Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология туберкулеза органов дыхания у больных пожилого и старческого возраста в современных условиях 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы исследования 33
Глава 3. Собственные исследования 37
3.1. Современное состояние эпидемиологии туберкулеза органов дыхания пожилого и старческого возраста в Бурятии 37
3.2. Клиника туберкулеза легких больных пожилого и старческого возраста 55
Глава 4. Математическая модель прогнозирования . 96
Заключение 112
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Литература 123
Приложение 146
- Эпидемиология туберкулеза органов дыхания у больных пожилого и старческого возраста в современных условиях
- Современное состояние эпидемиологии туберкулеза органов дыхания пожилого и старческого возраста в Бурятии
- Клиника туберкулеза легких больных пожилого и старческого возраста
- Математическая модель прогнозирования
Введение к работе
Актуальность исследования
В годы экономического благополучия в нашей стране ситуация по туберкулезу характеризовалась постоянным снижением основных его показателей у детей и лиц молодого среднего возраста, с одновременным увеличением у лиц пожилого и старческого возраста. Отмечался факт «постарения» туберкулеза т.е., повышение удельного веса больных указанных возрастных групп в общей структуре заболеваемости туберкулезом. В настоящее же время, в изменившихся эпидемиологических условиях ухудшились все показатели по туберкулезу среди лиц молодого и среднего возраста (Пунга В.В., Капков Л.П., 1999; Шилова М.В., 2000), следствием чего стало ослабление внимания к проблеме заболеваемости этой инфекцией среди пожилых больных. Но количество больных активным туберкулезом продолжает увеличиваться, их эпидемическая опасность сохраняется (Карачунский М.А., 2003). В последнее десятилетие показатель заболеваемости лиц в возрасте 60 лет и старше возрос в 1,5 раза, доля впервые выявленных пожилых больных в общей структуре ежегодно увеличивается (Козлова Н.В. и соавт., 2000; Старцева Г.В., 2000; Казимирова Н.Е., Паролина Л.Е., 2001; Шилова М.В., 2001).
Высокая частота выявления туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста в больницах общего профиля являются свидетельством недостаточной организацией профилактических мер по выявлению туберкулеза (Кононенко В.Г., 1994; Корецкая Н.М., 2002; Никитина О.И., 2004; Литвинов В.И., 2005), Аталипова И.Н. и соавт., 2007).
Другой важной проблемой в эпидемиологии туберкулеза является эндогенная интоксикация (ЭИ). При туберкулезном процессе она занимает одно из ведущих мест в диагностике тяжести заболевания, оценки прогноза и эффективности лечения (Дунтау А.П. и соавт., 2000; Инсанов А.Б., 2003; Романцов М.Г., Коваленко А.Л., 2004). Для оценки степени эндогенной интоксикации и эффективности проводимой терапии в клинике широко используются интегральные гематологические показатели (Жухоров Л.С., Вороная Ю.Л., 2002; Кажина М.В. и соавт., 2003), в то же время значение интоксикационного синдрома у лиц пожилого и старческого возраста практически не изучено. Дополнительным, объективным критерием оценки тяжести состояния может быть определение уровня молекул средней массы (Каминская Г.О. и соавт., 2001; Жухоров Л.С., Вороная Ю.Л., 2002).
Выяснение компенсаторно-приспособительных возможностей, состояния гомеостаза, типа реактивности возможно с применением метода количественно-качественного анализа лейкоцитарной формулы (Браженко Н.А. и соавт. 2006).
Получение данных, характеризующих особенности эпидемиологии и клиники туберкулеза легких в пожилом и старческом возрасте, позволяют улучшить мероприятия по раннему выявлению туберкулеза, прогнозировать клиническое течение, исход туберкулеза легких, повысить эффективность лечения у впервые выявленных больных указанных возрастных групп.
Цель исследования: Выявление особенностей заболеваемости и клинических проявлений туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации.
Задачи исследования
1. Оценить многолетнюю динамику основных эпидемиологических показателей по туберкулезу у лиц пожилого и старческого возраста на территории Бурятии.
2. Установить в комплексном обследовании особенности клинического течения туберкулеза легких у больных пожилого и старческого возраста в период проведения интенсивного курса противотуберкулезной терапии.
