Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Исторический экскурс - развитие взглядов и становление методик по сохранению зубов 8
1.2 Классификация и обзор зубосохраняющих операций 12
1.3 Современные аспекты зубосохраняющих методик - проблемы и пути их решения 24
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала 33
2.2 Методы исследования 33
2.2.1 Клинические методы исследования 33
2.2.2 Рентгенологические методы исследования 34
2.2.3 Функциональные методы исследования 38
2.2.3.1. Допплерофлоуметрия 38
2.2.3.2 Периотестометрия 39
2.3 Консервативные методы лечения пародонтита 45
Глава 3 Собственные исследования - разработка метода
3.1 Введение - Биологический принцип методики ПРАГ 50
3.20бщая часть 51
3.2.1 планирование и подготовка к проведению операции 51
3.2.2 этапы операции ПРАГ 51
3.2.3 Проведения операции в области одного зуба 3.2.4. Проведения операции ПРАГ в области нескольких зубов 59
3.2.5. Показания и противопоказания к проведению операции ПРАГ 90
3.3 Оценка эффективности лечения 91
3.3.1 Результаты периотестометрии 91
3.3.2 Результаты доплерофлуометрических исследований
Заключение 103
Выводы 107
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Классификация и обзор зубосохраняющих операций
- Рентгенологические методы исследования
- Проведения операции в области одного зуба 3.2.4. Проведения операции ПРАГ в области нескольких зубов
- Результаты доплерофлуометрических исследований
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время одними из наиболее перспективных направлений в современной стоматологии являются зубосохраняющие технологии (Арутюнов С Д 2004, Базикян Э А 2005)
В рамках этого раздела изучен широкий круг вопросов медицинских, медико-биологических, медико-технологических и технологических ( Лясников 1990-1999, АрутюновС Д 2003, Ломакин М В 2004, Базикян Э А 2004-2005) Сохранение зубов, пораженных пародонтитом, заключается не только в лечении воспалительного процесса, но также в ликвидации его последствий в виде подвижности зуба, резорбции костной ткани пародонта и убыли прикрепленной десны Одним из наиболее эффективных способов укрепления зубов является метод эндодонтоэндоссальной имплантации Но данный метод неприменим при выраженной патологии пародонта Широко распространенные методы шинирования зубов нередко малоэффективны, так как требуют наличия здоровых соседних зубов или создание межзубных контактов, что не всегда возможно (Безрукова А П 1999)
Проблемы, связанные с патологией пародонта, одни из самых актуальных в стоматологии По данным доклада научной группы ВОЗ(1990г), в котором обобщены результаты исследования населения 53 стран, уровень заболевания пародонта отмечен как высокий во всех возрастных группах особенно 15-19(55-99%), 34-44(65-98%)
Сложность в сохранении зубов при пародонтите заключается в многофакторности данной патологии Пародонтит приводит к разрушению системы тканей пародонта в состав которых входят периодонтальная связка, костная ткань альвеолы, корень зуба, слизистая оболочка десны Как результат, зуб приобретает подвижность, которая в свою очередь может приводить к разрушению тканей пародонта даже при исключении первичных причинных факторов Таким образом, лечение пародонтита без исключения приобретенной в результате воспаления подвижности зубов является незаконченным Следовательно, завершающим этапом лечения пародонтита должно быть
укрепление зубов В связи с этим, особое место занимают методы направленной тканевой регенерации (НТР) - применение остеокондуктивных и остеоиндуктивных материалов в сочетании с мембранными технологиями Методы НТР разработаны для восстановления объема костной ткани и, как следствие, стабилизации зубов Но НТР не всегда позволяет восстановить достаточный объем костной ткани для полноценного укрепления корня зуба (Edward S Cohen 1994)
Несмотря на наличие современных технологий, часто встречаются
клинические ситуации с патологией пародонта и подвижностью зубов, лечение которых оказывается либо малоэффективным, либо не эффективным Таковыми являются случаи с отсутствием возможности для шинирования зубов, с вертикальной резорбцией костной ткани более чем на Vz длины корня, полная атрофия прикрепленной десны на фоне выраженного пародонтита Особые сложности представляет область фронтальных зубов верхней челюсти, так как при потере опорной кости происходит и потеря мягких тканей, что приводит, в большинстве случаев, к непоправимым нарушениям эстетики Вертикальная атрофия костной ткани в области зубов, использующихся как опора мостовидной конструкции, также является сложной, для решения клинической задачей Таким образом, для дальнейшего развития одонтосохраняющих биотехнологий необходимо разработать принципиально новый и эффективный метод восстановления объема костной ткани в вышеописанных сложных клинических ситуациях с тем, что бы укрепить подвижные зубы Это и послужило целью нашего исследования
