Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы 23
2.1. Характеристика обследованных пациентов 24
2.1.1. Данные субъективного обследования пациента 25
2.2.1.1. Опрос (выявление жалоб при поступлении) 25
2.2.1.2. Оценка функционального состояния пациента по данным теста САН 26
2.2.2. Данные объективного обследования пациента 26
2.2.2.1. Внешний осмотр 26
2.2.2.2. Осмотр полости рта 26
2.2.3. Данные специальных и дополнительных функциональных методов обследования 29
2.2.3.1. Оценка данных рентгенологического исследования 29
2.2.3.2. Оценка данных электроодонтодиагностики зубов 30
2.2.3.3.Оценка данных исследования порогов болевой чувствительности 30
2.2.3.4. Оценка данных биоимпедансной спектрометрии тканей пародонта 33
2.2.3.5. Оценка данных реопародонтографии 35
2.2.3.6. Оценка данных лазерной допплеровской флоуметрии 40
2.2.4. Метод статистического анализа полученных результатов 42
2.3. Методы лечения пациентов 43
2.3.1. Метод криообезболивания 43
2.3.2. Аппликационная (поверхностная) анестезия 45
2.3.3. Инфильтрационная анестезия 46
2.3.4. Методика проведения кюретажа пародонтальных карманов 47
Глава 3. Результаты собственных исследований и лечения 52
3.1. Результаты клинического обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести 52
3.1.1. Результаты анализа данных анамнеза 53
3.1.2. Результаты анализа данных опроса и анкетирования обследуемых пациентов 54
3.1.3. Результаты анализа данных индексов 58
3.2. Результаты рентгенологического обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом 65
3.3. Результаты обследования функционального состояния больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести 67
3.3.1. Результаты данных электроодонтодиагностики пульпы зубов 67
3.3.2. Результаты измерения порогов чувствительности десны в зоне обезболивания методом экспериментально вызванной боли у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести 71
3.3.3. Результаты исследования внеклеточной гидратации тканей в зоне обезболивания методом биоимпедансной спектрометрии 78
3.3.4. Результаты исследования показателей периферической гемодинамики 81
3.3.5. Результаты исследования показателей микроциркуляции 90
Глава 4. Обсуждение результатов проведенного исследования и лечения 93
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список сокращений 103
Список литературы
- Опрос (выявление жалоб при поступлении)
- Оценка данных электроодонтодиагностики зубов
- Результаты анализа данных анамнеза
- Результаты исследования внеклеточной гидратации тканей в зоне обезболивания методом биоимпедансной спектрометрии
Опрос (выявление жалоб при поступлении)
В настоящее время значимое место среди немедикаментозных методов лечения больных в стоматологической практике принадлежит методам физиотерапии, оказывающим многообразное действие на зубочелюстную систему [5,12,15,16,17,69,70,71,72,112]. Это обусловлено ростом аллергических реакций на лекарственные препараты, а также серьёзными побочными эффектами лекарственных средств: появлением устойчивых к антибактериальной терапии штаммов микроорганизмов; распространением дисбактериоза и повышением риска развития лекарственной болезни, что требует комплексного подхода к лечению – с одной стороны, и увеличивает число противопоказаний для назначения медикаментозной терапии – с другой [3, 68, 103].
Известно, что в результате применения физических факторов в лечении, уменьшается активность воспалительных процессов, происходит купирование болевых синдромов, улучшается трофика тканей, активируются репаративные процессы. В то же время установлено, что физиотерапевтические методы лечения закрепляют эффект, полученный после терапевтического, хирургического вмешательств [26, 26, 46, 106, 107, 116].
В комплексном лечении физические методы нашли широкое применение на всех стадиях и при любой форме заболевания, воздействуя как на отдельные звенья патологического процесса, так и на состояние организма в целом [101, 102].
Современным и развивающимся методом физиотерапии, получившим широкое распространение и практическое признание в медицине, является криотерапия – физический метод лечения, основанный на применении холода для отведения тепла из тканей, в результате которого происходит снижение температуры в пределах криоустойчивости организма [24,67].
Известно, что лечебные свойства холода для обезболивания и купирования воспалительных процессов в медицине использовались с древности. Идея использования снега угольной кислоты, помещённого в мешок из оленьей кожи и применяемого для лечения гемангиом, папиллом, бородавок, пигментных пятен и вошла в медицинскую практику под названием криотерапия [96]. В последние годы в криомедицине появляются новые технологии, эффективность которых значительно превышает существующие методы лечения [4,7,24,67,90,108,111]. Разнообразие ответных реакций организма на локальное холодовое воздействие позволило внедрить криотерапию практически во все медицинские дисциплины. Выявлена высокая эффективность применения криогенного метода в офтальмологии [151], оториноларингологии [154,157], гинекологии [23], урологии [127,137], онкологии [9], дерматологии [6, 9, 38, 109].
