Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о коррекции нарушений регионарной шмодинамики и тканевого кровотока в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта (обзор литературы)
1.1. Строение сосудистой системы пародонта и пути его кровоснабжения 13
1.2 Современные методы исследования кровоснабжения, тканей пародонта 16:
1.3 Роль, задачиивозможностихирургического метода, как основного этапа в комплексном лечении хронического пародонтита 22
1.4 Методы коррекции нарушений регионарной гемодинамики, тканевого кровотока и микроциркуляции в пародонте 26
1.4.1 Медикаментозный метод коррекции нарушений регионарной гемодинамики, тканевого кровотока и микроциркуляции в пародонте. 26
1.4:1.1 Ангиопротекторы в комплексном лечении пародонтита 29
1.4.2. Физиотерапия заболеваний пародонта 31
1.4.3; Действие механического фактора на сосуды пародонта 33
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.2. Характеристика больных с хроническим пародонтитом 38
2.3. Методы комплексного обследования больных с хроническим пародонтитом 40
2.3.1. Клинические методы 40
2.3.2. Рентгенологические исследования 42
2.3.3. Компьютерная реопародонтография 44
2.4. Предоперационная подготовка больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени 50
2.5. Хирургический этап лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени. 51
Глава 3. Динамика состояния тканей пародонта после применения предоперационного комплекса лечебных мероприятий, направленного на стимулирование регионарного кровотока у больных хроническим генерализованным пародонтитом (результаты собственных исследований)
3.1. Функциональное состояние сосудов пародонта у обследованных больных пародонтитом средней и тяжелой степени по данным компьютерной реопародонтографии. 53
3.2. Комплекс лечебных мероприятий, воздействующих на функциональное состояние сосудов пародонта. 57
3.3. Анализ эффективности применения предоперационного комплекса лечебных мероприятий, направленного на стимулирование регионарного кровотока у больных хроническим генерализованным пародонтитом 59
Глава 4. Анализ результатов хирургического лечения хронического пародонтита у больных с разной степенью выраженности функциональных нарушений регионарного кровотока
4.1. Сравнительный анализ клинических результатов хирургического лечения пародонтита у больных с различным исходным состоянием регионарных сосудов в различные сроки после операции. 71
4.2 Сравнительный анализ динамики, состояния опорных тканей пародонта у больных хроническим пародонтитом средней и тяжелой степени по данным рентгенологического обследования в различные сроки после хирургического лечения. 74
4.3. Сравнительный анализ динамики функционального состояния тканей пародонта у больных с различным исходным состоянием регионарных сосудов в различные сроки после операции . 77
4.4. Алгоритм применения мероприятий, улучшающих регионарный кровоток, при подготовке больных к хирургическому лечению заболеваний пародонта. 83
Заключение 86
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
Приложения 120
- Современные методы исследования кровоснабжения, тканей пародонта
- Компьютерная реопародонтография
- Анализ эффективности применения предоперационного комплекса лечебных мероприятий, направленного на стимулирование регионарного кровотока у больных хроническим генерализованным пародонтитом
- Сравнительный анализ динамики функционального состояния тканей пародонта у больных с различным исходным состоянием регионарных сосудов в различные сроки после операции
Введение к работе
Актуальность проблемы: Основными задачами современной стоматологии являются повышение эффективности и качества лечебно-профилактической помощи, изыскание новых методов лечения наиболее распространенных стоматологических заболеваний [37]. Заболевания пародонта по данным экспертов ВОЗ поражают от 65 до 98% населения в возрасте 35-45 лет. Болезни пародонта воспалительного характера относятся к наиболее распространенным [21, 51, 178]. Их частота, несмотря на профилактические и лечебные мероприятия, не снижается. Длительное течение патологического процесса в пародонте нередко приводит к множественной потере зубов в молодом возрасте [26]. Это обусловливает не только общемедицинскую, но и социальную значимость проблемы.
Доказано, что лечение воспалительных заболеваний пародонта должно быть комплексным, т.е. влиять на все звенья патологического процесса [37, 51, 115]. Согласно современным представлениям, в патогенезе заболеваний пародонта, наряду с микробным фактором важную роль играют нарушения регионарной гемодинамики и тканевого кровотока. Причем инициальным патогенетическим фактором являются не морфологические, а функциональные изменения сосудов пародонта, что приводит к развитию тканевой гипоксии [69, 191].
