Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные данные о патогенезе заболеваний пародонта 11
1.2. Опыт применения для диагностики заболеваний пародонта биохимических показателей обмена фосфатидилинозитов 20
1.3. Возможности применения для диагностики заболеваний пародонта биохимических маркеров костного метаболизма 26
Глава 2. Материал и методы 35
2.1. Материал исследования 35
2.2. Клинические методы исследования 37
2.3. Рентгенологические методы исследования 41
2.4. Биохимические методы исследования 44
2.5. Методы лечения пациентов с заболеваниями пародонта 52
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 56
Глава 3. Результаты клинического исследования 58
3.1. Клинико-рентгенологическая характеристика пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 58
3.1.1. Результаты клинического обследования пациентов 58
3.1.2. Результаты рентгенологического исследования 66
3.2. Оценка биохимических показателей у пациентов с ХГП 70
3.2.1. Содержание ФИ, АК и ПГЕ2 в цельной десневой крови 70
3.2.2. Содержание ФИ, АК и ПГЕ2 в лимфоцитах 72
3.2.3. Содержание ФИ, АК и ПГЕ2 в эритроцитах 73
3.2.4. Содержание ФИ, АК и ПГЕ2 в тромбоцитах 74
3.2.5. Содержание маркеров костного метаболизма 76
3.3. Результаты комплексного лечения больных ХГП 80
3.3.1. Динамика клинических показателей в процессе лечения 80
3.3.2. Динамика обмена ФИ, АК, ПГЕ в крови и её компонентах у больных ХГП различных степеней тяжести в процессе лечения 87
3.3.3. Динамика показателей костного метаболизма у больных пародонтитом различных степеней тяжести в процессе лечения 93
3.3.4. Результаты рентгенологического исследования через 12 мес после проведенного комплексного лечения 95
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 97
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Современные данные о патогенезе заболеваний пародонта
- Методы лечения пациентов с заболеваниями пародонта
- Содержание маркеров костного метаболизма
- Результаты рентгенологического исследования через 12 мес после проведенного комплексного лечения
Введение к работе
Актуальность темы
В последнее десятилетие в стоматологии разработаны и активно используются современные и эффективные методики лабораторной и клинической диагностики. В частности, для оценки состояния тканей пародонта и прогноза развития пародонтита предлагается использовать биохимические показатели, характеризующие системную воспалительную реакцию, реактивность организма, активность условно патогенной микрофлоры (Московский А.В. с соавт., 2008; Кулаков А.А. с соавт., 2010; Грудянов А.И. с соавт., 2011; Зорина О.А. с соавт., 2011; Braun Th., 2009; D.C., 2010; Fine D.H., 2010).
Одним из активных метаболитов фосфатидилинозитов является арахидоновая кислота, которая в свою очередь является предшественником целого ряда биологически активных вешеств, в частности простагландинов Е2, имеющих большое значение в патогенезе пародонтита. В то же время с дисбалансом простагландинов Е2 связывают развитие деструктивных изменений альвеолярной кости при пародонтите (Maney P., Walters J.D., 2009; Chai L. et al., 2009; . et al., 2011). Приводятся сведения об изменении показателей костного метаболизма у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, в частности, о снижении уровня остеопротегерина в сыворотке крови (Горбунова И.Л. с соавт., 2010; et al., 2005). Однако до настоящего времени исследований, посвященных анализу взаимосвязи показателей обмена фосфатидилинозитов и маркеров метаболизма костной ткани у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, не проводилось.
Таким образом, необходима всесторонняя оценка и правильная интерпретация показателей содержания фосфатидилинозитов и их метаболитов в крови и различных клеточных элементах у пациентов с заболеваниями пародонта в сопоставлении с показателями метаболизма костной ткани, что позволит не только установить прогностические критерии течения и исхода пародонтита, но и разработать новые, более эффективные схемы лечения.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения хронического генерализованного пародонтита на основании комплексной оценки биохимических показателей, отражающих степень тяжести воспаления и уровень костного метаболизма.