3. Охарактеризовать уровень эндогенной интоксикации, динамическое изменение гематологических и биохимических показателей, оценить эффективность лечения у лиц пожилого и старческого возраста после интенсивной фазы противотуберкулезной терапии.
4. Разработать модель прогнозирования клинического течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста.
Научная новизна
1. Впервые на территории Восточной Сибири, в частности в Республике Бурятия, изучена заболеваемость, смертность от туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста и значение количественных изменений интенсивности указанных показателей в зависимости от пола, национальности и места жительства.
2. Определен медико-социальный портрет пожилого больного, выявлены факторы риска, предрасполагающие к развитию туберкулеза в пожилом и старческом возрасте; установлено, что эпидемическую ситуацию по туберкулезу среди пожилого населения определяют лица с низким доходом, невысоким образовательным цензом, высоким уровнем вредных привычек, из неблагополучных жилищных условий.
3. Высокая частота выявления больных пожилого и старческого возраста в стационарах общей лечебной сети и низкая выявляемость флюорографическими методами, позволяет эту группу населения отнести к группе риска повышенной заболеваемости туберкулезом.
4. Впервые рекомендовано комплексное обследование больных пожилого и старческого возраста, поступающих на стационарное лечение, включающее в себя помимо традиционных методов, исследование корреляции туберкулиновой чувствительности и неспецифической реактивности организма, а также клиническое, гематологическое, биохимическое исследование интегральных показателей уровня эндогенной интоксикации, с оценкой степени влияния их на динамику туберкулезного процесса.
5. Впервые установлено, что до лечения у больных туберкулезом легких в пожилом и старческом возрасте эндогенная интоксикация характеризуется резкой и умеренно выраженной степенью, которая несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию, не имеет тенденции к снижению или незначительно снижается после 2 месяцев интенсивной фазы лечения.
6. Впервые разработана математическая модель прогнозирования клинического течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста для своевременной коррекции противотуберкулезной терапии.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования определена значимость уровня заболеваемости туберкулезом легких лиц пожилого и старческого возраста в общей заболеваемости населения туберкулезом, определена группа лиц, обуславливающая эпидемиологическую ситуацию среди пожилого населения (малообеспеченные, социально неблагополучные, с высоким уровнем вредных привычек).
Особенности выявления туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста, социальные и медицинские факторы риска заболевания позволяют считать данную возрастную категорию населения группой риска по заболеванию туберкулезом, что требует изменения существующих сроков флюорографических осмотров.
Комплексная оценка клинических проявлений туберкулеза легких, гематологические, биохимические показатели, позволяющие объективно оценить степень тяжести состояния и уровень эндогенной интоксикации, могут использоваться для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Использование математической модели дает возможность унифицированного прогнозирования клинического течения туберкулеза легких и своевременной коррекции противотуберкулезной терапии, тем самым, повышая эффективность лечения лиц пожилого и старческого возраста.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эпидемиология туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста в Бурятии характеризуется преобладанием заболеваемости сельского населения по сравнению с городским, значительно большей заболеваемостью мужчин по сравнению с женщинами, преобладающей заболеваемостью бурятского населения по сравнению с небурятским.
2. Эпидемическую ситуацию по туберкулезу определяют лица пожилого возраста с низким уровнем дохода, невысоким образовательным цензом, с высоким уровнем вредных привычек, из неблагополучных жилищных условий. Туберкулез легких у лиц пожилого и старческого возраста часто выявляется запоздало, в результате обращения за медицинской помощью при развитии выраженных клинических симптомов.
3. Степень выраженности эндогенной интоксикации у больных туберкулезом легких в пожилом и старческом возрасте до лечения характеризуется как резко и умеренно выраженная; несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию, не имеет тенденции к снижению, что требует назначения индивидуального курса лечения у больных этой возрастной группы.
4. Прогнозирование клинического течения и исхода туберкулеза легких дает возможность оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий и своевременно корректировать противотуберкулезную терапию.
