуд, жжение в области десны, неприятный залах изо рта), сбора анамнестических данных. В анамнезе жизни обращали внимание на профессиональные вредности, вредные привычки, сопутствующие и перенесенные заболевания, лекарственные препараты, применяемые для лечения той или иной патологии. Анамнез заболевания позволял судить о течении процесса в динамике. Отмечали время появления первых симптомов, характер течения заболевания, частоту обострений. Выявляли тактику проведенного ранее лечения, его эффективность.
Осмотр проводили при дневном освещении, обращая внимание на окраску видимых кожных покровов, высоту нижнего отдела лица, выраженность носогубных складок, состояние поднижнечелюстных подбородочных лимфатических узлов и лимфоузлов шеи. Тщательно изучали состояние красной каймы губ.
При осмотре преддверия полости рта обращали внимание на его глубину, уровень прикрепления уздечек губ, языка, характер прикуса, дефекты зубного ряда, наличие и состояние зубных протезов: качество и правильность выбора конструкции.
При исследовании десны определяли ее цвет, контуры, плотность дешевого края, состояние межзубных сосочков, прикрепленной десны.
Зубной камень и глубину пародонтальных карманов определяли при осмотре и зондировании с помощью пародонтального зонда, который имеет градуированную рабочую часть, заканчивающуюся пуговчатым концом.
Ретракцию десны измеряли в мм от десневого края до эмалево-цементной границы. Подвижность зубов определяли при пальпации и оценивали по Евдокимову ЛИ
Гигиеническое состояние полости рта оценивали с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта G.Green, I. Vermillion - ОН1 -S, состоящего из двух компонентов: индекса зубного налета и индекса зубного камня. Для определения индекса зубного налета осматривали щечные поверхности 16 и 26 зубов, губные поверхности II и 31 зубов и язычные поверхности 36 и 46 зубов. Использовали следующую систему оценок: Коды определения зубного налета
0 - отсутствие зубного налета;
1 -зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба;
2 - зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности коронки зуба;
3 - зубной налет покрывает более 2/3 поверхности коронки туба.
Коды определенна зубного камня
0 - отсутствие зубного камня;
1 - наддесневой камень покрывает 1/3 поверхности коронки зуба;
2 - наддесневой камень покрывает 1/3-2/3 поверхности коронки зуба;
3 - наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба, наличие поддесневого зубного камня.
Разделив сумму баллов на их число, получали показатель гигиены полости рта. Оценочные критерии ИГ: 0-0,6 - низкий, гигиена полости рта хорошая; 0,7-!,6 — средний, гигиена полости рта удовлетворительная, 1,7-2,5 -высокий, гигиена полости рта неудовлетворительная, 2,6 и более - очень высокий, гигиена полости рта плохая.
Степень воспаления пародій і та оценивали с помощью индекса кровоточивости десневой борозды (SBI) по H.R.Muhelmann в модификации l.Cowell (1975). Определяли интенсивность кровоточивости десневого края при «зандовой пробе» в области всех зубов. Степень кровоточивости оценивали в баллах: 0 - кровоточивость отсутствует; I - кровоточивость появляется не ранее 30 сек.; 2 - кровоточивость возникает сразу после зондирования или в пределах 30 сек.; 3 — пациент отмечает кровоточивость при приеме пищи или чистке зубов.
Дня индексной оценки состояния тканей пародонта и эффективности проводимого лечения у всех пациентов применялся папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации и в цифровом значении (Parma С. I960). Индекс РМА вычисляли в процентах по формуле : рМ,_сУммапоказателей каждого зубах 100
Состояние десны оценивали в баллах: 0 - отсутствие воспаления, 1 - воспаление десневого сосочка, 2 - воспаление маргинальной десны, 3 альвеолярной десны.
Оценочные критерии индекса: 30% и менее - легкая степень тяжести гингивита; 31 — 60% — средняя степень тяжести гингивита; 61% и выше-тяжелая степень.
Выраженность воспалительно-деструктивных изменений в пародонте оценивали с помощью пародоптального индекса - Pi (Л. Russel, 1956).
Состояние пародонта у каждого зуба определяли оценкой от 0 до 8. При подсчете индекса сумму всех оценок делили на количество обследованных зубов:
О - нет явных признаков воспаления; I - легкий гингивит, ограниченный областью десневого сосочка; 2 - гингивит, воспаление всей десны без повреждения эпителиального прикрепления, 6 - гингивит с образованием пародонтального кармана, но без подвижности зуба; 8 - зуб подвижен, может быть смещен, выраженная деструкция всех тканей пародонта.