Задачи исследования
-
Оценить динамику клинико-рентгенологических показателей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различных степеней тяжести в процессе комплексной терапии.
-
Изучить содержание фосфатидилинозитов, арахидоновой кислоты и простагландинов в цельной крови и ее форменных элементах для оценки степени тяжести течения пародонтита, выбора схемы лечения, оценки его эффективности.
-
Провести анализ динамики биохимических показателей костного метаболизма в крови (остеокальцин, паратиреоидный гормон, кальцитонин) и моче (деоксипиридинолин) у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различных степеней тяжести в ходе комплексного лечения.
-
Исследовать взаимосвязь отклонений биохимических показателей обмена фосфатидиинозитов и маркеров костного метаболизма с деструктивными изменениями в костной ткани пародонта.
-
Разработать практические рекомендации по использованию диагностического подхода на основе исследования уровня фосфатидилинозитов, их метаболитов и биохимических маркеров костного метаболизма при консервативном и хирургическом лечении заболеваний пародонта.
Научные положения, выносимые на защиту
На основании данных биохимического анализа показано, что с нарастанием степени тяжести пародонтита происходит увеличение содержания фосфатидилинозитов и их метаболитов в цельной десневой крови и лимфоцитах, что указывает на усиление процессов обмена фосфатидилинозитов в иммунокомпетентных клетках у больных пародонтитом при нарастании степени тяжести воспаления в тканях пародонта.
Для оценки степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в пародонте наиболее информативным маркером костного метаболизма является уровень экскреции доксипиридинолина, содержание которого при пародонтите тяжелой степени превышает референтные значения, что свидетельствует о сдвиге процессов ремоделирования альвеолярной кости из-за усиления активности остеокластов.
По результатам корреляционного анализа выявлена взаимосвязь между степенью деструкции альвеолярной кости (по индексу Фукса) и биохимическими показателями: уровнем содержания простагландина Е2 в десневой крови (r = – 0,86) и уровня деоксипиридинолина в моче (r = – 0,91) у пациентов с ХГП тяжелой степени, что является обоснованием для использования указанных биохимических показателей в качестве диагностических маркеров степени деструкции костной ткани пародонта.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование показателей обмена фосфатидилинозитов и маркеров костного метаболизма у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сопоставлении с клинико-рентгенологическими показателями.
Впервые установлены особенности показателей содержания фосфатидилинозитов, арахидоновой кислоты, простагландина Е2 в различных форменных элементах крови (лимфоцитах, эритроцитах, тромбоцитах) в зависимости от степени тяжести хронического генерализованного пародонтита.
Впервые установлено повышение уровня деоксипиридинолина в моче у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.
Впервые доказана взаимосвязь между степенью деструкции альвеолярной кости (по индексу Фукса) и биохимическими показателями: уровнем содержания простагландина Е2 в десневой крови и концентрацией деоксипиридинолина в моче у пациентов с ХГП.
Предложены биохимические показатели (ПГЕ2 и ДОП), которые наряду с данными клинического и рентгенологического обследования могут служить в качестве критериев объективной оценки консервативного и хирургического и лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой сстепени.
Практическая значимость исследования
На основании данных лабораторных и клинических исследований разработан алгоритм обследования пациентов с заболеваниями пародонта.
Определены показания к применению консервативного и хирургического лечения у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне различных отклонений биохимических показателей.
Установлены критерии оценки эффективности консервативного и хирургического лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом по данным биохимических исследований показателей обмена фосфатидилинозитов и маркеров костного метаболизма.