Апробация работы
Материалы исследования представлены на пяти заседаниях научного общества фтизиатров Иркутской области в 2004, 2006, 2007 гг; международной научно-практической конференции посвященной 75-летию Верхне-Березовской противотуберкулезной больницы, г.Улан-Удэ, 2004; межрегиональной научно-практической конференции по медицинским и социальным проблемам геронтологии, г. Иркутск, 2006; юбилейной научно-практической конференции, г.Улан-Удэ, 2007.
Публикация результатов
По теме диссертации опубликовано десять печатных работ, в том числе в источниках, рекомендуемых ВАК – один и одно методическое пособие для врачей общей практики.
Структура работы
Работа состоит из введения и четырех глав, включающих аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 173 страницах, включая список литературы и приложение, иллюстрирована 45 рисунками и 47 таблицами. Список цитируемой литературы содержит 201 источник, в том числе 26 источник - на иностранных языках.
Эпидемиология туберкулеза органов дыхания у больных пожилого и старческого возраста в современных условиях
Эпидемиология туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста изучена значительно меньше, чем у лиц других возрастных групп. Это относится как к отечественной, так и к зарубежной литературе. Общепризнанным является тот факт, что на туберкулез как социальное заболевание оказывают влияние многие факторы. Для характеристики функциональных элементов экосистемы туберкулеза необходим системный подход к анализу эпидемического процесса (Сельповский П.П., 2001). В структуре эпидемиологического процесса выделяют экосистемы и социальный экосистемный уровень (Сидоренко Г.И., Куте-пов Е.Н., 1998). Один из элементов методики анализа эпидемиологии экосистемы туберкулеза - это анализ эпидемической ситуации по туберкулезу: как относительных показателей, так и динамики абсолютных чисел впервые выявленных больных туберкулезом с бактериовыделением лиц, умерших от туберкулеза (Колпаков С.Л., 2005). К данной методике относится также характеристика лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза. В методике анализа факторов социоэкосистемного уровня представлено определение социальной организации общества, анализ роли социальных и социально-биологических факторов в регуляции эпидемиологии экосистемы, анализ данных по распространению туберкулеза в разных социальных группах.
В эпидемиологии туберкулеза лиц пожилого и старческого возраста можно условно выделить два периода: прогрессивный и регрессивный. Прогрессивный, относительно благополучный по эпидемиологической ситуации, период (после Второй мировой войны) характеризовался постоянным снижением основных показателей по туберкулезу у детей и лиц молодого и среднего возраста. По мере улучшения эпидемиологической ситуации наблюдался по степенный сдвиг показателей заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза к старшим возрастным группам (Герман А.К. с соавт., 1981; Ященко Б.П., 1991; Карачунский М.А., 2003).
В историческом аспекте возрастная характеристика имела следующий вид: дети + молодой, средний возраст — пожилой возраст. Основным резервуаром этой инфекции считались преимущественно пожилые группы населения, отмечался факт «постарения» туберкулеза, т.е. повышения доли больных пожилого и старческого возраста в общей структуре заболеваемости туберкулезом (Лавор З.В., Кедаль И.А., 1982; Мелкумов Г.А., 1984; Корецкая Н.М., 2003).
Тенденция к смещению заболеваемости туберкулезом на старшие возрастные группы начинала требовать от фтизиатров знания геронтологии (Мелкумов Г.А., 1990; Ященко Б.П., 1991). В условиях значительного улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу во фтизиатрии появилась новая проблема, вызванная нарастанием доли лиц этой категории больных среди наблюдавшихся контингентов и впервые выявляемых случаев туберкулеза, — туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста (Кочеткова Е.Я., 1989). В индустриально развитых странах туберкулез исчезал у детей и все чаще становился болезнью лиц пожилого возраста, т.е. патогенез туберкулеза смещался от заболевания с первичной инфекцией к реактивации старых специфических изменений (Харанги Л., Сцеменьи К., 1978; Фокс Р.А., 1987; Ничев В., Стефанова Д., 1988; Kennet Р.Е., Laurence F.S., 1980; Matthewhomson L. et al.; Ostadal O., 1988; Bloom B. 1994; Rocha M. et al., 1997; Szczuka I., Korzeniewska-Kosela M., Kus J., 2005).