При решении задач комплексного лечения пародонтитов средней и тяжелой степени, наряду с консервативными методами, особое внимание уделяется хирургическим, так как у значительной части пациентов лишь их применение позволяет добиться ликвидации очагов воспаления, приостановления процессов, приводящих к деструкции кости, восстановления гемодинамики и клинической стабилизации процесса [77, 109, 127, 164]. Это такие хирургические вмешательства как закрытый и открытый кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия, различные модификации лоскутных операций, направленная регенерация костной ткани. Несмотря на
7 различные модификации и дополнения, сами по себе хирургические вмешательства на пародонте все же не создают достаточных условий для эффективного купирования патологического процесса и восстановления утраченных костных структур альвеолярного отростка, а результат проводимого лечения не всегда одинаково эффективен, несмотря на сравнительную однотипность методик операций. Большинство исследователей отмечают, что обострение процесса наступает в 60% случаев через полгода после хирургического лечения [109]. В связи с этим особую актуальность приобретает выбор средств и методов для создания оптимальных условий для реконструкции пораженных тканей пародонта.
Основным объективным критерием эффективности проводимого хирургического вмешательства является рентгенологическое исследование. Рентгенография является высокоинформативным методом, но по рентгеновскому снимку невозможно определить функциональное состояние сосудов пародонта, которое имеет значение для репаративных процессов после хирургического вмешательства.
В настоящее время трудно представить себе эффективное стоматологическое лечение, профилактику стоматологических заболеваний и динамическое наблюдение за пациентами без современных функциональных методов исследования. Кроме того, эти методы решают весьма важные задачи по раннему выявлению скрытых проявлений патологического процесса в тканях полости рта и челюстно-лицевой области, определению показаний к патогенетической терапии и прогнозированию исхода заболевания [32,69]. Наибольшее распространение получили реопародонтография, ультразвуковая допплерография, лазерная допплеровская флоуметрия, электромиография, эхоостеометрия, радиоизотопные исследования и др. [59].
Данные методы позволяют определить состояние регионарного кровотока у пациентов с заболеваниями пародонта. Установлено, что возникающие при воспалительных заболеваниях пародонта функциональные
8 и структурные изменения в его регионарной сосудистой системе ухудшают кровоснабжение тканей, что ведет к нарушению процессов регенерации после хирургического лечения [117].
Однако в литературе мы не встретили данных о применении методов функциональной диагностики для оценки эффективности проведенного хирургического вмешательства в зависимости от состояния регионарных сосудов и данных о проведении предоперационной подготовки пациентов с. различными отклонениями функциональных показателей от нормы.
Распространенность заболевания пародонта, не всегда удовлетворительные результаты лечения, обосновывают необходимость проведения научного поиска, направленного на оптимизацию применения методов исследования состояния регионарной гемодинамики пародонта* и. разработки методов коррекции ее нарушений до проведения хирургического лечения.
Цель исследования:
Целью исследования было повышение эффективности комплексного лечения хронического пародонтита на основании клинико-функционального анализа состояния тканей пародонта, динамики показателей регионарного кровотока.
Задачи исследования:
Изучить исходный уровень регионарной гемодинамики у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени после консервативного лечения и на основании данных компьютерной реопародонтографии определить степень выраженности нарушений функционального состояния сосудов пародонта.
Обосновать и разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию выраженных нарушений регионарной
9 гемодинамики у больных с хроническим генерализованным пародонтитом до хирургического лечения и определить его эффективность.
Провести сравнительный анализ эффективности хирургического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от способа предоперационной подготовки по данным клинического, рентгенологического и функционального обследования в различные сроки после операции.
Разработать алгоритм диагностики и комплексного лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом с нарушениями регионарного кровотока перед хирургическим лечением.
Научная новизна.
Установлено, что комплексная коррекция нарушений, в системе регионарного кровотока при хроническом генерализованном «пародонтите снижает риск' рецидивирования болезни, обеспечивает повышение эффективности хирургического этапа лечения.
Впервые изучена значимость исследования функциональных показателей изменений регионарного кровообращения у больных хроническим генерализованным* пародонтитом средней и тяжелой степени перед хирургическим лечением.
Впервые научно обоснована необходимость учета в предоперационной' подготовке больных отклонений фукциональных показателей в состоянии системы кровоснабжения пародонта.
Впервые изучено влияние комплекса лечебных мероприятий, улучшающих состояние регионарного кровотока на эффективность хирургического лечения заболеваний пародонта.
Обосновано новое средство для фиксации десневых электродов при проведении компьютерной реопародонтографии (заявка № 2005136120- на' изобретение с приоритетом от 23 ноября 2005 г.)
10 Практическая значимость и внедрение результатов работы:
Представленные объективные критерии оценки исследования нарушений регионарной гемодинамики и тканевого кровотока перед хирургическим лечением позволяют прогнозировать его результат.