Исходя из полученных данных о состоянии костного обмена у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, предложено в качестве дополнительного диагностического критерия при определении степени тяжести заболевания и оценки эффективности лечения использовать биохимический показатель уровня деоксипиридинолина в моче.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты диссертационного исследования по диагностике и лечению воспалительных заболеваний пародонта применяются в клинической практике ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами на кафедре стоматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры Стоматологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ, отделения пародонтологии, отделения биохимии, отделения эндодонтии и кариесологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Министерства здравоохранения РФ. Протокол №8 от 17 октября 2012 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 6 – в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Современные данные о патогенезе заболеваний пародонта
За последние 50 лет концепции этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта несколько раз существенно изменялись, влияя на стратегию и методы лечения пациентов. Согласно современным данным, в механизмах инициации и прогрессирования хронического воспалительного процесса в пародонте, несомненно, участвует микробный фактор [Свирин В.В.с соавт., 2009; Гнездицкий В.В. с соавт., 2010; Зорина О.А. с соавт., 2011; Nunn М.Е., 2003; Ezzo P.J., Cutler C.W., 2003; Preshaw P. et al., 2004; Lovegrove J.M., 2004; Nishihara Т., Koseki Т., 2004; Dyke Van Т.Е., Dave S., 2005; Tucker R., 2005; Picolos D.K. et al., 2005; Tatakis D.N., Kumar P.S., 2005; Paster B.J. et al., 2006; Timmerman M.F., 2006].
В последнее десятилетие существенно изменились традиционные представления о бактериях как одноклеточных организмах. В настоящее время одним из наиболее важных механизмов персистирования бактерий в полости рта считают образование б иоплёнки, которая представляет собой высокоупорядоченную микробиологическую популяцию, связанную с органическим и неорганическим субстратом [Макеева И.М.с соавт., 2008; Байрамов Г.Р. 2010; Sbordone L., Bortolaia С, 2003; Marsh P., 2005; ten Cate J.M., 2005; Jenkinson H., Lamont R., 2005; Haffajee A.D., Socransky S.S., 2006; Kolenbrander P.E. et al., 2006].
Современный уровень знаний о патогенности бактерий позволил определить специфические пародонтопатогенные микроорганизмы, к числу которых относятся представители анаэробной микрофлоры Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Tanerella forsythensis и некоторых других, закономерно обнаруживаемые в пародонте в области развития хронического воспалительно—деструктивного процесса [Царев В.Н. с соавт., 2005; Грудянов А.И. с соавт., 2011; Кулаков А.А. с соавт., 2011; Hashimoto М. et al., 2003; Choi В.К. et al., 2003; Holt S.C., Ebersole J.L., 2005; Sharma A. et al., 2005; Haffajee A. et al., 2006; Feng Z., Weinberg A., 2006; Rylev M., Kilian M., 2008].
Основным фактором патогенности актиномицетов является их способность вырабатывать лейкотоксин, вызывающий лизис лейкоцитов, вследствие чего снижаются защитные функции тканей [Henderson В. et al., 2003]. P. gingivalis посредством выделения эндотоксина индуцирует лизис костной ткани и одновременно ингибирует ее восстановление [Wara-Asvapati N. et al., 2007; Jotwani R. et al., 2010]. P. intermedia является наиболее выявляемым микроорганизмом при остром и прогрессирующем течении пародонтита, продуцирует гидролитические ферменты, расщепляющие белки тканей пародонта, которые могут служить питательным субстратом для других микроорганизмов [Descher J. et al., 2003].
Вирусную инфекцию предположительно расценивают как дополнительный фактор, оказывающий влияние на развитие и клиническое течение воспалительных заболеваний пародонта. В частности, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра и вирус простого герпеса индуцируют синтез и высвобождение цитокинов и хемокинов, приводящих к деструкции тканей пародонта [Овчинникова В.В., 2005; Slots J., 2004].