Регрессивный период (период с начала 90-х годов прошлого столетия и до настоящего времени) характеризуется выраженным увеличением распространенности туберкулеза среди населения. Ухудшения в сфере экономики, социальной политики, военные действия в ряде регионов России и странах СНГ, увеличение миграционных процессов, рост численности социально дезадаптированных групп населения (Урсов И.Г., 2002), наличие большого ре зервуара инфекции в учреждениях пенитенциарной системы (Михеев В.Н., Федянин А.П., 2002), снижение качества жизни привели к росту такой социально детерминированной патологии, как туберкулез (Приймак А.А., 1997; Шилова М.В., 2000; Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П., 2002; Мурашкина Г.С., 2002; Жебуртович Н.В., 2002; Лукьяненко Н.В., 2002; Белиловский Е.М. с со-авт., 2003; Сазыкин В.Л., 2005; Сельцовский П.П. с соавт., 2005; Гайдаров Г.М. с соавт., 2006). Показатели заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации (РФ) увеличились с 34,0 в 1990 г. до 90,5 случаев на 100 %ооо в 2000 г., т.е. более чем в 2 раза (Шевченко Ю.Л., 2003, 2004). Смертность по сравнению с 1990 г. возросла в 2,5 раза, увеличившись с 8,1 до 20,0 случаев на 100 /оооо (Капков Л.П., 2001; Сельцовский П.П., Горбунов А.В., Кочеткова Е.Я., 2005). Эпидемия туберкулеза коснулась всех возрастных групп населения, но в наибольшей степени поразила контингенты лиц молодого и среднего возраста: в возрастной группе 20—39 лет показатель заболеваемости увеличился в 2,6 раза, в возрастной группе 40-59 лет — в 1,8 раза (Шилова М.В., 2001).
Следствием изменившейся эпидемиологической ситуации стало ослабление внимания к проблеме туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста. Существенно сократилось число исследований и публикаций, посвященных изучению особенностей эпидемиологии, патогенеза, клинико-анатомических особенностей и лечения туберкулеза в пожилом возрасте (Ко-рецкая Н.М., 2002; Карачунский М.А. 2003). В литературе последних лет имеются единичные публикации, отражающие вопросы особенностей клинического течения туберкулеза легких у больных пожилого и старческого возраста и их лечения в современных эпидемиологических условиях (Карачунский М.А., Уварова Т.Е., 2003).
Современное состояние эпидемиологии туберкулеза органов дыхания пожилого и старческого возраста в Бурятии
До 1991 г. эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Бурятии была относительно стабильной. В 1991 г. отмечался самый низкий показатель заболеваемости - 39,2 на 100 тыс. населения (Дугарова Г.Д. с соавт., 1995). С 1993 г., эпидемиологическая ситуация изменяется, быстрыми темпами растет заболеваемость туберкулеза как в России, так и в Бурятии (рис. 3.1).
Как показывают представленные данные, с 1985 по 2005 гг. показатель заболеваемости населения туберкулезом возрос в 2,6 раза, увеличившись с 60,9 в 1985 г. до 157,9 %0о на 100 тыс. населения в 2005 г. (р 0,05). В 1995 г. ситуацию следовало оценивать как эпидемическую. Наибольший показатель заболеваемости был зарегистрирован в 1997 г. - 211,8 на 100 тыс. населения, что можно объяснить тем, что в отчетные формы были включены сведения о больных туберкулезом в пенитенциарной системе - 924 человека (41,5 % от всех впервые выявленных больных туберкулезом).
Следует согласиться с Т.М. Голубевой с соавт. (1994) в том, что сложные социально-экономические сдвиги, экологические и, возможно, возросшая солнечная активность, меняющая биологические свойства микро- и макроорганизмов, а также процессы их взаимодействия, были одними из основных причин изменения эпидемиологических характеристик туберкулеза на обширном геополитическом пространстве нашей страны. Увеличение заболеваемости туберкулезом в Бурятии коснулось всех возрастных групп населения, причем заболеваемость туберкулезом лиц пожилого и старческого возраста особенно значительно увеличила резервуар туберкулезной инфекции из-за низкой эффективности лечения этого контингента лиц.
Заболеваемость туберкулезом лиц пожилого и старческого возраста увеличилась в 2,7 раза- с 38,8 в 1985 г. до 104,5 /0оо(р 0,05) в 2005 г. (рис. 3.2).
