Введение к работе
Лкшалькостпь проблемы Вирусные гепатиты А, В. С, D. Ей другие занимают одно из ключевых мест в инфекционной патологии человека. Ежегодно в мире этими инфекциями заболевают десятки миллионов людей, еще больше их число заражается возбудителями вирусных гепатитов (ВГ) - по данным ВОЗ, в настоящее время на Земле насчитывается не менее 2 миллиардов жителей, инфицированных только вирусом гепатита В. Экономический ущерб, наносимый обществу, измеряется сотнями миллионов долларов (Lvov D.K.et al., 1993; Мукомолов С.Л., 1994).
Сохраняющийся высокий уровень заболеваемости вирусными гепатитами в нашей стране, принимающий нередко вспышечный. эксплозивный характер; повсеместность распространения этих инфекций при выраженном эпидемическом неблагополучии некоторых территорий; увеличивающаяся частота неблагоприятных исходов (хронизация процесса и летальность) определяют высокую социально-экономическую и эпидемиологическую значимость вирусных гепатитов как для гражданского здравоохранения России, так и для медицинской службы ВС РФ (Беляков В.Д.. 1986; 1989; Жданов В.М. с соавт., 1986; Нечаев В.В., 1988; Онищенко Г. Г. с соавт.,1992; Чиж И.М., 1994; Шахгильдян И. В., 1995; Шляхтен-ко Л.И., 1995 ). Существенный прогресс в борьбе с ВГ возможен лишь при глубоком изучении особенностей развития эпидемического процесса инфекций, объединенных в эту группу.
Накопленная эпидемиологическая информация о вирусных гепатитах в войсках носит либо "обезличенный" характер (применительно к "Вирусным гепатитам" вообще, без их этиологической дифференциации), либо касается преимущественно гепатита А. Комплексного изучения эпидемиологических особенностей каждой нозологической формы (гепатитов А,В,CD.Е). верифицированной современными специфическими лабораторными методами, применительно к Вооружённым Силам до настоящего времени не проводилось. Проспективные исследования скрыто протекающего эпидемического процесса фекально-оральных и передающихся через кровь (гемоконтактных) вирусных гепатитов среди военнослужащих носят фрагментарный характер (Катков А.И.. 1990; Ивашкин В.Т. с соавт.. 1993), комплексная оценка распространенности и широты циркуляции возбудителей вирусных гепатитов А, В. CD, Ев войсках, а также эпидемической опасности отдельных групп риска сих пор не дана. Информационное обеспечение и концептуальные основы системы эпи-
- г -
лах РФ находятся в начальной стадии разработки.
Широко декларируемый принцип этиологической ориентации мероприятий по профилактике вирусных гепатитов на практике в войсках реализуется не в полной мере. В значительной степени это было связано с отсутствием отечественных диагностических препаратов, необходимых для лабораторного подтверждения клинических диагнозов. Устранение этого отрицательного фактора в последние годы (выпуск иммунофер-ментных тест-систем налажен на многих предприятиях различных городов России) открывает возможности постепенного накопления сведений, касающихся эпидемиологических особенностей конкретных вирусных гепатитов, необходимых и достаточных для последующего совершенствования противоэпидемических мероприятий в войсках. Настоящее исследование является первой попыткой дифференцированного изучения эпидемиологии вирусных гепатитов А, В, С, D, Е (ГА, ГВ. ГС, TD, ГЕ) в воинских коллективах для разработки на этой научной основе конкретных рекомендаций, требующих скорейшего внедрения в практику работы медицинской службы ВС РФ.
Диссертационное исследование выполнялось по плану научных исследований Военно-медицинской академии, утвержденному начальником ГВМУ МО РФ, а основные его положения разрабатывались в рамках отраслевой научно-технической программы МЗ и- АМН СССР "Вирусные гепатиты" (1986-1990 гг.) и Федеральной программы РФ "Фундаментальные проблемы вирусных гепатитов и их профилактика" (1993-1997 гг.). координируемой проблемной комиссией Российской АМН "Вирусные гепатиты".