Главными пусковыми механизмами в патогенезе пародонтита являются продукты жизнедеятельности микроорганизмов - токсины и протеолитические ферменты, которые оказывают не только прямое повреждающее действие на ткани, но и опосредованно инициируют эндогенные механизмы в развитии воспаления. Обнаружено, что патогенная микрофлора, взаимодействуя с тканями пародонта, вызывают повышение проницаемости сосудов, гиперемию, нарушение энергетического обмена, сбой антиоксидантной защиты, другие изменения метаболизма, характерные для воспалительной реакции, в том числе снижение иммунного ответа на микробные антигены [Григорьян А.С. с соавт., 2001; Кравцова Г.А., 2010; Stanford T.W., Rees T.D., 2003; Dixon D. et al., 2004; Booth V. et al., 2006]. Современное состояние учения о воспалении характеризуется интенсивным исследованием медиаторных систем и клеточных рецепторов, участвующих в динамике воспалительного процесса. Как недавно установлено, отправной точкой запуска воспаления при гингивите и пародонтите являются toll-подобные рецепторы (TLRs). В норме TLRs, находящиеся в мембранах макрофагов, дендритных, эндотелиальных, эпителиальных и других клеток, распознают молекулярные паттерны микробов и патологические тканевые структуры, инициируя защитный ответ организма через цитоплазматические медиаторы транскрипционного контроля. Пародонтопатогены способны изменять систему TLRs, делая их невосприимчивыми к молекулярным антигенам микробов [Симбирцев А.С., 2005; Зайратьянц О.В., Смольянникова В.А., 2007; Hashimoto М. et al., 2003; Shimosato Т. et al., 2005].
Немаловажную роль в патогенезе гингивита и пародонтита играет взаимодействие патогенных микроорганизмов с клетками первой линии иммунологической защиты организма хозяина (нейтрофилами), приводящее к чрезмерной активации процесса секреторной дегрануляции этих клеток и, как следствие, к массовой гибели их по типу индуцированного апоптоза [Лобков В.В., 2003; Berker Е. et al., 2005; Sakalauskiene J. et al., 2005; Gustafsson A. et al., 2006; Nussbaum G., Shapira L., 2011].
В патогенезе пародонтита последовательно участвуют множество факторов иммунного ответа, которые, в первую очередь, направлены на защиту пародонтальных тканей от бактериальной агрессии [Тотолян А.А., Фрейдлин И.С., 2000; Шмагель К.В. с соавт., 2003; Левин М.Я. с соавт., 2010; Григорович Э.Ш., Черкашин Д.С., 2010; Булгакова А.И., Галикеева А.Ш., 2011; Graswinckel J.E.M. et al., 2004; Yamazaki К., Nakajima Т., 2004; Salvi G.E., Lang N.P., 2005; Gemmell E. et al., 2007]. Однако эти же факторы могут являться медиаторами прогрессирующей деструкции пародонта [Кулаков А.А. с соавт., 2010]. Установлено, что разрушительное воздействие на коллагеновые и эластические волокна периодонтальной связки, эндотелий капилляров, базальную мембрану и межклеточное вещество соединительной ткани оказывают лейкоцитарные протеиназы (эластаза, катепсин G, протеаза 3 и эластазоподобные матриксные металлопротеиназы), высвобождаемые из гранул активированных и поврежденных полимофноядерных лейкоцитов, а не только бактериальные протеолитические ферменты, как считали ранее, в период существования предшествующих этиологических теорий [Кушлинский Н.Е. с соавт., 2011; Sakalauskiene J. et al., 2005; Emingil G. et al., 2006;Sorsa T. et al., 2011].
Процесс секреторной дегрануляции нейтрофилов с высвобождением матриксных металлопротеиназ запускается липополисахаридами через провоспалительные цитокины - интерлейкины (IL-1, IL-6, IL-8, IL-18), фактор некроза опухоли (TNF-a) и простагландин Е2. Эти медиаторы, продуцируемые лимфоцитами, макрофагами и эпителиальными клетками, контролируют уровень экспрессии лейкоцитарных протеиназ на поверхности активированных (сенсибилизированных) нейтрофилов и регулируют их секрецию под влиянием иммунных комплексов (антиген - антитело) с поверхности клеток в плазму крови и ткани организма [Саркисов А.А., 2012; Seymour G.J., Gemmell Е., 2001; Ruwanpura S. et al., 2004; Sattari M. et al., 2011;NagahamaY. etal., 2011].