Как видно из представленных на рис. 3.2 данных, заболеваемость туберкулезом населения Бурятии с 1993 г. значительно превышает заболеваемость в РФ (рис. 3.1), в то же время заболеваемость лиц пожилого и старческого возраста значительно ниже заболеваемости всего населении Бурятии и отдельных возрастных групп (рис. 3.3).
Как видно из рисунка, заболеваемость лиц пожилого и старческого возраста в несколько раз ниже заболеваемости лиц молодого и среднего возраста, и эта тенденция сохраняется на протяжении пятнадцати лет.
Доля впервые заболевших туберкулезом легких в возрастной группе от 60 лет и старше ежегодно с 1985 по 2005 гг. составляла 6,1 ± 0,5 %, в то время как доля лиц среднего возраста - 29,2 ±3,1%, молодого возраста -20,6 ± 1,6 %, детей - 12,9 ± 1,4 %.
Для общей характеристики динамики заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста за 20 лет мы использовали средние показатели, т.е., средний абсолютный прирост, средний темп роста и прироста (табл. 3.1).
Согласно данным таблицы, до 1989 г. отмечался отрицательный прирост заболеваемости (р 0,05), в 1990 г. отмечался незначительный положительный прирост, в 1991 г. - снова отрицательный прирост заболеваемости, но с 1992 г. темпы прироста увеличиваются, достигнув максимума в 1997 г. (р 0,05). Выделяются два периода - 1994-1995 и 2000-2001 гг., - в которых отмечался отрицательный темп роста, что объясняется, по-видимому, недовыявлением больных туберкулезом легких лиц пожилого и старческого возраста.
Для выяснения особенностей медико-социального портрета, факторов риска, методов выявления, клинической структуры туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста нами проведен анализ 865 экстренных извещений формы 089/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза» за 1997-2005 гг.
В работе использовали возрастную классификацию, принятую европей-; ским национальным бюро ВОЗ (1953), согласно которой возраст 45—59 лет считается средним, 60-74 лет — пожилым, 75—89 лет - старческим, лица в возрасте 90 лет и старше - долгожители (Ященко Б.П., 1991).
Большая часть пожилых больных была в возрасте 60—74 года (пожилой возраст) - 773 (89,4 %) человека, в возрасте 75 лет и старше (старческий возраст и долгожители) - 92 (10,6 %), р 0,05. Низкий удельный вес среди самой старшей категории населения можно объяснить следующими причинами. РБ относится к регионам с низкой продолжительностью жизни. Мужчины живут в среднем 56 лет, женщины - 69,7 лет. Доля лиц в возрасте 75-90 лет и старше в Бурятии небольшая - 4 823 тыс. чел. (данные на 2005 г.), что составило 0,5 % от общего населения. В силу пожилого возраста, низкой социальной активности, возможно, эта категория населения постоянно остается без внимания со стороны общей медицинской сети, что приводит к выявлению деструктивных, распространенных, малокурабельных форм туберкулеза.
Среди впервые выявленных лиц пожилого и старческого возраста было 635 (73,4 %) мужчин и 230 (26,6 %) женщин, то есть соотношение мужчин и женщин было 2,7:1 (р 0,05), в то время как доля мужчин и женщин среди всех впервые выявленных больных за этот же период составила 58,5 и 33,8 % соответственно, т.е., соотношение 1,7:1 (р 0,05).
Клиника туберкулеза легких больных пожилого и старческого возраста
Изучено течение туберкулеза органов дыхания в пожилом и старческом возрасте у больных, находившихся на стационарном лечении в 2005—2006 гг., из них у 91 больных, находившихся в стационаре Республиканского противотуберкулезного диспансера (РПТД) г. Улан-Удэ. Среди больных, находившихся на стационарном лечении в РПТД (91 больной), туберкулез легких был выявлен впервые в жизни («старческий туберкулез») у 61 (67,0 %) человека, у 30 (33%) больных наблюдались рецидивы и обострения (старый туберкулез). В качестве группы сравнения обследованы 45 больных молодого и среднего возраста (20-59 лет). Диагнозы впервые выявленного активного туберкулеза легких верифицировали на основании клинических, рентгенологических, лабораторных, бак-териоскопических и бактериологических данных.