Цель исследования — разработать и внедрить в практику, принципиально новый
хирургический метом зубосохраняющей операции, который позволит не только
сохранить зуб, но и восстановить структуру тканей пародонта
Задачи исследования
1 Разработать новую оригинальную методику восстановления костной ткани
в области зубов, пораженных хроническим пародонтитом
Оценить эффективность формирования костной ткани пародонта в период отсутствия внешних воздействий на область регенерации
Разработать методику шинирования корней при проведении операции в области нескольких зубов
Определить эффективность применения аутокости или искусственных костных заменителей в различных клинических ситуациях
Определить эффективность применения различных видов мембран (как резорбируемых, так и нерезорбируемых) в разных клинических
ситуациях при лечении методом парарадикулярного аутографтинга Научная новизна
Научная новизна подтверждена положительным решением о выдаче патента № 2005117183/4.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный метод зубосохраняющей операции - парарадикулярный аутографтинг (ПРАГ)
Технический результат достигнут за счет создания периода физиологического покоя зубам при полном отсутствии воздействий внешних раздражающих факторов в сочетании с направленной тканевой регенерацией
В результате работы разработаны показания и противопоказания к проведению метода, а также алгоритм предоперационной подготовки и постоперационного ведения пациента
Практическая ценность работы
Получены убедительные доказательства возможности повышения эффективности
восстановления костной ткани пародонта, что, в свою очередь, улучшает прогноз
и обеспечивает долгосрочность результатов при лечении пародонтита
Практическая значимость заключается во внедрении в практику нового
оригинального метода зубосохраняющей операции В результате внедрения
предложенного метода расширяются показания к сохранению зубов Стало
возможным
1 Сохранять методом ПРАГ зубы, являющиеся дистальной опорой мостовидной
конструкции, что позволяет избежать создания съемных или частично-съемных
ортопедических конструкций или проведения многоэтапного
имплантологического лечения
2 Сохранять методом ПРАГ зубы в эстетически значимых зонах
Определены показания и противопоказания к проведению лечения методом ПРАГ, что дало возможность врачу уже в начале клинического обследования планировать проведение операции Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Получено положительное решение о выдаче патента № 2005117183/4 Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в лечебігую практику на базе кафедр пропедевтической стоматологии и факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, а также в учебный процесс кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
ІХ-ой Международной конференции челюстно-тацевых хирургов л стоматологов,2004г , Санкт-Петербург
Х-ой Международной конференции челюстно-лидевых хирургов и стоматологов, 2005г Санкт-Петербург
Диссертационная работа апробирована на совместном межкафедральном заседании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний и факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ (Москва, 30 ноября 2006 года) Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 68
рисунками и содержит 9 таблиц Список литературы включает 31 отечественный
и 95 зарубежных источников
Классификация и обзор зубосохраняющих операций
Аутогенный костный материал является «золотым стандартом» материалов для наращивания костной ткани, так как обладает выраженными индуктивными свойствами(64). Экстраоральным источником аутокости является гребень подвздошной кости. Однако в связи с необходимостью стационарного наблюдения этот вариант забора аутокости применяется редко. Основными интраоральными источниками костной ткани являются область подбородочного симфиза, наружная косая линия, бугор верхней челюсти и области экстракции( 42; 64). Негативной стороной применения аутокости является создания дополнительной области оперативного вмешательства, и следовательно дополнительной зоны постоперационного дискомфорта. По этой причине целесообразно применение аутогенного костного материала при: 1 проведении наращивания костной ткани при лечении пародонтита в области более 3 зубов 2 проведении реконструкции альвеолярного гребня при вертикальной атрофии костной ткани. Аллогенные костные материалы представляют собой костную ткань взятую у трупа и прошедшую специальную обработку. В зависимости от этой обработки материалы данной группы подразделяются на аллоимплантат лиофилизированной (АЛК) и деминерализованной — лиофилизированной костной ткани (АДЛК). Степень эффективности препаратов обеих групп является объектом интенсивных исследований (44;110).