Понимание иммунологии цитокинов чрезвычайно важно для создания рациональных способов лечения пародонтита [Ковальчук Л.В. с соавт., 2001; Мельничук Г.М., 2005; Барер Г. с соавт., 2006; Козлов В.А. с соавт., 2007; Шмидт Д.В., 2009; Delima A.J. et al, 2002 Zhou Q., 2005]. Цитокины, относящиеся к классическому семейству интерлейкина-1 (IL-1), то есть IL-1а и IL-ip, играют ключевую роль в развитии воспаления [Теблоева Л.М. с соавт., 2011; Bach J.A. et al., 2001; Graves D.T., Cochran D., 2003]. Эти медиаторы продуцируются макрофагами, лимфоцитами, фибробластами и некоторыми другими клетками, участвуют в активации макрофагов, лимфоцитов, усиливают адгезию лейкоцитов/эндотелиальных клеток, способствуют синтезу острофазных белков и т.д. Показано их участие в остеокластогенезе, что приводит к деструкции альвеолярной кости при пародонтите [FukushimaH. et al, 2005; Tobon-Arroyave S.I. et al., 2008].
Методы лечения пациентов с заболеваниями пародонта
Схема комплексного лечения состояла из нескольких последовательных этапов в зависимости от исходного состояния тканей пародонта и динамики клинических, рентгенологических и биохимических показателей (рис.9).
1 этап - инициальная терапия
Инициальная терапия являлась обязательным компонентом комплексного лечения для всех пациентов и включала в себя следующие мероприятия:
обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта с последующим неоднократным контролем;
профессиональная гигиена полости рта;
сглаживание и полирование корней зубов;
местная противовоспалительная терапия;
коррекция мягких тканей преддверия полости рта;
функциональное избирательное пришлифовывание;
шинирование подвижных зубов.
Обязательным мероприятием для всех пациентов являлось стоматологическое просвещение с мотивацией на поддержание адекватной гигиены полости рта. Пациентов информировали о роли гигиены полости рта в возникновении и развитии заболевания пародонта. Затем их обучали правилам гигиенического ухода за полостью рта. Рекомендовали чистить зубы 3 раза в день с дополнительным использованием зубочисток и зубных нитей. В дальнейшем при каждом посещении осуществляли контроль гигиенического состояния полости рта.
При наличии твердых зубных отложений пациентам проводили тщательную профессиональную гигиеническую обработку полости рта. Для удаления зубных отложений использовали ультразвуковой аппарат и набор пародонтологических инструментов. При отсутствии выраженного воспаления и гнойной экссудации эту процедуру проводили в первое посещение. При большом объеме вмешательства проводили в 2-3 посещения. Если пациент обращался в фазе обострения, то перед механической обработкой снимали острое воспаление с помощью антисептиков.
Корневые поверхности после удаления зубного камня сглаживали и полировали с помощью дисков на лавсановой основе, фасонных эластичных абразивных головок, волосяных циркулярных и торцевых щеточек с полировальными пастами. После удаления поддесневого зубного камня и кюретажа проводили обработку участка вмешательства антисептическими растворами.
При необходимости проводили местную антибактериальную и противовоспалительную терапию с применением традиционных средств или озонотерапию.
По показаниям осуществляли хирургическую коррекцию преддверия полости рта (вестибуло- и френулопластику, устранение мощных тяжей слизистой преддверия полости рта). Очередность проведения этого вмешательства зависела от того, какой основной вид хирургической обработки карманов планируется проводить: если закрытый кюретаж - то френуло-, вестибулопластику или устранение тяжей проводили до кюретажа, чтобы чрезмерное натяжение тканей не препятствовало формированию зубодесневого соединения на новом уровне. Если планировали проведение операции с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута во фронтальном участке, то коррекцию мягких тканей преддверия полости рта осуществляли в ходе лоскутной операции.