Цель исследования
Изучить этиологическую структуру острых и хронических вирусных гепатитов у военнослужащих, установить особенности манифестно и скрыто протекающего эпидемического процесса фекально-оральных и ге-моконтактных гепатитов в интересах научного обоснования системы эпидемиологического надзора и совершенствования противоэпидемических мероприятий при этих инфекциях В ВС РФ.
Задачи исследования
-
Разработать алгоритмы специфической лабораторной серодиагностики острых и хронических вирусных гепатитов и на их основе изучить этиологическую структуру этих инфекций у военнослужащих разных регионов России.
-
Установить закономерности проявления эпидемического процес-
ренние механизмы их формирования и регуляции.
-
Изучить эпидемиологические особенности манифестных вирусных гепатитов В, С, D с острым и хроническим течением у военнослужащих и дать характеристику скрыто протекающему эпидемическому процессу ге-моконтактных вирусных гепатитов в воинских частях и военных лечебных учреждениях.
-
Обосновать концепцию эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в ВС РФ и разработать практические рекомендации по совершенствованию мероприятий по профилактике и борьбе с этими инфекциями в войсках.
Научная новизна
На основе авторских алгоритмов специфической лабораторной диагностики вирусных гепатитов проведено сероэпидемиологическое исследование уровня, динамики и структуры заболеваемости и инфицированное возбудителями ВГ военнослужащих, проходящих службу в различных регионах России.
Впервые установлена этиологическая структура острых вирусных гепатитов среди различных категорий личного состава разных военных округов и флотов. Получены прямые научные доказательства причинной связи острого воспаления печени инфекционной природы у военнослужащих с возбудителем (или возбудителями), этиологически отличным (отличными) от всех известных и идентифицированных гепатотропных вирусов (так называемый не-А, не-В, не-С. не-D, не-Е или недифференци-руемый ВГ) и циркуляции его (их) в воинских коллективах. Выявленные достаточно существенные расхождения в окончательных клинических и этиологических диагнозах обсуждены исходя из предположения о практической невозможности дифференциальной диагностики вирусных гепатитов только клинико-биохимическими методами без использования специфического (иммуноферментного) тестирования сывороток крови больных.
Особенности проявления эпидемического процесса гепатита А, проанализированные за длительный период наблюдения по всем военным округам и ВС России в целом, впервые интерпретированы с позиций его внутренней регуляции за счет неоднородности и динамической изменчивости популяционной специфической (иммунитет) и неспецифической (резистентность) восприимчивости к возбудителю. Показано, что на фазность развития эпидемического процесса ГА в войсках оказывают влияние конкретные социальные условия.
4*
удельный вес вирусного гепатита Е, этиологически подтвержденного обнаружением в сыворотке крови больных специфических антител (анти -ВГЕ) с помощью первой отечественной иммуноферментой тест-системы; описаны его эпидемиологические особенности.
Приоритетными являются результаты изучения основных проявлений эпидемического процесса острых геыоконтактных ВГ у военнослужащих -характера и выраженности многолетней тенденции, своеобразия годовой динамики и факторов риска инфицирования личного состава ВС РФ лабораторно подтвержденными вирусными гепатитами В и С.
В настоящем исследовании представлены фактические материалы, однозначно свидетельствующие о существовании внутрибольничного резервуара возбудителей вирусных гепатитов, передающихся через кровь, не только в традиционно неблагополучных по ВГ лечебных отделениях военных госпиталей (гемодиализных, гематологических и т.д.), но и в эндокринологических, гастроэнтерологических, фтизиатрических и др.
Впервые в России проведено генотипироваиие вируса гепатита С и определена структура циркулирующих генетических вариантов этого возбудителя в центральном и северо-западном регионах РФ; применительно к воинским коллективам впервые лабораторно доказана возможность циркуляции вируса гепатита В второго типа.
Существенным элементом научной новизны является характеристика эпидемиологии скрыто протекающего эпидемического процесса гепатитов В и С в воинских коллективах с иллюстрацией их региональных особенностей, различий в годовой динамике и неоднородности военнослужащих по степени их восприимчивости к заражению различными возбудителями гемоконтактных ВГ.