Синтетические костные индуктивные материалы Пепген Р 15 — гидроксиаппатит с белками - факторами роста костной ткани Р 15 является высокоэффективным костным материалом для практического применения(іб). Одной из разработок последних лет для практической пародонтологии является препарат Эмдогейн. Эмдогейн является эмалево-матричным протеином. Механизм действия препарата заключается стимулировании создания на поверхности корня клеточного цемента, в имитации этапов эмбрионального развития зубов. После нанесения Эмдогейн рассасывается естественным путем в течении периода заживления раны, оставляя слой матричных протеинов на поверхности корня , что ведет к образованию продуцирующих цемент клеток.. Восстанавливая процесс развития зуба, цементобласты начинают продуцировать цемент, связывающий коллагеновые волокна, которые прикрепляются к нарождающейся альвеолярной кости.. С этого момента начинается формирование функционального прикрепления, включая 3 периодонтальную связку и альвеолярную кость(126; 108; 119; 71;104; 62; 118; 51).
Отдельным объектом современных научных исследований является группа остеоиндуктивных материалов, не уступающих по степени индукции аутогенной костной ткани, группа костных морфогенетических белков Bone Morfogenetic Proteins(BMP) 2,4,5,7 (80; 33; 121; 53;85; 117). Так же необходимо отметить что применение обогащенной тромбоцитарной iura3Mbi(Palatel Rich Plasma-PRP) в сочетании с костным материалом частично повышает его индуктивную способность за наличия в ней тромбоцитарных факторов роста (35; 75; 96;99).
Современные методы лечения пародонтита отличаются применением современных лекарственных препаратов, стоматологических материалов в сочетании с высокоточными цифровыми технологиями. Применение 3D компьютерного моделирования на основе компьютерной томографии позволяет обзорно представить строение альвеолярного отростка и структуру костных дефектов, что делает его незаменимым на этапах планирования. Исходя из этого можно запланировать объем применяемого костного заменителя, и точнее подобрать форму мембран.
Несмотря на все вышеуказанные достижения направленной тканевой регенерации, реконструкция костной ткани в пародонтальной хирургии является одним из наиболее сложных и трудоемких направлений. Высокие технологии и достижения, существующие одонтосохраняющие методики позволяют лишь купировать воспалительные процессы и в лучшем случае достичь лишь частичного восстановления костной ткани. Клинические ситуации с отсутствием возможности шинирования зубов, вертикальной резорбцией костной ткани более чем на Уг длинны корня, полная атрофия прикрепленной десны чаще всего приводят к удалению зубов или малоэффективному (в плане конечной эстетики и функции) лечению.
Рентгенологические методы исследования
Исследования проводились на спиральном компьютерном томографе HiSpeed DX/I фирмы General Electric. Укладка больного для КТ исследования осуществлялась в положении лежа на спине. Пациент размещается на столе в горизонтальной плоскости по средней линии с подголовником, предназначенным для исследования черепа и головного мозга. Позиционирование пациента осуществляется при помощи галогеновых маркеров по орбито-ментальной линии. Исследования начинают с томограммы черепа в боковой проекции. Протяженность поля сканирования устанавливают исходя из объема зоны исследования. Исследование проводилось при стандартных условиях: напряжение на трубке 120кВ, в зависимости от конституции пациента сила тока составляет 60-100мА, матрица изображения 512x512. Сканирование осуществлялось по спиральной программе со временем сканирования 1 с, толщиной среза 1мм., интервалом между изображениями 1 мм, с шагом подачи стола 1,5 мм. Такие параметры позволяли с максимальной точностью и достоверностью отследить патологические и деформативные изменения лицевого скелета, в то время как меньшая толщина среза или величина коллимации интервала между изображениями и шагом подачи стола приводили к увеличению эксплуатационной нагрузки на рентгеновскую трубку томографа и лучевой нагрузки на пациента без значительного повышения качества разрешения получаемых изображений. Для целенаправленного изучения костных дефектов и правильного вычисления размеров деформаций применяли костный режим исследования с граничными фильтрами, стягивающими изображение вокруг вокстелов с большей плотностью, и что дало возможность получать изображения костных структур с более четкими границами.