Анализ извещений о впервые выявленном больном (форма 089/у) и анализ 172 историй болезни больных пожилого и старческого возраста, находившихся на стационарном лечении в РПТД, позволил утверждать, что больные по полу, месту жительства, жилищным условиям, уровню образования, материальному доходу, методам выявления были однородны, поэтому в данном разделе мы не приводим часть сведений социальной структуры больных, которые были подробно рассмот рены выше. Клиническая структура больных, находившихся на стационарном лечении в 2005-2006 гг., не отличалась от вышеуказанных (табл. 3.6).
В основной группе в структуре впервые выявленного туберкулеза легких преобладал инфильтративный туберкулез — 41,7 % (р 0,05), казеозная пневмония составила 3,3 % случаев, то есть структура форм туберкулеза легких у наблюдавшихся нами больных была аналогичной структуре форм ретроспективно изученных свидетельств о впервые выявленном больном за 1997— 2005 гг., однако в 2 раза чаще встречалась казеозная пневмония.
В группе сравнения структура клинических форм у больных не отличалась от таковой в основной группе: наибольшая доля больных была с ин-фильтративным туберкулезом, однако доля больных с казеозной пневмонией была несколько больше -11,1%.
В основной группе и группе сравнения бактериовыделение и деструкция легочной ткани определялась больше чем у половины больных (р 0,05).
Большая часть больных, поступивших на стационарное лечение, в основной группе и в группе сравнения имела достаточно выраженные симптомы эндогенной интоксикации (ЭИ). Степень ЭИ зависела от частоты клинических признаков, встречавшихся у больных, и формы туберкулеза (табл. 3.7).
В основной группе у больных диссеминированным и инфильтративным туберкулезом из двенадцати клинических признаков ЭИ резко выраженную инток сикацию выражали восемь (общая слабость, кашель, отсутствие аппетита, похудание, бледность кожных покровов, одышка, высокое СОЭ, тахикардия), у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом - шесть признаков. Умеренно выраженную интоксикацию характеризовали от одиннадцати до двенадцати признаков при всех формах туберкулеза; незначительно выраженную интоксикацию — от шести до девяти признаков также при всех формах туберкулеза.
В группе сравнения у больных с диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом резко выраженную ЭИ отражали девять клинических признаков; умеренно выраженную и незначительную интоксикацию — от десяти до двенадцати признаков; незначительно выраженную ЭИ - от семи до восьми признаков при всех формах туберкулеза.
Из рис. 3.16 видно, что в основной группе при всех формах туберкулеза чаще встречались признаки умеренной ЭИ, далее — признаки резко выраженной ЭИ, в меньшей степени - признаки незначительно выраженной ЭИ. Обращает на себя внимание то, что у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом частота признаков незначительно выраженной ЭИ больше, чем частота призна 59 ков умеренно выраженной ЭИ. Можно думать, что в этих случаях у больных пожилого и старческого возраста течение фиброзно-кавернозного туберкулеза протекало инапперацептно, без выраженной клинической симптоматики.
В группе сравнения распределение частоты клинических признаков было аналогичным основной группе, т.е. при всех формах туберкулеза чаще встречались признаки умеренно выраженной ЭИ, затем — признаки резко выраженной и незначительно выраженной ЭИ. Следовательно, в обеих группах впервые выявленный туберкулез характеризовался в большей степени умеренно выраженной ЭИ, в меньшей степени — резко выраженной и незначительно выраженной ЭИ.
Туберкулиновая чувствительность. В целях выяснения туберкулиновой чувствительности у взрослых больных в регионе с неблагополучной эпидемической ситуацией, к которым относится Бурятия, проведена туберкули-нодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ ППД) 45 больным пожилого и старческого возраста и 45 больным молодого и среднего возраста. Группы были однородны по полу и месту жительства (табл. 3.8).
Математическая модель прогнозирования
На основании результатов исследования, изложенных в разделе 3.2 разработана математическая модель прогнозирование течения и исхода деструктивного туберкулезного процесса у больных пожилого и старческого возраста в условиях проведения стандартных курсов противотуберкулезной терапии.
Задача состояла в нахождении линейной комбинации переменных, которая определяла максимально возможное различие до лечения и после двух месяцев интенсивной фазы противотуберкулезной терапии.