При отсутствии стираемости эмалевых бугров у лиц старше 25 лет, наличии супраконтактов проводили избирательное пришлифовывание по Дженкельсону (Jankelson D., 1967). Для иммобилизации патологически подвижных зубов и равномерного распределения жевательной нагрузки на них проводили шинирование с использованием Fiber-Splint, Reebond или с помощью интердентальных балочных шин. Показанием к шинированию являлась подвижность зубов 2-3 степени, если убыль костной ткани не превышала 2/3 длины корня.
Если клинически зуб имел подвижность 2-3 степени, глубина пародонтального кармана составляла более 6 мм, отмечалось поражение фуркации П-Ш степени, то принимали решение об его удалении. После удаления зуба применяли методику иммедиат-протезирования, чтобы сохранить костную ткань альвеолярного отростка для последующего протезирования или имплантации.
Если после проведения инициальной у пациента происходило улучшение гигиены полости рта и состояния тканей пародонта, его переводили на динамическое наблюдение с проведением курсов поддерживающей терапии. При недостаточной гигиене полости рта и сохраняющихся клинических признаках воспаления тканей пародонта в схему лечения включали дополнительный этап - консервативную терапию.
2 этап - консервативная терапия
В зависимости от клинического статуса консервативное лечение включало системное применение антибиотиков, НПВС, местную антибактериальную и противовоспалительную терапию.
После проведения лечения оценивали состояние пародонта. При достижении пациентами стабильно хорошей гигиены полости рта, уменьшении кровоточивости десен при зондировании, прекращении гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, пациентов с ХГП средней степени тяжести переводили на динамическое наблюдение.
При положительной динамике гигиенических и пародонтальных индексов (индекс Silness-Loe 1,0, индекс кровоточивости 2, индекс РМА 50%), но выраженной деструкции тканей пародонта, когда глубина пародонтальных карманов превышала 6 мм, а потеря костной ткани составляла от 50% и более (неравномерная резорбция с образованием костных карманов), в схему включали хирургическое лечение.
3 этап - хирургическое лечение
Хирургическое лечение заключалось в проведении лоскутных операций по Видман-Нейману или Рамфьорду. Одновременно лоскутные операции проводили в области 4-8 зубов, в общей сложности хирургическое вмешательство применили в области 48 зубов. Для заполнения глубоких костных дефектов применяли остеопластический материал Биоматрикс, содержащий костные сульфатированные гликозаминогликаны в комплексе с гидроксиапатитом. Выбор данного остеопластического материала обусловлен тем, что при внесении его в зону воздействия, он привлекает остеогенные клетки, а продукты биодеградации служат специфическим стимулятором пролиферации и дифференцировки фибробластов.
Диспансерное наблюдение
После завершения хирургического осуществляли диспансерное наблюдение с курсами поддерживающей терапии. Кратность посещений зависела от степени тяжести заболевания пародонта (для пациентов с ХГП легкой степени тяжести 1 раз в 12 мес, с ХГП средней степени тяжести - 1 раз в 6 мес, с ХГП тяжелой степени - 1 раз в 4 мес). Поддерживающая терапия включала профессиональную гигиену полости рта, при необходимости -сглаживание и полирование корней зубов, местную и общую антибактериальную и противовоспалительную терапию.
Содержание маркеров костного метаболизма
Целью данного раздела работы было определить характер и скорость костного обмена при пародонтите разных степеней тяжести.
Важным фактором, определяющим уровень костного гомеостаза, является изменение уровней кальцийрегулирующих гормонов (ПТГ и КТ). В связи с этим, было проведено изучение показателей ПТГ и КТ в сыворотке крови у пациентов с ХГП и с последующим сравнительным анализом полученных значений с референтными величинами. Поскольку уровни ПТГ и КТ в сыворотке крови являются составляющей частью общего гормонального статуса организма и имеют выраженную зависимость от половой принадлежности, то расчет средних значений этих показателей проводили отдельно для мужчин и женщин.
