Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении многих лет в Республике Казахстан по сравнению с другими странами СНГ регистрируется наибольшая заболеваемость бруцеллезом людей и пораженность сельскохозяйственных животных (С.А.Амиреев, 1986, 1989; М.М.Ременцова, 1988; Ю.М.Федоров, В.В.Горшенко, 1989). В последние годы эпизоотолого-эпидемиологическая ситуация еще более обострилась, приблизившись к показателям в 50-е годы (в 1992 году показатель заболеваемости - 19,2, в 1955 -20,5), когда они были наиболее высокими (К.Н.Бекзатов, 1995; С.А.Амиреев с соавт., 1995).
Новые формы хозяйствования в животноводстве, рост поголовья скота в личных подворьях привели к увеличению заболеваемости молодых лиц, занятых на сезонных животноводческих работах, а также владельцев скота, включая детей и подростков (С.А.Амиреев, 1989, 1995; А.И.Саттаров, Н.Н.Варламов, 1989; Г.А.Ельшинассоавт., 1991).
Наряду с эволюцией эпидемического процесса в целом (С.А.Амиреев с соавт., 1986, 1987; М.М.Ременцова, 1988), значительные изменения произошли и в клинической картине бруцеллеза (В.И.Покровский с соавт., 1996; Ю.А.Ильинский с соавт., 1985 и др.). Определенную роль здесь, наряду с другими факторами, возможно, сыграл изменившийся в республике за последние 30 лет микробиологический пейзаж бруцелл в сторону значительного возрастания изоляции нетипичных биоваров бруцелл, в частности, претерпел изменения 3 биовар Br.melitensis. В этой связи К.Б.Курманова, Т.А.Грушина (1989), М.А.Мирзаева (1992) высказали мнение о возможной взаимосвязи наиболее тяжелых форм болезни с циркуляцией 3-го, а не 1-го биовара бруцелл, а Л.Е.Цирельсон (1992) выявила более частую изоляцию 3 биовара у лиц, занятых обслуживанием животных общественных хозяйств, а не индивидуальных.
Эпидемиология и клиника бруцеллеза у детей представлена достаточно- широко (Я.М.Касымов, 1951; О.Д.Соколова-Пономарева, 1955; Л.А.Юрьева, 1955; Н.И.Дьяконова, 1964; В.П.Бисярина, 1971,1975, 1991; Е.С.Белозеров, Г.И.Нуралинова, 1980; Г.И.Нуралинова, Л.Г.Нестерова, 1983; А.И.Саттаров, 1984), значительно меньше - у подростков (А.М.Минасян, 1974; К.Д.Джалилов с соавт., 1985; У.Н.Имомалиев, 1986; К.А.Жуманбаев,1989). В настоящее время в литературе нет сведений об исходе острых форм бруцеллеза у подростков и частоте трансформации их в хронические. В связи с этим изучение роли различных биоваров бруцелл в эпидемиологии и клиническом течении бруцеллеза у подростков, в том числе и отдаленных последствий у заразившихся тем или иным биоваром, является актуальной проблемой инфектологии.
Вместе с тем бруцеллез у подростков и его исходы имеют большую социальную значимость, поскольку этот контингент является не только активным трудовым резервом, но и резервом Вооруженных Сил.
Значительные социально-экономические преобразования, произошедшие в Казахстане за последние годы, заставляют по-новому смотреть на проблему зоонозных инфекций, особенно бруцеллеза, который поражает прежде всего молодой контингент населения. В связи с этим актуальным является установление причин, способствующих рецидивирующему течению бруцеллеза у больных, заразившихся в различных эпидемиологических условиях. Имеются лишь отдельные работы, выполненные в 60-70-х годах, по оценке трудоспособности при бруцеллезе, без анализа влияния эпидемиологических и социальных факторов среды (Х.А.Касымова, 1967; К.В.Бунин, В.Н.Лейман, 1970; Г.Я.Высоцкая, 1979).