Показана необходимость предоперационной подготовки сосудистой системы пародонта у лиц со значительными отклонениями функциональных показателей при помощи комплекса лечебных мероприятий.
Рекомендовано для клинической практики применение комплекса лечебных мероприятий, воздействующих на регионарные сосуды пародонта, что позволит повысить эффективность лечения больных хроническим пародонтитом.
Разработанный комплекс лечебных мероприятий, воздействующих на регионарные сосуды пародонта внедрен в практику работы ГУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника г. Уфы, МУ Стоматологическая поликлиника № б г.Уфы, в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет».
Материалы диссертации вошли в информационно-методическое письмо для врачей-стоматологов, врачей-интернов «Нарушения регионарной гемодинамики при воспалительных заболеваниях пародонта; диагностика, профилактика, возможность коррекции» (утвержденное в МЗ РБ в г. Уфе в 2006 г.).
Положения, выносимые на защиту:
1. Функционально-диагностическое исследование позволяет выявлять резервные возможности сосудистой системы пародонта у пациентов с генерализованным пародонтитом до начала хирургического этапа лечения.
Значительные отклонения функциональных показателей состояния регионарного кровотока от нормы определяют применение дополнительного воздействия на сосуды пародонта до хирургического лечения.
Применение комплекса лечебных мероприятий, состоящего из физиотерапевтического, механического и медикаментозного компонента, повышает эффективность лечения, продляет период ремиссии больных хроническим генерализованным пародонтитом.
Апробация работы: Основные положения и результаты диссертации доложены на IV Международном Конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии»; на 4-м ежегодном симпозиуме «Клинико-технологические проблемы реабилитации стоматологических больных» (Санкт-Петербург, 2005г.); на XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях и X съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2005), на VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2005» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы медицины труда», посвященная 50-летию образования Уфимского научно-исследовательского института медицины труда и экологии человека (Уфа, 2005), на Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии», Республиканской конференции стоматологов Башкортостана «Новые технологии в стоматологии» (Уфа, 2005);
Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр
терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии,
хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики
и физиотерапии стоматологических заболеваний совместно с Проблемной
комиссией стоматологического факультета Государственного
образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального
12 агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (протокол № 2 от 7 марта 2006 года).
. Апробация диссертации проведена на заседании Проблемной комиссии стоматологического факультета ГОУ ВПО Уральской Государственной Медицинской Академии (протокол № 7 от 2 июня 2006 года).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано девять научных работ, в том числе пять в центральной печати; одна из них в журнале, входящем в Перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук (Башкирский химический журнал).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материал и методы», двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 191 источник литературы, из которых 127 - отечественных и 64 зарубежных авторов. Работа содержит 9 таблиц, 2 диаграммы и иллюстрирована 18 рисунками.
Современные методы исследования кровоснабжения, тканей пародонта
Реабилитация больных генерализованным пародонтитом требует комплекса современных, патогенетически оправданных диагностических методов [57]. Полноценного диагноза не может быть без качественного и полноценного обследования, подробного изучения параметров заболевания [147]. По мнению доктора Tomas G.Wilson, тщательное обследование дает информацию о тяжести заболевания и позволяет избежать неполноценного лечения воспалительных поражений пародонта [182]. Современные диагностические технологии позволяет врачу не только лучше понять механизмы развития и течения заболеваний, но и как результат этого, сделать лечение максимально индивидуализированным для каждого отдельного пациента, а значит более эффективным [27, 32, 93].
Анализ литературы по проблеме исследования состояния гемодинамики и микроциркуляции в пародонте в норме и при его патологических состояниях показал, что в настоящее время для этого используется большее количество методов: термометрия, капилляроскопия, реопародонтография, фотоплетизмография, полярография, по клиренсу водорода, ультразвуковая допплерография, лазерная допплеровская флоуметрия, эхоостеометрия, контрастная вазография, радиоизотопные исследования, импедансная спектроскопия. Информативность и доступность этих методов неодинакова, все они имеют свои преимущеста и недостатки. Тем не менее, можно на их основании составить заключение о функциональных изменениях сосудистой системы и о патогенетической важности функциональных и морфологических нарушений.
Реопародонтография (РПГ) - реографический метод оценки функционального состояния сосудов пародонта [69]. Метод является графической регистрацией пульсовых колебаний комплексного электрического сопротивления (импеданса) тканей пародонта при прохождении через них высокочастотного тока. Реографический метод был предложен в нашей стране в 1941г. А.А. Кедровым. С 1964 года он стал использоваться в пародонтологии [62, 68].
