Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность проблемы первичных и вторичных иммунодефицит-ных состояний (ИДС) в популяции детей первого года жизни чрезвычайно велика. Необходимость решения этой проблемы определяется целым набором причин, среди которых выделяется высокий уровень летальности детей первого года жизни с тяжелыми ИДС, так как на фоне иммунной патологии усугубляется течение практически любого заболевания. Наличие иммунной патологии существенно нарушает состояние здоровья детей: снижаются адаптационные возможности организма к воздействию различных стрессорных и повреждающих факторов (в том числе экологического характера), увеличивается частота и длительность инфекционных заболеваний, становится сложным проведение таким детям полноценной вакцинопрофилактики. Высокие показатели заболеваемости и смертности этих детей, особенно на первом году жизни, многие исследователи связывают с нарушениями функционирования иммунной системы, в частности с развитием ИДС [Юрьева В.В., Пурина Л.И.,1991, Bucley R.H. 1992].
Широкое распространение ИДС и сложность их клинического обнаружения диктует необходимость привлечения подходов, используемых в эпидемиологии. Для решения задач по изучению причин возникновения и распространения иммунодефицитных состояний в популяции детей раннего возраста мы сочли целесообразным привлечь методы и ресурсы смежных дисциплин, в том числе клинической и популяционной генетики. Указанные подходы позволяют изучить распространенность и степень проявления патологии среди родственников, а также выявить наследственные причины болезни на уровне популяции.
Исследования, посвященные изучению первичных иммунодефицитных состояний, в том числе, молекулярных механизмов их возникновения, проводятся в настоящее время достаточно интенсивно. Изучены многие аспекты этой патологии. Иммунодефицита, развивающиеся и проявляющиеся у детей раннего возраста, являются, как правило, предметом исследований педиатров, иммунологов, пато-морфологов и, соответственно, не носят популяционного характера. Основной сложностью долабораторной и лабораторной диагностики этих состояний является многообразие клинических проявлений и отсутствие специфических симптомов, патогномоничных только для
ИДС [Bernet F. et al., 1994]. Лабораторная диагностика иммунодефи-цитов проводится в специализированных иммунологических лабораториях и сопряжена с определенными трудностями. Проведение тестов I и II уровня позволяет установить дефект в иммунной системе, однако, для оценки их результатов необходимо наличие региональных и возрастных норм, которые зачастую отсутствуют.
Иммунодефицитные состояния, согласно большинству литературных данных, могут рассматриваться как состояния врожденной или приобретенной аномалии иммунной системы, клинические проявления которой весьма полиморфны [Хахалин Л. Н., 1987, Savilahti Е., Ruusskaneu J. 1987]. Врожденные иммунодефицитные состояния - это заболевания иммунной системы, связанные с нарушением какого-либо этапа иммуногенеза. Эти заболевания разнообразны и могут быть обусловлены:
поражением и клеточного и гуморального звеньев иммунитета (поражение Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов),
преимущественным нарушением деятельности клеточного иммунитета (поражение Т-лимфоцитов),
преимущественным дефицитом гуморального иммунитета (поражение В-лимфоцитов),
генетически обусловленными дефектами фагоцитов и комплемента.
Врожденные ИДС (ВИДС), будучи мультифакториальной патологией, могут быть как генетически детерминированными, так и внутриутробно приобретенными. Генетически детерминированные врожденные ИДС развиваются в результате повреждения генетического аппарата родителей, имеют выраженный наследственный характер и наследуются, как правило, по рецессивному типу [Conley М.Е., 1993, Higushi S., Awata H. 1994]. Генетически детерминированные ИДС могут также быть результатом мутации « de novo» - вновь возникающих мутаций в гаметах родителей. Внутриутробно приобретенные ИДС также являются врожденными состояниями. Они возникают в результате действия мутагенов в период беременности или связаны с наличием патологии у матери и особенностями внутриутробного развития плода, но по своему генезу они являются вторичными.
Приобретенные иммунодефицитные состояния (ЛИДС) - большая группа заболеваний иммунной системы, возникающих в результате временного или постоянного угнетения иммунной системы. Они развиваются под влиянием различных неблагоприятных факторов, дей-
ствующих на иммунную систему (например, иммунодефицитные состояния при инфекциях, вакцинациях). Это временное или постоянное угнетение иммунной системы может задевать как Т-, так и В-звено иммунитета, нередко оба звена одновременно. К ним также относятся приобретенные ИДС, развивающиеся в результате влияния внешних повреждающих факторов (в том числе экологических) на фоне наследственной предрасположенности [Цинзерлинг А.В., 1993, Трегубова Е. С, Колосовекая Е. Н., 1996, Kuznetsov A. W., Rabin В. S. 1994].
Проблема необходимости изучения ИДС на популяционном уровне сформировалась в конце 70-х годов вследствие широкого распространения заболеваний, в патогенезе которых ИДС имеют ведущее или парциальное значение, а также в связи с существованием этой патологии как самостоятельной нозологической единицы. Основной целью этих исследований было выявление закономерностей распространения иммунологической недостаточности [Петров Р. В, Орадов-ская И. В. 1988]. Широкое распространение различных форм иммунологической недостаточности, необходимость выявления и изучения закономерностей распространения определило необходимость изучения ИДС на популяционном уровне. Исследования, посвященные данному вопросу, начаты на кафедре эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова в 1991 году.