Известно, что криолечение улучшает трофику тканей, стимулирует репаративно-трофические реакции и иммунный статус, оказывает анальгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, гемостатическое, спазмолитическое и антигипоксическое действие [10]. В результате многочисленных исследований установлено, что противовоспалительное действие криотерапии развивается вследствие дегидратации тканей и угнетения активности медиаторов воспаления, а анальгезирующее – вследствие резкого снижения проводимости нервной ткани и активизации эндорфинных систем торможения. Локальная гипотермия нормализует уровень ферментативных реакций, снижает отек и гиперемию в тканях, а также ослабляет аллергический компонент [24, 67]. Установлено, что применение криотерапии улучшает циркуляцию не только в микрососудах кровяного русла, но и в лимфатической системе [10, 114].
Криотерапия является надёжным методом профилактики и лечения воспалительных процессов любого генеза; метод оказывает многокомпонентное действие на различные звенья воспалительного процесса. Выделяют два типа криовоздействия: воздействие, оказываемое с целью остановки развития воспаления, и воздействие, стимулирующее воспалительные реакции; повышающее механизмы защиты организма [10, 23,24].
В стоматологической практике криогенный метод успешно применяется в комплексном лечении заболеваний воспалительного, дистрофического и опухолевого характера [95,129]. Рядом авторов опубликованы результаты применения криотерапии при заболеваниях тканей пародонта [67, 100]. Эффективным оказалось применение криообезболивания и криотерапии неповреждающими дозами жидкого азота в комплексном лечении стомалгии. Доказана эффективность применения криогенного метода в области различных эрозивных и язвенных поражений слизистой оболочки полости рта [67,134]. Проведенные исследования, посвященные применению локальной гипотермии при рецидивирующем афтозном стоматите, указывают на уменьшение отека и ускорение регенерации пораженных участков слизистой оболочки полости рта [67, 96, 100].
Известно, что применение неинвазивного метода криотерапии при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области позволяет купировать болевую реакцию, уменьшить отёчность тканей (слизистых оболочек, кожных покровов, лимфоидной ткани), снизить проницаемость сосудов и стимулировать процессы регенерации (при герпетическом стоматите, катаральном и язвенном гингивите, хронической трещине губы) [67, 96, 100]. Кроме того, гипотермия нормализует микроциркуляцию (при воспалительных заболеваниях пародонта: гингивитах, пародонтитах), а также стимулирует обменные процессы и повышает фагоцитарную активность лейкоцитов [52,53,54,67,121].
Результаты цитологических исследований показали, что в динамике применения локальной гипотермии происходит увеличение количества эпителиальных клеток и индекса кератинизации [96, 134].
При лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта криотерапию применяют как в сочетании с медикаментозной терапией, так и самостоятельно. В процессе многочисленных наблюдений выявлено, что гипотермия способствует снижению проницаемости стенок кровеносных сосудов и увеличению оттока экссудата из воспалительного очага [67]. Установлено, что криотерапия оказывает выраженное воздействие на гуморальные звенья регуляции воспалительного процесса и снижает выработку биологически активных веществ, что приводит к стабилизации клеточных мембран,
Оценка данных электроодонтодиагностики зубов
Функциональное и клиническое обследование пациентов проводилось на базе кафедры обезболивания в стоматологии, а также лаборатории функциональных методов исследования НИМСИ ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава Российской Федерации. Все обследования проведены в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека, определенных Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964-2000г.). Подбор пациентов осуществлялся в согласии с «Перечнем критериев включения, не включения и исключения добровольцев в исследование» (Приложение А). Всем пациентам было предложено ознакомиться с документом «Информация для пациента с формой информированного согласия» (Приложение Б), в котором нами подробно излагается ход исследования, разъясняются права и обязанности пациента и врача, пациент дает добровольное информированное согласие на участие в исследовании, а врач дает обязательство сохранения конфиденциальности персональных данных пациента.
