Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Изменения в пародонте, происходящие на фоне первичного гипотиреоза 13
1.1 Современные представления об этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта 13
1.2 Основные изменения в организме, развивающиеся на фоне сниженной функции щитовидной железы 21
1.3 Роль гипофункции щитовидной железы в развитии и течении хронического генерализованного пародонтита 31
1.4 Основные принципы лечения воспалительных заболеваний пародонта 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1 Дизайн работы 48
2.2 Материал клинических наблюдений 48
2.3 Методы клинического обследования 53
2.4 Молекулярно-биологический метод исследования 55
2.5 Цитоморфометрический метод исследования 56
2.6 Иммунологические методы исследования 58
2.7. Изучение связывающей способности альбумина методом флуоресцентных зондов 60
2.8 Комплексное лечение заболеваний пародонта 61
2.9 Методы математической обработки материала 66
Глава 3. Особенности течения пародонтита у больных первичным гипотиреозом 68
3.1 Характеристика клинического течения пародонтита у пациентов с первичным гипотиреозом 70
3.2 Характеристика микрофлоры пародонтальных карманов у больных с первичным гипотиреозом 75
3.3 Анализ результатов цитоморфометрического исследования при хроническом генерализованном пародонтите у пациентов с первичным гипотиреозом , 80
3.4 Связывающая способность альбумина сыворотки крови у пациентов с пародонтитом при первичном гипотиреозе 87
3.5 Анализ результатов исследования иммунологических показателей у больных с пародонтитом на фоне первичного гипотиреоза 90
Глава 4. Результаты комплексного лечения генерализованного пародонтита у больных первичным гипотиреозом 104
4.1 Анализ результатов применения иммуномодулятора галавита, импульсного магнитофореза и комбинации аллотрансплантата «Аллоплант» и аутоплазмы, богатой тромбоцитами, в комплексном лечении пародонтита у пациентов с первичным гипотиреозом 104
4.2 Алгоритм комплексного лечения пародонтита у пациентов с первичным гипотиреозом 138
Обсуяедение полученных результатов 146
Выводы 167
Практические рекомендации 169
Список литературы 171
Приложения 215
- Современные представления об этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта
- Изучение связывающей способности альбумина методом флуоресцентных зондов
- Характеристика клинического течения пародонтита у пациентов с первичным гипотиреозом
- Анализ результатов применения иммуномодулятора галавита, импульсного магнитофореза и комбинации аллотрансплантата «Аллоплант» и аутоплазмы, богатой тромбоцитами, в комплексном лечении пародонтита у пациентов с первичным гипотиреозом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Воспалительные заболевания пародонта в связи с широкой
распространенностью и интенсивностью в различных возрастных группах населения приобретают не только медицинскую, но и социальную значимость [70,113,124,205,250]. Актуальность и важность проблемы определяется неуклонным ростом заболеваемости, несвоевременностью ранней диагностики [13,22,251], рефрактерным течением процесса, значительными трудностями в достижении стойкой ремиссии [139,160,244,327], наличием тесной связи с общим состоянием организма человека [47,73,102,119,191].
На возникновение и развитие заболеваний пародонта влияют многочисленные факторы, которые способствуют снижению реактивности организма и приводят к развитию вторичной иммунной недостаточности [37,38,148,172,307,321 ]. Решающее значение в современной концепции этиопатогенеза заболеваний пародонта отводится состоянию иммунной системы и резистентности тканей пародонта к бактериальной инвазии [123,135,256, 258]. Существенное влияние на иммунный ответ оказывает эндокринная система, которая входит в комплекс нейроэндокринной регуляции организма [102,191,218].
В структуре эндокринной патологии одно из ведущих мест отводится
заболеваниям щитовидной железы, а именно первичному гипотиреозу
[7,8,26,27,142,214,226,227]. Распространенность субклинического
гипотиреоза в популяции достигает 10-12 %, манифестного гипотиреоза — варьирует от 0,2 до 2,0%, а в группе женщин старшего возраста может достигать 16% и более [8,98,142,203,226]. Свердловская область, как и большая часть территории России обоснованно относится к географическим ареалам, для которых характерен дефицит йода, и, как следствие, нарушение тиреоидного статуса жителей [3,64,203]. Нарушения функции щитовидной
7 '
железы усугубляют факторы воздействия крупного урбанизированного центра: экологическая ситуация, растущее количество стрессов, напряженный ритм жизни.