Изучение роли наследственных факторов и факторов, определяющих характер течения беременности в возникновении и развитии ИДС, позволяет сформировать принципы разработки системы профилактики, в том числе, для детей раннего возраста.
Комплекс профилактических мероприятий является результатом проведения популяционно-семейных исследований, основанных на эпидемиологической диагностике, в ходе которой выявляются ведущие факторы риска возникновения ИДС.
Цель и задачи исследования
Настоящее исследование было проведено с целью установления закономерностей распространения ИДС в популяции детей раннего возраста, разработки критериев формирования групп риска возникновения и проявления ИДС и подходов к организации системы профилактики.
Для достижения намеченной цели были решены следующие задачи:
изучена структура патологии, сопутствующей ИДС, для выявления маркеров генетически обусловленных форм ИДС,
установлено влияние генетических факторов и особенностей течения беременности на формирование ИДС у детей первого года жизни,
выявлены факторы риска возникновения ИДС на основе семей-но-популяционного подхода и разработаны принципы формирования групп риска,
разработаны подходы к организации системы профилактики осложнений, возникающих на фоне ИДС, в том числе, в госпитальных условиях.
Научная новизна:
Впервые выявлены эпидемиологические закономерности распространения ИДС в популяции детей первого года жизни и дана оценка значимости генетической предрасположенности в возникновении этой патологии.
Впервые обоснованы и апробированы на практике критерии формирования семейных групп риска ИДС.
Теоретическая значимость работы
Представлены эпидемиологические характеристики распространенности ИДС среди детей раннего возраста Санкт-Петербурга.
Разработаны принципы формирования групп риска среди детей раннего возраста на основе данных семейного анамнеза, свидетельствующих о наличии наследственной предрасположенности возникновения ИДС.
Практическая значимость работы
Разработана система популяционной диагностики ИДС, являющаяся основой создания информационной базы данных, позволяющей судить о распространенности ИДС.
Обоснованы возможности организации профилактических мероприятий в семьях, отнесенных к группам риска.
Материалы диссертационной работы были использованы при подготовке приказа Министерства Здравоохранения России « О совер-
шенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах», внедрены в практическую деятельность лечебных учреждений г. Мурманска и г. Череповца, а также используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для слушателей (врачей) и студентов V, VI курсов на кафедре эпидемиологии с курсом эпидемиологи паразитологии ФДПО СПбГМА им. И. И. Мечникова.
По результатам работы разработаны и опубликованы следующие информационно-методические документы:
информационное письмо «О распространенности иммунодефи-цитных состояний среди детей первого года жизни в Санкт-Петербурге и возможностях популяционной диагностики этой патологии» (утверждено 6 марта 1996 года Комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга. Цинзерлинг А. В., Зуева Л. П., Трегу-бова Е. С, Колосовская Е. Н.),
методические рекомендации « Организация инфекционного контроля в отделениях интенсивной терапии и реанимации новорожденных» , (утверждено 10.07.97 г. Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга. Зуева Л. П., Цыбулькин Э. К., Люби-менко В. А., Колосовская Е. Н. и др.),
рекомендации для врачей «Эпидемиология и профилактика гнойно-септических инфекций», (утверждено 02.09.97 г. Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга. Зуева Л. П., Яфаев Р. X., Еремин С. Р., Колосовская Е. Н. и др.),
методическое пособие «Стандартизация и унификация метода определения чувствительности микроорганизмов к противомикроб-ным препаратам. Эпидемиологические методы изучения антибиоти-корезистентности на популяционном уровне» (утверждено Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга, 1999 г. Зуева Л. П., Поляк М. С, Колосовская Е. Н., Сидорчук А. В.).
Основные положения, выносимые на защиту
I. Выявлены ведущие причины и условия возникновения ИДС у
детей первого года жизни, на основании которых могут быть сфор
мированы группы риска с учетом наследственной предрасположенно
сти и особенностей внутриутробного развития.
II. По результатам эпидемиологической диагностики обоснована
необходимость и показана возможность проведения у детей профи
лактических мероприятий по снижению риска возникновения ряда
патологических состояний, причиной которых являются ИДС.
Апробация работы
Материалы диссертации:
-
были представлены в виде стендового доклада на VII съезде общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 28-31 января 1997 г.,
-
докладывались на заседании « Общества Контроля Госпитальных Инфекций» , Санкт-Петербург, июнь 1998 г.,
-
докладывались на конференции « Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней», ВМедА, Санкт-Петербург, октябрь, 1999 г.,
-
докладывались на международном семинаре по использованию аналитической компьютерной программы « WHONET» в микробиологической практике, Таллинн, 20-26 сентября 1999 г.,
-
были представлены в виде стендового доклада на 2-ой Российской научно-практической конференции с международным участием « Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики» Москва, 6-7 декабря 1999 г.,
6. докладывались на Мурманской областной конференции для
акушеров - гинекологов по проблемам внутрибольничкых инфекций,
г. Мурманск, март 2001г.
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии и паразитологии ФДПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова и проблемной комиссии « Эпидемиология инфекционных и неинфекционных заболеваний» 26 октября 2001 г.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 40 научных работ.
Объем и структура диссертации
Основной текст работы изложен на 264 страницах. Диссертация состоит из введения, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Литературные данные распределены в соответствии с тематикой обсуждения по всем главам диссертации. Диссертация иллюстрирована 55 таблицами, 65 рисунками, содержит 4 приложения. Список литературы состоит из 244 источников, из которых 175 отечественных и 69 зарубежных.