РИГ получила в стоматологии наибольшее распространение, т.к. она имеет ряд преимуществ по сравнению с другими неинвазиными методами исследования гемодинамики. Она позволяет получить надежные показатели относительной интенсивности кровенаполнения, состояния сосудистого тонуса и взаимоотношения артериального и венозного уровня кровенаполнения в различных участках пародонта в условиях совершенно безвредного исследования. Также преимуществом этого метода исследования является возможность длительной и непрерывной регистрации даже незначительных изменений кровотока без нарушений физиологических условий исследуемого участка. Другим значительным преимуществом реографии является возможность получения информации о гемодинамике не только в мягких тканях, но/ и в кости, так как костная ткань обладает емкостным сопротивлением и- поэтому не препятствует свободному проникновению электрического тока, что имеет значение для исследования состояния тканей в области предполагаемой имплантации, в различные сроки-после нее, для изучения состояния тканей протезного ложа [75,123].
При регистрации колебаний сопротивления, связанных с пульсовым кровенаполнением, на реограмме фиксируется график пульса в виде ритмично повторяющихся, кривых волн, а величина этих реографических волн определяется пульсовыми и объемными изменениями артериальных сосудов. Реограмма представляет собой кривую, синхронную с пульсом и состоит из восходящей .части (анакроты)ч АВ , вершины «В», нисходящей части (катакроты) «ВС», инцизуры «Д» и дикротической волны «Е» (Рис. 1).
При первичной оценке реограмм проводится визуальный анализ, т.к. сразу во время записи исследования можно получить значительную информациюшо форме реографической кривой.
В норме для реографической кривой характерны крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической волной посередине и четко выраженной инцизурой. При патологии сосудистой системы» форма реографической волньг во всех ее отделах претерпевает значительные изменения: изменяется конфигурация и угол наклона восходящей и (или) нисходящей части реографической волны, форма и местонахождение вершины, выраженность и местонахождение дополнительных волн на нисходящей части реографической кривой. Изменения дополнительных волн на нисходящей части реографической кривой говорят о состоянии сосудистого тонуса. При повышении тонуса сосудистой стенки дополнительная волна на нисходящей части смещается к вершине волны, а выраженность инцизуры уменьшается. При понижении тонуса сосудов происходит увеличение дополнительных волн и смещение их к изолинии.
При заболеваниях пародонта уже на ранних этапах можно обнаружить изменения на РПГ. При пародонтитах легкой степени, в результате повышения сосудистого тонуса на реограмме определяется крутая восходящая часть, плоская вершина и крутая нисходящая часть со сглаженной или слабо выраженной дикротической волной в верхней трети реографической кривой.
Реопародонтограммы у лиц, страдающих пародонтитом средней степени тяжести, характеризуются крутым подъемом, закругленной вершиной, перемещением дикротической волны в верхнюю треть нисходящей кривой, что свидетельствует об ухудшении показателей венозного оттока и застойных явлениях в венозном отделе сосудистого русла.
При тяжелой степени пародонтита, при наличии стойкого венозного застоя уменьшается основная амплитуда реограмм, на фоне более неполного раскрытия сосудов, т.е. снижается приток крови, увеличивается время катакроты и дикротическая инцизура практически не определяется.
В настоящее время, с появлением компьютерного обеспечения, проведение РПГ значительно упростилось, стало возможным использование данной процедуры не только для научных исследований, но и в практическом здравоохранении. При витальной микроскопии десны больных пародонтитом наблюдается изменения кровотока в венулярных микрососудах, а именно, ток крови был замедленный и имел маятникообразный характер, имеет место насыщенность структурными элементами при тяжелой степени пародонтита и скудность в ангиоархитектонике при пародонтозе [3, 53, 132, 190]. Метод биомикроскопии достаточно нагляден, но не является измерительным [16]. Исследование с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволяет определить уровень перфузии кровотока в тканях десны в норме и при заболеваниях пародонта неинвазивным методом [133, 154, 180], а также проводить мониторинг на этапах лечения и контроля эффективности лечебных мероприятий [2, 50, 55, 99]. ЛДФ позволяет диагностировать -расстройства микроциркуляции и дифференцировать характер этих изменений в. тканях пародонта, выявлять лиц с повышенным риском возникновения патологии пародонта, находить подходы к оценке тяжести течения патологии [12, 50, 139, 144]. Одним из преимуществ ЛДФ является-то, что при установке датчиков не требуется тщательной ориетировки, кроме того метод не требует углубленного обучения оператора-[16].
Методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) возможно определить гемодинамические характеристики не только мягких тканей полости рта, но и костных тканей с различной плотностью; в отличие от ЛДФ, максимальная глубина диагностики которой не превышает 2-2,5 мм [98, 138]. По данным УЗДГ установлено, что линейная и объемная скорости кровотока в тканях десны в норме имеют довольно низкие значения [151, 188]. Для исследования микроциркуляции пародонта чаще всего применяется датчик с частотой сигнала 20 МГц, позволяющий оценить гемодинамику на глубине от 0 до 0,8 см. Наиболее информативными являются показатели средней линейной и объемной скорости кровотока [16,45]. УЗДГ является неинвазивным методом диагностики, позволяющим объективно оценить эффективность лечения больных на амбулаторном стоматологическом приеме, так как делает возможным выявление отклонений в состоянии микроциркуляции до появления клинических признаков [54, 87, 96, 98]. Наличие звукового сигнала кровотока значительно облегчает установку датчика и контроль допплеровского сигнала в процессе исследования, а также дает дополнительную возможность определения типа кровотока (артериальный или венозный) - диагностики по анализу звукового сигнала [16]. Станчева Д.В., Гажва СИ (2004 г.) использовали УЗДГ с целью прогнозирования дентальной имплантации [105]. Также имеются данные по применению УЗДГ для оценки эффективности новых средств гигиены [91]. К недостаткам данного метода можно отнести зависимость полученных результатов от анатомо-функционального состояния исследуемого объекта и необходимость использования контактной среды в месте приложения датчика (гель) [106]. Сравнительные измерения характеристик кровотока микроциркуляторного русла лазерным и ультразвуковым допплерографами показали 98% совпадение динамики результатов. Выявлено, что по мере усиления степени тяжести патологического процесса в тканях пародонта скорость кровотока в тканях десны прогрессивно снижается, что ведет к снижению перфузии тканей кровью и уровня микроциркуляции. При пародонтите средней и тяжелой степени гемодинамические показатели снижаются на 54-76% [48].
Компьютерная реопародонтография
Несмотря на большое количество функциональных методов исследования пародонта , компьютерная реопародонтография является наиболее доступной; безопасной и информативной для практического здравоохранения. При проведении компьютерной РПГ при первичном обращении больного) на. реограмме отражается различная степень воспалительной вазодилятации, зависящая от характера воспаления тканей пародонта, наличия преждевременных контактов, аномалий прикрепления уздечек и других отягощающих факторов. Поэтому в нашем исследовании функциональная диагностика системы кровоснабжения пародонта с помощью компьютерной реопародонтографии проводилась после предоперационной подготовки, и достижения клинической стабилизации процесса. Компьютерную РПГ провели всем шестидесяти пяти больным хроническим пародонтитом;
Для проведения компьютерной РПГ нами использовалась реоприставка для компьютерного анализа - двухканальная РПКА2-01(МЕДАСС) с программой «ДИАСТОМ» (Рис 3).
Прибор рекомендован к применению в медицинской практике Комитетом по новой медицинской технике министерства здравоохранения РФ (Протокол №5 от 13 июня 1995 года). Компьютерная реоприставка автоматически обрабатывает данные исследований, сохраняет реопародонтограммы и результаты их обработки в памяти компьютера [79].
Данные РПГ в основном коррелируют с результатами клинико -лабораторных исследований (индексная оценка, пародонтальный осмотр, данные рентгенографии).
Методика проведения компьютерной реопародонтографии
Процедура проводилась в изолированном кабинете. После краткого объяснения сути исследования, пациент занимал обычное положение в стоматологическом кресле. Первыми накладывали электроды для ЭКГ для записи электрокардиограммы во П-стандартном отведении (обе руки) (Рис. 4)
Затем накладывали электроды для тетраполярной методики реопародонтографических исследований.
Электродную систему, состоящую из 4-х металлических пластин, укрепленных на тонкой полимерной пленке (Рис.5), накладывали на альвеолярный отросток (Рис.6), предварительно с внутренней стороны наносили токопроводящий гель «Элкогель».
При наложении электродов мы испытывали определенные трудности с их фиксацией на альвеолярном отростке, т.к. они легко смещались при малейшем движении щек, губ исследуемого. Поэтому нами было предложено средство для фиксации электродов (заявка № 2005136120 на изобретение с приоритетом от 23 ноября 2005 г.). В качестве фиксирующего средства применена слепочная масса «СПИДЕКС». «СПИДЕКС» - силиконовый оттискной материал для использования в стоматологии.
Основная слепочная масса дозируется при помощи мерной ложки. Наносится половина мерника материала на ладонь. Катализатор берется размером 0,3 см. Смешивается при помощи пальцев до получения однородного оттенка, но не менее 30 секунд. Материал готов для фиксации электродов. Электроды накладываются на исследуемый участок десны, сверху накладывается подготовленный материал, моделируется по конфигурации десны без давления (рис. 7). Затем снимаются показания РПГ. После окончания процедуры слепочная масса легко отделяется от электродов.