Сравнительный анализ полученных данных показал, что во всех группах пациентов с ХГП уровень паратиреоидного гормона находился в пределах нормы. Несколько более высокий уровень ПТГ отмечался у женщин, но достоверных отличий от показателей, полученных при обследовании мужчин, не выявлено (р 0,05) (таблица 8).
Роль другого кальцийрегулирующего гормона - калъцитонина - в регуляции процессов костного метаболизма окончательно не определена. На клеточном уровне кальцитонин является мощным ингибитором остеокластической резорбции, однако многими авторами утверждается, что уровень его в крови не оказывает значимого эффекта ни на кальциевый гомеостаз, ни на минеральную плотность костной ткани. Поэтому довольно сложно определить его роль в развитии патологии пародонта, поскольку во всех исследованных группах пациентов с ХГП, как у мужчин, так и женщин, получено некоторое снижение его уровня относительно нормальных значений.
При этом самый высокий уровень КТ среди исследованных групп отмечался у мужчин с ХГП легкой степени тяжести (8,2±0,7 пг/л), который достоверно отличался от показателей, полученных у женщин с ХГП легкой степени тяжести (4,5±0,3 пг/л, р 0,05). В то же время, сравнение показателей КТ между группами больных с ХГП различных степеней тяжести, как у мужчин, так и женщин, не показало значимой разницы (р 0,05), что свидетельствовало об отсутствии взаимосвязи данного уровня КТ в крови с воспалительной патологией пародонта.
В процессе формирования костной ткани в циркулирующей крови появляется ряд белков, ферментов, цитокинов и факторов роста, синтезируемых остеобластами. Одним из наиболее информативных биохимических маркеров образования кости является остеокалъцин (ОК).
Сравнительный анализ полученных данных с референтными значениями показал, что уровень остеокальцина в крови у пациентов обоего пола с ХГП различных степеней тяжести находился в пределах нормы. В то же время, содержание остеокальцина в сыворотке крови у лиц с ХГП средней и тяжелой степеней тяжести было достоверно ниже, чем у пациентов с ХГП легкой степени (р 0,05).
Одним из самых динамичных маркеров костной резорбции можно назвать деоксипиридинолин. Пиридиновые связи присутствуют только во внеклеточных коллагеновых фибриллах и характерны для дифференцированного матрикса прочных типов соединительной ткани -кости, хряща, дентина. Они не входят в коллаген кожи, мягких тканей, поэтому их исследование более специфично для оценки резорбции костной ткани. С учётом более активного метаболизма костной ткани по сравнению с другими типами соединительной ткани считают, что определяемый в моче пиридинолин в основном отражает деструктивные процессы физиологического или патологического характера именно в костях.
При изучении содержания деоксипиридинолина в моче, выбранного в качестве маркера резорбции костной ткани, было обнаружено, что у лиц с ХГП легкой и средней степеней тяжести данный показатель был сопоставим с референтными значениями. Лишь у пациентов с ХГП тяжелой степени данный показатель был выше нормы, достигая у мужчин 6,3±0,7 нмоль/ммоль креатинина, а у женщин - 7,9±0,3 нмоль/ммоль креатинина. Эти показатели имели статистически достоверные различия с соответствующими показателями в группах лиц с ХГП легкой и средней степеней тяжести (р 0,05).
Для выявления взаимосвязи между биохимическими показателями и степенью костной деструкции был проведен корреляционный анализ, который продемонстрировал высокую степень зависимости костного индекса Фукса от содержания простагландина Е2 в десневой крови {г = - 0,86) и уровня деоксипиридинолина в моче (г = -0,91) у пациентов с ХГП тяжелой степени (рис.25).