С целью разработки модели индивидуального прогнозирования мы использовали дискриминантныи анализ, учитывающий совокупность признаков и их количественно-качественные градации. Дискриминантныи анализ позволяет рассчитать вероятность исхода туберкулезного процесса по двум вариантам, в нашем случае - это благоприятный или неблагоприятный исход болезни. Анализ основывается на представлениях о том, что каждому больному соответствует определенное сочетание признаков с разной степенью выраженности и своя точка в многомерном пространстве признаков, а каждому клиническому варианту болезни своя область. Задача линейного дискриминантного анализа - это нахождение максимального различия между областями или разделение этих областей. Проекция разделяющей линии при этом выражается двумя линейными классифицирующими функциями, а вероятным исходом клинического течения болезни является тот вариант, дискриминантная функция которого будет наибольшей (Черняк Б.А., Тяренкова СВ., 2003).
Для прогнозирования клинического течения и исхода туберкулезного процесса из 150 историй болезни больных с разными формами туберкулеза легких были выбраны 21 количественно-качественный признак, каждому признаку присвоен код или признак измерялся в натуральных единицах (табл. 4.1).
На втором этапе провели отбор и оценку наиболее информативных признаков, например у больных в удовлетворительном состоянии из 21 признака наиболее информативными оказались семь клинических признаков (табл. 4.2).
Так как значение статистики лямбды Уилкса равно 0,09, значение вышеприведенных семи переменных находятся наиболее ближе к этому значению, что свидетельствует о мощной дискриминации (различии), в тоже время значения оставшихся 14 признаков оказались ближе к единице, что свидетельствовало о плохой дискриминации.
По данным таблицы видно, что все семь переменных являются информативными признаками с уровнями значимости р 0,001, что подтверждает высокую достоверность различий до лечения и после двух месяцев интенсивной фазы, наиболее информативен признак xi3, т.к. имеет значение F = 65,09 при F = 37,7.
У больных в состоянии средней тяжести оказалось десять информативных признаков (табл. 4.3).
Из десяти признаков, три признака были социальными (жилье, доход, алкоголизм), шесть клинических (форма туберкулеза, бактериовыделение и сроки прекращения, слабость, дыхательная недостаточность, СОЭ, индекс массы тела), один признак отражал реактивность организма. Значение статистики Уилкса равно 0,4, наиболее ближе к этому значению оказались значения десять вышеприведенных признаков. Все десять переменных являются информативными признаками с уровнями значимости р 0,00001, наиболее информативен признак Xi9, т.к. имеет значение F = 21,38 при F = 19,39.
У больных в тяжелом состоянии оказалось десять наиболее информативных признаков (табл. 4.4).
Из десяти признаков один признак оказался биологическим (пол), восемь клинических признаков и один признак, отражающий реактивность организма. Уровень достоверности р 0,00001, наиболее информативен признак х12и хм т.к. имеют значения превышающие F = 14,92.
На третьем этапе получили коэффициенты, которые необходимы для расчета линейных классификационных функций (табл. 4.5).
Для прогностического заключения рассчитывали две оценочные функции: F1 и F2 как суммы констант (К1 и К02) и произведений дискриминантных функций на величины градаций признаков. Если Fl F2 то течение туберкулеза возможно будет протекать неблагоприятно, и наоборот если Fl F2 то течение, исход туберкулезного процесса возможно будет благоприятным.
В табл. 4.6 представлены коэффициенты, рассчитанные для каждого информативного признака и постоянная (К) для группы больных состоянии средней тяжести.
Если Fl F2, то динамика течения туберкулезного процесса с учетом четырех клинических признаков (ИМТ, слабость, ДН, форма туберкулеза) 3 лабораторных (СОЭ, АР, МВТ) и трех социальных факторов риска (доход, жи-лищно-бытовые условия, алкоголизм) будет протекать неблагоприятно, удлиняя сроки исчезновения интенсивной фазы и нахождения на стационарной койке. Если Fl F2 то клиника туберкулеза в течение первых 2 месяцев интенсивной фазы с высокой вероятностью будет протекать благоприятно, то есть сроки исчезновения интоксикации, негативации мокроты, нормализация массы тела больного будут наблюдаться в течение первых 2 месяцев.