Исследование по своей организации было проспективным, параллельным и сравнительным. Основным критерием включения пациента в исследование являлось наличие у него признаков хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести. Соответственно, критериями исключения являлись: соматические заболевания в стадии декомпенсации, тромбоблитерирующие процессы, наличие имплантированного электрокардиостимулятора, наклонность к кровотечению, острые гнойно-воспалительные процессы и инфекционные заболевания, новообразования любой локализации, эпилепсия, вестибулярные расстройства, экстрапирамидные заболевания с гиперкинезами, вибрационная болезнь. При проведении метода криообезболивания дополнительными критериями исключения являлись болезнь Рейно и холодовая аллергия. Из исследования исключались пациенты младше 25 и старше 45 лет, а также беременные и кормящие женщины. Пациенты были направлены на кафедру из государственных и негосударственных учреждений и клиник, а также обращались для лечения самостоятельно. Исследование проводилось в период с 2011 по 2013 год.
Данные таблицы 1 наглядно демонстрируют преобладание данного заболевания у лиц женского пола в связи с наиболее частой обращаемостью. Методы обследования пациентов Обследование всех пациентов проводилось в соответствии с разработанным нами «Протоколом ведения больного хроническим генерализованным пародонтитом» (Приложение В). Протокол содержал все этапы комплексного обследования пациента до обезболивания, во время и сразу после обезболивания. Структура протокола выстроена в виде алгоритма, в котором врачу предлагается подчеркнуть либо вписать необходимые данные, что позволяет быстро собрать необходимую информацию об исследовании, диагностике и лечении пациента, что значительно сокращает время обследования. Протокол иллюстрирован таблицами, схемами и анкетами, что особенно упрощает его использование.
Комплексное обследование включало: 1. получение данных субъективного обследования: опрос (выявление жалоб при поступлении); сбор данных анамнеза и развития настоящего заболевания; данные психологического теста «Самочувствие, Активность, Настроение» («САН»); получение данных объективного обследования: внешний осмотр, осмотр полости рта (состояние гигиены полости рта, зубов, слизистой оболочки полости рта, пародонта, зубных рядов), определение состояние гигиены полости рта (наличие зубных отложений, гигиенический индекс Грин-Вермиллиона (Green – Vermillion, 1964); пародонтальный индекс (PI, Russel, 1956); папиллярно – маргинально – альвеолярный индекс гингивита (PMA в модификации Parma,1960); индекс кровоточивости (Muhleman, 1971; Cowell, 1975). . получение данных специальных и дополнительных функциональных методов обследования: рентгенологическое исследование (анализ ортопантомограммы), электроодонтодиагностика зубов, исследование порогов болевой чувствительности, биоимпедансная спектрометрия тканей пародонта, реопародонтография тканей пародонта, лазерная допплеровская флуометрия.
При опросе нами учитывались жалобы пациентов: на кровоточивость десен (в том числе давность её появления и причины, при чистке зубов, во время приема пищи или спонтанную), абсцедирование, его частоту, наличие неприятного запаха изо рта, подвижность зубов и т.д. Оценка данных анамнеза и развития настоящего заболевания При сборе данных анамнеза в целях характеристики состояния общего здоровья пациентов учитывали: наличие заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, наследственные и семейные заболевания. Важными анамнестическими характеристиками являлись курение и отсутствие носового дыхания. У женщин выясняли наличие гинекологических заболеваний и дисфункций, а также процессов возникновения заболевания на фоне беременности и последующего кормления грудью. Со слов пациента уточнялись характер и длительность заболевания, результаты проводимого ранее лечения, продолжительность ремиссии. Для выявления генетической предрасположенности выяснялось наличие заболеваний пародонта у ближайших родственников.
Психологический тест САН позволяет определить функциональное состояние пациента путем оперативной оценки их самочувствия, активности и настроения, состоит из 30 вопросов (по 10 вопросов на самочувствие, активность и настроение, распределенных в разнобой) [56] . Пациенту предлагается ответить на вопросы с указанием цифры, отражающей уровень его состояния. При оценке суммы балов определяется уровень состояния пациента (низкий, средний, высокий) [57].
Результаты анализа данных анамнеза
Таким образом, после проведенного обезболивания и пародонтологического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в результате анализа динамики значений пародонтальных индексов (ИГ, ПИ, ПМА, ИК) наблюдали снижение интенсивности и распространенности симптомов воспаления в тканях пародонта.
Однако нами было установлено, что в меньшей степени повлияло на указанные выше показатели пародонтологическое лечение с применением аппликационной анестезии. Это, вероятно, можно объяснить тем, что обезболивающее действие аппликационного анестетика было недостаточным для качественного проведения пародонтологического лечения. 3.2. Результаты рентгенологического обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом
Результаты рентгенологического обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести отражают степень распространения воспалительных изменений на костную ткань, распространенность деструктивных изменений в краевых отделах альвеолярных отростков как по протяженности зубных рядов, так и в глубину лунок, помогают определить степень активности деструктивных костных изменений.