Таким образом, характеризуя особенности состояния костного обмена у пациентов с ХГП, следует отметить у пациентов обоего пола характерные признаки нарушения костного метаболизма, отражающие степень тяжести парод онтальной патологии. Нарушения в системе кальцийрегулирующих гормонов, а именно снижение уровня КТ, особенно выраженное у женщин, приводят к усилению активности остеокластов при пародонтите тяжелой степени (что отражается в повышении уровня деоксипиридинолина в моче с нарастанием степени тяжести пародонтита). В конечном итоге, это приводит к нарушению цикла ремоделирования кости со сдвигом в сторону костной резорбции, выражающегося в прогрессирующей деструкции альвеолярной кости.
Результаты рентгенологического исследования через 12 мес после проведенного комплексного лечения
Анализ ортопантомограмм через 12 мес после проведенного комплексного лечения показал, что значения костного показателя Фукса в динамике лечения увеличивались у пациентов с ХГП всех степеней тяжести (рис. 26).
Через 12 мес после лечения костный показатель Фукса у пациентов с ХГП легкой степени тяжести практически не изменился (до лечения -0,91±0,03, после лечения - 0,92±0,06, р 0,05), у пациентов с ХГП средней степени тяжести - увеличился, но не достоверно (с 0,69±0,08 до 0,75±0,05, р 0,05), у пациентов с ХГП тяжелой степени - увеличился с 0,39±0,06 до 0,54±0,04, причем различия были достоверны (р 0,05). Это свидетельствовало о том, что у пациентов с ХГП тяжелой степени после проведенного хирургического лечения с последующими курсами поддерживающей терапии отмечались регенераторные процессы в тканях пародонта.
Таким образом, динамика клинических, биохимических и рентгенологических показателей убедительно свидетельствовала об эффективности схемы комплексного лечения, разработанной в зависимости от индивидуальных показателей.
Обследование показало, что клинические признаки пародонтита были весьма разнообразны и зависели от степени тяжести патологического процесса, активности его течения и распространенности поражения пародонта.
Во время первичного осмотра гигиена полости рта была неудовлетворительной у 90,0% пациентов с ХГП. Индекс гигиены Silness -Loe, характеризующий толщину зубного налета, у пациентов с ХГП легкой степени был равен в среднем 2,21±0,07, с ХГП средней степени тяжести -2,54±0,12, с ХГП тяжелой степени - 2,85±0,14.
Одним из ранних признаков воспаления тканей пародонта является кровоточивость десен, степень которой оценивали с помощью индекса Muhlemann. Этот индекс имеет диагностическую ценность не только для выявления начальных стадий поражения тканей пародонта, но и при выраженной клинической картине, поскольку отражает интенсивность воспаления. При оценке интенсивности кровоточивости десен с помощью индекса Muhlemann было отмечено, что степень кровоточивости десен зависела от тяжести заболевания: среднее значение индекса составляло 1,7±0,1 у пациентов с ХГП легкой степени, 2,4±0,2 - с ХГП средней степени тяжести, 2,9±0,2 - с ХГП тяжелой степени.
Оценка состояния тканей пародонта с помощью индекса РМА показала, что средний показатель у пациентов с ХГП легкой степени был равен 26,7±1,9, с ХГП средней степени тяжести - 47,8±2,2, с ХГП тяжелой степени - 66,7±4,9.
Поскольку в данном исследовании акцент был сделан на состояние костной структуры тканей пародонта, то в качестве критериев оценки были взяты следующие параметры, отражающие степень деструкции ткани пародонта в динамике лечения:
- глубина пародонтальных карманов, - подвижность зубов по шкале Мюллера,
- индекс костной деструкции Фукса.
Глубина пародонтальных карманов у пациентов с ХГП легкой степени тяжести не превышала 3 мм, у пациентов с ХГП средней степени тяжести чаще всего составляла 4-5 мм, у больных с тяжелой степенью ХГП этот показатель колебался от 6 до 10 мм, а в некоторых случаях достигал 12 мм и более. У пациентов с ХГП легкой степени средний показатель глубины ПК был равен 2,3±0,2; у пациентов с ХГП средней степени - 4,5±0,3; с ХГП тяжелой степени - 7,1+0,6.