Достаточно низкая эффективность медикаментозного лечения больных хроническим бруцеллезом, очевидно, связана с возросшей сенсибилизацией населения к бруцеллезному антигену, изменениями биологической активности возбудителя, что, в свою очередь, способствует ранним очаго-
вым поражениям опорно-двигательного аппарата и нервной системы. В
связи с этим поиск каких-либо физических эффективных методов воздей
ствия на местные воспалительные очаги является оправданным. Одним из
них является лазеротерапия, получившая широкое распространение в кли
нической медицине. Используется этот метод лечения и при заболеваниях
опорно-двигательного аппарата неинфекционной природы
(У.Я.Богданович, 1980,1988; И.Л.Райстенский, 1988; В.Е.Илларионов, 1990; Т.В.Кончугова с соавт., 1996; Bieglio С, 1986; Lonauer G., 1986; Walker J., 1986; Blid Ze.a., 1987; Miyagi K., 1989 и др.).
Исходя из современных концептуальных положений об эпидемическом процессе (Б.Л.Черкасский, 1985), необходим адекватный его анализ и интерпретация изменений в свете социально-экологической системы эпидемического процесса при бруцеллезе, включая анализ эффективности лечения и биологических механизмов взаимодействия возбудителя во взаимосвязи с окружающей средой.
Цель исследований: Установить клинико-эпидемиологические осо-_ бруцеллеза бенностйку подростков, а также значимость социально-эпидемиологических
факторов в формировании неблагоприятного трудового прогноза у больных профессиональным бруцеллезом.
В соответствии с настоящей целью в процессе исследования решались следующие задачи:
-
Изучить за длительный период (1950-1995 гг.) эпизоотологическую и эпидемиологическую ситуацию по бруцеллезу в Казахстане и выявить причины, обусловливающие неблагополучие и ее ухудшение за последние годы.
-
Провести анализ заболеваемости бруцеллезом у подростков и изучить особенности его эпидемиологии в связи с выделением от них различных биоваров бруцелл (1 и 3 Br.melitensis).
3. Определить особенности клинического течения бруцеллеза у под
ростков в зависимости от выделенных биоваров, и выяснить характер бли
жайших и отдаленных исходов заболевания.
4. Провести сравнительный анализ клинико-эпидемиологических
данных у больных бруцеллезом различных профессиональных групп с не
благоприятным трудовым прогнозом и оценить значимость социальных и
эпидемиологических факторов, его обусловивших.
5. Изучить эффективность лечебного действия гелий-неонового лазе
ра в эксперименте и клинике при бруцеллезе.
Основные положения, выносимые на зашиту:
-
Высокий уровень заболеваемости бруцеллезом населения Казахста-на указывает на продолжающееся повсеместное распространение этой инфекции среди животных. Выраженная зависимость эпидемического процесса при бруцеллезе от активности эпизоотического, усугубленная неадекватной оценкой степени распространенности очагов на фоне тяжелого социально-экономического положения страны создает крайне неблагоприятный эпидемиологический, клинический и социальный прогноз по этой инфекции.
-
Частота заболеваемости бруцеллезом подростков значительно выше официальных статистических данных, при этом эпидемический процесс у подростков имеет свои особенности, связанные с характером эпизоотического очага:
у подростков, занятых обслуживанием новорожденных ягнят в общественном стаде, основную эпидемиологическую значимость, как фактор заражения, имеет молоко овцематок. Заражение происходит в основном 3-им биоваром бруцелл козье-овечьего вида благодаря "мамматропности" последнего;
подростки, занятые уходом за мелким рогатым скотом в личных хозяйствах (выпас), заражаются преимущественно 1-ым биоваром бруцелл.
Выявлены клинико-иммунологические различия у подростков с изоляцией 1 -го и 3-го биоваров бруцелл, которые влияли на степень тяжести инфекционного процесса. Установлена высокая частота хронизации (58-60%), что в немалой степени обусловлено неблагоприятными социальными условиями.