Метод допплерографии использует открытый в 1842 году Допплером (Doppler) эффект изменения частоты отраженного движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. При отсутствии движения исследуемой среды доплеровского сигнала не существует, так как сигнал проходит сквозь ткани без отражения, что делает данный метод исследования движущихся структур наиболее объективным. Наличие отраженного сигнала свидетельствует о наличии кровотока в зоне локации. Распространение и отражение ультразвуковых колебаний — два основных процесса, на которых основано действие всей диагностической ультразвуковой аппаратуры. Ультразвуковая допплерография по сравнению с лазерной имеет ряд преимуществ: звуковой и визуальный контроль установки датчика в точке локации, возможность определения по форме кривой типа сосудов (артериальный или венозный), а по спектру - распределение частиц крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда, оценка направления кровотока(18). В отличие от лазерного допплерографа, показания которого во многом зависят от степени прижима излучателя к поверхности исследуемого участка, в ультразвуковом допплерографе прижим не влияет на результаты измерения, так как практически не требуется для получения сигнала— акустический контакт обеспечивается через гель. Однако неоспоримым преимуществом лазерной доплерофлуометрии является возможность детализированного исследования микроциркуляторного русла, что необходимо для оценки увеличения объема костной ткани. Этот факт явился определяющим в нашем выборе в пользу лазерной доплерофлуометрии. Лазерная допплер флуометрия основана на изменении допплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного в основном, от движущихся в исследуемых тканях эритроцитов. Она дает возможность проводить измерения величины перфузии тканей потоком эритроцитов в единицу времени через единицу объема.
ЛДФ проводили с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК в комплексе с персональным компьютером( «ЛАКК-01» НЛП «Лазма» Россия). Монохроматическое излучение гелий-неонового лазера поступает к исследуемой ткани через светодиодный зонд. Это излучение, отражаясь от движущихся эритроцитов изменяет свою частоту. Отраженное от эритроцитов излучение поступает по световоду обратно в прибор для обработки. Данное исследование позволяло нам следить за адаптационно-компенсаторными возможностями регионарного кровеносного русла, включая его микроциркуляцию, после повреждения тканей во время оперативного вмешательства.
Проведения операции в области одного зуба 3.2.4. Проведения операции ПРАГ в области нескольких зубов
После ликвидации явлений воспаления тканей пародонта проводился хирургический этап лечения. Показания к проведению оперативных вмешательств на тканях пародонта является глубина кармана более 4мм. и отсутствие уменьшения глубины после консервативного лечения. При такой глубине консервативные методы могут привести лишь к частичному уменьшению глубины кармана, но не к полной его ликвидации. При наличии пародонтальных карманов глубиной от 4 до 7мм. возможно проведение открытого кюретажа( без сепарации тканей дальше границы прикрепленной десны). При наличии пародонтальных карманов более 7 мм. необходимо проведение лоскутной операции( по вышеуказанной методике) с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута дальше границы прикрепленной десны что необходимо для достижения полной визуализации зоны оперативного вмешательства( 120).
Разрабатывая наш метод зубосохраняющей операции при пародонтите, мы были озадачены выбором названия, которое позволило бы максимально отразить суть метода. После детального анализа нами было выбрано сочетание двух понятий : парарадикулярный ( рага — вокруг, radix — корень) аутографтинг ( забор аутокостного фрагмента и перенос его в зону оперативного вмешательства).
Нашей целью было создание метода при котором возможна и ликвидация очага хронического воспаления, и восстановление утраченного объема костной ткани в области сохраняемого зуба.
Изучение основ дентальной имплантации навело нас на мысль о применении периода физиологического покоя, лежавшего в основе явления остеоинтеграции для ремоделирования костной ткани в системе пародонта (26; 32; 79; 78; 91; 60).