Предложенный способ фиксации электродов позволяет сохранить неизменным его расположение в полости рта. Давление, оказываемое на слизистую оболочку десны, минимально. Соблюдается инфекционный контроль - каждый раз замешивается новая порция слепочного материала. Способ экономически выгоден, т.к. берется небольшое количество материала. С помощью разработанного способа удалось значительно повысить достоверность регистрации гемодинамических характеристик тканей пародонта и добиться сопоставимости результатов у обследуемых. Реопародонтограммы, регистрируемые при этом, имеют высокое качество, что позволяет проводить их математическую обработку.
Данные обследования после обработки сохраняли в каталоге.
Анализ РПГ проводили по методике ЦНИИС на основании визуальной оценки и анализа количественных показателей [69].
При первичной оценке реограмм проводили визуальный анализ, т.к. сразу во время записи исследования можно получить значительную информацию по форме реографической кривой.
При качественном анализе реограмм отмечали наличие дополнительных волн:
пресистолическая волна - в самом начале восходящей части реографической кривой;
отраженная систолическая волна - между вершиной и инцизурой;
венозная волна - в конце нисходящей части, перед началом восходящей части следующей реокривой.
Для количественной оценки реографических волн записывали 4-5 реографических циклов и изучали различные информационные признаки. При этом старались устранить все причины, приводящие к артефактам. Наиболее информативными являются следующие индексные величины:
І.Индекс периферического сопротивления (ИПС) - отношение амплитуды инцизуры (d) к амплитуде быстрого кровенаполнения (а)
ИПС = ((і:а)х100% При нормальном тонусе сосудов ИПС составляет 80-90%. Величина ИПС возрастает при вазоконстрикции и сужении просвета сосудов.
В связи с тем, что величина ИПС прямо связана с высотой расположения дикротической волны на РПГ (при визуальной оценке по ней определяют тонус сосудов), показатель ИПС является наиболее информативным в определении тонуса сосудов и их функционального состояния.
2.Индекс эластичности (ИЭ) - отношение амплитуды быстрого кровенаполнения (а) к амплитуде медленного кровенаполнения (с) (ИЭ) = (а: с) х 100%
При нормальном тонусе сосудов пародонта ИЭ составляет 70-80%. При вазодилятации значение ИЭ увеличивается (больше 80%), при вазоконстрикции соответственно уменьшается (менее 70%).
Для сравнения брали показатели индексов при интактном пародонте [69].
При расшифровке реограмм симметричных областей учитывали сходство их рисунка и показателей. Выраженная асимметрия рисунка, одностороннее снижение реографического индекса позволяли предположить локальное поражение сосудов.
Всего было зарегистрировано и проанализировано 957 компьютерных реопародонтограмм.
В дальнейшем компьютерная РПГ больным хроническим пародонтитом была проведена через 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического лечения.
Анализ эффективности применения предоперационного комплекса лечебных мероприятий, направленного на стимулирование регионарного кровотока у больных хроническим генерализованным пародонтитом
Чтобы определить эффективность предложенного нами комплекса лечебных мероприятий (КЛМ), больные П-й группы, имеющие значительные отклонения функциональных показателей от нормы (ИПС 120%, ИЭ 60%), были произвольно поделены на две подгруппы:
1. II группа 1 подгруппа - 18 человек,
2. II группа 2 подгруппа - 13 человек
Больным II группы 1 подгруппы перед хирургическим лечением, дополнительно к традиционной предоперационной терапии, провели предложенный нами комплекс лечебных мероприятий, т.е. хирургическое лечение планировалось провести через месяц. Больным II группы 2 подгруппы проводилась только традиционная предоперационная подготовка.
После выполненного комплекса лечебных мероприятий больным II группы 1 подгруппы вновь провели функциональное обследование - РПГ.
В результате проведенного лечения у 14 больных хроническим пародонтитом, имеющих выраженные нарушения в состоянии регионарного кровотока (ИПС 120%, ИЭ 60%), мы получили значительное улучшение данных реографии, а у 4-х больных существенных изменений не произошло.
Визуальный анализ реограмм у 14-ти больных II группы 1 подгруппы выявил увеличение амплитуды и крутизны анакроты, снижение дикротической волны на катакроте с углублением ее инцизуры. Динамика функциональных показателей 14 больных II группы 1 подгруппы после проведения КЛМ представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, после проведения КЛМ 14 больным II группы 1 подгруппы ИПС улучшился в 1,4 раза и приблизился к норме на 28%, ИЭ улучшился в 1,3 и приблизился к норме на 11%.