3. На особенности клиники бруцеллеза у различных групп больных профессиональным бруцеллезом, а также сроки и глубину формирования инвалидизации влияли в разной мере социальные факторы среды и предшествовавший эпидемиологический фон.
В результате проведенного исследования получен ряд данных, составивший научную новизну работы:
-
Впервые изучена роль различных биоваров Br.melitensis в эпидемиологии и клинике бруцеллеза у подростков. Показана ведущая роль молока овцематок в инфицировании подростков, занятых в обслуживании новорожденных ягнят общественного животноводства, и заражение их преимущественно 3-им биоваром в связи с "мамматропностью" последнего (77%). При контакте подростков с мелким рогатым скотом индивидуальных хозяйств (выпас) инфицирование происходит преимущественно 1-ым биоваром (84,3%).
-
Впервые установлены различия в клинико-иммунологических проявлениях бруцеллеза у подростков в зависимости от выделенных биоваров, заключающиеся в более выраженных симптомах интоксикации при инфицировании 1-ым биоваром и сенсибилизирующих свойствах - 3-го биовара. Впервые показана высокая частота хронизации бруцеллеза у подростков (58-60%), которая не отличалась от взрослого контингента. Исход болезни в немалой степени связан с неблагоприятными социальными факторами -поздней диагностикой и лечением, низким охватом диспансеризацией переболевших.
-
Острый бруцеллез у подростков, в отличие от взрослого контингента, развивался на фоне гипосенсибилизации, что способствовало фор-
мированию метастатических очагов в крупных и средних суставах с часты
ми рецидивами одних и тех же локализаций на всех этапах болезни, усу-
гублящими прогноз заболевания. '
4. Впервые изучено и установлено влияние эпидемиологических и социальных факторов на сроки и степень формирования инвалидизации у больных профессиональным бруцеллезом с неблагоприятным трудовым прогнозом.
Практическая ценность работы. Проведенные исследования позволили автору разработать и внедрить в практику:
профилактические меры, упреждающие заражение подростков через молоко овцематок;
внести дополнения в Приказ Министра Обороны РК в отношении призывников, переболевших бруцеллезом, и призывников со свежим инфицированием возбудителем бруцеллеза - первичной латенцией (Пр. № 61 от 28.03.1995 г.).
метод лечения гелий-неоновым лазером больных хроническим бруцеллезом с поражениями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы;
- изданные 4-е методических рекомендаций по вопросам эпидемиологии, клиники, лечения и диспансеризации, утвержденных Минздравом РК.
Теоретические положения и практические рекомендации проведенного исследования используются в учебном процессе кафедр эпидемиологии, инфекцио'нных болезней и детских инфекционных болезней медицинских вузов Казахстана и России (Казахский государственный медицинский университет, Карагандинский государственный медицинский институт, Алма-тинский институт усовершенствования врачей, Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Минздрава Российской Федерации).
Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы профилактики бруцеллеза и организации медицинской помощи больным", 1989, г.Новосибирск-Москва.
1 Всесоюзной научно-практической конференции, 1989, г.Москва - Ворошиловград.
III Всероссийском съезде инфекционистов, 1989, г.Москва-Смоленск.
Межтерриториальной научно-практической конференции "Современные проблемы использования физических факторов в комплексном лечении и реабилитации больных заболеваниями опорно-двигательного аппарата, нервной системы и женских половых органов", 1989, г.Одесса.
Регионарной конференции "Актуальные вопросы диагностики бруцеллеза и туберкулеза в условиях Центрального Казахстана",
1990, г.Караганда.
Регионарной научно-практической конференции "Влияния факторов внешней среды на реактивность организма", 1990, г.Киев.
V объединенном съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана, 1991, г.Алма-Ата.
Всесоюзной конференции по клинической витаминологии,
1991, г.Москва.
II съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов республики Кыргызстан, 1991, г.Бишкек.
Республиканской конференции "Внешняя Среда и охрана здоровья населения". 1991, г.Ижевск.
Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций", 1991, г.Москва.