Сниженная продукция тиреоидных гормонов оказывает существенное влияние на функцию и состояние многих органов и систем, в частности зубоальвеолярного комплекса, иммунной системы, метаболизм костной ткани. Некоторые авторы свидетельствуют о нарушении иммунологических параметров и развитии вторичной иммунной недостаточности при гипофункции щитовидной железы [75,76,128,167,169,186,188,197]. Совместное длительное течение гипотиреоза и хронического генерализованного пародонтита оказывает взаимоотягощающее влияние на иммунную систему и приводит к формированию порочного круга. Это обусловливает низкую эффективность лечения пародонтита у данного контингента больных.
Исследования, посвященные изучению патологии пародонта при гипофункции щитовидной железы, крайне немногочисленны. В научной литературе встречаются единичные публикации, в которых ряд авторов указывает на высокую распространенность пародонтита при гипотиреозе и снижение отдельных показателей неспецифической резистентности [77,97,106,144,199,222]. Однако, имеющиеся данные не позволяют получить полного представления об особенностях течения пародонтита и состоянии иммунной системы у больных с первичным гипотиреозом. Недостаточно изучены и вопросы комплексного лечения пародонтита, протекающего на фоне гипофункции щитовидной железы. Вышеизложенное определяет актуальность углубленного изучения изменений в пародонте, иммунных нарушений и поиска оптимального подхода в лечении хронического пародонтита на фоне первичного гипотиреоза с комплексной оценкой данных клинического, иммунологического, молекулярно-генетического и морфологического исследований.
Цель работы — повысить эффективность комплексного лечения пародонтита у пациентов с первичным гипотиреозом.
Задачи исследования:
Установить особенности клинического течения пародонтита, видового состава основных пародонтопатогенных микроорганизмов у пациентов с первичным гипотиреозом;
Выявить характерные признаки цитопатологии пародонта по результатам цитоморфометрического анализа клеточных популяций у пациентов с первичным гипотиреозом;
Определить состояние фагоцитарного, клеточного и гуморального звена иммунной системы у пациентов с генерализованным пародонтитом на фоне первичного гипотиреоза;
Разработать на основе выявленных нарушений комплекс лечения хронического генерализованного пародонтита у больных первичным гипотиреозом;
5. Оценить эффективность разработанного комплекса для лечения
хронического генерализованного пародонтита у больных первичным
гипотиреозом, включающего применение иммуномодулятора галавита,
импульсного магнитофореза лекарственной композиции на основе
кремнийорганического глицерогидрогеля, комбинации аллотрансплантата
«Аллоплант» и аутоплазмы с высоким содержанием тромбоцитов на
хирургическом этапе.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены особенности морфологической картины пародонтита и проведен анализ цитоморфометрических показателей у больных с первичным гипотиреозом.
Впервые доказано взаимное отягощающее влияние снижения уровня тиреоидных гормонов и хронического воспалительного процесса в пародонте на показатели фагоцитарного, клеточного и гуморального звена иммунной системы.
Впервые у пациентов с первичным гипотиреозом при хроническом генерализованном пародонтите изучены параметры, характеризующие связывающие центры сывороточного альбумина.
Разработан комплекс лечебных мероприятий при хроническом генерализованном пародонтите у пациентов с первичным гипотиреозом, включающий применение иммуномодулятора галавита, магнитофореза композиции на основе кремнийорганического геля, комбинации аллотрансплантата «Аллоплант» и аутоплазмы с высоким содержанием тромбоцитов.
Впервые предложен метод лечения пародонтита путем проведения импульсного магнитофореза фармакологической композиции на основе кремнийорганического глицерогидрогеля (КГГ) (патент № 2330691 от 10.08.2008; заявка № 2007120212, решение о выдаче патента на изобретение от 21.05.2008).
Усовершенствован хирургический этап лечения хронического пародонтита средней и тяжелой степени путем использования комбинации аллогенного трансплантата «Аллоплант» и аутоплазмы с высоким содержанием тромбоцитов и фибрина (заявка № 2007122593, решение о выдаче патента на изобретение от 29.04.2008).