Обобщение и анализ полученных обширных и многоплановых фактических материалов позволил сформулировать оригинальную трактовку концептуальных основ системы эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в ВС РФ. Предложены новые неспецифические и специфические способы активного выявления больных ВГ в эпидемических очагах, а научная новизна тактики селективного введения иммуноглобулина военнослужащим, не имеющим защитного уровня специфических антител, защищена авторским свидетельством.
Практическая значимость
Обоснована необходимость этиологической дифференциации острых и хронических вирусных гепатитов у военнослужащих современными специфическими лабораторными методами, начиная с инфекционных отделе-
кой серодиагностики ВГ помогут специалистам практических клинико-диагностических лабораторий выбрать наиболее рациональную и экономную последовательность тестирования для полной расшифровки всех известных моноинфекций и любых вариантов смешанной ВГ-патологии.
Проведёнными исследованиями подтверждена необходимость тестирования донорской крови в ВС РФ на поверхностный антиген вируса ГВ (HBsAg) и на антитела к возбудителю ГС (анти-ВГС) только иммунофер-ментным методом при сохранении самостоятельной значимости определения аланинаминотрансферазы как суррогатного маркера ВГ. Впервые обращено внимание врачей-клиницистов и организаторов здравоохранения на целесообразность углубленного стационарного обследования выявленных HBsAg-носителей с гистологическим исследованием биоптатов печени как важнейшего элемента ранней диагностики острых и хронических (персистирующих и активных) вирусных гепатитов у этих лиц с последующим принятием экспертного решения о степени годности их к службе в ВС РФ.
В интересах информационного обеспечения системы эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в ВС РФ внесены конкретные практические рекомендации: расширение перечня рубрикаций, касающихся этой группы инфекций, в документах медицинского учета и отчетности; внедрение и постоянное ведение войсковой медицинской службой разработанных санитарных паспортов военных городков; дополнение существующих обязательных санитарно-микробиологических исследований питьевой воды тестами по оценке степени ее вирусной контаминации (обнаружение антигена вируса ГА в водных объектах).
Невыполнимость на практике методики активного выявления больных ГА, рекомендованной действующими Указаниями ЦВМУ МО по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита А и В в СА и ВМФ (1983), и опубликованные нами альтернативные, доступные даже войсковому звену медицинской службы способы ранней диагностики ВГ в эпидемических очагах привели к "стихийному" распространению их в войсках еще до официальной регламентации этой работы соответствующей директивой ЦВМУ МО в 1987 году.
Приоритетные исследования по оценке защитной эффективности иммуноглобулина (ИГ) при его введении лицам с различным исходным титром специфических антител к вирусу ГА были учтены на практике при разработке Методических рекомендаций по применению ИГ и дибазола для профилактики вирусного гепатита А (ЦВМУ МО. 1990).
, 6 -
дителями ГВ,ГС,TD впервые предложено проведение специфической серодиагностики медицинского персонала и некоторых категорий соматических больных, а также дана развернутая характеристика практических действий сотрудников гастроэнтерологических, гемодиализных, гематологических, фтизиатрических и других лечебных отделений военных госпиталей по выполнению требований противоэпидемического режима.
Разработаны конкретные практические рекомендации по поэтапному внедрению в ВС РФ специфической иммунизации против ГВ групп риска отечественной рекомбинантной дрожжевой вакциной.
Внебрение полученных уезмыпатов
Важнейшие результаты проведенных научных исследований имеют общеармейский уровень внедрения, реализованный путем издания соответствующих методических документов и директив начальника медицинской службы ВС.
Почти десятилетний опыт накоплен в частях, соединениях и санитарно-эпидемиологических учреждениях МО по ранней диагностике ВГ в эпидемических очагах, порядок проведения которой регламентирован разработанными нами Методическими рекомендациями "Организация и методика раннего активного выявления больных вирусным гепатитом А" (утверждены начальником ЦВМУ МО СССР 23 декабря 1987 года).
Наиболее полно материалы настоящего исследования представлены в трех подготовленных нами крупных разделах ("Эпидемиология", "Профилактические и противоэпидемические мероприятия" и приложение -"Методика ранней диагностики гепатита А в эпидемических очагах") Методических рекомендаций ГВМУ МО РФ "Вирусные гепатиты. Указания по профилактике, диагностике и лечению в ВС РФ" (М.,1993).
