Введение к работе
Актуальность исследования
Вирусный гепатит В (HBV-инфекция) – одна из наиболее серьезных и актуальных проблем здравохранения. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частоте развития хронических форм, по причиняемому экономическому ущербу данная инфекция занимает одно из первых мест как в России, так и за рубежом. Каждый год первично заражаются вирусом гепатита В 50 млн. человек и 1,5–2,0 млн. умирают от заболеваний печени, связанных с этой инфекцией (Балаян М.С., Михайлов М.И., 2000; Горбаков В.В., 2000; Walsh K., Alexander G.J., 2001; Kowdley K.V., 2004; Lavanchy D., 2004). По данным Международного комитета по профилактике вирусных гепатитов (Viral Hepatitis Prenention Board, 2006) в мире зарегистрировано более 350 млн. случаев хронического носительства вируса гепатита В, в России – более 5 млн. (И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г.Онищенко, 2006).
По современным представлениям, наиболее эффективной и социально оправданной стратегией борьбы с гепатитом В и его последствиями является вакцинация. Опыт применения вакцин против гепатита В, накопленный в нашей стране и за рубежом, свидетельствует, что вирусный гепатит В можно обоснованно отнести к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (Van Damm P., 1995, В.Ф. Учайкин, О.В.Шамшева, 2001; И.В. Шахгильдян, 2005; В.К. Таточенко, 2006 и др.).
Преобладание бессимптомных форм инфекции, поддерживающих скрытое течение эпидемического процесса, формирование массивной когорты больных с хроническими формами заболевания при высокой диссеминации вируса среди лиц репродуктивного возраста (Шляхтенко Л.И., 2004) привело к активному вовлечению в эпидемический процесс детей первых лет жизни, что крайне неблагоприятно, так как у 70-90% детей, инфицированных вирусом гепатита В в первый год жизни, формируется в последующем хроническое течение болезни (Н.А.Фарбер, 1990; И.В.Шахгильдян, 1995; Francis E.Andre, 2006). Именно поэтому основополагающая стратегия профилактики вирусного гепатита В и связанных с ним заболеваний у будущего поколения заключается в расширении иммунизации новорожденных и детей раннего возраста.
Вакцинация детей первого года жизни от гепатита В, предполагающая трехкратное введение вакцины, ведет к увеличению инъекционной нагрузки и количества консервантов, получаемых детьми при иммунизации. Увеличение числа инъекций, необходимых для иммунизации, создает немало трудностей для медицинского персонала лечебных учреждений, требует больших материальных затрат, приводит к значительным эмоциональным нагрузкам как для ребенка, так и для матери. Тиомерсал как консервант, используемый в ряде вакцин (АКДС, гепатита В), признан Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) потенциальным нейротоксином, поэтому всем фирмам, производящим медицинские иммунобиологические препараты, рекомендовано усовершенствовать технологию их производства, отказавшись в ближайшем будущем от использования тиомерсала. В США с 2000 г., по решению Американской ассоциации педиатров (American Association of Pediatrics) и Службы здравоохранения (Public Health Service), для вакцинации новорожденных используются только бестиомерсальные вакцины гепатита В. Если вакцины, свободные от тиомерсала, недоступны, прививки против гепатита В детям, рожденным HbsAg-негативными матерями, проводятся с 6 месячного возраста (Heidary N., Cohen D.E., 2005).
Решение проблем вакцинации детей раннего возраста (уменьшение инъекционной нагрузки и кумулятивного действия тиомерсала) возможно при использовании в календаре прививок комбинированных вакцин и вакцин, не содержащих консерванты. Создание подобных вакцин является перспективным направлением развития вакцинологии как в России, так и за рубежом.
Первая комбинированная вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В – Бубо-Кок, созданная в России, прошла все необходимые стадии экспериментальных и клинических испытаний и разрешена к применению (Николаева А.М., 2003; Казьянин А.В., 2005). Между тем, остаются не изученными реактогенность и иммуногенность вакцины Бубо-Кок при разных схемах её применения в рамках национального календаря прививок. Не оценивалась иммунологическая эффективность и безопасность использования вакцины Бубо-Кок у детей с функциональными изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при начальных проявлениях атопического дерматита.
Следует заметить, что, несмотря на регламентированную национальным календарем прививок иммунизацию детей против гепатита В в первые часы жизни, часть детей (5-20% в России) не получают прививку гепатита В в роддоме при рождении и прививаются в более поздние сроки амбулаторно. Вышеизложенное диктует необходимость изучения риска инфицирования вирусом гепатита В детей первого года жизни, привитых по различным схемам. Подобных исследований в литературе мы не встретили.
Как уже отмечалось, для достижения максимальной безопасности иммунизации детей раннего возраста ВОЗ рекомендует использование бестиомерсальных вакцин. Первая бестиомерсальная вакцина гепатита В в России создана НПО «Комбиотех» (Москва). Между тем, исследований по оценке реактогенности и иммуногенности бестиомерсальной вакцины до настоящего времени не проводилось.
Таким образом, в условиях широкого распространения HBV-инфекции с вовлечением в эпидемический процесс детей раннего возраста, вопрос о наиболее рациональной тактике иммунизации детей первых месяцев жизни против гепатита В (сроки начала иммунизации, использование комбинированных и бестиомерсальных вакцин) приобретает особую актуальность.