Практическая значимость работы.
Определение характерных клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита позволит проводить своевременную диагностику и лечение как хронического генерализованного пародонтита, так и выявляемого гипотиреоза. Полученные в ходе исследования результаты
констатируют необходимость проведения комплексного обследования и преемственного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне первичного гипотиреоза такими врачами, как эндокринолог, стоматолог и иммунолог. Комплексный подход позволит повысить качество и эффективность оказания пародонтологической помощи пациентам с первичным гипотиреозом.
Положения, выносимые на защиту.
При первичном гипотиреозе у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом отмечается выраженное снижение факторов защиты фагоцитарного, клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
Использование комплекса, включающего иммуномодулятор галавит, импульсный магнитофорез препаратов на основе кремнийорганического геля, комбинацию аллотрансплантата «Аллоплант» и аутоплазмы с высоким содержанием тромбоцитов на хирургическом этапе при лечении пародонтита у пациентов с первичным гипотиреозом, способствует стабилизации процесса в пародонте и нормализации общих и местных иммунных нарушений.
Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Журавлев В.П.) Уральской государственной медицинской академии (ректор УГМА д.м.н., профессор Кутепов СМ.); на кафедре внутренних болезней № 1 с циклом эндокринологии УГМА (зав. циклом эндокринологии, д.м.н., профессор Киселева Т.П.); на базе ЦНИЛ УГМА (д.м.н., профессор Базарный В.В.); в отделении лабораторной диагностики детской гематологии и онкологии ОДКБ (к.м.н. Цаур Г.А.); на базе морфологической лаборатории НИИ Иммунологии и физиологии УрО РАН (зав. морфологической лабораторией к.м.н., доцент Медведева С.Ю.); на
базе лаборатории клинической иммунологии и аллергологии ФГУН Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий (к.м.н. Бушуева Т.В.).
Внедрение в практику.
Предложенный комплекс лечения пародонтита у пациентов с первичным
гипотиреозом внедрен в практику работы стоматологической поликлиники
УГМА, стоматологической клиники «Беомедцент». Материалы диссертации
используются при проведении практических занятий со студентами
стоматологического факультета и слушателями факультета
усовершенствования врачей ГОУ ВПО УГМА Росздрава.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», а также двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Список литературы включает 373 источника, из них - 265 отечественных и 108 — иностранных. Работа изложена на 223 страницах компьютерного текста, содержит 24 таблицы, 27 рисунков. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском конгрессе «Эстетика в стоматологии. Новые технологии в стоматологии» (Екатеринбург, 2005), Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологическом факультете ВУЗов России. Новые технологии в стоматологии» (Екатеринбург, 2007), VI Всероссийском научном семинаре с Молодежной научной школой «Химия и медицина» (Уфа, 2007),
Общероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика и лечение заболеваний пародонта» (Екатеринбург, 2008). Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры хирургической стоматологии УГМА (протокол № 8 от 22.05.2008). Апробация диссертации проведена на заседании Проблемной комиссии стоматологического факультета ГОУ ВПО УГМА Росздрава (протокол № 2 от 23.05.2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 18 печатных научных работ, из них 1— в издании, рекомендованном ВАК. Получено свидетельство ФГУП «ВНТИЦ» (№ 12166 от 13.07.2007) о регистрации объекта интеллектуальной собственности — рукописи методического пособия «Низкочастотные импульсные сложномодулированные электромагнитные поля в лечении воспалительных заболеваний пародонта». Получены патент на изобретение № 2330691 от 10.08.2008 «Способ введения лекарственного средства в стоматологии»; положительное решение о выдаче патента на изобретение от 29.04.2008 «Способ лечения деструктивных форм хронического генерализованного пародонтита» (заявка № 2007122593/14, приоритет от 15.06.2007); положительное решение о выдаче патента на изобретение от 21.05.2008 г. «Способ лечения воспалительных заболеваний пародонта» (заявка № 2007120212/14, приоритет от 30.05.2007).