Оценочные критерии индекса: 0,1 - 1,0 - начальная и легкая степень патологии пародонта; 1,5 — 4,0 — средне-тяжелая степень патологии пародонта; 4,0 - 8,0 - тяжелая степень патологии пародонта.
Для уточнения диагноза заболевания тканей пародонта проводили ортолантомографию (аппарат «Кранекс»). Состояние костной ткани межзубных перегородок оценивали по данным внутриротовой рентгенографии (рентген аппарат «Planmeca») в области фронтального и боковых отделов верхней и нижних челюстей (Иванов B.C., 1989; Данилевский Н.Ф. с соавт.. 1993). Также обращали внимание на ширину периодонтальной щели, степень и форму резорбции костных перегородок, структуру костной ткани и степень обнажения корней.
Эффективность лечения больных пародонтитом средней степени
Во время обследования 74 больных с диагнозом хронический генерализованный пародоитит средней степени тяжести выявили жалобы на кровоточивость десны после чистки зубов у 63 пациентов, неприятный запах изо рта - у 38 человек, зуд и жжение в области десны отмечали все обследованные На подвижность зубов жаловались 39 дольных.
Давность заболевания составляла от 3 до 12 лет. Наличие аллергической реакции на медикаментозные средства выявлено у 2 человек. Усиление жалоб в осенне-вееенний период отмечали 57 обследованных. Все наблюдаемые 1 раз в год обращались к стоматологу с целью санации полости рта, а курс лечения заболеваний пародонта проходили 43 человека. Ежедневный уход за полостью рта проводили все обследуемые. Большинство (65,8%) больных чистят зубы один раз в день. Только 23 человека чистят зубы два раза в день, но время чистки составляет не более 2 минут.
При объективном осмотре полости рта у 34 человек определен ортогнатический прикус, прямой - у 17, глубокий — у 23 больных. Скученное положение фронтальной группы зубов выявлено у 8 человек, диастемы - у 4, тремы - у 6 пациентов. Среднее значение индекса КПУ у пациентов этой группы варьировало от 8 до 19 со средним значением 17,11 ±0,62, что соответствует «высокому» уровню интенсивности кариеса зубов. В структуре индекса КПУ преобладал компонент «П» - 9,4±0,6, кариозные зубы составили 2,4±0,12, а удаленные - 53 0.4 Мягкий зубной налет был обнаружен преимущественно на апроксимальных и язычных поверхностях фронтальных зубов нижней челюсти н вестибулярной поверхности моляров. У всех больных были обнаружены над- и поддесневые минерализованные зубные отложения. У большинства пациентов установлено «очень плохое» состояние гигиены полости рта, «плохой» уровень гигиены определен у 16 пациентов, среднее значение OHJ.-S составило 2,72±0,25 в первой подгруппе, 2,81±0,17 во второй подгруппе и 2,78±0,24 в группе сравнения,
У всех больных выявлены гиперемия в области межзубных десневых сосочков, маргинального края, а в 24 случаях и в области альвеолярной части десны. Была нарушена конфигурация маргинального края десны. Отмечена моментальная кровоточивость при дотрагивании со средним значением индекса кровоточивости - 2,73іЮ,07 в первой подгруппе, 2,70±0,05 во второй подгруппе и 2,69±0,08 в группе сравнения. Отмечено нарастание интенсивности воспалительного процесса в пародонте, что подтверждается величиной индекса гингивита - 37,27±3,54% в первой подгруппе, 36,93±2,97% - во второй и 35,76 4,57% в группе сравнения.
При зондировании определяли пародонтальные карманы глубиной от 3,5±0,25 до 5,5±0,27 мм (в среднем 3,8±0,09мм). У 17 больных нами выявлено наличие серозного и серозно-геморрагического экссудата в пародонтальных карманах. Как правило, отмечали обнажение корней моляров и резцов с одной или двух сторон не более Л длины корня, подвижность отдельных зубов - 1-2 степени, чаще всего резцов нижней челюсти. Средняя величина пародонтального индекса Pi составила у больных первой подгруппы 2,45 0,21 балла, 2,59±0,09 - во второй, а в группе сравнения -2,48±0,19.