Мел.д іародном симпозиуме по аллергологии и клинической иммунологии, 1992, г.Алма-Ата.
Съезде врачей-инфекционистов в г.Суздаль, 1992, г.Москва-Киров.
Республиканской конференции "Актуальные вопросы военной медицины", 1994, г.Алматы.
II научно-практической конференции "Медицинские, социальные и экологические проблемы Приаралья", 1994, г.Алматы.
Научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней МЗ РК ,1995, г.Алматы.
Научной конференции "Экологические аспекты эпизоотологии и эпидемиологии чумы и других особо опасных инфекций", 1996, г.Алматы.
В завершенном виде диссертация обсуждена и одобрена на объединенном заседании проблемной комиссии по эпидемиологии и вирусологии, лаборатории бруцеллеза, клиники инфекционных болезней НИИЭМИБ МЗ РК, кафедры эпидемиологии Казахского государственного медицинского университета и кафедры эпидемиологии Казахского института усовершенствования врачей (г.Алматы, 1996 год).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе 4 методических рекомендаций и 1 монография.
Структура и о.б'кам работы. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 46 таблицами. Указа -
тель литературы включает 306 работ на русском и 72 на иностранном языках.
Диссертация является фрагментом комплексных НИР НИИЭМИБ МЗ Республики Казахстан:
Пути повышения эффективности системы эпидемиологического надзора и этиопатогенетической терапии бруцеллеза (№ госрегистрации 0194 РК 00085, 1991-1995 гг.)
Совершенствование системы эпидемиологического надзора и тактики лечебно-диагностической работы при бруцеллезе, адаптированных к экологическим и хозяйственно-экономическим условиям (без № госрегистрации, 1996-1998 гг.).
Работа выполнялась в лаборатории бруцеллеза и клинике инфекционных болезней НИИ ЭМИБ МЗ РК.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время известно более 500 арбовпрусов, однако в результате интенсивных исследований, проводимых во многих странах мира, перечень вирусов, передаваемых членистоногими и патогенных для человека и животных, продолжает увеличиваться. Во многих случаях вторжение человека в неосвоенные или малоосвоенные регионы сопровождается вспышками "неожиданных" природ-но-очаговых заболеваний. Значительная их доля приходится на арбови-русные инфекции, в том числе малоизученные или ранее ненззестные (Львов Д.К. н др.,19Б9). В связи с этим сохраняют актуальность такие направлення научного поиска, как установление спектра арбовпрусов, циркулирующих на конкретных территориях, выявление условий формирования, существования и сохранения их природных очагов, идентификация и классификация арбовирусов, разработка методов диагностики, лечения и профилактики вызываемых ими заболевании.
В результате проведения широкомасштабных исследований, выполненных в течение последних лет в рамках программы Центра'экологин возбудителей инфекционных заболеваний на территориях республик СССР, а затем в Российской Федерации, была установлена циркуляция целого спектра арбовирусов в изучаемых регионах (Львов Д.ІС. и др., 1974, 1989), в том числе различных представителей семейства Bunyaviridiie.
Несмотря на успехи, достигнутые в выявлении прпродно-очаговой активности буньявирусов Тягиня, Инко и Батаи в Поволжье (Алексеев Е.В. и др., 1990, Галкина И.В. и др., 1992, Кнороз М.Ю. и др., 1991), многие
особенностн их распространения, экологии и эпидемиологическая роль в Саратовской области остались недостаточно выясненными, что определяет актуальность настоящей работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ заключалась в выявлении циркуляции вирусов Тяпшя, Иико и Батан на территории Саратовской области, изучении их распространения, экологии и роли в краевой патологии.
Выявление потенциальных переносчиков и резервуаров вирусов Тягиня, Инко и Батан.
Обследование сывороток крови крупного рогатого скота на антитела к этим возбудителям с целью изучения их распространения и эпнзоотоло-гической напряженности природных очагов.
Изучение показателей гуморального иммунитета к вирусам Тягиия, Иико и Батан у жителей Саратовской области.