Современные представления об этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта
Заболевания пародонта являются одной из актуальных проблем современной стоматологии и по частоте занимают второе место после кариеса зубов [10,70,94,367,322]. По данным ВОЗ распространенность данной патологии неуклонно увеличивается и по результатам изучения эпидемиологических аспектов достигает 98 % [105,124,170]. Также по данным регистров Минздрава России (2000) распространенность заболеваний пародонта в детском возрасте составляет 49,1%, у лиц старше 45 лет - 90,2%.
Основная роль в возникновении и развитии воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) отводится местным факторам, таким как микробный налет (бляшка), представленный ассоциацией микроорганизмов [22,23,54,72,73,74, 96,118,121,134,250]. Бактериальная флора зубной бляшки рассматривается в настоящее время как первичный фактор, вызывающий воспалительные заболевания пародонта. При формировании зубной бляшки, т.е. агрегации бактерий на поверхности зуба, характерно превалирование грамположительной флоры и кокков. Затем происходит стабилизация зубной бляшки, агрегация между стрептококками и актиномицетами. Вследствие активной репродукции и пролиферации бактерий происходит увеличение массы зубной бляшки, снижение доли стрептококков, увеличение факультативных и анаэробных актиномицетов, грамотрицательных палочек и кокков. Последующее углубление десневой борозды и отечности десны как реакция на наддесневую бляшку приводит к формированию поддесневого участка биопленки. Последняя состоит из патогенных микроорганизмов, представленных преимущественно грамотрицательньши облигатными анаэробными бактериями, фузобактериями, спирохетами и прочими [37,38,115,133,148,230]. В биопленке колонии бактерий проявляют особые свойства, такие как метаболическую кооперацию, примитивную систему коммуникации и обмена генетической информацией, резистентность к фагоцитозу, подавление нейтрофильных гранулоцитов, резистентность к антибиотикам ввиду связывания с матриксом, возрастание патогенности организованных бактерий в биопленке [10,20,38,148,172,212,306,313,350]. В настоящее время некоторые виды микроорганизмов рассматриваются как специфические тгародонтопатогены, определяющие ведущую роль в развитии, прогрессировании заболевания пародонта. В эту группу особо вирулентных бактерий с наиболее выраженным разрушительным потенциалом вошли Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteriodes forsythus, Prevotella intermedia, Actinomyces israelii, Treponema denticola, Campylobacter rectus и др. [38,115,221,276,295,313,318,352]. Установлено, что экзо- и эндотоксины, продуцируемые указанными микроорганизмами, определяют длительное воспаление и разрушение тканей десны и альвеолярного отростка [22,229,274,282,319,324,328,332,336].
В исследовании Царевым В.Н. и соавт. (2006) была определена статистически достоверная связь между увеличением частоты выявления P. Gingivalis или A. Actinomycetemcomitans и глубиной пародонтального кармана, подтверждена важная роль грамотрицательных анаэробных бактерий A. Actinomycetemcomitans, P. Gingivalis, P. Intermedia, B.forsythus и Т. Denticola в развитии и прогрессировании пародонтита [245]. Отмечена прямая зависимость между показателями индекса гигиены полости рта и интенсивностью воспаления пародонта [10,23]. Установлена роль идентификации дрожжеподобных грибов рода Candida в пародонтальном кармане как одного из показателей крайней степени дисбиоза [133,253,254,255].
Большое количество современных исследований посвящено изучению роли вирусной инфекции в этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта [152,275,310,314,326,331,342,344,371].
Рядом исследователей установлена связь персистенции Herpesviruses с наличием Porphyromonas gingivals - одного из наиболее часто встречающихся представителей пародонтопатогенной микрофлоры [158,317, 347,348, 360]. J. Slots (2004) определил связь между наличием цитомегаловируса в тканях пародонта, выявлением в пародонтальном кармане Dialister pneumosintes и степенью атрофии альвеолярной кости [345]. По мнению J. Slots (2004), в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта установлена роль герпесвирусных инфекций Herpesviruses, которые повреждают иммунный контроль качественного и количественного состава резидентных микроорганизмов и могут участвовать в нескольких звеньях патогенеза пародонтита: активации персистирующих вирусов, активации пародонтопатогенной микрофлоры, развитии иммунных реакций макроорганизма [346,349].