Рентгенологические проявления хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести выражаются в разрушении межальвеолярных гребней более чем на 1/3 их высоты, в отсутствии костной ткани на уровне щечной части и апроксимальной трети корней (Рисунок 37-39).
Ортопантомограмма пациента З., 39 лет. Диагноз: пародонтит генерализованный средней степени. Частичные дефекты зубных рядов. Кариес зубов и его осложнения. 3.3. Результаты обследования функционального состояния больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести
Для определения глубины обезболивания использовали метод электроодонтодиагностики (ЭОД) зубов, метод определения порогов чувствительности десны, для определения наличия дистрофических или воспалительных процессов в тканях пародонта – биоимпедансную спектрометрию, которая позволяет оценить степень гидратации тканей пародонта. Важными показателями в изучении функционального состояния тканей являются данные периферической гемодинамики, которые были исследованы с применением реопародонтографии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Полученные результаты по каждому из специальных методов представлены в соответствующих разделах.
Результаты данных электроодонтодиагностики пульпы зубов Известно, что после проведения анестезии происходит изменение показателей электровозбудимости пульпы всех зубов, находящихся в зоне обезболивания. Изучение электровозбудимости пульпы зубов в нашем исследовании позволяет оценить степень эффективности проводимого обезболивания [1,61,62].
По результатам ЭОД в основной группе (криообезболивание) пациентов установлено, что порог электровозбудимости пульпы зубов до обезболивания составил 4,81±0,56 мкА, а сразу после проведения метода криобезболивания выявлено существенное увеличение показателей электровозбудимости пульпы относительно исходных показателей до значений 14,32±0,64 мкА (p 0,01). Однако необходимо отметить, что выявленные значения показателей электровозбудимости пульпы были далеки от значений, характерных для гибели коронковой пульпы. Через 5 минут после криообезболивания отмечалось снижение порога электровозбудимости пульпы относительно предыдущего этапа наблюдения до 9,23±0,34 мкА (p 0,01). На следующих этапах наблюдения электровозбудимость пульпы зубов снижалась и через 30 минут после криообезболивания показатели электровозбудимости пульпы у всех тестируемых зубов соответствовали аналогичным показателям, выявленным до введения анестетика.
По результатам ЭОД у пациентов контрольной группы №1 (аппликационная анестезия) статистически достоверного изменения порога электровозбудимости пульпы зубов до и после обезболивания не установлено. По результатам ЭОД у пациентов контрольной группы №2 (инфильтрационная анестезия) порог электровозбудимости пульпы зубов до обезболивания составил 4,96±0,34 мкА, а сразу после проведения обезболивания наблюдали существенное увеличение показателей электровозбудимости пульпы зубов относительно исходных показателей до значений 34,81±0,41 мкА. Через 5 минут после анестезии отмечали дальнейшее увеличение порога электровозбудимости пульпы относительно предыдущего этапа наблюдения до 126,3±0,54 мкА. Через 15 минут после анестезии зафиксировано снижение показателя порога электровозбудимости пульпы относительно предыдущего этапа наблюдения до значений 101,3±0,81 мкА. На следующих этапах наблюдения отмечено достоверное снижение показателей электровозбудимости пульпы зубов и через 60 минут после анестезии показатели электровозбудимости пульпы составили 17,31±0,29 мкА, что свидетельствует о неполном восстановлении чувствительности пульпы зуба. Данные изменения показателя ЭОД (мкА) представлены в таблице 9 и на рисунке 40.
Результаты исследования внеклеточной гидратации тканей в зоне обезболивания методом биоимпедансной спектрометрии
В результате оценки показателей периферической гемодинамики тканей пародонта у больных ХГП средней степени тяжести было выявлено исходное снижение тонуса (на 32%) (p 0,01) и периферического сопротивления (на 18,9%) (p 0,01) сосудов пародонта, а также повышение объемного кровотока (на 27,2 %) (p 0,01). После проведения аппликационной анестезии статистически достоверных изменений показателей периферической гемодинамики не наблюдали. После проведения инфильтрационной анестезии к шестидесятой минуте исследования не зафиксировано восстановление показателей регионарной гемодинамики, значения ИПС и ПТС оставались повышенными в 1,8 раза (p 0,01) и в 1,9 (p 0,01) раза соответственно, а значения ИЭ и РИ ниже на 33,8% (p 0,01) и 80,9 %(p 0,01) соответственно. После проведенного метода криообезболивания мы наблюдали увеличение значений ИПС и ПТС на 75,6 % (р 0,01) и на 81,2 % (р 0,01) соответственно, снижение значений ИЭ и РИ на 18,1 % (р 0,01) и на 61,5% (р 0,01) соответственно, восстановление показателей регионарной гемодинамики зафиксировано к сороковой минуте исследования. Указанные данные свидетельствуют о том, что метод криообезболивания при проведении пародонтологического лечения (кюретаж) положительно влияет на восстановление местного кровотока тканей пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.