Эти изменения свидетельствуют о снижении тонического напряжения регионарных сосудов и повышении их эластичности, что привело к улучшению кровенаполнения в тканях пародонта.
Функциональные показатели 14 больных II группы 1 подгруппы приблизились к показателям больных I группы, степень нарушения функционального состояния сосудов которых соответствует нарушениям средней степени тяжести (ИПС 120%, ИЭ 60%) (см. табл. 2). После этого провели хирургическое лечение.
Приводим клинический пример обследования и лечения пациентки А. с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени с применением КЛМ (II группа 1 подгруппа).
Пациентка А. 1963 г.р. обратилась в поликлинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, подвижность зубов, периодически возникающие ноющие боли в деснах, припухлость десен, неприятный запах. Ранее лечение у пародонтолога не проходила. Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит, вне обострения. Слизистая оболочка десен гиперемирована, отечна, цианотична, кровоточит при легком зондировании, при зондировании определяются пародонтальные карманы глубиной 5-7 мм, при надавливании выделяется гнойный экссудат, имеются над- и поддесневые зубные отложения. Высокое прикрепление уздечки нижней губы. Подвижность зубов II - III степени. ГИ -3,8; ПИ - 6,2; индекс кровоточивости Мюллемана - 1,5.
На цифровой ортопантомограмме определяется резорбция костной ткани межальвеолярных перегородок более Уг длины корня.
После консультации врача-терапевта: хронический гастродуоденит, вне обострения, противопоказаний к хирургическому лечению нет. Общий анализ крови в пределах нормы, сахар в крови 3,5 ммоль/л.
На основании клинического и рентгенологического исследования поставлен диагноз — хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, обострение.
Был составлен план комплексного лечения.
Проведено местное лечение: проведение профессиональной гигиены полости рта, назначен гель метрогил дента для аппликаций, ротовые ванночки с антисептиками, даны рекомендации по гигиене полости рта.
Общее лечение: аугментин 875 мг по 1 таблетке 2 раза день в течение 7 дней; метронидазол по 0,25 мг 2 раза в день течение 7 дней, низорал по 0,1 мг 1 раз в день в течение 10 дней, Имудон по 6 таблеток в день в течение 12 дней, поливитамины в течение 14 дней.
Проведено;избирательное пришлифовывание зубов; в 5"посещений по методике Дженкельсона;
Выполнена пластика уздечки нижней губы..
Через две недели после проведенного лечения, пациентка отмечала значительное улучшение состояния; полости: рта;, отсутствие боли деснах, кровоточивости десен при чистке зубов исчезновение? запаха; улучшение общего состояния:
При, осмотре полости рта: слизистая оболочка- десен уплотнилась, физиологическою окраски;,. кровоточивость отсутствует. ГИ -1,1;. ПИ — 4 ,5; ИК:-0;4.
После этого проведено функциональное исследование - компьютерная реопародонтография. При- визуальном анализе реограммы; анакрота выглядела;: пологой, вершина - сглаженной; а инцизура дикротической- волны, располагалась-ближе к вершине: Количественный, анализ РІШ показал следующее: ИПЄ:178;3%. ИЭ:48,9%.:
Несмотря на клиническую стабилизацию; полученные; данные свидетельствуют о наличии признаков констрикции сосудов пародонта и застойных- явлениях в венозном отделе сосудистого русла, причем: значение ИПС и ИЭ соответствуют функциональным поражениям сосудов тяжелой степени.
Для улучшения функционального; состояния сосудов пародонта и; как результат этого, повышения- эффективности хирургического лечения дополнительное был проведен- комплекс; лечебных: мероприятий; оказывающий воздействие. на различные звенья сосудистого русла. Была назначена лазеротерапия №; 10, препарат Докси-Хем по 1 капе 3 раза в день после; еды в теч 3 недель и применение жевательной резинки; по 5-7 минут после, еды 3 раза- в день, в теч 4 недель. Таким образом хирургическое лечение планировалось провести через месяц. После окончания дополнительного лечения вновь проведена компьютерная реопародонтография. На рис 11. и 12. показаны реограммы пациентки А., до и после проведения КЛМ.
Сравнительный анализ динамики функционального состояния тканей пародонта у больных с различным исходным состоянием регионарных сосудов в различные сроки после операции
Больным хроническим пародонтитом после клинического и лабораторного обследования и тщательного проведения консервативного лечения, перед хирургическим вмешательством, было проведено функциональное исследование - компьютерная РПГ.
В дальнейшем функциональное обследование провели через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции. Данные реопародонтографии представлены в таблице 7.