Важным фактом является обнаружение в сыворотке крови больных, страдающих пародонтитом, с помощью ИФА иммуноглобулинов G-класса к вирусу простого герпеса и цитомегаловируса [245]. У 80% больных ХГП в фазе обострения установлены признаки вторичного иммунного дефицита на фоне рецидивирующей герпесвирусной инфекции [266,290,300,304,310,314, 325,343,366,368,370].
Изучение связывающей способности альбумина методом флуоресцентных зондов
Степень влияния хронического одонтогенного воспалительного процесса на состояние макроорганизма определяли методом флуоресцентных зондов. Информативным параметром, который характеризует как функциональные возможности альбумина, так и уровень интоксикации, является связывающая способность альбумина. Связывающая способность альбумина отражает предельное количество молекул, которое последний может связывать в крови [1,4]. При воспалительных заболеваниях пародонта установлено снижение связывающей способности альбумина, участвующего в транспорте и дезактивации токсинов и продуктов жизнедеятельности бактериального происхождения [18,123]. Недостаточная продукция гормонов щитовидной железы в результате нарушений метаболизма приводит к накоплению продуктов обмена в организме.
В сыворотке крови больных определяли общую концентрацию альбумина (ОКА), эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), а также интегральные величины резерва связывания альбумина РСА=ЭКА/ОКА х 100% и индекс токсичности ИТ=ОКА/ЭКА-1. Исследования проводили с помощью наборов реактивов «Зонд-альбумин» (производство НИМВЦ «Зонд», г. Москва) в соответствии с прилагаемой инструкцией на анализаторе концентрации липидов АКЛ-01. В качестве «флуоресцентных зондов» использовали краситель (К-35), молекулы которого способны блокировать в альбумине лигандные центры связывания метаболитов [231]. Исследование показателей связывающей способности альбумина проводилось в ЦНИЛ ГОУ ВПО УГМА Росздрава (д.м.н., профессор Базарный В.В.).
Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита у пациентов с первичным гипотиреозом проводилось на фоне заместительной гормональной терапии препаратами левотироксина по схеме, назначенной врачом-эндокринологом.
В первое посещение у каждого пациента определяли уровень гигиены полости рта. На начальном этапе проводилось обучение пациента гигиене полости рта, правилам, методике, кратности ее проведения, осуществлялся подбор средств индивидуальной гигиены и инструктаж по их применению с демонстрацией на муляжах. Мониторинг гигиенического состояния полости рта осуществляли при каждом последующем посещении.
На следующем этапе лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне первичного гипотиреоза проводили удаление массивных наддесневых зубных отложений, которое проводилось с помощью ультразвукового аппарата «Suprasson Р Max» («Satelec», Германия) после антисептической обработки и соответствующего обезболивания. Затем проводилось тщательное удаление поддесневых зубных отложений и полирование поверхностей корней и придесневых поверхностей коронок зубов с применением ультразвукового аппарата VECTOR (Durr Dental, Германия).
На этапе консервативного лечения одновременно с местным противовоспалительным лечением в основной группе назначали прием отечественного иммуномодулирующего препарата галавита (ЗАО «Центр современной медицины Медикор», Россия) по 0,1 г курсом 15 свечей.