Изучение роли эндемичных арбовирусов в патологии человека.
Проведенная работа явилась комплексным научным исследованием, направленным на изучение актуальных аспектов циркуляции вирусов Тяпшя, Инко и Батан на территории Саратовской области.
Установлена роль комаров родов Aedcs и Culex в качестве естественных переносчиков указанных арбовирусов.
Получены данные о вовлечении в процесс циркуляции буньявирусов в изучаемым регионе фоновых видов мелких млекопитающих.
Доказано значение вирусов Инко ч Тяпшя как возбудителей сезонных лихорадочных заболеваний у жителей Саратовской области.
- Показано, что конкурентный вариант ИФА может успешно при-
меігаться в качестве скрининг-теста для обследования сывороток крови крупного рогатого скота 'на иалнчне антител к вирусам Тягння, Инко и Батан. Этот метод характеризуется высокой чувствительностью, специфичностью, воспроизводимостью и доступностью.
Полученные данные расширяют имеющиеся представления о распространении н экологии вирусов Тягння, Инко и Батан, а также их роли в региональной патологии человека.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ. Результаты проведенной работы служат основой для рекомендаций по усовершенствованию существующих подходов к изучению природных очагов б/ньианрусоэ и внедрению .методо» специфической диагностики арбовнрусных инфекций.
Показано важное значение конкурентного варианта ИФА для пропедс-пия ссроіпіноозологнчсскнх исследовании.
По материалам дкесергаиин составлены и утвер-кдены Ученым Советом РосНИПЧИ "Микроб": " Методические рекомендации по серологическим исследованиям на арбовнрусные инфекции с двукратным использованием иммуноглобулиновых" й антигенных компонентов, применяемых в ИФЛ"
(Саратов, 1995 г.) и "Методические рекомендации по выявлению антител к вирусам Тигння, Инко и Катан методом конкурентного ИФЛ" (Саратов, 1996 г.).
На территории Саратовской области подтверждена' циркуляция вирусов Тягиня, Инко и Базам.
Их активными переносчиками являются доминирующие виды комаров родов Attic* и Свіех, а а процесс циркуляции вовлекаются фоновые виды мелких грызунов и насекомоядных.
На территории Саратовской области возможно существование смешанных природных очагов арбовнрусов Тягшш, Инко, Батан.
На основании обнаружении диагностических показателен IgM- и IgG-антнтел к вирусам Тягшш и Инко установлена этнологическая роль этих возбудителен в развитии острых лихорадочных заболеваний человека в Саратовской области.
Конкурентный вариант ИФЛ предлагается лля использования в качестве скрининг-теста при обследовании сывороток крови крупного рогатого скота из наличие антител к вирусам Тяганя, Инко и Батах.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты проведенных исследований были представлены на:
- научной конференции РосШШЧИ "Микроб" (1995 г.);
- 3-ей Международной конференции студентов и молодых ученых
"Актуальные вопросы современной медицины" (г. Бишкек, 1996);
научно-практической конференции "Современные аспекты зшмемно-лопш и профилактики приролноочаговых инфекций (г. Омск,1996);
научной конференции "Эколого-эпндсмкологический надзор за прн-родио-очаговыми инфекциями в Северном Прнкаспни" (г. Астрахань, 1996);
Международной конференции Академии Естествознания "Гомеостаз и инфекционный пронесе" (г. Саратов. 1996);
научной конференции "Эпидемиологические и клинико-иммунологическне аспекты профилактики важнейших инфекционных заболеваний" (г. Астрахань, 1996).
Работа выполнена в рамках плановой научной темы института "Микроб" "Экологические it медицинские аспекты циркуляции арбови-
русов на территории Юго-Восточных склонов Приволжской возвышенности и прилегающей к ним пой.лы реки Волги" (N гос. регистрации 01930005810).
ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации отражены в f опубликованных научных работах.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы (123 отечественных и 35 зарубежных источников). Общий объем работы составляет 10? страниц машинописного текста, включающего 15 таблиц и 2 рисунка.