Как видно из таблицы 7, через 1 месяц во всех группах функциональные показатели значительно не отличались от исходных, это объясняется тем, что перестройка сосудистого русла еще не завершилась после травмы тканей пародонта в результате хирургического вмешательства.
Через 3 месяца у всех оперированных больных отмечалось постепенное снижение тонуса сосудов и уменьшение периферического сопротивления, улучшение регионарного кровотока. Но изменения функциональных показателей незначительны.
Изменения в показаниях РПГ мы заметили через 6 месяцев после операции. В I группе и II группе 1 подгруппе отмечалась тенденция к дальнейшему снижению тонуса сосудов и уменьшение периферического сопротивления, т. е. было улучшение регионарного кровотока. ИПС и ИЭ у больных I группы и больных II группы 1 подгруппы незначительно улучшились.
Однако, несмотря на то, что клинических различий в состоянии пародонта не выявлено и жалоб больные не предъявляли, показатели РПГ II группы 1 подгруппы все же отличались от показателей РПГ I группы, они были немного хуже.
ИПС у больных II группы 1 подгруппы был в среднем на 6,6% выше, чем у больных I группы, а ИЭ был на 2,4% ниже. Это связано с тем, что исходное состояние сосудистой системы было различным, и у больных II группы 1 подгруппы имелись выраженные функциональные нарушения сосудов.
Данное обстоятельство позволило сделать вывод о том, что положительное влияние предложенного комплекса лечебных мероприятий, действует в течение шести месяцев. После указанного срока его надо повторить. Что и было сделано.
После повторного проведения КЛМ больным II группы 1 подгруппы вновь исследовали функциональное состояние регионарной гемодинамики. Данные представлены таблице 8.
Как видно из таблицы показатели РПГ улучшились в следующих пределах: ИПС снизился на 17,8%, ИЭ повысился незначительно, всего на 4,7%. Это говорит о том, что эластичность сосудов улучшить намного сложнее, чем нормолизовать их тонус.
У больных II группы 2 подгруппы, которым не проводился КЛМ до операции, через 6 месяцев отмечалась тенденция к повышению тонуса регионарных сосудов и снижению индекса эластичности, что отразилось на ухудшении кровоснабжения пародонта.
ИПС в этой группе был выше на 26,7%, чем во II группе I подгруппе и на 33,5% выше, чемв I группе.
ИЭ был ниже на 7,68%, чем во II группе I подгруппе и на 10,1%, чем в I группе.
Динамика ИПС у всех обследуемых больных в различные сроки после операции показана на рис 16.
Как видно из таблицы, у больных I группы через 12 месяцев функциональные показатели оставались стабильными, постепенно приближаясь к показателям нормы. ИПС снизился на 16%, ИЭ повысился на 4,3%.
У больных II группы 1 подгруппы функциональные показатели приближались к показателям I группы. ИПС снизился на 14,7 %, ИЭ повысился на 3,5 %.
У больных же II группы 2 подгруппы показатели РПГ практически возвращались к исходным. Т.е, несмотря на положительную динамику результатов сразу после лечения, в отдаленные сроки наблюдения (через 6 л 12 месяцев) отмечалось снижение кровообращения, что отражалось на клиническом состоянии пародонта.
Таким образом, сравнительный анализ динамики функционального состояния тканей пародонта у больных с различным исходным состоянием регионарных сосудов в различные сроки после операции показал, что у больных I группы функциональные показатели постепенно улучшались через 6 и 12 месяцев, несмотря на то, что никакого дополнительного воздействия на сосуды не было. Это говорит о том, что их резервные возможности были высокими, они справились с операционной травмой самостоятельно.
У больных II группы 1 подгруппы через 6 месяцев наблюдалась тенденция к улучшению показателей компьютерной РПГ, приближаясь к показателям больных I группы. Однако, несмотря на то, что клинических различий в состоянии пародонта этих групп не выявлено, данные РПГ были несколько хуже во II группе 1 подгруппе: ИПС I группы был ниже на 6,5 %, а ИЭ на 2,4 %, чем у больных II группы 1 подгруппы. Это связано с тем, что исходное состояние сосудистой системы было различным.
Поскольку динамика роста функциональных показателей II группы 1 подгруппы отставала от I группы, мы сделали вывод о том, что положительное влияние предложенного комплекса лечебных мероприятий, ослабевает и его необходимо повторить через 6 месяцев после операции.
![Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении пародонтита у летного состава Военно-воздушных сил [Электронный ресурс]](/i/i/4331/177644.png "Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении пародонтита у летного состава Военно-воздушных сил [Электронный ресурс] Краснова Виктория Викторовна")