Местное консервативное лечение в основной группе проводилось введением антибактериальных и антисептических лекарственных препаратов посредством аппарата биорегулируемой низкочастотной электромагнито терпии АНЭ601 «Гефест» по разработанной нами методике. В качестве физического фактора использовали низкочастотное импульсное сложномодулированное (ИСМ) электромагнитное поле (ЭМП), которое формировали с параметрами: частота модуляции в диапазоне от 0,3 до 0,8 Гц, частота следования импульсов в диапазоне от 3 до 30 Гц, ширина спектра гармонических составляющих в диапазоне от 500 Гц до 1кГц, напряженность индукции магнитного поля от 8 до 12 мТл. Предварительно фиксировали величину амплитуды электромагнитных колебаний, наведенных в ткани внешними электромагнитными полями в результате ее биоэлектрической активности, в соответствии с которой формировали начальные параметры ИСМ ЭМП. В качестве активной основы, обладающей высокой трансмукозной активностью использовали кремнийорганический глицерогидрогель, разработанный в Институте органического синтеза Уральского отделения РАН (патент РФ № 2255939 от 10.07.2005, «Глицератьт кремния, обладающие транскутанной проводимостью медикаментозных средств, и глицерогидрогели на их основе»). Сравнительное исследование транскутаннои проводимости показало преимущество кремн ииорганического глицерогидрогеля по отношению к тизолю и диметилсульфоксиду [24]. Кроме того, кремний как эссенциальныи элемент оказывает дополнительное положительное действие на организм, позволяя регулировать кремниевый обмен в органах и тканях и восполнять его содержание в случае недостатка. Благодаря способности микроэлемента кремния оказывать выраженное стимулирующее воздействие на эпителиальную, соединительную, костную ткани, применение глицерогидрогелей на основе кремния в комплексном лечении пародонтита значительно улучшает обменные и регенеративные процессы в поврежденном пародонте. Отсутствие антагонизма непосредственно между лечебными ингредиентами и мазевой основой — кремнийорганическим глицерогидрогелем - обусловливает возможность объединения их в неизменённом виде без снижения антимикробной и антибактериальной активности. Несмотря на малые концентрации вводимых лекарственных веществ, активность их действия не только не снижается, а повышается, поскольку препараты транспортируются в неизменённом виде в глубокие ткани пародонта, и каждый компонент композиции оказывает направленное действие.
Характеристика клинического течения пародонтита у пациентов с первичным гипотиреозом
Пациенты основной группы предъявляли жалобы на обнажение шеек и корней зубов, повышение чувствительности зубов при воздействии температурньк и химических раздражителей, дефекты зубов в пришеечной области, подвижность зубов, периодически возникающую кровоточивость десен при чистке зубов. У пациентов с ХГП без патологии щитовидной железы отмечались жалобы преимущественно на выраженную кровоточивость десен при чистке зубов и самопроизвольную кровоточивость, гноетечение из пародонтального кармана, изменение положения зубов, боль в деснах, подвижность зубов. При изучении характера и частоты встречаемости определенных жалоб у больных основной и группы сравнения было установлено, что пациенты основной группы как с субклинической, так и с манифестной формой первичного гипотиреоза в 3 раза чаще пациентов группы сравнения предъявляли жалобы на обнажение корней зубов (84% и 28%); на наличие дефектов зубов в пришеечной области (89%), что превышало таковые в группе сравнения в 6,4 раза (14%). В 2,2 раза чаще в основной группе, чем в группе сравнения, возникали жалобы на гиперестезию зубов (68% и 32%).
У пациентов группы сравнения преобладали жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов (89%), подвижность зубов (71%), неприятный запах изо рта (71%). В 1,3 раза чаще у пациентов основной группы по отношению к группе сравнения встречались жалобы на изменение положения зубов (43% и 32% соответственно). Структура и частота встречаемых жалоб в исследуемых группах представлена нарис.3.2.
При объективном обследовании пациентов основной группы определялась пастозность и умеренная застойная гиперемия с цианотичным оттенком межзубной и маргинальной десны. У пациентов основной группы с субклинической формой первичного гипотиреоза в 92% случаев при обследовании зубных рядов выявлены множественные клиновидные или кариозные дефекты либо ранее изготовленные реставрации в пришеечных областях различных групп зубов челюстей с вестибулярной поверхности. При манифестной форме у пациентов основной группы перечисленные поражения твердых тканей зубов указанной локализации выявлены в 100% случаев. У пациентов группы сравнения клиновидные дефекты и реставрации в пришеечных областях выявлены лишь в 14% случаев, при этом они локализовались преимущественно в области премоляров верхней и нижней челюстей. При оценке методики проведения процедуры по индивидуальной гигиене полости рта, характеристикам используемых средств по уходу за полостью рта было установлено, что пациенты группы сравнения с выявленными клиновидными дефектами использовали преимущественно зубные щетки с жесткой щетиной, зубные пасты с высоким содержанием абразивных веществ. У данного контингента больных прилагались чрезмерные механические усилия при чистке зубов с преобладанием горизонтальных очищающих движений.