Результаты исследований состояния микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести указывают на гемодинамические изменения в тканях пародонта до и после обезболивания при проведении кюретажа. Перед проведением обезболивания средний показатель микроциркуляции М, перф. ед. составил 15,36±0,24 (р 0,01). После проведения аппликационной анестезии статистически достоверных изменений показателя микроциркуляции М не наблюдали. После проведения криообезболивания восстановление показателя микроциркуляции М отмечено к 30 минуте исследования М – 15,91±0,15 (р 0,01). После проведения инфильтрационной анестезии к 30 минуте показатель микроциркуляции М составлял 10,98±0,23 (р 0,01), к 60 минуте установлено восстановление исходного показателя микроциркуляции М – 15,91±0,19 (р 0,01). Анализ полученных данных показал, что криообезболивание является оптимальным методом при проведении кюретажа пародонтальных карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Максимальную эффективность данного метода наблюдали сразу после проведения обезболивания и прослеживали ее наличие в течение пяти минут. Восстановление исходных показателей микроциркуляции выявлено к тридцатой минуте исследования.
Таким образом, благодаря использованию разработанного нами метода криообезболивания удалось повысить эффективность и безопасность обезболивания при пародонтологическом лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.
Установлено, что включение данного метода обезболивания в комплексное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, позволяет также повысить эффективность лечения за счет выраженного обезболивающего, противовоспалительного, лимфодренажного эффекта, а также за счет отсутствия осложнений, характерных для аппликационной и инфильтрационной анестезий. 1. Разработан и научно обоснован метод криообезболивания в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. 2. Метод криообезболивания позволяет достигнуть изменения показателей регионарной гемодинамики сразу после проведения, в результате увеличения значений ИПС и ПТС на 75,6 % (р 0,01) и на 81,2 % (р 0,01) соответственно, снижения значений ИЭ и РИ на 18,1% (р 0,01) и на 61,5% (р 0,01) соответственно, с последующим восстановлением к сороковой минуте исследования. Данный метод приводит к выраженному снижению показателя микроциркуляции сразу после проведения криообезболивания на 53,3% (р 0,01), с последующим восстановлением данного показателя к 30 минуте после криообезболивания. В результате метода криообезболивания происходит изменение нейродинамики, выражающееся в повышении порога болевой чувствительности в течение 5 минут после его проведения, что приводит к снижению симптома боли в 2,2±0,4раза (р 0,01) по сравнению с исходными значениями до обезболивания. 3. Установлено, что при неинвазивном аппликационном методе обезболивания, в отличие от метода криообезболивания статистически достоверных изменений показателей регионарной гемодинамики и микроциркуляции не происходит. Изменения нейродинамики после проведения аппликационной анестезии выражались в снижении симптома боли в 1,1±0,8 раза (р 0,01) по сравнению с исходными значениями до обезболивания, что статистически достоверно в 2 раза меньше (р 0,01) по сравнению с соответствующим результатом после криообезболивания. 4. Установлено, что в результате инфильтрационного метода обезболивания, в отличие от метода криообезболивания, к шестидесятой минуте исследования не 101 зафиксировано восстановление показателей регионарной гемодинамики, значения ИПС и ПТС оставались повышенными по сравнению со значениями после криообезболивания в 1,8 раза (p 0,01) и в 1,7 (p 0,01) раза соответственно, а значения ИЭ и РИ ниже аналогичных значений после криообезболивания на 29,7% (p 0,01) и 87,1 % (p 0,01) соответственно. Восстановление показателя микроциркуляции после инфильтрационной анестезии было зафиксировано к 60 минуте после обезболивания, восстановление данного показателя после криообезболивания было зафиксировано к 30 минуте. Изменения нейродинамики после проведения инфильтрационной анестезии выражались в снижении болезненности в 6,2 раза (р 0,01) больше, чем после проведения криообезболивания.