В целях упорядочения тематики и содержания занятий, проводимых войсковыми врачами, по профилактике актуальных для войск заболеваний и в соответствии с директивой начальника ГВМУ МО РФ ДМ-7 от 13 апреля 1993 года был разработан "Сборник типовых конспектов" (СПб.,1994), один из разделов которого, посвященный профилактике вирусных гепатитов в войсках, написанный нами, содержит основные практические рекомендации, вытекающие из материалов диссертационного исследования.
Результаты сероэпидемиологического изучения воинских коллективов легли в основу "Способа профилактики гепатита А" путем избирательного введения иммуноглобулина лицам с титром анти-ВГА ниже 1:2000. на который получено авторское свидетельство на изобретение
февраля 1988 года, заявка N4383088). Многочисленные усовершенствования и модификации лабораторных тестов были закреплены в рационализаторских предложениях, подтвержденных 48 выданными удостоверениями.
Разработанный двухэтапный метод обнаружения антигена вируса ГА в воде путем предварительного концентрирования энтеровирусов из больших объемов исследуемого материала с последующим иммунофермент-ным тестированием полученных элюатов с мая 1Э90 года используется в лабораториях ряда районных и межрайонных центров санитарно-эпидемиологического надзора Санкт-Петербурга, а также в Вирусологической лаборатории городского ЦСЭН. Санитарно-вирусологические исследования по индикации антигена вируса ГА в водных объектах по нашей методике внедрены в практику работы контрольных лабораторий ТПО "Водоканал" Санкт-Петербурга и других городов северо-западного региона России (Псков, Новгород и др.).
Для специалистов санитарно-эпидемиологических учреждений МО РФ нами разработаны Методические рекомендации "Методы обнаружения антигена вируса гепатита А в водных объектах окружающей среды", которые 23 марта 1995 года были утверждены начальником ГВМУ МО РФ. С 1995 года функционируют лаборатории иммуноферментной диагностики ВГ в двух гарнизонах СКВО, где проводятся исследования по контролю циркуляции энтеровирусов в объектах внешней среды.
Новые данные, полученные в ходе изучения вирусных гепатитов В, С, D, отражены в подготовленном проекте Методических рекомендаций "Эпидемиология и профилактика гемоконтактных вирусных гепатитов в лечебных учреждениях МО РФ"(1995).
Конкретные практические предложения по совершенстовованию информационного обеспечения эпидемиологического надзора за ВГ в войсках включены в проект "Указаний по медицинскому учету и информационно-статистической работе в ВС РФ на мирное и военное время" (1995).
Содержание и особенности проведения разработанных нами противоэпидемических мероприятий в очагах вирусных гепатитов А и В, доступные для их практического выполнения войсковыми врачами, вошли в проект "Руководства по организации медицинского обеспечения ВС РФ на мирное время".
Теоретические положения и практические рекомендации, изложение в настоящем исследовании, используются на кафедре общей и военной
2*
факультетов Военно-медицинской академии, военно-медицинских факультетах при медицинских институтах, а также войсковыми врачами при проведении ими занятий с военнослужащими по "Сборнику типовых конспектов лекций по профилактике актуальных заболеваний".
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на трех международных конгрессах и симпозиумах (1990, 1995). на 22 всесоюзных, всероссийских и республиканских съездах и научных конференциях (1985-1995), на 16 всеармейских и окружных научно-практических конференциях (1985, 1987, 1989. 1990, 1992-1995) и на 1.2 научных конференциях Военно-медицинской академии и Военно-медицинских факультетов (1985-1990, 1994, 1996). По материалам диссертации были представлены доклады на 6 заседаниях секции главных санитарных врачей (1985, 1986. 1991, 1994) и подсекциях "Инфекционые болезни" (1995) и "Лабораторное дело" (1995) Ученого медицинского совета ГВМУ МО. Обсуждение докладов по основным положениям диссертационного исследования проходило на 6 заседаниях Санкт-Петербургского научного общества эпидемиологов и микробиологов (1985, 1986, 1988, 1990, 1995, 1996).