Показатели гигиенического и пародонтальных индексов пациентов основной и группы сравнения приведены в таблице (табл. 3.1.2). При исследовании у пациентов основной и группы сравнения достоверных различий показателя ИГР-У не выявлено, что констатировало исходный высокий уровень индекса гигиены, соответствующий неудовлетворительному гигиеническому состоянию в исследуемых группах. Показатель ИГР-У при манифестной форме гипотиреоза превышал в 1,1 раза значения индекса гигиены у пациентов с субклинической формой гипотиреоза и пациентов группы сравнения. Таким образом, гигиеническое состояние полости рта у пациентов первичным гипотиреозом ухудшалось в зависимости от формы гипотиреоза, что подтверждает негативное влияние степени гипофункции щитовидной железы на уровень гигиены полости рта.
Индекс ПИ, отражающий тяжесть и распространенность воспалительно-деструктивного процесса в пародонте, в основной и группе сравнения достоверно не отличался. Достоверные отличия выявлены по показателю ИК у пациентов как с манифестной, так и с субклинической формой гипотиреоза относительно показателя группы сравнения. При субклинической форме ИК был на 27% ниже, при манифестной - на 22,1% ниже показателя ИК группы сравнения (р 0,05). При оценке убыли костной ткани межальвеолярных перегородок по необратимому костному показателю Фукса установлена выраженная степень разрушения костных структур в основной и группе сравнения, хотя показатели ИФ достоверно не различались. Однако, установлена отрицательная корреляционная связь между показателями ПИ и ИФ (R = - 0,7; р — 0,04), подтверждающая зависимость потери костной ткани межальвеолярного отростка от интенсивности деструктивного процесса.
При клиническом измерении глубины пародонтальных карманов выявлены достоверно меньшие показатели у пациентов с субклинической формой первичного гипотиреоза у всех групп зубов верхней и нижней челюстей относительно значений таковых у пациентов группы сравнения (Р 0,05) (табл. 3.1.3). При манифестной форме первичного гипотиреоза достоверно меньшая глубина пародонтальных карманов была только у резцов на нижней челюсти. При анализе показателей рецессии выявлены достоверно более высокие значения по всем группам зубов верхней и нижней челюстей у пациентов с субклинической и манифестной формами гипотиреоза относительно значений рецессии у пациентов группы сравнения (р 0,05). Показатели клинической потери прикрепления были достоверно выше у пациентов с манифестной формой гипотиреоза у всех групп зубов верхней и нижней челюстей относительно таковых у пациентов группы сравнения (р 0,05).
Анализ результатов применения иммуномодулятора галавита, импульсного магнитофореза и комбинации аллотрансплантата «Аллоплант» и аутоплазмы, богатой тромбоцитами, в комплексном лечении пародонтита у пациентов с первичным гипотиреозом
Анализ результатов применения иммуномодулятора галавита, импульсного мпгннтофореза кремни йорганического глицерогидрогеля, на хирургическом этапе лечения комбинации «Аллопланта» и аутоплазмы, богатой тромбоцитами, в комплексном лечении пародонтита у пациентов с первичным гипотиреозом
В ходе комплексного исследования пациентов исследуемых групп были выявлены нарушения показателей неспецифического, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, цитокинового статуса, особенности цитоморфометрической картины при хроническом генерализованном пародонтите у пациентов с первичным гипотиреозом. Учитывая снижение активности указанных защитных механизмов иммунной системы у пациентов основной группы, требовалось с учетом выявленных нарушений и особенностей течения хронического генерализованного пародонтита при гипофункции щитовидной железы включить в комплексное лечение средств, влияющих на регуляцию иммунного ответа. Включение иммуномодулятора представляется обоснованным и приводит одновременно с этиотропной терапией к снижению жизнеспособности пародонтопатогенных микроорганизмов, способствует быстрой и полной их элиминации, повышает исходно сниженное количество иммунокомпетентных клеток и их функциональную активность, ингибирует избыточные реакции иммунной системы. Учитывая иммуносупрессорный эффект антибактериальных препаратов при системном их применении, особенно на фоне сниженной иммунореактивности, а также невозможность преодоления бактериальной пленки и создания депо фармакологичеких композиций в необходимой концентрации в субгингивальном пространстве, преспективным решением явилась разработка локально действующих композиций с высокой трансмукозной активностью. Применение физиотерапевтических методов позволяет значительно повысить эффективность местной противомикробной терапии пародонтита. Использование физических факторов с целью введения фармакологических препаратов позволяет антимикробному веществу проникнуть в глубину пародонта и создать депо действующего вещества субгингивально. С этой целью в комплексное лечение предложено включать введение лекарственных препаратов путем использования аппарата биорегулируемой низкочастотной электромагнитотерапии АНЭ601 «Гефест» (сертефикат соответствия РОСС RU.ME27.№ ВО 5370). Формируемое импульсное сложномодулированное электромагнитное поле (ИСМ ЭМП) оказывает регулирующее воздействие, в частности, усиливает микроциркуляцию не только в поверхностных, но и в глубоких тканевых структурах десны. Данный эффект обеспечивает проникновение лекарственных препаратов в пародонтальный комплекс. Вследствие значительного увеличения микроциркуляции и обменных процессов в пародонте обеспечивается возможность преодоления буферного барьера слизистой оболочки десны и возможность прохождения лекарственного средства в клетки тканей через мембрану клетки посредством проведения импульсного магнитофореза предлегаемой лекарственной композиции.