Рентгенологически, при пародоптитс средней степени, определяли деструкцию межзубных перегородок и альвеолярной кости до Л длины корней, истончение трабеяул губчатого вещества костной ткани, очаговое разрежение костной ткани, расширение пернодонтальной щели на боковых поверхностях корней.
После проведенного начального курса лечения гелем «Хол не ал», нами отмечена положительная динамика состояния пародонта через 3-5 дней после лечения, что подтверждают данные клинического обследования.
Через месяц у 20 пациентов первой подгруппы полностью исчезли жалобы на неприятные ощущения в десне и запах изо рта, значительно улучшилось гигиеническое состояние полости рта. Среднее значение индекса гигиены уменьшилось до 0,46±0,07 и соответствовало хорошему уровню гигиены (рис. б).
Слизистая десны у больных стала плотной и приобрела бледно-розовую окраску. Индекс кровоточивости заметно снизился и составил 0,54±0,Об. Среднее значение индекса гингивита уменьшилось до 8,77±0,97.
После применения геля «Холнсал» зарегистрировано уменьшение клинической глубины пародонтальных карманов до 2,9-3,Змм. Среднее значение пародонтального индекса имело достоверное различие с исходным показателем. Величина индекса Pi уменьшилась до 1,37±(), 1(
Во второй подгруппе после лечения больных ХГП средней степени с применением лечебного комплекса уже в течение 2-3 дней больные почувствовали значительное уменьшение отечности, болевых ощущений. Спустя две недели пациенты отметили улучшение самочувствия, полное исчезновение болезненности и кровоточивости десны и подвижности зубов. Вкус таблеток «Имудон» больные оценили как «приятный», а препарата «Полисорб» большинство пациентов восприняло как «нейтральный», каких-либо осложнений не было.
Через месяц после лечения у больных второй подгруппы жалобы отсутствовали. В результате клинического обследования выявлено существенное улучшение состояния тканей пародонта, установлены достоверные позитивные изменения пародонтальных индексов Уровень гигиены полости рта у всех больных определен как «хороший», произошло уменьшение величины индекса OH1-S в среднем до 0,22 0,08 (рис. 6).
При осмотре у пациентов определена безболезненная, плотная, розового цвета десна. Значительно уменьшилась кровоточивость десны при зондировании, величина индекса SPI стала меньше в 9,3 раза н составила 0,29 ±0,05 (табл. 3). После комплексного лечения существенно уменьшилась степень воспаления десны и глубина пародонтальных карманов от 3,85 0,22 до 3,12±0,18 мм. В связи с этим средние величины индексов РМА и Pi снизились до 7,13±0,64% н L.VvMhll. т.е. стали меньше в 5,2 и 1,9 раза
В группе сравнения через 1 месяц после лечения также наблюдали улучшение состояния тканей пародонта по всем анализируемым параметрам. Индекс гигиены уменьшился до 0,87 ±0,12, что соответствует среднему уровню гигиены полости рта. Однако, динамика значений индексов, характеризующих состояние тканей пародонта, была менее выражена, чем в первой подгруппе. Среднее значение индекса кровоточивости десны уменьшилось до 0,68±О,08, индекса гингивита - до I0,78±l,63%, а пародонтального индекса до 1,57±0,17 (табл. 3).
Через полгода после лечения 68% пациентов первой и второй подгрупп жалоб не предъявляли. В первой подгруппе жалобы на кровоточивость десны во время чистки зубов предъявляли 4 больных, они отмечали, что кровоточивость десны появилась месяц назад.
На чувство дискомфорта и периодически появляющуюся кровоточивость десны при чистке зубов жаловались 2 обследованных второй подгруппы. Удовлетворительное клиническое состояние тканей пародонта сохранилось у 64% больных.
Динамическая оценка изменения количественного и качественного состава микрофлоры содержимого пародонтальных карманов у больных ХГП
Резидентная микрофлора, в том числе микробные ассоциации, постоянно обитающие в полости рта, служит для организма «биологическим барьером», препятствующим размножению патогенных бактерий, и является постоянным стимулятором локального иммунитета. Но, несмотря на известное постоянство, наблюдаются колебания в ее количественном и качественном составе, связанные с гигиеной полости рта, особенностями питания, возрастом, воздействием внешней среды. Снижение резнстентностн слизистой оболочки полости рта и изменение реактивности организма приводят к стойкому нарушению равновесия между «полезными» и условно-патогенными микроорганизмами - дисбактериозу. Измененная микробная флора утрачивает защитные функции и зачастую становится источником аутоинфекции, обусловленной ассоциациями различных микроорганизмов.