Периодом физиологического покоя при дентальной имплантации называют промежуток времени между первым и вторым хирургическими этапами имплантации. В этот период имплантат находится в костной ткани без каких либо внешних воздействий. За этот период происходит его остеоинтеграция. В нашем случае период физиологического покоя достигался путем удаления коронковой части зуба и ушивания корня зуба слизисто-надкостничным лоскутом, с целью максимальной зашиты пародонта от внешних воздействий. Для тканей пародонта внешними воздействиями принято считать:
Таким образом, резецирование коронковой части зуба и ушивание корневой части наглухо обеспечивают полную защиту и позволяют пародонту находиться в состоянии, когда нет необходимости для запуска компенсаторных механизмов, и организм использует все ресурсы для регенерации костной ткани. Такая ситуация, в случае ликвидации всех факторов и явлений воспаления, при общих благоприятных условиях для наращивания костной ткани, приведет к стабилизации, а затем и к регенерации пародонта. 3.20бщая часть По разработанной методике ПРАГ получено положительное решение на выдачу патента по заявке №2005117183/4. 3.2.1 планирование и подготовка к проведению операции Подготовка к операции ПРАГ состоит из следующих этапов: 1. Диагностическое планирование, которое включает в себя клинические методы диагностики описанные выше. 2. Санация полости рта, которая включает: A. ликвидацию всех хронических очагов инфекции, восстановление анатомической формы зубов с учетом правильной окклюзии. Б. купирование явлений хронического воспаления в тканях пародонта B. депульпацию сохраняемого зуба (требуется проводить с особенной тщательностью, т.к. даже незначительные очаги инфекции в канале корня или в периапикальных тканях приведут к неудачному исходу). Г. Резецирование коронковой части по анатомической шейке зуба В случае проведения операции ПРАГ одновременно в области нескольких зубов дополнительно расширяется устье канала корня для фиксации опорного микровинта.
Результаты доплерофлуометрических исследований
С целью объективизации и оценки эффективности результатов проводимого нами метода, было принято решение о проведении периотестометрии. Первые периотестометрические исследования проводились пациентам во время планирования лечения ( при наличии искусственных коронок или мостовидных конструкций, после их снятия). В ситуациях наличия острого воспалительного процесса в области исследуемого зуба замеры проводились после их полной ликвидации, т.к. в стадии острого воспаления у окружающих очаг тканей снижается плотность из-за воздействия токсинов и медиаторов воспаления. Повторно исследования проводили перед окончательным протезированием, когда исследуемый зуб или группа зубов были восстановлены культевой вкладкой Известно, что регионарная сосудистая система активно реагирует на любые повреждения тканей. Эта реакция запускается местными регуляторными факторами - химическими агентами, вызывающими расширение регионарных сосудов, что обеспечивает дополнительный приток крови к поврежденным тканям для скорейшего их восстановления. Процесс регенерации поврежденных тканей обязательно сопровождается воспалительной гиперемией тканей. Химические вещества выделяющиеся при травме тканей являются медиаторами воспаления. При неосложненном течении процессов заживления операционной раны воспалительная реакция тканей может длиться от 5 до 10 дней. По данной причине исследования изменения активности кровотока проводились не ранее 10 суток. В клинических условиях динамика изменений в тканях в области проведенного хирургического вмешательства по формированию костной ткани в очаге ее резорбции в результате пародонтального воспаления методом ПРАГ была изучена на 112 пациентах при помощи комплекса функционально диагностических методов. Так как исследование активности кровотока проводилось для осуществления контроля за регенерацией костной ткани, был выбран метод исследования лазерной доплерофлуометрии. Он позволяет следить за изменениями в раннем постоперационном периоде. Изменением активности кровотока позволяло нам судить о процессах костной регенерации в течении всего периода лечения. Исследование методом доплерофлуометрии проводилось за день до операции, через 10 дней после операции и затем через 1,3 и 6 месяцев. При анализе кровотока в боковом отделе мы имели возможность сравнивать его с симметричной областью( другая сторона). В данном разделе мы приводим результаты доплерофлуометрии полученные в результате нашего исследования.
При оценке именений кровоснабжения тканей в области проведенного хирургического вмешательства обращали внимание как на величину пульсового объема крови, так и на состояние сосудистого русла, в том числе и состояние микроциркуляции. Анализ функционального кровотока регионарных сосудов давал нам возможность констатировать наличие или отсутствие вазодилятации , по которой в ранние сроки после операции можно судить о интенсивности воспалительной реакции тканей на операционную травму, а в последующие сроки о потребности тканей в веществах необходимых при репаративных процессах в костной ткани альвеолярного отростка челюстей. Наибольшую информативность о величине кровоснабжения региона дает основной реографический показатель — реографический индекс (РИ), с анализа которого мы и начали изучение регионарной реографии.
По графику видно что к 10-му дню после операции пульсовой объем кровотока возрастает более чем в два раза по сравнению с дооперационным периодом, что связано с развитием воспалительной гиперемии в ответ на оперативную травму. Кроме того в данный период в костной ткани начинали происходить перестроечные процессы, которые несомненно требовали активации регионарного кровообращения, в таблице №8 представленны полученные нами индексы по всем группам.