Цель и задачи исследования
Цель исследования – совершенствование тактики иммунизации против гепатита В детей раннего возраста.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Оценить влияние вакцинопрофилактики на развитие эпидемического процесса гепатита В в различных возрастных группах и при различных клинических проявлениях.
2. Дать эпидемиологическую оценку заболеваемости гепатитом В детей первых 2 лет жизни за период 1991-2006 гг.
3. Оценить реактогенность и иммуногенность вакцины Бубо-Кок при иммунизации детей первого года жизни по различным схемам.
4. Изучить реактогенность и иммунный ответ на введение отдельных компонентов вакцины Бубо-Кок при вакцинации детей, имеющих отклонения в состоянии здоровья (изменения со стороны ЦНС, ЖКТ, с начальными проявлениями атопического дерматита).
5. Оценить реактогенность и иммуногенность бестиомерсальной вакцины гепатита В.
6. Разработать рекомендации по применению отечественной комбинированной вакцины Бубо-Кок и бестиомерсальной вакцины гепатита В при иммунизации детей первых лет жизни в рамках национального календаря профилактических прививок.
Научная новизна
Впервые проведена оценка влияния вакцинопрофилактики на эпидемический процесс гепатита В при различных клинических проявлениях среди детей раннего возраста и взрослого населения г. Перми. Установлено более выраженное влияние вакцинопрофилактики на заболеваемость гепатитом В в группе детей до 2 лет. Впервые проведена сравнительная оценка эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики у детей раннего возраста из групп риска (рожденных от HbsAg-позитивных матерей) и здоровых в зависимости от сроков введения первой дозы вакцины гепатита В.
В условиях контролируемого эпидемиологического опыта в наблюдениях на детях первого года жизни впервые проведена оценка реактогенности и иммуногенности новой отечественной комбинированной вакцины Бубо-Кок при различных схемах её использования у детей, имеющих поражение центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, начальные проявления атопического дерматита.
Впервые в России в условиях клинических рандомизированных наблюдений изучены реактогенность и иммуногенность бестиомерсальной вакцины гепатита В.
Практическая значимость работы
Установленные высокая иммунологическая активность и низкая реактогенность вакцины Бубо-Кок при различных схемах её введения детям, имеющим отклонения в состоянии здоровья, позволяют рекомендовать данную вакцину к широкому использованию при иммунизации детей раннего возраста. Применение бестиомерсальной вакцины гепатита В, высокая протективная способность и низкая реактогенность которой так же доказаны в данном исследовании, для вакцинации новорожденных и детей первого года жизни позволит обеспечить, в соответствии с требованиями ВОЗ, максимальную безопасность иммунизации.
Отсутствие достоверных различий в показателях заболеваемости гепатитом В среди детей раннего возраста, привитых в роддоме и на педиатриическом участке (в 3 месяца), свидетельствует о возможности переноса начала вакцинации детей, рожденных от HbsAg-негативных матерей, с периода новорожденности на 3 месяца с использованием вакцины Бубо-Кок.
Результаты проведенных исследований позволили разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию тактики иммунизации против гепатита В детей раннего возраста с использованием бестиомерсальной вакцины гепатита В и комбинированной вакцины Бубо-Кок. Внедрение данных рекомендаций в работу лечебно-профилактических учреждений позволит обеспечить гарантированную защиту от коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В детей первого года жизни, уменьшив при этом инъекционную нагрузку на ребенка и общее количество тиомерсала, получаемого с вакцинами.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и слушателями ФПК и ППС.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены: на III Международной конференции, посвященной 80-летию института им. Пастера (СПб, 2003), втором конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика, иммунодиагностика, иммунореабилитация» (Москва, 2004), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вакцинопрофилактики» (Пермь, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 2006), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), ежегодных пленарных заседаниях и секциях для врачей кабинетов иммунопрофилактики Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2002-2006 гг.).
Диссертационная работа была апробирована на заседании научно-координационного совета ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава «Научные основы обеспечения санитарно-эпидемического благополучия в Пермском крае», протокол №2 от 2.10.2007 года. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, включая 3 в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Вакцинопрофилактика гепатита В оказала существенное влияние на снижение заболеваемости острым гепатитом В, хроническим гепатитом В и носительства HbsAg среди детей раннего возраста. При достижении охвата прививками детей первого года жизни более 80-90% регистрируются единичные случаи заболеваний лишь среди детей, рожденных от HbsAg-позитивных матерей, требующих обязательной вакцинации в роддоме. Иммунизация детей раннего возраста, рожденных от HbsAg-негативных матерей, может быть перенесена на 3 месяца.
2. Комбинированная отечественная вакцина Бубо-Кок характеризуется высокой иммуногенностью и низкой реактогенностью при различных схемах её использования как при иммунизации здоровых детей, так и при вакцинации детей, имеющих функциональные отклонения со стороны центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и начальные проявления атопического дерматита.
3. Бестиомерсальная вакцина гепатита В характеризуется низкой реактогенностью и высокой иммуногенностью и может быть рекомендована к использованию при иммунизации детей раннего возраста.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы (одна глава), материалов и методов, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 20 рисунками. Прилагаемый список литературы содержит 184 наименования (161 отечественных и 23 иностранных).