Для оценки эффективности предлагаемого комплекса лечения обследованные пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени на фоне верифицированного первичного гипотиреоза с помощью рандомизации были разделены на три группы. В группе (30 человек), в дальнейшем именуемой основной группой, в комплексное лечение пациентов с пародонтитом включали применение иммуномодулятора галавита по ранее описанной схеме, проведение импульсного магнитофореза с лекарственной композицией на основе кремнииорганического геля, использование для заполнения пародонтальных карманов комбинации аллотрансплантата «Аллоплант» и аутоплазмы с высоким содержанием тромбоцитов. Во второй группе (плацебо-группа) больных с первичным гипотиреозом и средней и тяжелой степенью пародонтита (30 человек) традиционное лечение сочеталось с плацебо-процедурой импульсного магнитофореза и применением плацебо иммуномодулятора, а при проведении лоскутных операций использовали аллотрансплантат «Аллоплант». В третьей (контрольной) группе пациентов (24 человека) комплексное . лечение пародонтита проводилось общепринятыми методами. Существенных различий по возрасту, полу, длительности анамнеза между группами не было. Таким образом, по сравниваемым признакам группы после рандомизации были сопоставимы, что свидетельствовало о корректности и допустимости сопоставления эффективности различных методов терапии в группах.
Стоматологическое лечение пациентов с первичным гипотиреозом проводилось на фоне заместительной гормональной терапии препаратами левотироксина по назначению врача эндокринолога. Результаты исследования показателей гигиенических и пародонтальных индексов после проведенного лечения в группах пациентов с первичным гипотиреозом были исследованы через 1,6,12 месяцев (табл. 4.1.1). Динамика гигиенического состояния в основной группе составила снижение ИГР-У (до лечения 1,96±0,06) через Імесяц на 72,4%, в группе плацебо и контрольной группе показатели ИГР-У снизились на 60,2% и 63,3 % соответственно. Дальнейшее наблюдение за гигиеническим индексом ИГР-У демонстрировало тенденцию к уменьшению показателя в основной группе через 6 и 12 месяцев на 79,1 % и 80,6% (до 0,41±0,04 и 0,38±0,08). В группе плацебо и контрольной группе показатели ИГР-У снизились на 48% и 45,4% через 6 месяцев, на 9,7% и 8,7% через 1 год соответственно, относительно показателя до лечения.
![Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении пародонтита у летного состава Военно-воздушных сил [Электронный ресурс]](/i/i/4331/177644.png "Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении пародонтита у летного состава Военно-воздушных сил [Электронный ресурс] Краснова Виктория Викторовна")
![Клинико-функциональное обоснование применения нейропротекторной терапии в комплексном лечении хронического генерализированного пародонтита [Электронный ресурс]](/i/i/4330/206315.png "Клинико-функциональное обоснование применения нейропротекторной терапии в комплексном лечении хронического генерализированного пародонтита [Электронный ресурс] Ноздрина Виктория Дмитриевна")