Нами было проведено динамическое исследование микрофлоры пародонтальных карманов у 30 больных пародонтитом различной степени тяжести основной группы. Проанализированы результаты компьютерной микроскопии и бактериологического исследования материала до назначения лечения и через 1 месяц после лечения. Всего было изготовлено и исследовано 122 препарата; выделено и идентифицировано 326 культур.
Использование компьютерной микроскопии позволило установить, что во всех мазках, окрашенных по Граму, присутствовали разнообразные морфотнпы микроорганизмов. Микробный пейзаж был весьма пестрым и включал не только представ ителен шаровидных бактерий, но и разнообразные палочки, нитевидные н извитые формы (рис. 14), а также бластоспоры и псевдомицелий грибои рода Candida.
Выполненное нами бактериологическое исследование позволяло оценить видовой состав аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов, анаэробная флора в большинстве случаев была идентифицирована лишь до рода, за исключением Bacleroides fragilis и Bacteroides melaninogentcus. видовую принадлежность которых определяли на основании морфологических, культуральных признаков и биохимических свойств.
Как показали результаты микробиологического анализа содержимого пародонтальных карманов, разнообразие микрофлоры достоверно зависело от степени тяжести воспалительного процесса в пародонте.
При легкой и средне-тяжелой степени пародонтита в содержимом пародонтальных карманов преобладала факультативно-анаэробная и аэробная кокковая флора: гемолитические стрептококки, энтерококки. При тяжелом течении тгу флору вытеснили облигатные анаэробы: бактероиды, фузобактерин, анаэробные кокки (рис 15).
У больных с различной степенью тяжести пародонтита абсолютное большинство идентифицированных культур приходилось на долю микроаэрофильных стрептококков с гамма- или альфа-гемолитической активностью. Однако, если число штаммов стрептококков видов S. mutatis, S. salivarius. S. sanguis. S agalactia было практически одинаково при различной степени тяжести пародонтита и различия по группам были несущественны, то у больных пародонтитом тяжелой степени достоверно чаще встречали варианты 5. mitis с выраженной р-гемолитической активностью. А гемолитический стрептококк S miller і практически не встречался при пародонтите легкой и средней тяжести.
Во всех наших наблюдениях микрофлора пародонтальных карманов была смешанной. В большинстве случаев количество видов микроорганизмов изменялось от четырех до восьми, только у одного пациента была обнаружена двух компонентная ассоциация. В больших количествах выявлены анаэробные микроорганизмы. Помимо стрепто- и стафилококков среди ассоциантов встречались грамположительныс палочки, преимущественно дифтероиды и лактобактерии, а также грамотрицательные анаэробные и энтеробактерин. Дрожжеподобкыс грибы рода Candida выделены у 25 % больных в количестве 1 г - 10 КОЕ/мл.
Микробиологическое изучение содержимого пародонтальыых карманов пациентов, прошедших курс комплексного лечения с использованием геля «Холисал», позволило установить следующее. Независимо от степени тяжести пародонтита и соматического статуса пациентов, происходило значительное снижение обсемененности пародонтальных карманов, вплоть до полной санации их содержимого. При легкой и среднетяжелой формах пародонтнта аппликации и инсталляции препарата способствовали более эффективной элиминации микроорганизмов.
Результаты бактериологического анализа, выполненного через I месяц после лечения, приведены в таблице 13 Как следует из приведенных данных, количество представителей многих видов микроорганизмов на фоне лечения существенно снизилось. Произошла элиминация из пародонтальных карманов таких потенциально опасных представителей, как гемолитические стрепто- и стафилококки, кишечные палочки, дрожжи, численность других снизилась на 2-3 порядка. Уменьшилось количество положительных находок и сузился видовой спектр выделяемых стафилококков, общая численность стрептококков также заметно снизилась.
Таким образом, в результате проведенных исследований определен видовой состав микрофлоры пародонтальных карманов у больных пародонтитом. Полученные результаты указывают на то, что пародонтнт не является моноинфекций и антимикробное воздействие должно быть поливалентным. Лечение пациентов с использованием геля «Холисал» привело к изменениям качественного и количественного состава микроорганизмов, подтверждающим его выраженный санирующий эффект при заболеваниях пародонта. В то же время, существенного подавления роста облигатиых представителей микрофлоры под влиянием «Холисала» не зарегистрировано.
